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DECLARAÇÃO
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Monografia/Relatório de Estágio
Identificação do autor
Nome completo: Júlia Milena Carvalho Nascimento
Nº identificação civil: L153935N7 Nº estudante: 202000717
Email institucional: [email protected]
Email alternativo: [email protected] Tlf/Tlm: 910169792
Faculdade/Instituto: Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Identificação da publicação
Dissertação de Mestrado Integrado (Monografia) � Relatório de Estágio �
Título Completo: Avaliação das Propriedades Antimicrobianas, Solubilidade e Tempo de Presa de Diferentes Cimentos Endodônticos____________________________________
Orientador: Professora Doutora Joana Barros
Coorientador:____________________________________________________________
Palavras-chave: cimentos endodônticos; propriedades físico-químicas; tempo de presa; solubilidade; atividade antimicrobiana
Autorizo a disponibilização imediata do texto integral no Repositório da U. Porto ___ (x)
Não autorizo a disponibilização imediata do texto integral no Repositório da U.Porto: ____ (x)
Autorizo a disponibilização do texto integral no Repertório da U. Porto, com período de embargo, no prazo de:
6 meses:___; 12 meses:___; 18 meses:___; 24 meses:___; 36 meses:___; 120 meses:___;
Justificação para a não autorização imediata:_______________________________
Data: ___/___/____
Assinatura__________________________
202108 06
POIF()IACUIOAØL DLMEDICINA DENTARIAUNI’ERIOAD 00 PORTO
DECLARAÇÃO
Monografia/Relatório de Estágio
Declaro que o presente trabalho, no âmbito da Monografia/Relatório de Estágio,
integrado no MIMD, da FMDUP, é da minha autoria e todas as fontes foram devidamente
referenciadas.
__/
/____
O / A Estudante
2$
202123 05
AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS, SOLUBILIDADE E TEMPO DE PRESA DE DIFERENTES CIMENTOS ENDODÔNTICOS
Júlia Milena Carvalho Nascimento
Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Da Universidade do Porto
Porto 2021
I
AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS, SOLUBILIDADE E TEMPO DE
PRESA DE DIFERENTES CIMENTOS ENDODÔNTICOS
Artigo de revisão bibliográfica submetido à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade
do Porto para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária
Júlia Milena Carvalho Nascimento
ORIENTADOR
Professora Doutora Joana Barros
Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Afiliação: Discente do 5º ano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária da Faculdade de
Medicina Dentária da Universidade do Porto
Endereço: [email protected]
Porto
2021
ii
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me dado esta grande oportunidade, por estar comigo nos
dias mais difíceis e por toda a sabedoria e força que tem me dado.
Agradecimento especial à minha mãe, Luzia de Carvalho, por acreditar e ser a
principal incentivadora de todos os meus sonhos. Por ser um exemplo e meu apoio em
todos os momentos da minha vida.
À minha orientadora, Professora Doutora Joana Barros, por ter aceite o convite em
fazer parte desse projeto, por todo o seu apoio e paciência.
Ao meu namorado, por ter embarcado comigo nessa aventura que é estar em solo
desconhecido, por todo apoio emocional, conselhos e paciência nessa etapa.
Ao meu grande amigo e irmão, Jordano Francio, por todo o apoio e atenção com essa
pesquisa, não tenho dúvidas que será um grande professor.
Agradeço à Universidade do Porto pela grande oportunidade em ter sido sua aluna e
pelo acolhimento.
Aos grandes mestres, professores do curso de Medicina Dentária da Universidade do
Porto, por terem dividido comigo toda a sua sabedoria.
E por fim a todos que direta ou indiretamente contribuíram para que eu chegasse até
aqui e me tornasse a profissional que eu sou hoje.
iii
RESUMO Introdução: A etapa final do tratamento endodôntico consiste na obturação dos canais radiculares onde se pretende um preenchimento tridimensional com a utilização de cimentos endodônticos. Os cimentos devem apresentar excelentes propriedades antibacterianas e físico quimicas, baixa solubilidade e biocompatibilidade. A atividade antimicrobiana potencia o sucesso do tratamento tal como a solubilidade e, apesar dos avanços tecnológicos atuais, ainda não está disponível um cimento que possa ser considerado ideal. Também o tempo de presa do material não deve ser curto nem muito longo pois pode resultar na irritação dos tecidos devido ao grau de toxicidade dos cimentos. Objetivo: Avaliar e comparar diferentes resultados quanto às propriedades antimicrobianas, solubilidade e tempo de presa de canais radiculares obturados com cimentos à base de óxido de zinco-eugenol, cimentos resinosos, MTA e biocerâmicos. Material e Métodos: A pesquisa foi realizada nas bases de dados Scopus e MEDLINE (via PubMed) empregando os termos principais “endodontic sealers” OR “root canal sealer” e adicionando termos de acordo com cada objetivo de estudo. Os critérios de inclusão foram artigos e ensaios clínicos publicados em português ou inglês, sem limite de data. Foram analisados 163 artigos, sendo 107 considerados relevantes. Desenvolvimento: Os cimentos iRoot SP, Sealapex e EndoRez apresentaram bons resultados antibacterianos, ao contrário do AH Plus. O AH Plus possui maior atividade antibacteriana recém manipulado, após esse tempo não apresenta efeito antibacteriano contra E. Faecalis, sem formaldeído ele é incapaz contra esse microrganismo. No teste de difusão de ágar, o AH Plus mostrou maiores zonas de inibição que Ketac-Endo e RoekoSeal, mas não houve diferença entre AH Plus, Sealapex e Sultan. Os cimentos à base de óxido de zinco-eugenol possuem um forte efeito antibacteriano. O AH Plus mostrou menor solubilidade do que os outros cimentos. Cimentos à base de óxido de zinco-eugenol apresentam alta solubilidade, especialmente no estágio inicial da reação de presa. Endofill possui excelente estabilidade dimensional, mas alta solubilidade. Os cimentos à base de óxido de zinco-eugenol têm tempo de presa mais longo do que outros cimentos. O tempo de presa inicial e final do óxido de zinco-eugenol convencional tiveram resultados de 463,0 e 698,0 min respectivamente. O ProcoSol variou entre 40,5 min a 42 horas e o TubliSeal de aproximadamente 1h. A presa inicial do MTA Angelus, ocorre dentro de 15 minutos. O tempo de presa e solubilidade do MTA são diretamente afetados pela umidade o que aumenta tanto o tempo de presa quanto a solubilidade desse material. Conclusão: Todos os cimentos, com exceção do AH Plus, apresentaram boas propriedades antibacterianas, sendo os cimentos à base de óxido de zinco-eugenol os melhores nesse requisito. Quanto à solubilidade, os cimentos à base de resina epóxi foram os que apresentaram menor solubilidade e os cimentos de óxido de zinco-eugenol o que apresentaram a mais alta solubilidade entre os cimentos. O MTA foi o material que apresentou o menor tempo de presa entre todos os cimentos e o cimento à base de óxido de zinco-eugenol se apresentou como o cimento que tinha o tempo de presa mais longo.
Palavras-chave: cimentos endodônticos; propriedades físico-químicas; tempo de presa; solubilidade; atividade antimicrobiana.
iv
ÍNDICE GERAL
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... 1
MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................................................... 4
DISCUSSÃO ................................................................................................................................................... 4
1. ATIVIDADE ANTIMICROBIANA .............................................................................................. 5
1.1 Óxido de Zinco-Eugenol ........................................................................................................... 6
1.2 Resina Epóxi .................................................................................................................................... 7
1.3 MTA......................................................................................................................................................... 8
1.4 Biocerâmicos ................................................................................................................................... 9
2. SOLUBILIDADE ............................................................................................................................. 10
2.1 Óxido de Zinco-Eugenol ......................................................................................................... 11
2.2 Resina Epóxi .................................................................................................................................. 12
2.3 MTA....................................................................................................................................................... 13
2.4 Biocerâmicos ................................................................................................................................. 14
3. TEMPO DE PRESA ....................................................................................................................... 15
3.1 Óxido de Zinco-Eugenol ......................................................................................................... 15
3.2 Resina Epóxi .................................................................................................................................. 16
3.3 MTA....................................................................................................................................................... 17
3.4 Biocerâmicos ................................................................................................................................. 18
CONCLUSÕES ............................................................................................................................................ 19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................................................................... 21
1
INTRODUÇÃO
A etapa final do tratamento endodôntico tem como finalidade alcançar um
preenchimento tridimensional e compacto do sistema de canais radiculares (CR), com
o objetivo de oferecer condições de regeneração para os tecidos perirradiculares (1).
Esta fase do tratamento designa-se por obturação e para além da guta-percha utilizam-
se cimentos de obturação. As propriedades de um cimento endodôntico considerado
ideal foram descritas por Grossman (1982): devem ter fluidez quando
misturados/preparados para se obter uma boa adesão entre a guta-percha e a parede
dos CR, promover um bom selamento hermético, radiopacidade suficiente para serem
visualizados radiograficamente, as partículas de pó devem ser finas para que se
misturem corretamente com o líquido, não deve apresentar contração após a presa
final, não pigmentar a estrutura dentária, ser bactericida e/ou bacteriostático,
apresentar insolubilidade perante os fluídos dos tecidos apicais, deve difundir-se
lentamente, deve ser solúvel em solventes comuns de forma a facilitar o retratamento
endodôntico (se necessário), devem ser biocompatíveis, apresentar baixa citotoxidade
e não devem ser mutagênico, nem carcinogênicos (2).
No entanto, alcançar um ambiente estéril é impossível devido à grande
complexidade do sistema de CR. A desinfecção e obtenção de uma selamento
hermético são pré requisitos para um tratamento endodôntico de sucesso a longo
prazo. Para obtenção de uma selamento ideal, é necessária a união de um cimento
endodôntico com a guta-percha por não ser capaz de se aderir perfeitamente às
paredes dentinárias e este às paredes dos canais (3).
Apesar da preparação obtida pelos instrumentos endodônticos, a irrigação e
medicação intracanal reduzirem significamente a população de microrganismos no
interior dos CR, a literatura refere que há presença de bactérias nos túbulos dentinários
e cemento mesmo após o tratamento endodôntico (4,5).
Ainda assim, a periodontite apical (PA) pode ser tratada e evitada através da
desinfecção e preenchimento adequado dos CR para evitar que os microrganismos
residuais cheguem aos tecidos perirradiculares (6).
2
Enterococcus faecalis é uma bactéria que tem sido alvo em estudos de
propriedades antibacterianas pela sua capacidade de sobrevivência ao tratamento
endodôntico, resistência a fármacos e por estar frequentemente presente em quadros
clínicos de (PA) reagudizada, associada a casos de insucesso do tratamento
endodôntico (7). A escolha de um cimento obturador com alta atividade antimicrobiana
idealmente deve evitar o crescimento dos microrganismos residuais no interior dos CR
(8).
Os cimentos endodônticos mais utilizados atualmente são à base de resina, à
base de óxido de zinco-eugenol, ionômero de vidro, hidróxido de cálcio ou silicone. Os
cimentos à base de hidróxido de cálcio são conhecidos pelo seu grande fator
remineralizante e bactericida que ocorre devido a liberação de íons hidroxila (9).
Os primeiros cimentos desenvolvidos para a obturação do sistema de CR foram
os de óxido de zinco-eugenol modificados (10), sendo até a atualidade os mais
utilizados (11).
Os cimentos endodônticos à base de resinas epóxi também são amplamente
utilizados. O cimento AH-Plus é reconhecido como “padrão ouro” entre os materiais
endodônticos, possui excelente adesão à superfície dentinária, boas características
bactericidas e bacteriostáticas, biocompatibilidade, além de possuírem baixa
solubilidade. Por outro lado, estudos de toxicidade e regeneração dentinária
questionam o seu uso (9,12).
Com o desenvolvimento do agregado trióxido mineral (MTA), materiais à base
desse componente são utilizados desde então em procedimentos endodônticos devido
às suas excelentes propriedades biológicas (13). O MTA é um material que fornece
propriedades antibacterianas, boa biocompatibilidade, baixa citotoxicidade, libertação
de hidróxido de cálcio, bom selamento marginal, adequada dureza e força compressiva,
além de serem resistentes e possuirem a capacidade de selamento mesmo na
presença de sangramento ou humidade (14,15).
A literatura tem apontado os cimentos biocerâmicos (CB) como material de
escolha para casos clínicos de perfurações radiculares. Os CB possuem grande
biocompatibilidade, não absorção, alto potencial hidrogeniônico (pH), facilidade de
3
manioulação e aplicação no interior dos CR, baixa citotoxicidade e por não sofrerem
contração após presa final (16,17). A biocompatibilidade, baixa citotoxicidade e
características bioativas favorecem a sobrevivência e função das células
osteoblásticas, tornando-o uma opção para o tratamento de PA (18).
Mediante a realização de uma revisão de literatura, este trabalho teve como
objetivos avaliar e comparar os cimentos de obturação à base de zinco-eugenol,
cimentos resinosos, MTA e biocerâmicos quanto às suas propriedades
antimicrobianas, solubilidade e tempo de presa.
4
MATERIAIS E MÉTODOS
Para a realização do presente travalho foi realizada uma pesquisa nas bases de
dados Scopus e MEDLINE (via PubMed) para identificar trabalhos envolvendo os
materiais endodônticos à base de agregado trióxido mineral (MTA), biocerâmicos, resina
epóxi e óxido de zinco-eugenol. Para cada pesquisa, os termos de busca incluíam os
termos a seguir: Endodontic Sealers [OR] Root Canal Sealer sempre mantido e os
termos da pesquisa foram modificados para cada banco de dados. Para avaliar artigos
quanto às propriedades antimicrobianas, foram utilizados os termos “endodontic
sealers” OR “root canal sealer” AND “bioceramic-based” OR “zinc oxide eugenol” OR
“epoxy resin-based” OR “MTA-based” OR “mineral trioxide aggregate” AND
“antibacterial activity”; quanto à solubilidade, foram utilizados os termos “endodontic
sealers” OR “root canal sealer” AND “bioceramic-based” OR “zinc oxide eugenol” OR
“epoxy resin-based” OR “MTA-based” OR “mineral trioxide aggregate” AND “solubility” e
quanto ao tempo de presa, foram utilizados os termos “endodontic sealers” OR “root
canal sealer” AND “bioceramic-based” OR “zinc oxide eugenol” OR “epoxy resin-based”
OR “MTA-based” OR “mineral trioxide aggregate” AND “setting time”.
Os critérios de inclusão dos artigos utilizados para este estudo foram pesquisas
publicadas na língua portuguesa ou inglesa, sem limite de data de publicação.
Inicialmente, (n=163) artigos foram incluídos para análise e os textos completos dos
artigos selecionados foram lidos. Por fim, (n=107) artigos foram incluídos neste trabalho.
Artigos que não atenderam a todos os critérios de inclusão foram descartados.
Como mencionado anteriormente, os artigos selecionados para essa pesquisa
foram avaliados quanto à a) avaliações de solubilidade, b) tempo de presa e c)
propriedades antibacterianas de diferentes cimentos endodônticos com ênfase em
canais radiculares obturados (ex vivo) e/ou estudos relacionados com cimentos à base
de óxido de zinco-eugenol, cimentos resinosos, à base de MTA e biocerâmicos.
DISCUSSÃO
5
1. ATIVIDADE ANTIMICROBIANA
A atividade antimicrobiana dos cimentos endodônticos deve ser uma propriedade
considerada na escolha do material já que pode influenciar o sucesso e prognóstico do
tratamento (19).
Uma vez que é impossível eliminar completamente os agentes infecciosos do
interior do sistema de CR, a utilização, de um cimento endodôntico com atividade
bactericida e/ou bacteriostática é recomendada para reduzir ainda mais o número de
microrganismos residuais e evitar possíveis insucessos com necessidade, evitar
chances de retratamentos futuros. Um dos desafios da pesquisa endodôntica tem sido
a falta de protocolos in vitro e ex vivo padronizados para o teste do efeito antimicrobiano
dos cimentos (7,20).
O Enterococcus faecalis é a bactéria mais prevalente em sistemas de CR
infectados, estando presente em 38% nos casos de insucesso do tratamento
endodôntico (21), e em situações de da periodontite apical crónica. (22). Cepas do
E.faecalis permanecem viáveis no interior dos túbulos dentinários, e na presença de
soro humano conseguem se aderir ao colágeno, o que pode explicar o mecanismo pelo
qual essa bactéria atua na falha crônica do tratamento endodôntico (23). E. faecalis
também é resistente a antibióticos e possui a capacidade de sobrevivência nos canais
radiculares sem o apoio de outras bactérias (24). Além disto, este microrganismo
adapta-se através de uma bomba de protões capaz de acidificar o citoplasma
bacteriano (25), o que justifica sua resistência a medicamentos intracanais à base de
hidróxido de cálcio (26).
Na avaliação do efeito antimicrobiano dos cimentos endodônticos é importante
estudar a variação do pH, uma vez que essa propriedade pode inibir o crescimento
microbiano e influenciar na biocompatibilidade do material (27). Segundo a literatura,
sob pH de ~11,5 ou superior, o E. faecalis é incapaz de sobreviver (28). Quando
comparados os valores de pH e a efetividade contra o E. faecalis, há fatores mais
importantes para seus agentes na atividade antomicrobiana a serem considerados do
6
que o pH do cimento. O cimento iRoot SP apresentou recentemente um dos maiores
pHs de todos os cimentos comparados (Apexit Plus, Sealapex, AH Plus, TubliSeal,
Epiphany e EndoRez), porém após 07 dias da presa sua atividade antimicrobiana já se
apresentava quase ausente (20).
Foi relatado que os componentes antimicrobianos dos cimentos endodônticos
podem apresentar efeitos tóxicos nos tecidos do hospedeiro devido à falta de toxicidade
seletiva contra microrganismos, porém, a toxicidade é maior em cimentos
recentemente preparados, o que reduz muito após a presa final. Isso poderia explicar
os resultados da alta atividade antimicrobiana de cimentos recém-misturados (20,29).
O teste de difusão de ágar (ADT) foi o método mais utilizado para avaliar a
atividade antimicrobiana dos cimentos endodônticos. No entanto, a técnica apresenta
diversas falhas pois é relativamente insensível e os resultados dependem das
propriedades físicas e difusão do material testado, além de serem semiquantitativos e
não distinguirem entre propriedades bacteriostáticas e bactericidas. Por outro lado, o
teste de contato direto (DCT) é quantitativo, permite medir o efeito bactericida ao invés
do bacteriostático dos materiais, permite calcular o número exato de bactérias
sobreviventes após cada contacto de tempo, além de permitir o estudo de materiais
insolúveis com tempo de presa padronizados (7,20,30). Sendo assim não é possível
comparar pesquisas que utilizem métodos avaliativos diferentes, considerando que o
ADT e o DTC apresentam resultados conflitantes obtidos a partir de dois testes
diferentes (31).
Importa ainda abordar a característica de molhabilidade deste materiais. A
molhabilidade de um material significa que a interface sólido-líquido é formada com a
expulsão simultânea de ar, sendo o ângulo de contato. Um baixo ângulo de contato
indica que o líquido possui alta molhabilidade, enquanto valores altos indicam baixa
molhabilidade. Uma molhabilidade satisfatória e fluxo adequado também são
propriedades essenciais para que os cimentos endodônticos estabeleçam um
selamento impermeável a fluidos (32)
1.1 Óxido de Zinco-Eugenol
7
Na comparação dos ângulos de contato, que indicam a capacidade de
molhabilidade do material, os cimentos Apexit Plus (à base de hidróxido de cálcio), AH
Plus, Tubli Seal (ZOE) e Sealapex (à base de hidróxido de cálcio polimérico) mostraram
valores similares. Comparações do efeito antimicrobiano entre suspensões de MTA e
BA (bioagregados) em baixas concentrações mostraram valores similares e se
mostraram efetivos contra o microrganismo E. faecalis dentro de uma hora após a
preparação do material (33).
O eugenol é um potente agente antibacteriano e desempenha um importante
papel dentro da atividade entre os cimentos endodônticos à base de ZOE (óxido de
zinco-eugenol) (34). Cimentos à base de óxido de zinco-eugenol, como Roth811 e Kerr
EWT, são também conhecidos pelos seus efeitos antibacterianos pela ação do eugenol
(35). O cimento Pulp Canal Sealer EWT (ZOE) vem sendo usado há décadas, em
concentrações relativamente altas, o eugenol que é um de seus componentes, possui
um grande efeito bactericida, fazendo com que a dentina adjacente ao cimento seja
exposta aos níveis bactericidas do eugenol imediatamente após a aplicação (36).
Quando comparados, os cimentos à base de hidróxido de cálcio (Sealapex e
CRCS) e um à base de óxido de zinco contendo eugenol (cimento Roth), em testes
DTC, mostraram resultados que o Sealapex foi o mais fraco quando recém manipulado
com o tempo de 01 dia, porém em em amostras de 07 dias pós a espatulação mostrou
um forte efeito antimicrobiano (37,38).
1.2 Resina Epóxi
O cimentos AH Plus, que é uma modificação a partir do AH 26, apesar de
apresentar boa biocompatibilidade, não liberta formaldeído como o seu antecessor, o
que pode implicar uma redução de propriedade antimicrobiana (39).
Pizzo et al. em testes DTC reportaram que o AH Plus possui maior atividade
antibacteriana recém espatulado quando comparado com amostras de 24 horas e 07
dias, indicando não haver mais nenhum efeito antibacteriano contra E. faecalis pós
presa (40). Diversas pesquisas também apresentaram resultados semelhantes
(20,40,41)
8
Mesmo assim, o cimento AH Plus é um inibidor mais potente de crescimento
bacteriano quando comparado com o cimento Sealapex. No ensaio DTC, o AH Plus e
Sultan (ZOE) mostraram-se quase semelhantes na eficácia antibacteriana e ambos
mostraram inibição completa de crescimento bacteriano. O cimento Ketac-Endo (à
base de ionômero de vidro) mostrou as mesmas propriedades que o AH Plus e Sultan
nas primeiras 19 horas de teste. Entretanto, após este período, foi registrado um
crescimento bacteriano, o que mostrou que Ketac-Endo tinha um efeito antibacteriano
como AH Plus e Sultan apenas nas primeiras 19 h (30).
Através de ADT (teste de difusão de ágar), o AH Plus mostrou maiores zonas de
inibição quando comparado com Ketac-Endo (à base de ionômero de vidro) e
RoekoSeal (à base de silicone), mas não houve nenhuma diferença entre o AH Plus e
o Sealapex e Sultan (ZOE). Este resultado pode ser explicado por esses cimentos
terem na composição inibidores antibacterianos mais potentes do que Ketac-Endo e
RoekoSeal e que esses componentes possuem melhores propriedades de difusão.
Este estudo também confirmou que os cimentos à base de ZOE possuem um forte
efeito antibacteriano (31).
O efeito antibacteriano dos cimentos endodônticos à base de resina epóxi estão
relacionados com o éter diglicidílico do bisfenol A e a liberação de formaldeído durante
o processo de polimerização (42,43).
Os cimentos com melhores propriedades antimicrobianas são os cimentos
endodônticos que contêm eugenol e formaldeído em sua composição. Sem
formaldeído, o cimento AH-Plus foi absolutamente ineficaz contra E. faecalis (44). Esse
resultado está de acordo com outros resultados que mostraram que o menor efeito
antimicrobiano do AH Plus contra o E.faecalis se dá pela baixa libertação de
formaldeído ao longo do tempo (39,43).
1.3 MTA
O MTA é capaz de lançar a sua porção solúvel de maneira contínua em um
ambiente aquoso (45), o que resulta em um aumento do pH devido a dissociação do
hidróxido de cálcio em cálcio e íons hidróxido, o que é responsável pela sua eficácia
9
antimicrobiana (46).
Sipert et al. relataram que o MTA possui atividade antimicrobiana contra o E.
faecalis, Micrococcus luteus, S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa e C. albicans,
mas não mostrou efeitos sobre o E. coli. No mesmo estudo, foi descrito que o MTA
atrasou ou inibiu o crescimento do E. faecalis e que o cimento ProRoot MTA mostrava
boa atividade antibacteriana (47).
Foi demostrado que uma concentração fixa de é eficaz contra C. albicans por
um período de até 3 dias (48).
A partir do teste (DTC), o cimento IRM e o ProRoot MTA apresentaram bons
efeitos antibacterianos contra P. aeruginosa. IRM mostrou melhor eficácia contra S.
aureus do que outros materiais. Para a E. faecalis foi mostrado que não foram capazes
de eliminar completamente este microrganismo (48).
Relembrando que o material ProRoot MTA é um tipo de cimento Portland que
contém óxido de cálcio que, ao entrar em contato com água ou fluidos dos tecidos, é
convertido em hidróxido de cálcio (49). ProRoot MTA e IRM retardam o crescimento da
E.faecalis devido a dissociação do cálcio e íons hidróxido, sendo responsável pela
alcalinidade desse material (28).
Um estudo de Stowe et. al avaliando a eficácia do ProRoot MTA demonstrou que
o cimento não é capaz de eliminar completamente o E. faecalis. Por outro lado, foi
demonstrado que ao misturar o cimento ProRoot MTA com 0,12% de gluconato de
clorexidina ao invés de água pode aumentar consideravelmente a sua atividade
antimicrobiana contra essa bactéria (50).
1.4 Biocerâmicos
Os cimentos biocerâmicos, como o IRoot SP, apresentam um potente efeito
antibacteriano (51). O efeito antibacteriano deve-se à combinação de alto pH,
hidrofilicidade e difusão ativa de hidróxido de cálcio. No entanto, o efeito antibacteriano
diminui consideravelmente após a mistura dos materiais (20).
Zhang et al. em estudos teste de contato direto (DTC) modificados relataram que
os cimentos recém manipulados, iRoot SP (biocerâmico), AH Plus e EndoRez (à base
10
de metacrilato) erradicaram a bactéria E. faecalis. Após 01 dia, os cimentos iRoot SP,
Sealapex (à base de hidróxido de cálcio polimérico) e EndoRez apresentaram bons
resultados com a eliminação de todos os microrganismos ao fim de 60 minutos, ao
contrário do AH Plus que falhou no teste. Sete dias após a espatulação, EndoRez e
Sealapex ainda mantinham uma elevada atividade antibacteriana, matando todas as
células de E. Faecalis, o mesmo estudo comprovou que os cimentos iRoot SP, AH Plus
e EndoRez apresentam eficácia contra a bactéria E. faecalis , os cimentos iRoot SP e
EndoRez com atividade antimicrobiana eficaz após 03 e 07 dias da realização da
aglutinação, respectivamente (20).
Quando comparado com cimentos à base de resina epóxi e óxido de zinco e
eugenol, o Endo Sequence BC Sealer também se mostrou melhor na atividade
antimicrobiana (52).
Como comentado anteriormente, quanto menor o ângulo de contato
(molhabilidade do material), mais hidrofílicos e maior é a sua capacidade em espalhar
os seus substratos (53). Tal fator pode influenciar o efeito bactericida dos cimentos
endodônticos biocerâmicos, apesar de estudos não mostrarem a sua relação direta
com essa característica, o baixo ângulo de contato pode facilitar a penetração do
material nas regiões mais difíceis do sistema de RC, o que contribui positivamente
para o seu efeito antibacteriano (20).
O retratamento endodontico em canais obturados com cimentos biocerâmicos é
um fator relevante, já que biocerâmicos à base de fosfato de silicato de cálcio são
conhecidos pela sua forte presa, o que poderia impedir uma limpeza adequada e
remodelagem dos canais radiculares em situações clínicas de retratamento
endodôntico (54).
2. SOLUBILIDADE
A solubilidade dos cimentos endodônticos é essencial para o sucesso do
tratamento endodôntico (55). A estabilidade dimensional e insolubilidade perante os
fluidos teciduais e capacidade de selamento são propriedades que devem ser
consideradas na escolha do melhor cimento endodôntico (56).
11
A solubilidade de um material é avaliada com base na perda de massa após a
imersão em água destilada por 24 horas, porém períodos de tempo mais longos foram
usados na pesquisa e podem ser importantes para avaliar as propriedades dos
materiais (57).
Para realizar os testes de avaliação das características físico-químicas dos
cimentos endodônticos para testes de estabilidade dimensional e solubilidade, os
métodos convencionais apresentam algumas limitações pois as diferenças de peso do
material antes e depois da imersão em água podem não significar solubilidade e alguns
materiais podem absorver água mesmo apresentando solubilidade. Para complementar
esses testes, as imagens tomográficas micro computadorizadas podem trazer dados
mais confiáveis (58,59).
A solubilidade de um cimento não deve exceder 3% de fração de massa após
imersão em água destilada por 24 horas, isto está de acordo com o padrão de baixa
solubilidade de um cimento endodôntico que foi introduzida em 2000 como requisito na
especificação ANSI/ADA nº 57 e em 2001 como requisito na norma 6876 da
International Standards Organization (ISO) para materiais de selamento de canal
radicular (60,61).
Assim, os testes de solubilidade são importantes pois os cimentos endodõnticos
podem ter contato com os fluidos periapicais da região apical dos dentes, sendo a baixa
solubilidade um fator que deve ser considerado (60).
Reforçando a importância destes parâmetros, os requisitos da Associação
(ANSI/ ADA) para os cimentos endodônticos incluem a radiopacidade de pelo menos
3mm de espessura de alumínio, menos de 3% de solubilidade, mais de 20 mm de
fluidez, não apresentar mais de 50 µm de espessura do filme e o tempo de presa não
pode exceder 10% do tempo especificado pelo fabricante (62).
2.1 Óxido de Zinco-Eugenol
A solubilidade dos materiais à base de ZOE pode estar relacionado com a perda
contínua de eugenol da matriz do cimento e o efeito da lixiviação que faz com que haja
desintegração do material e perda de massa (63).
12
Nos testes de solubilidade, os cimentos endodônticos à base de ZOE mostraram
uma diminuição significativa de suas propriedades quando contaminado com
humidade, pois apresentam alta solubilidade (64), especialmente no estágio inicial da
reação de presa (65).
McComb et al. relataram que o cimento de Grossman (à base de ZOE) possui
propriedades adesivas fracas na dentina e alta permeabilidade (21). Resultados
semelhantes também foram descritos em outras pesquisas, que mostraram que o
cimento endodôntico de Grossman apresentou uma capacidade de selamento
diminuida sob condições de humidade (66,67).
Em testes de 07 dias pós espatulação, os cimentos à base de ZOE apresentaram
maior solubilidade quando comparada com outros cimentos endodônticos (MTA,
cimento à base de silicato de cálcio (CSC) + Dióxido de zircónio (ZrO 2), ZOE), o que
pode explicar os resultados bacterianos avaliados na mesma pesquisa, pela perda de
massa do material que leva à perda de adaptação marginal. Os resultados também
mostraram que ZOE e MTA apresentaram solubilidade semelhante após 30 dias (24).
A solubilidade dos cimentos à base de óxido de zinco-eugenol também foi
relatada por Carvalho-Junior et al. que afirmaram que o cimento Endofill (ZOE), apesar
de ser bem estabelecido e possuir uma excelente estabilidade dimensional, possui alta
solubilidade (68) Esse resultado está de acordo com Garrido et al. (69).
2.2 Resina Epóxi
De acordo com vários estudos, os cimentos à base de resina epóxi apresentam
baixa solubilidade (70). Barros et al. (53) relataram baixa solubilidade e porosidade do
cimento AH Plus o que reforça a correlação entre as propriedades de solubilidade e
porosidade.
Apesar de apresentarem uma alta insolubilidade, o que dificulta em casos
clínicos de retratamento endodôntico, os cimentos à base de resina epóxi são
amplamente utilizados há muito tempo (71).
São muitos os estudos que indicam que o cimento AH Plus, quando comparado
com outros cimentos, mostra uma menor solubilidade. Pulp Canal Sealer (ZOE), N2
13
(ZOE), Sealapex (à base de hidróxido de cálcio polimérico), EasySeal (à base de resina
epóxi) e MTA Fillapex mostraram valores de solubilidade significativamente inferiores
do que BioRoot RCS (silicato tricálcico) e TotalFill BC Sealer (biocerâmico), e o AH Plus
quando comparado com o Endosequence BC Sealer (biocerâmico) também possuía
menor solubilidade do que outros materiais testados (60,72).
Ainda de referir que, os cimentos endodônticos resinosos como o AH 26 ou AH
Plus contêm na sua composição epóxidos que estão aprisionados na sua matriz
resinosa, o que também lhe confere boas propriedades mecânicas (73).
2.3 MTA
A solubilidade apresentada pelo MTA pode estar relacionada ao óxido de
bismuto que possui como radiopacificador (74), o que pode aumentar a sua porosidade
e afetar a sua longevidade (75).
Segundo um estudo (76), a análise de materiais obturadores de canal radicular
através de micro-CT 3D após 06 meses, mostraram que tanto o AH Plus quanto o MTA
Flow apresentaram redução de espaços vazios com tempos maiores de
armazenamento, sugerindo que a expansão volumétrica dos cimentos endodônticos
pode ser responsável pela porosidade relatada.
O cimento MTA Fillapex apresenta alta solubilidade e mudança dimensional.
Quando comparados no quesito solubilidade, o AH Plus apresentou solubilidade
adequada após 07 e 30 dias e o MTA Fillapex apresentou valores elevados em ambos
os intervalos de tempo (77,78). Em testes de solubilidade e porosidade, o MTA Fillapex
mostrou uma superfície compacta e homogênea antes do teste de solubilidade e
presença de fissuras e porosidades após o teste (70).
Importa referir que, os testes de estabilidade dimensional também apresentam
limitações pois este método é baseado numa medição linear. Como o MTA Fillapex
possui na sua composição resina de salicilato, apresenta uma alta dissolução e
aumenta o seu fator de contração, provocando uma alta solubilidade e perda
volumétrica (78).
Torres et al. relataram que o MTA Fillapex apresentava valores altos de
14
solubilidade, mudança dimensional e volumétrica e porosidade, o que pode limitar o
seu uso clínico. No mesmo estudo, quando comparado com o AH Plus, o MTA Fillapex
apresentou maior mudança dimensional, sendo sua expansão e contração maiores do
que os limites definidos pela norma ISO 6876 (79).
2.4 Biocerâmicos
Para os resultados de solubilidade, iRoot SP (biocerâmico) e MTA-Fillapex são
extremamente solúveis (20,64% e 14,89%, respectivamente), o que não atende os
requisitos da American National Standarts Institute (ANSI)/American Dental
Association (ADA) que não deve ser maior que 3% (80).
Poggio et al. compararam a solubilidade e pH de diferentes cimentos
endodônticos e nos testes de solubilidade, o BioRoot RCS (biocerâmico) e o TotalFill
BC Sealer (biocerâmico) apresentaram a maior solubilidade, sendo o TotalFill BC
Sealer o cimento que apresentou os maiores valores. Ainda, segundo o mesmo estudo,
o AH Plus foi o que mostrou menor solubilidade quando comparado a todos os outros
cimentos endodônticos (Bioroot RCS, TotalFill BC Sealer, EasySeal, MTA Fillapex,
Pulp Canal Sealer, Sealapex, N2) (60).
O cimento Sealer Plus BC (biocerâmico) quando comparado com o cimento
resinoso AH Plus (resina epóxi) apresentou um maior pH e libertação de íons de cálcio;
o tempo de presa, fluxo e radiopacidade do Sealer Plus BC foram inferiores ao AH Plus.
O cimento também apresentou maior solubilidade do que o AH Plus, sendo inclusive
maior do que o recomendado pela IS0 6876: 2012 (81).
Uma possível explicação para estes resultados está relacionada com as
características dos materiais hidrofílicos que podem ser alterados devido à umidade e,
isso, pode interferir clinicamente já que os fluidos periapicais e sangue levam humidade
para o material antes da presa final (80,82). Portanto, os valores de solubilidade podem
ser ainda maiores clinicamente (83).
Na avaliação de inúmeras as propriedades físico-químicas do cimento Bio-C
(biocerâmico), em que a solubilidade foi avaliada por percentagem de perda de massa
e a alteração volumétrica foi avaliada por imagem tomográfica microcomputadorizada,
15
os resultados obtidos mostraram que: o Bio-C Sealer teve um menor tempo de presa
quando comparado com o AH Plus e o TotalFill BC Sealer; o fluxo se mostrou maior no
Bio-C Sealer do que o AH Plus; o AH Plus demonstrou ter maior radiopacidade, menor
solubilidade e alteração volumétrica; a solubilidade foi maior no Bio-C Sealer e o pH foi
maior para o TotalFill BC Sealer; e, na radiopacidade o TotalFill BC Sealer e o Bio-C
Sealer foram inferiores quando comparados com o AH Plus (58).
3. TEMPO DE PRESA
O tempo de presa de um cimento endodôntico precisa ser ajustado de acordo
com cada material para que sua aplicação possa ser realizada de forma correta devido
ao fato do endurecimento depender da incorporação dos aditivos aceleradores que
agem precipitando os hidratos (84).
Após a presa total do material, ainda é possível que componentes tóxicos do
cimento endodôntico possam ser libertados. A diferença nas propriedades
antibacterianas de cada material também pode estar relacionada com o tempo de presa
(30).
Um tempo de presa lento pode resultar na irritação do tecido devido ao fato dos
cimentos endodônticos atingirem alguns graus de toxicidade até a presa final (85).
Apesar de a diminuição do tempo de presa dos cimentos poder significar uma melhoria
nas condições clínicas.
Entre os métodos mais utilizados para avaliar o tempo de presa dos cimentos
endodônticos, o aparelho de Vicat é utilizado por ser um dos métodos padrão e é
confiável e simples (21,86).
O tempo de endurecimento dos cimentos endodônticos deve ser determinado
de acordo com a especificação ISO 6876 e o teste padrão ASTM C266-0333 (82). A
norma ISO 6876/2012 recomenda valores de acordo com a indicação do fabricante
para cimentos endodônticos com tempo de presa entre 30min a 72 horas (106).
3.1 Óxido de Zinco-Eugenol
A presa dos cimentos à base de ZOE acontece apartir de uma reação de
16
quelação que permite uma ligação eletrostática que forma uma molécula de zinco e
duas de eugenol (73).
O eugenol é um solvente da guta-percha que pode causar o seu amolecimento
durante a reação de presa, o que aumenta a adesão do cimento à guta-percha (10).
È referido na literatura que, uma das principais desvantagens dos cimentos à
base de ZOE são o seu tempo de presa mais prolongado quando comparado a outros
cimentos endodônticos. Um cimento que está parcialmente ou não está com a presa
completa pode permitir uma penetração mais rápida dos irritantes e seus subprodutos
nos tecidos e túbulos dentinários (87).
Um estudo avaliando o tempo de presa dos cimentos endodônticos à base de
óxido de zinco e eugenol misturados com polihexametileno biguanida (PHMB),
mostraram que incorporando PHMB ao cimento, o tempo de presa diminuiu
consideravelmente, apesar do cimento sozinho já apresentar essa propriedade dentro
dos padrões. Esse resultado pode ser explicado porque o PHMB possui baixa acidez
(pH ~4,5-6,5) em ambientes húmidos, o que provoca uma dissolução do óxido de zinco
em íons zinco, que podem formar um quelato insolúvel com eugenol, acelerando assim
o seu tempo de presa (88).
Vinola et al. relataram o tempo de presa inicial e final do ZOE convencional e os
resultados foram 463,0 e 698,0 min respectivamente (89). Em outro estudo, os
resultados do tempo de presa para os cimentos à base de ZOE mostraram variações
consideráveis. O tempo de presa do ProcoSol variou entre 40,5 min a 42 horas
enquanto que o TubliSeal demonstrou um tempo de presa de aproximadamente 1h
(11).
3.2 Resina Epóxi
Um estudo comparou três cimentos convencionais diferentes, o AH-26 e dois
cimentos experimentais de resina epóxi (ES-A) e (ES-B). A composição do cimento
experimental ES-A foi de tungstato de cálcio, óxido de zircônio, aerosil, óxido de
bismuto, óxido de titânio, hexamina e um cimento de resina epóxi (Sigma-Aldrich, St.
Louis, MO, EUA). O cimento ES-B possuía uma composição semelhante, exceto pela
17
presença de imidazolina como catalisador. Como resultados, os cimentos
experimentais apresentaram um tempo de presa significativamente menor do que o
AH-26. O tempo de presa dos cimentos ES-A, ES-B e AH-26 foram 12,4, 11,8 e 40,8
h, respectivamente. O AH-26 apresentou nessa pesquisa tempos de presa maiores do
que o declarado pelo fabricante que deveria ser de 9 a 15 horas (90,91).
Tanomaru-Filho et al. relataram que o cimento Sealer Plus (à base de resina
epóxi) apresentava menor tempo de presa quando comparado com AH Plus, MTA
Fillapex e Sealapex (92).
Ruiz-Linares et al. relataram que os valores do tempo de presa do AH Plus foram
de aproximadamente 890 minutos (93). Os tempos presa para AH-26 e AH Plus
também foram relatados em outros estudos, sendo 34 e 8hs, respectivamente (94,95).
A adição de hidróxido de cálcio no Sealer Plus (resina epóxi) pode justificar seu
menor tempo de presa, o que pode estar relacionado à hidratação do desse cimento
endodôntico (78).
3.3 MTA
A primeira formulação do agregado de trióxido mineral (MTA) foi apresentado
como Pro-Root MTA, feito de uma mistura de cimento Portland e óxido de bismuto em
proporções 4:1, com tempo de presa longo (165 minutos) (57,58). No intuito de
melhorar essa falha apresentada pelo Pro-Root MTA, os cimentos à base de silicato
de cálcio (como o MTA Angelus) foram produzidos e a sua presa inicial ocorre dentro
de 15 minutos. Esse tempo de presa rápido ocorre devido à ausência de enxofre e
hidratação rápida do aluminato tricálcico. No entanto, apesar de apresentar uma presa
inicial rápida, a presa completa só ocorre depois de 230 minutos devido ao longo
processo de hidratação das partículas de silicato de cálcio (59).
O MTA é um cimento biocompatível com diferentes aplicações na endodontia.
Os seus principais componentes são tricálcio silicato, silicato dicálcico, gesso e
aluminato tricálcico,. Quando misturado com água, o silicato tricálcico e hidrato de
silicato dicálcico unem-se para formar um gel alcalino de hidrato de silicato de cálcio,
que solidifica em algumas horas (45,96), gradativamente no meio bucal (46).
18
O MTA é um material dinâmico e sua interação com os tecidos e fluidos pode
acontecer de forma constante desde a inserção inicial do material até longos anos após
a sua colocação (97–99). Além disso, pode ser usado em procedimentos onde o
contato com o sangue é inevitável (100,101). O seu tempo de presa e solubilidade são
diretamente afetados pela humidade e por isso, uma grande quantidade de água, pode
aumentar tanto o tempo de presa quanto a solubilidade (102). O MTA possui uma
interação química com os tecidos, a alcalinização do meio e a libertação de íons cálcio
estão relacionados com a formação de potlandita (hidróxido de cálcio) em silicato
tricálcico e silicato dicálcico, durante o tempo de presa (103).
O curto tempo de presa do MTA é essencial em cirurgias endodônticas e
procedimentos de capeamento pulpar, além de possuir também uma
biocompatibilidade ideal. Foram sugeridos alguns aceleradores que podem diminuir o
tempo de endurecimento dos cimentos, como o cloreto de cálcio (CaCl2) que foi
sugerido como o acelerador mais eficaz para o Cimento Portland, no entanto, os
cloretos produzidos na reação com esse cimento aumentavam a corrosão do material
(104).
O óxido de cálcio (CaO) foi sugerido também como um componente que poderia
melhorar a reação de presa dos cimentos endodônticos, no entanto, possui grandes
partículas que permanecem a reagir durante a fase de hidratação, o que aumentaa a
solubilidade e alcalinidade dos cimentos (105).
O nitrato de cálcio Ca(NO3)2 pode também ser usado como um acelerador para
cimentos endodônticos, pois possui alta solubilidade e diminui a porosidade dos
cimentos. É semelhante ao CaCl2, a sua toxicidade deve ser levada em conta e a sua
eficácia depende da composição do cimento. Resultados demostraram que pode
diminuir o tempo de presa em 20% quando adicionado a cimentos contendo silicato
tricálcico, sem efeitos na resistência do cimento ao qual é adicionado (106).
3.4 Biocerâmicos
Segundo Al-Haddad et al. o tempo de presa de um material não deve ser muito
curto pois pode interferir no manuseio tratamento clínico pela diminuição do tempo de
19
trabalho. Ainda, no mesmo estudo, na avaliação do tempo de presa os resultados
demostraram que o cimento biocerâmico Bio-C Sealer apresentou tempo de presa
inicial e final menores do que o AH Plus (80).
Zhou et al. relataram o tempo de presa de 2,7 horas para os cimentos
endodônticos biocerâmicos Endosequence (72). Tempos de presa para cimentos
endodônticos biocerâmicos, incluindo EndoSequence BC Sealer, também conhecido
como iRoot SP podem exceder um mês; no entanto, os tempos de presa para BioRoot
RCS, Bio-C, e os cimentos CeraSeal (à base de silicato de cálcio) têm 4,3 e 3,5 horas
respectivamente (81).
De acordo com o fabricante, o cimento endodôntico biocerâmico BC Sealer é um
produto pré-misturado e injetado, que possui material biocerâmico radiopaco, composto
de óxido de zircônio, silicatos de cálcio, fosfato de cálcio monobásico, hidróxido de
cálcio e agentes de enchimento e espessantes. É hidrofílico e utiliza a humidade dos
túbulos dentinários para iniciar e finalizar a sua presa. O tempo de trabalho pode ser
superior de 4 horas em temperatura ambiente e o tempo de presa pode variar em 4
horas ou até 10 horas em canais muito secos. Não possui contração após a presa final,
é biocompatível e possui boas propriedades antibacterianas devido ao seu pH
altamente alcalino durante a reação de presa (54).
CONCLUSÕES
Todos os cimentos endodônticos apresentaram boas propriedades
antibacterianas, no entanto, os cimentos à base de óxido de zinco-eugenol são os mais
potentes, principalmente contra E.faecalis. Quanto à solubilidade, os cimentos à base
de resina epóxi foram os que apresentaram menor solubilidade e os cimentos de óxido
de zinco-eugenol os que apresentaram a maior solubilidade entre os cimentos
comparados. O MTA foi o material que apresentou o menor tempo de presa entre todos
os cimentos estudados e os cimentos à base de óxido de zinco-eugenol como o cimento
com maior tempo de presa.
Apesar dos avanços tecnológicos e a tentativa de melhorar e/ou incorporar
outras substâncias aos cimentos disponíveis, atualmente, não existe nenhum cimento
20
de obturação que cumpra todos os requisitos considerados como ideais.
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