DECLARACIÓN JURADA SOBRE INGRESOS MENSUALES PROMEDIO

Mediante el presente documento:

Yo,……………………………………..……….………, de Nacionalidad……………………,

Identificado con documento de identidad Nº……………………………, de Ocupación/

Actividad……………………………………………………., con domicilio

en………..………………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento lo siguiente:

Que al momento de solicitar los servicios de Supercable televisión hago constar que

mis ingresos que percibo por la Ocupación/Actividad consignada en este mismo

documento, siendo el monto promedio mensual de éstos S/…….…………..….

Me afirmo y me ratifico que todos los datos aquí proporcionados son fidedignos, en

señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de Sullana _____ de

_______________del 20___.

_____________________________________PRUDENCIO ITO PARI

DNI No