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Karin Zattar Cecyn
Médica Responsável pelo Serviço de Aférese do Hemocentro da UNIFESPDoutora pela Disciplina de Hematologia e Hemoterapia, Departamento de Oncologia Clínica e Experimental, Universidade Federal de São Paulo
COLETA DE CÉLULA PROGENITORA HEMATOPOÉTICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
“CPSP é a fonte celular mais utilizada para TMO autólogo em pacientes pediátricos”
oBaixo PesooReduzida Volemia Sanguínea
Aumento dos riscos dos Efeitos Adversos (EA): Hipotensão Instabilidade hemodinâmica Volume extracorpóreo Anticoagulação Citrato/Heparina Anemia dilucional / Iatrogênica
COLETA DE CÉLULA PROGENITORA HEMATOPOÉTICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
Ano Autor No
Pacientes/Aférese
Peso (kg)
Efeitos Adversos Conclusão
1995 Takaue et al 38 (81) 20 ou < Hematoma, cianose, hipotensão Segura e eficiente
1996 Alegre et al 27 (29) 26 Hipotermia, Hipocalcemia Segura e eficiente
1998 Kanold et al 66 (89) 15 ou< Hipotensão, Hipocalcemia Segura
1999 Moog et al 12(24) 25 Efeitos do citrato Segura
2003 Moog et al 9 (10) 17.5 Anemiatrombocitopenia
Segura
2005 Cecyn et al 20 (43) 16.6 Trombocitopenia e hipocalcemia Segura e eficiente
2006 Ravagnani et al 47(54) 14.1 Problemas técnicos, formação de coágulos no produto de aférese
Segura e eficiente
2011 Kim et al 26 (96) 19.3 Efeitos do Citrato Segura e Eficiente
2012 Sauer et al 9(23) 4.33-19.9 Efeitos do citrato Segura
2015 Salazar et al 22 (27) 25.5 Hipotensão transitória Efetiva e Segura
2016Spinola et al 19(34) 16.8 Anemia, trombocitopenia, efeitos do
citratoSegura e bem tolerada
2016 Bojanic et al 50(54) 12 Problemas relacionados ao CVC e Efeitos do citrato.
Segura e eficiente
• Avaliação Laboratorial
Acesso Venoso
Volemia Extracorpórea
Tipo de Aférese
Anticoagulação
Dados Técnicos
Cooperação do Paciente
OBJETIVOS:
Exames Pré-Aférese
Tipagem sanguínea Reserva de CH filtrado e irradiadoHemogramaContagem de células CD34+ (SP)CoagulogramaDosagem de eletrólitos ECG Sorologias
Correção de anormalidades eletrolíticas (Na+, K+, Mg++)
Transfusão CH se Hb < 8 g/dl
Transfusão de CP se PL < 50-30.000/mm3
Contagem de células CD34+ ≥ 10 /mm3
Exames Pré-Aférese
Pierelli et al, Transfusion 2012;52:893-905.
Giralt et al, Biol Blood Marrow Transplant 20 (2014) 295e308
Fatores que Influenciam o Rendimento do Produto de Aférese
No de células CD34+ no SP no Dia da Aférese.
Tese Valéria Cortez Ginani -2011
Eficiência da Coleta (EC)• O sucesso da coleta de CPSP depende: • Eficiência da Coleta (EC)• Relação entre o No absoluto de células CD34+ coletadas e o No de
células CD34+ que passam no equipamento durante a Leucaférese X 100) e o VSP
EC(%) = CD34 coletado x 106/Kg x100 -------------------------------------------------------
(CD34 pré SP+CD34 pós SP)÷2 x (VP mL- ACD-A)
EC(%) = CD34 coletado x 106/Kg x100 -------------------------------------------------------
(CD34 pré x (VP mL- ACD-A)
Hosing et al, Transfusion 2014;54:1081-1087
• No CD34+/kg PC = No de cels CD34+ SP mL X 0.4 X ( VST processado/Kg)
Hosing et al, Transfusion 2014;54:1081-1087
Fórmula Simplificada de Pierelli
Vias de acesso
Em criança Acesso Venoso Periférico não é adequado
Cateter Venoso Central Tipo Diálise (7-10 Fr)
Alternativas:
1- Cateter de Hickman2- Cateter Arterial Temporário
ACESSO VENOSO CENTRAL
Peso (Kg) Tipo de Cateter Venoso Central
<20 7Fr ou 9Fr único lúmen (via de saída) e 7Fr paraa ( via de retorno)
10 Fr Hickman duplo lúmen
20-40 8Fr Med Comp (SL18P e SL24P)
>40 10-12,5 Fr MedComp (SL28)
Gorlin et al, J. Cl Apheresis, 1996,11: 195-2035
ACESSO VENOSOCateter Venoso Central
Vantagens Garantia de alto fluxo Comodidade/estabilidade durante a coleta
Desvantagens Pneumotórax Sangramento Infecção Trombose Necessidade de sedação
Complicações graves ocorrem em 1.2 a 3.5% das punções.
(Araujo et al, 2007)
A cateterização veia femoral é viável para a maioria dos pacientes e está associada a menor risco de complicações.(Moreira-Plaza et al, 2004)
Efeitos Adversos - CVC
Volume extracorpóreo (VE) de diferentes separadores celulares
Equipamento Volemia Extracorpórea
SPECTRA OPTIA 185 mL
COM.TEC 180ML
COBE SPECTRA 285 mL
AMICUS 163 mL (+122 mL na fase CMN)
VEC > 10-15% da VST do paciente
Prime com CHAjuste do HT do CH ao HT do PacienteDiluição com SF 0.9%
A- Volume de SF0.9% a ser adicionadoB- Volume do CH irradiado e filtradoC- Hematócrito (HT) do CHD- HT do PacienteE- Unidade de CH modifica para diluição
A= E – B
E= (B x C) ÷ D
Exemplo:
B- 250 mLC- 60%D- 35%
E=250x60/35E-428 mL
A=428-250A=178mL
Spínola et al, Journal of Clinical Apheresis 31:22–28 (2016)
ACD-A
Relação Sangue: ACD-A12:1 - 15:1
• Média ACD-A infusão• 1.0 -1.2 mL/min/ L VST
• ACD-A + Heparina
• 500 mL ACD-A/ 5.000 UI heparina ( HNF)• 750 mL ACD-A/ 7.500 UI heparina ( HNF)• 500 mL ACD-A/ 1200 UI heparina (HNF)• Em média ( 10-6U heparina/ 1 mL de ACD-A
• Relação ACD-A• 25:1 - 30:1• Heparina bolus -50 U/Kg Inicial, após 1
Hora, 10U/Kg a cada 30/30 min
ANTICOAGULAÇÃO
• É um quelante do cálcio sanguíneo• Bloqueia todas as etapas da cascata da coagulação que
dependem deste íon• O sangue que retorna contém complexos de citrato-cálcio iônico • São metabolizados principalmente no fígado, • Convertem cada molécula de citrato em moléculas de bicarbonato• Também liga-se ao magnésio ionizado que é importante na
cascata da coagulação
Metabolismo do Citrato
• Hipocalcemia e Hipomagnesemia Hipocalemia, hipofosfatemia, alcalose metabólica
>2.5 VST processadasTaxa de infusão citrato > 1.2 mg/kg/min
Profilaxia:• Dose de Cálcio: 0.6 – 0,5 mg /mL de ACD-A• GL Cálcio 10%- 0.45 meq/mL- 9.3mg/mL• CL Cálcio 10% - 1.36 meq/mL- 27.3 mg/mL
• GL Ca 10% na dose de 3-4 mL/100Kcal ou 300-400 mg/100Kcal
• Concentração final do cálcio na solução de reposição : 2mg /mL
Recomendações para Reposição de Cálcio
Bolan CD et al Transfusion, 2002 Jul;42(7):935-46
Prevenção da hipocalcemiaECG Pré-aférese e de 1h/1h durante o procedimento com
monitorização do Intervalo Q-TControle laboratorial dos eletrólitos infusão contínua de cálcio pode reduzir em 65% a 96% os
efeitos da hipocalcemia
Tratamento da hipocalcemiaPush GL de cálcio 10% 2ml/Kcal/EV /5minRedução do Fluxo Sanguíneo
Buchta et al, Transfusion. 2003 Nov;43(11):1615-21
Estudo CALM: Profilaxia com reposição de magnésio durante coleta de CPSP
3 volemias sanguíneas processadas Procedimentos consecutivos Taxa de infusão do citrato > 2 mg/kg/min
MGSO4 50% - 4.06 Meq/ 4 mg sulfato de magnésio 10% 1 ml/kcal
• Concentração final do magnésio na solução de reposição: 3mg /mL
Indicação para Suplementação com Magnésio
Leitman S, Bolan C et al. ASFA 24th Annual Meeting 2003
Escala de SintomasGrau de Intensidade do Sintomas
1 Praticamente sem sintomas2 Irritabilidade3 Não - confortável4 Insuportável
ANTICOAGULAÇÃO
Bolan C et al. Transfusion 2001, 41:1165.
Classificação das Reações ao CITRATO
LEVE
MODERADA
GRAVE
Parestesia peri-oralParestesia de extremidades
Parestesia - mãos, pés, tóraxCalafriosNáuseas/vômitosDores abdominaisHipotensão moderadaInquietação
Dor AbdominalTetaniaArritmia CardíacaHipotensão severa
Yoshihiro Ohara et al -Transfusion and Apheresis Science ■■ (2016) article in press
VARIAÇÕES DOS NÍVEIS DE CÁLCIO DURANTE AFÉRESE
• TRADICIONAL (T) < 3 volemias sanguíneas
• LARGE VOLUME (LV) ≥ 3-5 volemias sanguíneas
• VERY LARGE VOLUME (VLV) >5-8 volemias sanguíneas
TIPOS DE AFÉRESE
Pierelli et al, Transfusion 2012;52:893-905.
• Vantagens - LV
• Permite uma a coleta com maior No de células CD34+ em um único procedimento
• Minimiza a contaminação de PL, Hemácias e Granulócitos no Produto de Aférese
• Menor volume do produto criopreservado ( < quantidade de DMSO)• Vantagem em “pobres mobilizadores” maior recrutamento de células
CD34+
Bojanic et al, Transfus Apher Sci. 2011 Apr;44(2):139-47.
• Desvantagens - LV
• Prolonga o tempo de coleta• Necessidade de CVC• Riscos relacionados ao anticoagulante• Distúrbios eletrolíticos• Queda acentuada no No de plaquetas 40-50%
Queda do No de Plaquetas de Acordo com o No de VST Processadas
Bolan et al,Transfusion 2004;44:229-238.
Dados Técnicos
Volemia sangüínea [80ml x Peso (Kg)]
Fluxo sangüíneo Variável com peso (<1-2 mL/kg/min)
Relação Sangue/ACD-A 12:1 / 15:1
Volume coletado/min 0,9- 1,4 ml/min
Tempo (min) 3-6 horas
Produto Final Coletado 150-280ml (varia c/ equipamento)
Monitorização do Paciente durante Aférese• Para pacientes com < 20 Kg• O volume do produto de aférese pode representar mais do que 20%
da VST do paciente• Evitar hipovolemia com infusão de colóides em igual volume
Pierelli et al, Transfusion 2012;52:893-905
• Ao término da leucaférese, o sangue retido no equipamento não poderá ser devolvido rapidamente em pacientes com ≤20Kg pelo risco de hipervolemia súbita e EAP.
• Reinfundir lentamente, interrompendo frequentemente o procedimento ou,• Transferir para uma bolsa acessória, para transfusão posterior ou• Não devolver
Monitorização do Paciente durante Aférese
Pressão ArterialPulsoFCSaturação de O2ECG
Aquecimento do Paciente
Cooperação do Paciente
Ambiente Agradável Presença dos Pais Equipe multidisciplinar experiente
Sedação?Quase sempre desnecessária Informação detalhada do procedimento aos pais/responsáveis Assinatura do Termo de Consentimento
CONCLUSÕES• Coleta de CPSP por aférese é um procedimentoseguro e eficiente podendo ser realizado em pacientes pediátricos
• É necessário uma equipe multidisciplinar treinada
• LGV é uma opção para pacientes “pobres mobilizadores” e reduz o número de sessões de aférese
• Anticoagulação com citrato ou citrato+ heparina são seguras para a realização do procedimento
• Podem ocorrer efeitos colaterais, mas esses são perfeitamente • Manejáveis
Obrigada!!! [email protected]