BB Seguro Imobiliário

Ficha Complementar à Proposta de

Seguro Compreensivo Habitacional

Declaração Pessoal de Saúde – DPS

Estipulante CNPJBanco do Brasil S. A 00.000.000/0001-91

Proponente

Declaração Pessoal de Saúde

(Se sim) Especifique o grau de deficiência e redução:

Encontra-se em plena atividade de trabalho?

Sim Não

(Se não) Especifique o motivo (aposentadoria tempo de serviço, desemprego, estudante, etc.):

BANCO DO BRASIL

Informe o prazo de financiamento (em meses)

Informe a profissão / atividade

E-mail

Nome

CPF Data de Nascimento

Tem qualquer deficiência de órgãos, membros ou sentidos?

Se empresário, funcionário público ou comenrciante, informe o ramo de atividade:

Sim Não

Sofre atualmente ou sofreu acidente que o tenha obrigado a hospitalizar-se para tratamento clinico ou cirúrgico, ou afastar-se de suas atividades?

Sim Não

(Se sim) Especifique:

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Proponente

BANCO DO BRASIL

E-mail

Nome

CPF Data de Nascimento

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

Sim Não

É ou foi portador de hipertensão, infarto do miocardio ou outras doenças cardiovasculares?

Sim Não

É ou foi portador de doença relacionada a tumores ou câncer?

Sim Não

Tem outro(s) seguro(s) de vida e/ou acidentes pessoais pendente(s) ou em vigor nesta data?

Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira?

É ou foi portador de reumatismo, problemas de coluna, musculares, articulares, ossos ou lesão produzida pelo trabalho (doença profissional)?

(Se sim) Esclareça os medicamentos e os motivos:

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

Sim Não

(Se sim) Indique a(s) Seguradora(s):

Sim Não

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Proponente

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E-mail

Nome

CPF Data de Nascimento

É ou foi portador de asma, bronquite, enfisema ou outras doenças pulmonares?

Sim Não

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

Sim Não

É ou foi portador de hemorragias, anemia, hemofilia, leucemia ou outras doenças do sangue?

É ou foi portador de úlcera duodenal, gastrite, icterícia, doenças do fígado, hepatite, doenças da vesícula ou outras do aparelho digestivo?

Sim Não

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

É ou foi portador de doenças de rim, bexiga, próstata, alterações de trato urinário, órgãos sexuais?

Sim Não

É ou foi portador de doenças neurológicas ou psiquiátricas (vertigens, desmaios, convulsão, deores de cabeça, dificuldade de fala, paralisia ou derrame cerebral, doenças ou alterações mentais ou dos nervos)?

Sim Não

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Proponente

BANCO DO BRASIL

E-mail

Nome

CPF Data de Nascimento

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

(Se sim) Especifique:

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:

É ou foi portador de diabetes, doenças da tireóide ou outras doenças endócrinas?

Sim Não

É ou foi portador de doenças ou distúrbios não mencionados acima?

Sim Não

Informe o nome do seu médico habitual e fone para contato

É ou foi portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infecto contagiosas?

Sim Não

Declarações e Autorizações

Declaro que as informações acima são verdadeiras e por elas assumo a total e integral responsabilidade, estando ciente que,estas informações, estão sujeitas ao artigo 766 do Código Civil - "se o segurado, por si ou por seu representante fizerdeclarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá agarantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido".

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Proponente

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E-mail

Nome

CPF Data de Nascimento

Local e data

Mod. 0.50.629-3

Seguradora

Central de Atendimento BB - 4004 0001 ou 0800 729 0001Serviço de Atendimento ao Consumidor - SAC - 0800 729 0722Ouvidoria BB - 0800 729 5678Deficientes Auditivos ou de Fala - 0800 729 0088

Autorizo qualquer profissional de medicina nomeado pela Seguradora abaixo indicada a obter de mim ou de meu (s)médico(s), por intermédio de contatos telefônicos ou pessoais, qualquer informação sobre minha saúde com objetivo defavorecer a avaliação técnica relacionada à análise de aceitação de inclusão de minha proposta de financiamento no SeguroHabitacional e a análise e liquidação de sinistro.

A minha assinatura abaixo confirma que concordo com todos os termos desta Declaração Pessoal de Saúde.

Assinatura do proponente

Autorizo a BB Corretora de Seguros e Administradora de Bens S.A. e o Banco do Brasil S.A. a transmitirem à Seguradora os dados cadastrais e atualizações que sejam necessários para o cumprimento das exigências legais e regulamentares cabíveis.

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