AO INSPETOR DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL EM

Eu, xxxxxxxxxxxx, Brasileiro, Solteiro, CPF xxxxxxxx, Residente à Rua xxxxxxxxx n° xx, Bairro xxxxx, na cidade de xxxxxxxx – Estado xxxxxxxx, requer a V.Sra. a inscrição no Registro de Ajudante de Despachante Aduaneiro, nos termos do art. 5º, § 3º do Decreto –Lei nº 2.472/1988, combinado com o art. 810, Decreto nº 6.759 de 05.02.09, alterado pelo Decreto nº 7.213 de 15.06.2010.

Nestes Termos,Pede Deferimento;

Cidade – xx - 18 de Março de 2011.

_____________________________ Assinatura

Qualificação

1. Nome

2.Nacionalidade 3. Estado Civil

4. Número do documento de identidade 5. Órgão emissor

6. Número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF)

7. Endereço Residencial

8. Bairro 9. CEP

10. Cidade 11. Telefone (fixo e celular)

12. Endereço Comercial

13. Bairro 14. CEP

15. Cidade 16. Telefone

17. Endereço eletrônico (e-mail)

Declaração

Eu, xxxxxxxx, CPF xxxxxxxx, DECLARO que não exerço cargo ou função Pública conforme dispõe o art. 11°, parágrafo terceiro, inciso VIII da Instrução Normativa RFB n° 1209, de 07 de Novembro de 2011. .

Cidade – xx - 18 de Março de 2011.

_____________________________ Assinatura

Declaração

Eu, xxxxxxxxx, CPF xxxxxx, DECLARO que nunca fui indiciado em inquérito policial ou processado criminalmente, conforme dispõe o art. 11°, parágrafo terceiro, inciso V da Instrução Normativa RFB n° 1209, de 07 de Novembro de 2011.

Cidade – xx - 18 de Março de 2011.

_____________________________ Assinatura

Declaração

Eu, xxxxxxxxx, CPF xxxxxx, atendendo ao disposto no art. 11 § 3°, inciso VI da Instrução Normativa RFB nº 1.209/2011, de 07/11/2011, DECLARO que residi nos últimos cinco anos no(s) município(s) de:

________________________ Estado: ________________________

________________________ Estado: _________________________

________________________ Estado: ________________________

________________________ Estado: _________________________

________________________ Estado: ________________________

Cidade – xx - 18 de Março de 2011.

_____________________________ Assinatura

Declaração

Eu, xxxxxxxxx, CPF xxxxxx, atendendo ao disposto no art. 11 § 3°, inciso VII da Instrução Normativa RFB nº 1.209/2011, de 07/11/2011, DECLARO que não efetuo, em nome próprio ou de terceiro, exportação ou importação de

quaisquer mercadorias, nem exerço comércio interno de mercadorias estrangeiras.

Cidade – xx - 18 de Março de 2011.

_____________________________ Assinatura