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Azienda Ospedaliera San Giovanni – Addolorata –
Britannico
DIPARTIMENTO EMERGENZA ED ACCETTAZIONE
(DEA) II LIVELLO
Struttura, funzioni, regolamento interno
Maggio 2009
Struttura, funzioni, regolamento interno
Si intende per Dipartimento Emergenza ed Accettazione (DEA) di II
Livello la struttura dipartimentale deputata al trattamento
dell’urgenza e dell’emergenza, caratterizzata dalla competenza
multidisciplinare e dalla presenza di unità ad alta specializzazione,
nonché dal funzionamento ininterrotto di tutti i servizi di diagnostica
strumentale e di laboratorio indispensabili per l’assistenza nei casi di
competenza.
Il DEA di II livello deve inoltre presiedere ai compiti di
- coordinamento sui propri bacini d’utenza
- collegamento con ospedali non sede di DEA
- collegamento funzionale con DEA di I livello per le competenze di
alta specializzazione
- valutazione dei donatori d’organi per acquisizione donazione
- didattica e ricerca
- raccolta dati per valutazione di qualità
2
Sotto il profilo assistenziale, sulla base dei correnti dati
epidemiologici si individuano nel DEA
- urgenze indifferibili o emergenze propriamente dette
- urgenze differibili
- non urgenze
Tale tipologia della domanda richiede un’ offerta conseguente
composta da 4 attività assistenziali:
1. Diagnosi, trattamento e/o stabilizzazione delle urgenze
indifferibili
2. Diagnosi e trattamento delle urgenze pertinenti
3. Ricovero mirato dei pazienti urgenti
4. Trattamento sintomatico dei pazienti non urgenti, rinvio a
domicilio o al curante o ricovero programmato.
Sulla base di tali premesse, con deliberazione del Direttore Generale
n° 327 del 18 aprile 1996, questa Azienda ha definito il Piano di
Settore per l’Emergenza (in attuazione dell’art. 10 del Piano Sanitario
Aziendale) e delineato la struttura dipartimentale DEA di II livello di
cui alla deliberazione della G.R. Lazio n° 3250 del 19/04/95. 3
Le strutture che compongono funzionalmente il DEA sono individuate
sostanzialmente in :
Medicina I per l’Urgenza con terapia subintensiva
Anestesia e Rianimazione I con Terapia intensiva e subintensiva
Chirurgia generale
Neurochirurgia
Ortopedia e traumatologia
Patologia neonatale
Ostetricia e ginecologia
Cardiologia con UTIC ed emodinamica
Servizio psichiatrico di diagnosi e cura
Medicina generale
Radiologia
Laboratorio analisi cliniche
Chirurgia vascolare
Servizio di Medicina Trasfusionale
4
Nel DEA, secondo la citata normativa e l’attuale Atto Aziendale
approvato con Deliberazione 413 /DG e successive modifiche, sono
definiti Nuclei portanti (o Strutture di base) con organico autonomo:
U.O.C. Medicina I per l’Urgenza (P.S Polifunzionale, Breve
Osservazione, Terapia subintensiva)
U.O.C. Anestesia e Rianimazione I (terapia intensiva e sub intensiva)
U.O.s.D. Anestesia e Rianimazione per l’emergenza –urgenza e il
Trauma Center (Terapia Intensiva Post Operatoria TIPO )
U.O.C. Chirurgia Generale III per l’emergenza urgenza (e per la
chirurgia toracica) e per il Trauma center
Medicina d’urgenza pediatrica (funzione svolta dal pediatra del
servizio di patologia neonatale con personale autonomo e specifiche
attrezzature).
A tali strutture compete l’organizzazione e l’espletamento delle
funzioni di Pronto Soccorso di prima istanza.
Le funzioni di Pronto Soccorso polispecialistico (pediatrico,
ortopedico, ostetrico-ginecologico, otorinolaringoiatrico, cardiologico,
5
psichiatrico, urologico, neurochirurgico, nefro-dialitico) sono
assicurate dagli organici dei rispettivi servizi.
I servizi fondamentali, anch’essi Strutture di base di supporto ai
nuclei portanti sono :
Servizio di diagnostica per immagini (Radiodiagnostica I dotata di
radiologia tradizionale, ecografia, TC spirale multislice, RM )
Servizio di laboratorio analisi
Servizio di Medicina Trasfusionale
Endoscopia Bronchiale
Endoscopia digestiva
Tutte le attività del DEA sono supportate, inoltre da:
URP (Ufficio Relazioni con il pubblico)
ICT (Information Comunication Tecnology)
Per quanto attiene alle competenze del Centro Antiveleni e della Tossicologia Clinica ci si avvale delle principali istituzioni universitarie cittadine . Nell’ambito del DEA, la struttura destinata a Trauma Center,
attualmente T.I.P.O. è dotata di n. 1 Locale per il trattamento 6
immediato e l’osservazione intensiva a breve termine, di 2 sale
operatorie polispecialistiche con sala gessi, predisposte per
accogliere anche dotazioni per indagini di diagnostica strumentale, di
n. 8 posti letto di terapia intensiva, contigui con il reparto operatorio,
e dei necessari locali di supporto.
Sono definite strutture afferenti all’ emergenza ed all’urgenza le
seguenti Strutture :
Medicina Interna II, III, IV, V
Geriatria
Cardiologia I e II ( con Pronto Soccorso Cardiologico e Aritmologia )
Chirurgia generale I e II
Chirurgia Vascolare
Ortopedia e Traumatologia I e II
Ostetricia e Ginecologia I e II
Neonatologia
Neurochirurgia
Psichiatria 7
Otorinolaringoiatria
Oftalmologia I e II
Nefrologia-Dialisi
Urologia I e II
Medicina di Laboratorio
Neurologia
Broncopneumologia
Esse assicurano nell’arco delle 24 ore e, ove occorra con criteri di
rotazione, il trattamento delle patologie in fase critica anche
intraospedaliere.
Sono strutture integrate per l’emergenza ed urgenza le UU.OO.CC
di :
Chirurgia MaxilloFacciale
Medicina e Traumatologia dello Sport
Angiologia
Gastroenterologia
Radiodiagnostica II 8
Anestesia II e III
Neuroriabilitazione
Ematologia
Oncologia
Gli specialisti delle strutture integrate svolgono, ove occorra, la loro
attività di guardia nell’ambito della propria struttura e sono
prontamente disponibili ad intervenire su chiamata (con esclusione
per quelle UU.OO già previste quali strutture di base e/o afferenti).
Le UU.OO afferenti, definite come sopra, sono tenute a riservare
quotidianamente il 10% dei posti letto per il supporto medico e
chirurgico alle attività dell’emergenza-urgenza. Le UU.OO integrate
riserveranno quotidianamente, alla stesso scopo, il 5% dei posti letto.
La disponibilità dei posti letto deve essere comunicata con regolare
cadenza (ore 8, 14, 18) e, comunque, in tempo reale alla Degenza
Breve ad integrazione dei dati del Sistema Informatico recentemente
attivato ma non ancora del tutto ottimizzato.
9
L’art. 13 comma 1 del Piano di Settore per l’Emergenza
definisce che l’accettazione per l’emergenza urgenza ha priorità
assoluta di ricovero e, in caso di necessità, potrà occupare posti letto
liberi oltre il limite riservato del 5 e 10 % delle strutture integrate
ed afferenti. Qualora i Direttori delle suddette UU.OO di area
chirurgica non abbiano provveduto alla riserva dei posti per l’urgenza
come dovuto, lo specialista che ha disposto il ricovero del paziente lo
effettuerà tramite l’ aggiunta di posto letto all’interno delle stanze di
degenza della propria Struttura.
Per quanto attiene alle Strutture Mediche afferenti ed integrate,
sarà il Dirigente medico, capo equipe della Medicina per l’Urgenza, in
caso di carenza di posto letto in Degenza Breve e nelle altre
strutture ospedaliere contattate, a predisporre l’aggiunta di posto
letto all’interno delle unità di degenza. Tale esigenza sarà in tutti i
casi richiesta con formale disposizione, tramite il numero interno
293, alla Squadra d’Emergenza .
Per quanto concerne l’occupazione dei posti letto di D.H. , se ne vieta
sostanzialmente l’utilizzo a meno di espressa autorizzazione (anche 10
telefonica) del Direttore Medico di Presidio in caso di estrema
necessità.
In osservanza all’art. 7 comma 2 del Piano Aziendale di Settore per
l’Emergenza e secondo lo spirito dell’atto deliberativo del D.G.del 18
Aprile 1996, l’Equipe operante nel P.S. Polifunzionale è costituita da :
Internisti della Struttura Complessa Medicina I per l’Urgenza (h
24), tre sale visita attive nelle ore diurne e due sale visita attive
nelle ore notturne
Chirurgo generale (h 24)
Cardiologo (h24)
Ortopedico (h 24)
Psichiatra ( h24)
Anestesista Rianimatore (h 24)
Pediatra (h 24)
Inoltre sono presenti all’interno del presidio ospedaliero ed
immediatamente disponibili, i seguenti specialisti:
Neurochirurgo 11
Ostetrico-ginecologo
Orl
Urologo (8-20)
Neurologo (8-20)
Ematologo (8-20)
Chirurgo Vascolare (8-20)
Oculista (8-14 giorni feriali)
Nefrologo (8-20)
Sono reperibili su chiamata :
Urologo (20-8 e festivi)
Ematologo(20-8)
Broncopneumologo (endoscopista)
Gastroenterologo (endoscopista)
Chirurgo vascolare (20-8 e festivi)
Radiologo interventista
L’ equipe multidisciplinare di base operante nel P.S. Polifunzionale è
coadiuvata dagli specialisti della Diagnostica per Immagini,
12
Strumentale di laboratorio, Medicina Trasfusionale nonchè, per
quanto occorra, dai medici delle strutture afferenti ed integrate.
Nell’ambito del P.S. Polifunzionale sono presenti: 1 sala Triage con
due postazioni valutative, 3 sale visita per l’internista, 1 per il
chirurgo, 1 per l’ortopedico, 1 per lo psichiatra, 1 sala visita
polivalente, 1 Emergency Room (dedicata a tutti i pazienti che
necessitano di monitoraggio, assistenza anestesiologica o
cardiologica). Parte integrante della struttura di P.S. sono 6 letti di
Osservazione Temporanea (cosiddetti “tecnici“) e 10 poltrone
adibite allo stesso scopo dotati di personale infermieristico dedicato,
dove gli specialisti del DEA, residenti o consulenti, possono gestire
fino ad un massimo di 12 ore pazienti che necessitano di terapia di
breve durata, essendo chiara la loro patologia (es. asma acuto, crisi
ipoglicemica, colica renale ecc.), o di una migliore definizione
diagnostica prima di essere ammessi al ricovero o dimessi.
Al riguardo è bene precisare che il paziente trattenuto nei letti (o
poltrone) di Osservazione Temporanea non è ricoverato, per cui la 13
remunerazione delle prestazioni erogate rientra, a paziente dimesso,
in quella dell’accesso al Pronto Soccorso come stabilito dall’Agenzia di
Sanità Pubblica (ASP) in base al codice colore attribuito al Triage.
Si precisa che ogni Specialista che abbia collocato sui Letti tecnici un paziente (peraltro obbligato a formalizzarne la procedura nella cartella informatica GIPSE) è tenuto a controllare lo stesso ogni 2 ore annotando in cartella le eventuali variazioni delle stato clinico (l’infermiere in servizio è obbligato a convocare lo specialista pertinente annotando sulla cartella infermieristica la richiesta di intervento). E’ inoltre auspicabile che ogni specialista chiuda il caso possibilmente al termine del proprio turno di servizio e, nel caso in cui questo non sia possibile ,dovrà affidare i pazienti trattenuti presso i Letti Tecnici al collega che gli subentra che , a sua volta, é tenuto a farsene completamente carico gestionale, indipendentemente dalla propria divisione di appartenenza. E’ inoltre obbligo dello specialista, anche per i pazienti trattenuti nell’ area di Osservazione Temporanea, reperire idoneo posto letto in caso di ricovero con le modalità già menzionate. Qualora egli fosse inadempiente, il Dirigente Medico capo equipe della Medicina I per l’urgenza provvederà, con ordine di servizio, a collocare il paziente nella divisione di pertinenza.
E’ al momento in corso di realizzazione nell’ambito della UOC
Medicina I per l’urgenza ,come da Piano di Rientro regionale (DGR
65/2007 , DGR 149/07 ,DGR 456/07), la struttura semplice di
Osservazione Breve Intensiva (OBI) destinata alla “gestione di
problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma bassa gravità
potenziale o a bassa criticità ma potenziale gravità, con necessità di 14
un iter diagnostico e terapeutico relativamente univoco e prevedibile,
ma non differibile o gestibile ambulatorialmente, di norma non
inferiore alle 6 ore e non superiore alle 24/36 ore”. Tale modalità
assistenziale , a sua piena funzionalità, sostituirà gli attuali letti di
Osservazione Temporanea del P.S. Polifunzionale. Sulla organizzazione
dell’OBI , per quanto non già esplicitato nella normativa regionale, è
in corso di perfezionamento un documento dell’ASP , di concerto con
una commissione di esperti ,che stabilisce i criteri di accesso e di
esclusione, nonché la relativa remunerazione.
Il Responsabile della U.o.s. - P.S. Polifunzionale ha il compito di
organizzare il triage infermieristico vigilando sulla corretta
destinazione del paziente secondo la patologia rilevata. Ha altresì la
funzione di coordinare il lavoro tra i vari specialisti intervenendo per
risolvere eventuali problematiche emergenti; vigila su tutta l’attività
di ricovero evitando soprattutto i ricoveri impropri e decide l’invio
presso i D.H. delle unità afferenti ed integrate o agli ambulatori di
specialità i pazienti che non necessitino di cure immediate o di
ricovero; coordina le attività delle branche chirurgiche; collabora con 15
i Caposala nella gestione del personale; si relaziona con il sistema di
emergenza territoriale per le necessità del caso. In sua assenza le
funzioni vengono svolte dal Dirigente medico capo equipe formalmente
e quotidianamente individuato dal Direttore della U.O.C
Nell’ambito del P.S. Polifunzionale, importante funzione di snodo e
fulcro del percorso diagnostico terapeutico e’ il TRIAGE che viene
effettuato, in idoneo locale, da personale infermieristico con
formazione specifica per la gestione del paziente in area critica ed a
cui spetta la prima valutazione del paziente e l’attribuzione del Codice
di priorità, nonché l’assegnazione all’area di pertinenza nosologica
(internista, cardio- rianimazione, chirurgo, ortopedico, psichiatra,
pediatra, ostetrico.ginecologo). Sin dall’inizio dell’attività del DEA si
e’ posta pertanto particolare attenzione alla suddetta funzione fino a
strutturare ed implementare un Triage globale dapprima secondo le
linee guida GFT (Gruppo Formazione Triage – Torino) ed attualmente
secondo TML (Triage Modello Lazio) rispetto al quale esiste una
16
formazione permanente con retraining e rivalutazione annuale degli
addetti.
L’operatore di triage effettua una prima valutazione del paziente, il
rilievo dei parametri vitali con relativa annotazione e, nel caso di
pazienti con patologie internistiche o altra patologia di dubbia
interpretazione, esegue ECG che sottopone immediatamente
all’internista di turno. Sulla base dei dati ottenuti attribuisce il
codice di priorità secondo le linee guida sovraesposte con le seguenti
possibilità:
ROSSO: Pazienti in pericolo di vita nei quali è in atto la
compromissione di almeno una delle tre funzioni vitali: Coscienza
Respiro e Circolo. Accesso immediato in sala Emergenza.
GIALLO: Pazienti in potenziale pericolo di vita, nei quali vi è minaccia
di cedimento di una funzione vitale. Accesso in sala visita entro 10-
15 min. E’ prevista la rivalutazione del paziente ogni 5-15 minuti.
Per disposizione del Direttore della UOC Medicina I per l’Urgenza ,al paziente IGNOTO che giunge in P.S. viene attribuito, comunque, un codice GIALLO.
17
VERDE : Pazienti che non presentano compromissione significativa dei
parametri vitali, che non appaiono particolarmente sofferenti e per i
quali è estremamente improbabile un peggioramento del quadro
clinico. Accesso in sala visita successivo ai codici rosso e giallo. La
rivalutazione viene eseguita ogni 30‘ , comunque a richiesta o in base a
giudizio dell’infermiere di Triage.
BIANCO: Pazienti con richiesta di prestazioni sanitarie che non
rivestono alcun carattere d’urgenza e per le quali potrebbero essere
effettuati altri percorsi (intra o extraospedalieri). L’accesso in sala
visita avviene dopo i precedenti codici.
Lo specialista cui il paziente viene indirizzato dall’infermiere di
triage ne assume la totale responsabilità gestionale in merito a
diagnosi e trattamento per la patologia afferente e si avvale delle
consulenze dei vari specialisti fino alla definizione completa del
caso: osservazione temporanea nei locali del P.S.,ammissione in
OBI, dimissione, invio a Day Hospital o struttura ambulatoriale
(previa attivazione di canale preferenziale con il DEA), ricovero in 18
Reparto, Unità Subintensiva o Intensiva, ricovero in Degenza
Breve.
Nel caso in cui, dopo la prima assegnazione del paziente dal
triage, nel corso della valutazione di P.S. Polifunzionale la
pertinenza nosologica risulti essere differente, lo specialista
pertinente, sia esso consulente o residente, si assume totalmente
l’onere del paziente provvedendo ad assicurarne il corretto iter
nel P.S. Polifunzionale, anche per quanto concerne la redazione
della cartella clinica ed alla formalizzazione di ogni altro
necessario adempimento .
Viene inoltre ribadita la normativa vigente riguardo al referto all’Autorità Giudiziaria e sua obbligatorietà, nonché la necessità di fornire ogni necessaria informazione, con modulistica appositamente predisposta, agli Ufficiali di Polizia Giudiziaria che ne facciano richiesta. In caso di decesso avvenuto in P.S., l’obbligo di compilare la modulistica prevista spetta allo specialista pertinente per nosologia, indipendentemente da chi ha constatato il decesso come atto clinico, sia esso consulente o residente . Tutto l’iter del paziente dall’ingresso alla conclusione del caso è
documentabile in ogni sua fase grazie alla completa informatizzazione
19
dell’attività del P.S. Polifunzionale tramite il sistema GIPSE (Gestione
Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza).
La pertinenza nosologica del paziente che accede al P.S.
Polifunzionale è regolamentata da Protocolli Operativi concordati, fin
dall’inizio dell’attività del DEA, con i Direttori delle rispettive Unità
Operative.
Sono indirizzati all’internista i pazienti che presentino o riferiscano i
seguenti complessi sindromici:
Dolore toracico (localizzato o irradiato agli arti superiori o alle
mandibole o oppressione toracica con o senza sintomatologia
d’accompagnamento)
Shock
Alterazioni della coscienza fino al coma, lipotimia, sincope, crisi
epilettiforme, disturbo del linguaggio
Dispnea, cardiopalmo, affezioni delle vie respiratorie
Nevralgie, cefalea, sindrome vertiginosa
Febbre 20
Diabete mellito (indipendentemente dal tipo e sue complicanze)
Dolore addominale
Ematuria, oligoanuria, sintomatologia riferibile a colica renale in atto
o recente con o senza febbre urosettica, le ritenzioni urinarie acute.
Allergie (alimenti, pollini, farmaci) ed esantemi anche quelli comuni
dell’infanzia.
Vomito, sindromi gastroenteriche o colitiche con o senza dolore
addominale
Ittero
Dolori muscolari o articolari acuti sia del rachide che degli arti
(purché non di natura postraumatica)
Ipertensione
Disturbi vascolari acuti o cronici degli arti
Algie pelviche e patologie legate al sesso e trasmissibili per via
sessuale
Adenopatie localizzate o sistemiche
21
Somatizzazione d’ansia o agitazione psicomotoria (purché non in
regime di TSO o in pazienti affetti da psicosi cronica già in
trattamento presso CSM)
Intossicazioni acute da farmaci, sostanze alcoliche o stupefacenti,
ingestione o inalazione di sostanze tossiche ad uso domestico o
industriale, intossicazione da vegetali.
Ematemesi, melena, emottisi
Patologia del sistema emolinfopoietico
Inoltre, tutta la patologia di dubbia interpretazione o di opinabile
inquadramento nosologico in prima istanza è di stretta pertinenza
internistica.
Sono inviati direttamente al CHIRURGO :
I pazienti con ferite superficiali e profonde per cui si renda
necessaria diagnosi e trattamento immediato ed eventuale invio per
competenza ad altro specialista del DEA.
I traumi cranici.
22
La patologia traumatica toracoaddominale e quella non traumatica
urgente diagnosticata di interesse chirurgico, anche dei pazienti
provenienti da altre strutture ospedaliere.
I politraumatizzati (anche se provenienti da altre strutture
ospedaliere tranne quelli sottoposti a IOT che saranno
direttamente inviati dal triage all’Emergency Room per essere
gestiti dal rianimatore di guardia).
Sono inviati direttamente all’ORTOPEDICO:
I pazienti affetti da patologia ortopedica definita come lesione di
continuità dell’apparato locomotore (fratture, lesioni tendinee e
muscolari) e delle strutture capsulo-legamentose articolari
(distorsioni e lussazioni) recente (24/48 ore) e con carattere
d’emergenza
I pazienti politraumatizzati con patologia ortopedica.
23
Sono inviati direttamente allo PSICHIATRA:
T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio)
Stato di agitazione psicomotoria in psicosi cronica già in trattamento
presso CSM. ( Centro Salute Mentale)
Consulenze psichiatriche richieste da altre strutture esterne
Sulla base dei recenti accordi intercorsi tra le UU.OO.CC di ORL e
Chirurgia Maxillofacciale, i pazienti affetti da frattura delle ossa
nasali, siano essi propri del P.S. Polifunzionale o provenienti da altre
strutture, vengono ricoverati ove necessario presso il Reparto di
Chirurgia Maxillofacciale. Tuttavia, essendo lo specialista
maxillofacciale disponibile nelle sole ore antimeridiane dei giorni
feriali, si precisa che in ogni caso sarà lo specialista ORL (presente
in guardia attiva) a valutare il paziente e deciderne il ricovero nella
divisione di pertinenza secondo le modalità precedentemente
illustrate e disposte.
24
Per la frequenza con cui l’Autorita’ Giudiziaria richede al P.S.
Polifunzionale accertamenti di età anagrafica vale la pena di
precisare, in assenza di un specifico protocollo operativo, che il
medico cui il paziente e’ assegnato dal triage (internista) può ritenere
di eseguire la prestazione richiesta sia utilizzando, a corredo della
valutazione clinica generale, le tabelle auxologiche per sesso ed età
della popolazione italiana (che si allegano) che avvalendosi delle
consulenze pediatrica e ginecologica secondo necessità e consolidata
prassi.
Tutti i pazienti che si trovino in P.S. in condizioni di instabilità
clinica con cedimento delle funzioni vitali, saranno assistiti dagli
specialisti rianimatori del DEA che si avvarranno delle consulenze e
delle prestazioni ritenute opportune fino a completa conclusione
dell’iter diagnostico-terapeutico relazionandosi, qualora il ricovero del
paziente non dovesse avvenire nelle strutture della UOC
Rianimazione I, con i colleghi di specialità al fine di garantire al
paziente assistito la più idonea collocazione.
25
E’ inoltre opportuno precisare che la richiesta di consulenze
nell’ambito del P.S. Polifunzionale debba essere effettuata secondo
corrette modalità che prevedano (cosi’ come predisposto anche dal
sistema GIPSE): quesito clinico, anamnesi ed obiettività descritte
anche se per sommi capi, rilievo parametri vitali, esecuzione di
elettrocardiogramma e routine ematochimica nei casi indicati.
Gestione dei pazienti inviati per le competenze di DEA di II livello
Sulla base della D.G.R. n.1004 dell‘ 11 maggio 1994 sono elementi
costitutivi del DEA di II livello, oltre alle competenze del DEA di I
livello, le Unita’ Specialistiche di Oculistica, Otorinolaringoiatria,
Urologia, Nefrologia ed Emodialisi, Psichiatria, Neonatologia con
Terapia Intensiva Neonatale, Diagnostica per Immagini di alta
specializzazione, Cardiochirurgia e/o Neurochirurgia e/o Chirurgia
vascolare e/o Chirurgia Toracica , Riabilitazione post Acuzie,
Stroke Unit .
26
Nella nostra Azienda è prevista l’attivazione delle due strutture
“Riabilitazione intensiva postacuzie e la Stroke Unit”, al momento non
operanti.
Recentemente, con D.G.R 420/07 “Ridefinizione della rete e
dell’offerta dei servizi ospedalieri (intervento 1.2.4 Piano di rientro) e
DGR 169/08 (che si allegano ed a cui si rimanda per ogni ulteriore
chiarimento), è stata modificata in generale la Rete dell’emergenza
rispetto a quanto previsto dalla D.G.R 4238 del 1997 (che già
precisava come l’articolazione complessiva del sistema esclude
l’emergenza urgenza perinatale, e le urgenze odontoiatriche e
oculistiche) e sono state realizzate le reti specialistiche per
l’emergenza cardiologica, per l’assistenza cardiochirurgica, per l’ictus
cerebrale acuto e per il trauma grave. Al momento attuale, nelle
more della attivazione del DEA di II Livello presso il Policlinico Tor
Vergata (PTV), il DEA di II Livello dell’Azienda S Giovanni
Addolorata costituisce struttura di riferimento dell’emergenza per
gli Ospedali della RM H (Albano, Genzano, Frascati, Marino, 27
Velletri), RM C (Vannini), RM B (Pertini e Policlinico Casilino) , RM A
(S. Giovanni Calibita FBF) e PTV.
Nell’ambito della rete per l’emergenza cardiologica l’Azienda San
Giovanni Addolorata costituisce centro HUB per RMA (S. Giovanni
Calibita FBF), RMB (Pol. Casilino), PTV, RMC (Vannini), RMH (Velletri,
Frascati, Albano, Marino, Genzano, Anzio, S. Anna di Pomezia) ASL
Latina (S. Maria Goretti, Città di Aprilia, Fondi, Formia, Gaeta, ICOT,
Priverno e Terracina) ASL Frosinone (Umberto I, Alatri, Anagni,
Cassino, Ceccano, Pontecorvo e Sora).
Per ciascuna rete specialistica le Direzioni sanitarie dei centri HUB,
in collaborazione con i Centri Spoke e l’ARES 118, hanno predisposto
protocolli operativi clinico- organizzativi intra-area (cui si rimanda
per ulteriori precisazioni).
I pazienti “provenienti“ da altri Ospedali e che afferiscono al nostro
P.S. Polifunzionale come DEA di riferimento sono gestiti dallo
specialista cui vengono indirizzati dal Triage, sempre secondo la
pertinenza nosologica e lo stesso se ne assume totalmente l’onere
gestionale, anche per quanto riguarda la predisposizione delle indagini 28
da eseguire in P.S., gli adempimenti di legge ed il successivo ricovero
curando personalmente la redazione della cartella clinica GIPSE.
Pertanto l’attribuzione del “proveniente” all’internista, nel caso in cui
lo specialista competente non sia residente, costituisce unicamente
atto burocratico amministrativo di “apertura“ di scheda clinica
informatizzata la cui compilazione e chiusura spetta comunque allo
specialista stesso che avrà anche il compito di reperire idoneo posto
letto in caso di ricovero esperendo ogni necessaria procedura.
Nel caso in cui lo specialista competente non ravvisi la necessità di
trattenere il paziente, provvederà personalmente a gestire con i
colleghi dell’Ospedale di provenienza ed il 118 le modalità per il rinvio
del paziente, facendosene comunque carico gestionale durante la
permanenza presso il DEA e formalizzando ogni relativa procedura
sulla scheda GIPSE che, alla sua chiusura, prevede anche l’opzione
“trasferito al P.S. richiedente”.
Analoga procedura nella sostanza sarà utilizzata per i pazienti che,
già ricoverati presso altre unità di degenza della nostra struttura
ospedaliera, siano inviati ad eseguire dai curanti presso il DEA 29
consulenze e prestazioni diagnostiche. In tali casi, naturalmente, non
sarà prodotta scheda informatizzata GIPSE ma tutte le procedure
richieste ed eseguite, con le modalità già descritte per i pazienti
provenienti da altri ospedali, saranno annotate sulla cartella clinica
stessa del paziente. Durante la permanenza presso le strutture del
DEA il paziente, ove non sia presente il curante o altro sanitario da
questi delegato (es. rianimatore), resta affidato ai colleghi di
specialità cui venga richiesta la prestazione in area critica.
E’ stato più volte ribadito in diverse disposizioni di servizio che in
caso di qualsiasi contenzioso sulla pertinenza nosologica del paziente
(sia in prima istanza, che durante l’iter di P.S.; sia per i pazienti
direttamente afferenti che per quelli provenienti), spetta al
Dirigente Medico Capo Equipe della U.O.C Medicina I per l’Urgenza,
valutate le problematiche cliniche collegialmente con i colleghi
specialisti, l’attribuzione del paziente all’area nosologica ritenuta
maggiormente preminente.
30
Per quanto concerne gli adempimenti previsti come DEA di II Livello e
l’attuazione del protocollo previsto dal DGR 1729/02 sul
trasferimento interospedaliero del paziente critico in continuità
di soccorso, esiste già una specifica procedura aziendale del
10/10/2003 che, in particolare, definisce la figura del Medico
Accettante (MA) distinto in MA di 1°livello (Dirigente medico
internista capo equipe presso il P.S. individuato quotidianamente dal
Direttore e competente per l’accettazione dei pazienti trasferiti) ed
MA di 2°livello (Specialista di guardia nosologicamente pertinente
che rende disponibile il posto letto o che fornisce la consulenza).
In caso di richiesta di posto letto o proposta di invio o richiesta di
consulenza e/o prestazione diagnostica, il MA contatta tutti gli
specialisti coinvolti ed accerta la disponibilità nei presidi dell’Azienda
delle strutture locative o delle strumentazioni necessarie ad evadere
la richiesta. E’ compito della Direzione Medica di Presidio fornire la
situazione aggiornata dei posti letto e l’eventuale NON operatività
dei presidi diagnostici. Tutti le UU.OO, con cadenza regolare (ore 8,
12, 18, 24) ed eventualmente su richiesta motivata del MA, avranno 31
cura di comunicare in tempo reale la situazione dei posti letto . Tale
comunicazione, per le peculiarità organizzative del DEA e fino a
completa ottimizzazione del Sistema Informatico già in uso, deve
essere effettuata via fax sia presso il P.S. Polifunzionale che presso
la Degenza Breve. Qualora inoltre il MA di 2° livello riceva
direttamente dall’esterno richiesta di posto letto per le competenze
specialistiche è tenuto a verificare, eventualmente relazionandosi con
il MA di 1° livello, che contemporaneamente non vi siano necessità
interne alla Struttura Ospedaliera in area DEA sia pure non ancora
espressamente formulate. (In tale caso, come gia’ in precedenza
disposto dal Direttore Medico dei Presidi ,qualora sia stata dichiarata
la effettiva disponibilità di posto letto, il paziente trasferito
afferisce direttamente alla Struttura di competenza che provvederà
autonomamente all’ accettazione dello stesso).
Spetta, inoltre, al MA la verifica della correttezza del trasferimento
ed una volta avvenuto lo stesso, egli avrà facoltà di accettare il
paziente, reinviarlo alla struttura di provenienza effettuata la
consulenza o la prestazione diagnostico-terapeutica richiesta, 32
reinviarlo alla struttura di provenienza con motivazione scritta
qualora il trasferimento fosse giudicato inappropriato da lui stesso o
dallo specialista pertinente per nosologia.
In caso di richieste di prestazioni diagnostico-terapeutiche dell’endoscopia digestiva, che prevedano la disponibilità di posto letto, il Dirigente medico, capo equipe, e’ legittimato a negarne l’esecuzione in caso di carenza di posto letto sia nell’area internistica che chirurgica. Qualora sia il chirurgo a fornire la disponibilità di posto letto, previo accordo con il MA di 1° livello, lo stesso provvederà personalmente alla gestione totale del paziente inviato.
A tale proposito va precisato che la prestazione diagnostico-terapeutica dell’ endoscopia digestiva non e’ prevista come prerogativa del DEA di II livello, ma costituisce elemento caratterizzante gli standard di ogni DEA di I livello, parimenti alla diagnostica per immagini (Radiologia tradizionale , TAC ed ecografia). In merito alla richieste di prestazioni diagnostico terapeutiche di radiologia interventistica da parte di altre Strutture Sanitarie, in attesa di definire una specifica procedura , è opportuno che preliminarmente all’accettazione del paziente per l’esecuzione dell’esame venga verificata dal radiologo interventista la eventuale disponibilità di posto letto in terapia Intensiva o Subintensiva. Nella stessa procedura operativa menzionata (che si allega ed a cui si
rimanda per ulteriori dettagli) sono individuate altre 2 figure di
riferimento:
MT (Medico che decide sul trasferimento). Dirigente medico di I
livello competente per la branca nosologica per cui il trasferimento è 33
richiesto sia esso residente o consulente (o, in caso di contenzioso,
l’internista “capo equipe” in servizio presso il DEA) che, dopo aver
contattato il medico Accettante della struttura in indirizzo,
verificata l’opportunità e la congruità del trasferimento e dopo aver
ottenuto la stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente,
provvede al trasferimento stesso anche tramite il supporto della
centrale operativa del 118.
MTr (Medico che assiste/gestisce il paziente da trasferire).
Dirigente medico rianimatore in servizio presso l’Azienda o con essa
convenzionato che effettuerà valutazione del paziente propedeutica
al trasporto e ne manterrà le condizioni di stabilità durante lo stesso.
Tale figura professionale ha facoltà di rifiutare il trasporto con
motivazione scritta per l’instabilità delle condizioni del paziente. In
tal caso il paziente sarà totalmente gestito dai dirigenti medici in
servizio presso il DEA, dagli specialisti nosologicamente pertinenti e
dai rianimatori in servizio presso il DEA.
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Per quanto concerne la gestione dei pazienti di pertinenza
cardiochirurgica, siano essi afferenti direttamente al P.S.
Polifunzionale, ricoverati presso le unità di degenza dell’azienda o
erroneamente provenienti da altre strutture ospedaliere, in
ottemperanza alle già citate DGR 420/07 e DGR 169/08 il centro di
riferimento HUB è rappresentato dalla Cardiochirurgia del Policlinico
Tor Vergata .
I pazienti di pertinenza cardiochirurgica, per la peculiarità della
condizione morbosa in questione, durante la permanenza in P.S.
Polifunzionale saranno totalmente gestiti nella “Emergency Room” dal
rianimatore di guardia che ne curerà ogni aspetto diagnostico-
terapeutico con l’ausilio eventuale degli specialisti cardiologo,
cardiochirurgo e chirurgo vascolare. Analogamente si procederà, con
le modalità e nelle sedi precisate in precedenza (pag. 27), rispetto ai
pazienti già ricoverati che manifestino emergenze di tipo
cardochirurgico.
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Per quanto concerne la gestione del paziente affetto da ictus
cerebri, si rimanda a quanto previsto dallo specifico Percorso
ClinicoAssistenzialeEmergenza (vedi DGR 420/07 e suoi allegati cui
si rimanda ) ed alla Rete emergenza Ictus precisando che il centro
HUB di riferimento (UTN II) è rappresentato ,per l’Azienda San
Giovanni Addolorata, dal Policlinico Umberto I .
Per tutto quanto non specificamente previsto dal presente
Regolamento si fa riferimento alle già citate normative nazionali,
regionali (ivi compresi i documenti dell’Agenzia di Sanità Pubblica
Lazio) ed Aziendali in materia tuttora vigenti .
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