DECISÕES CLÍNICAS Rio de janeiro, 26 JUL 2014 PROFESSOR RICARDO R BASTOS “...o pior é ouvir as pessoas dizendo que é tudo da sua cabeça...” PARTE I. Uma professora, de 37 anos, começa com “dor debaixo da costela direita”. Segurada de plano de saúde, ela busca uma consulta. 1ª pergunta: Quem ela vai procurar? PARTE II. A consulta, que dura 10 minutos, leva a uma solicitação de ultra-sonografia abdominal. Com o resultado, obtido em 2 dias, há uma prescrição de escopolamina/dipirona e omeprazol. 2ª pergunta: Ao final de uma primeira consulta, 3 objetivos devem ser alcançados; quais? PARTE III. Sem melhora, retorna. A médica, agora, solicita colonoscopia e TC abdominal, mantendo a prescrição. 3ª pergunta: Quando de uma consulta de retorno, o médico deve iniciar com dois procedimentos; do que se trata? PARTE IV. Os exames são completados em 1 semana. Durante este período, a paciente tem dor constante, passando a acrescentar ibuprofeno, por conta própria, às suas medicações. No retorno, a médica lhe explica que existe um cisto no lobo hepático direito, que mede 1,6cm, e propõe acrescentar cloxazolam. 4ª pergunta: O que está acontecendo aqui? PARTE V. Com dores constantes, procura, por insistência de familiares, outro especialista, que solicita uma urografia excretora. Quando do resultado, o médico diz: você precisa procurar um psiquiatra. 5ª pergunta: O que está acontecendo aqui? PARTE VI. Já com 2 meses de dor, a professora procura outro profissional. Chega para a consulta acompanhada do pai e portando USG abdominal, TC abdominal, colonoscopia e urografia excretora. O médico a acolhe, recebe os exames que, delicadamente, coloca sobre uma escrivaninha, faz uma identificação preliminar, propõe a primeira pergunta propiciatória e escuta a paciente contar sua saga.

Quando a mesma encerra sua fala, o médico começa a fazer perguntas voltadas para a caracterização de sua dor. 6ª pergunta: O que está sendo posto em prática aqui? PARTE VII. Esta primeira parte da entrevista permite a construção do seguinte: Professora de 37 anos, em fins de doutorado, há 2 meses com dor no hipocôndrio direito, sem irradiação, constante mas de intensidade variável, que a acorda à noite, sem relação com posições ou alimentação, de caráter constritivo, sem febre, sem náusea, sem vômitos e sem alteração nos ritmos excretores ou no aspecto de urina ou fezes. 7ª pergunta: Como se chama o que foi construído? 8ª pergunta: Para que serve o que foi construído? PARTE VIII. Na segunda parte da entrevista, o médico ainda fica aprendendo que a professora não fuma, é etilista social, sofreu acidente automobilístico há 9 meses (com traumatismo craniano fechado/concussão cerebral/cefaléia prolongada na seqüência), intolerância a bacalhau, hipotireoidismo há 3 anos (repõe l-tiroxina), fluoxetina há 1 ano, trombose da veia central da retina direita após 2 anos de CO (isto há 15 anos), operada de apêndice e cisto ovariano benigno. 8ª pergunta: Que grande objetivo da entrevista foi alcançado aqui? PARTE IX. O médico procede ao exame físico de abordagem (EFA) que é todo normal, à exceção de dor á palpação hipocôndrio direito, que tem sua sensibilidade superficial diminuída, entretanto. O reflexo cutâneo-abdominal superior está abolido à direita. O médico faz então uma interpretação da dor (que explica à paciente) e faz uma proposta de uma investigação básica de triagem (no sangue), com provisão de um exame de imagem se a triagem for negativa. 9ª pergunta: Quais devem ter sido a interpretação da dor e o exame de triagem? PARTE X. O exame de triagem fica pronto em poucas horas e, com o resultado positivo, a paciente é referenciada à hematologia e hospitalizada, com prescrição de anti-coagulação e ampla investigação, incluindo ângio-ressonância de tórax e abdome e USG com dopplervelocimetria do eixo espleno-portal. Tem alta medicada e com diagnóstico definido. 10ª pergunta: Qual deve ter sido o diagnóstico? PARTE XI. Persiste com a dor, entretanto. Forte, a precisar de opióides. Volta à consulta, com o mesmo médico que a referenciou.

O profissional repete o exame físico (com os mesmos achados já descritos), prescreve medicação específica, e providencia o exame de imagem que havia considerado na consulta pré-hospitalização. O exame fica pronto e o diagnóstico se fecha. 11ª pergunta: Qual o diagnóstico final? 12ª pergunta: O que aprendemos aqui?