DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE LA PERSONA AFECTADA Yo, Raúl Rafael Vásquez, Identificado con D.N.I 46873144, !e"a"io de !"oducci#n de la e$!"esa %&RR'()* '.(. DECLARO BAJO JURAMENTO (su$i" $i "es!onsa+ilidad co$o afectado del incidente de t"a+a o ocu""ido el d-a 8/ 3/0 1 , a 2o"as 1 3 a.$. co$o $anifiesto de la si uiente $ane"a 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555 (si$is$o, en caso de que la !"esente decla"aci#n u"ada no se au e"dad, $e so$eto a las acciones disci!lina"ias /o le ales efectuada ante entidad co""es!ondiente, fi"$o la !"esente decla"aci#n en i"tud a la e"dad )u"-n, 9 de :a"zo 0 1 55555555555555. FIRMA DEL AFECTADO.
Yo, Ral Rafael Vsquez, Identificado con D.N.I 46873144, Operario
de produccin de la empresa FERROSALT S.A.DECLARO BAJO JURAMENTO
Asumir mi responsabilidad como afectado del incidente de trabajo
ocurrido el da 08/03/2015, a horas 10:30 a.m. como manifiesto de la
siguiente manera:
Asimismo, en caso de que la presente declaracin Jurada no se
ajuste a la verdad, me someto a las acciones disciplinarias y/o
legales efectuada ante la entidad correspondiente, firmo la
presente declaracin en virtud a la verdad. Lurn, 09 de Marzo 2015
.
