Uruguay

DECLARACIÓN DE HORAS

FR/PEL/014/04

Página 1 de 2

DECLARACIÓN DE HORAS PARA LA RENOVACIÓN DE LICENCIAS Y/O HABILITACIONES PARA PILOTOS.

FECHA: _________________________

1. DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS _____________________________________C.I._______________________

DIRECCION_________________________________________________ TEL/CEL __________________

LICENCIA Nº Y CATEGORIA _________________________________ VENCIMIENTO:_____________

2. LICENCIA Y HABILITACION QUE RENUEVA: (Marque con una (X) en la casilla correspondiente)

LICENCIA 61.165 (c ) CATEGORIA 61.165 (1) CLASE 61.165 (2)

AP AVIÓN (A) MMT

PP DIRIGIBLE >4600 M3 MUMT

PC HELICOPTERO (H) MMH

PTM ADV MUMH

PTLA

PPLA

PGL

HAB. DE VUELO POR INSTRUM. 61.175 (a) HAB. DE TIPO 61.165 (3)

AVIÓN AERONAVES C/TRIP MIN 2

HELICOPTERO AERONAVES TURBOPROP.

ADV HELICOP. Y ADV

DIRIGIBLE OTROS (Especificar)

HAB. VUELO DE LANAZAMIENTO O SALTO DE PARACAIDISTA RESOL 220/15 (A)

HABILITACION ADICIONAL DE COMBATE DE INCENDIOS FOREST. RESOL.220/15 (D)

HABILITACION DE INSTRUCTOR DE VUELO 61.530

HABILITACION DE INSTRUCTOR DE AEROAPLICADOR RESOL 220/15 (C)

3. TIEMPO DE VUELO DURANTE LOS ULTIMOS 24 MESES:................HS.....…….......MIN (INSTR. Min 60 hs, Lar 61.565) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES :................HS....................MIN (INSTR. Min 30hs, Lar 61.565) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES IFR:..........HS....................MIN (INSTR. Min 10 hs, Lar61.565) DURANTE LOS ULTIMOS 6 MESES IFR:............HS....................MIN (TODOS (Min 6hs Lar 61.130) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES:............ ....HS.....................MIN (COMB. A INCENDIOS (Min 10- R.220/15)

Página 2 de 2

PRUEBA DE SUFICIENCIA SI NO FECHA:………..………………

PRUEBA DE SUFICIENCIA HVI SI NO FECHA:………..………………

REPASO DE VUELO (61.125) SI NO FECHA:………………………..

CURSO DE REFRESCO INST. SI NO FECHA:………………………..

ULTIMO SIMULADOR SI NO FECHA:………..……………… DESPEGUES/ATERRIZAJES (últimos 90 días - min 3/3- 61.130)............./............ HAB:...................

DESPEGUES/ATERRIZAJES (últimos 90 días - min 3/3- 61.130)............./............ HAB:...................

DESPEGUES/ATERRIZAJES (últimos 90 días - min 3/3- 61.130)............./............ TIPO:...................

DESPEGUES/ATERRIZAJES (últimos 90 días - min 3/3- 61.130)............./............ NOCTURNO

APROXIMACIONES INSTRUMENTALES ULTIMOS 6 MESES.............................. (MIN 6HS, LAR 61.130)

LANZAMIENTOS EN COMBATE A INCENDIOS

ULTIMO 12 MESES …………………………………. (Min 20- R.220/15)

LANZAMIENTOS DE PARACAIDISTAS

ULTIMOS 6 MESES ……………………………. (Min 6- R.220/15)

4. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO PIC (AVION) ..........................HS...................MIN

5. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO PIC (HELICOPTERO) ..........................HS...................MIN

6. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO SIC ..........................HS...................MIN

7. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO PTM ..........................HS...................MIN

8. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO PTLA ..........................HS...................MIN

9. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO PPLA ..........................HS...................MIN

10. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO PGL ..........................HS...................MIN

11. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA IFR ..........................HS...................MIN

12. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA MULTIMOTOR ..........................HS...................MIN

13. TIEMPO TOTAL DE VUELO HASTA LA FECHA COMO INSTRUCTOR ..........................HS...................MIN

14. EMPRESA EN LA QUE PRESTA SERVICIOS ………………………………….

.............................................................................................. .................................................................................................... (Declaro cumplir con lo establecido en el LAR 61.140)

FIRMA DEL FUNCIONARIO DE LA COMPAÑÍA FIRMA DEL PILOTO