D E C L A R A O
(Nome), (nacionalidade), (estado civil), (profisso), portador do
CPF/MF n(xxxx) do RG n(xxxx), residente e domiciliado
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxx), n(xxxx), complemento (xxxxxx), bairro
(xxxxxxxx), CEP: (xxxxxx), (cidade/UF), DECLARO, nos termos da Lei
n 1.060/50 e, para os devidos fins, que sou hipossuficiente em
relao ao processo, no dispondo de condies econmicas para custear as
despesas judiciais, sem sacrifcio do meu sustento e de minha
famlia.
(cidade/uf), XX de, XXXXXXXXXXX de 20XX
assinatura
