DECÁLOGO DE OBJETIVOS DEL FORO DEMÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Para una AP de calidad

1. La Atención Primaria es el eje del sistema sanitario, y así debe serreconocida a todos los efectos: incremento presupuestario, dotación adecuadade recursos humanos, aumento de la capacidad de realización de pruebasdiagnósticas...

a. Incremento del presupuesto de AP dentro del sistema sanitario en lospróximos presupuestos. Objetivo: 16% en un año y 20% en cuatroaños.

b. Determinación de criterios para la adecuación de las plantillasprofesionales a la realidad sociodemográfica de la población a atender

La crisis económica de los últimosaños ha impactado duramente en losservicios sanitarios. Si ya vienesiendo conocida la reducción delporcentaje de PIB destinado a gastosanitario público, y dentro delmismo, el porcentaje dedicado a laAtención Primaria (que ronda en laactualidad el 13,5%), todo elloqueda agravado por el hecho de queel propio PIB se ha reducido en másde un 5% en estos años.

El maltrato a la Atención Primariay, con ello, a la población, a la queno se informa de la reducción de sucapacidad operativa, es más queevidente. Si a ello le añadimos quela ratio poblacional de médicos deeste nivel asistencial se ha reducidoligeramente en el último año,comprenderemos el incremento dela carga de trabajo y de laresponsabilidad adquirida por estosprofesionales en circunstanciassocialmente adversas.

Según un estudio reciente, un 52,5%de los médicos de familia y un67,6% de los pediatras atendían acupos poblacionales que superaban,

respectivamente, los 1.500 y 1.000usuarios, por encima de los límitesconsiderados como deseables haceya más de una década. De ahí queun 41% de los MF (hasta un 69,7%en situaciones especiales) superaralos 40 pacientes por día de media, yun 53,4% de pediatras (hasta un87,6%) los 30 niños atendidos pordía. Eso lleva a un incremento muyimportante de la carga de trabajo y a

la aparición de demoras en laatención a los pacientes en más dela mitad de los profesionales.

Hay que decir que el maltrato al quehacíamos referencia no se distribuyepor igual en todas las CCAA, yalgunas son capaces de mantener unpresupuesto para la AP por encimadel 16% que nos marcamos dereferencia: Asturias, Extremadura ylas dos Castillas.

A esta situación se une el hecho de

una carencia de criterios claros en ladistribución de profesionales, másallá del meramente demográfico.Casi el 90% de la variación en laratio poblacional de médicos porCCAA viene explicada por criteriosde dispersión de la población, sinque parezcan tenerse en cuenta lascaracterísticas socioeconómicas,que, sin embargo, influyenenormemente en la utilización delos servicios sanitarios públicos.

Porcentaje de gasto sanitario público dedicado a AP

2. La Atención Primaria debe liderar, por tanto, la gestión de los procesos delenfermo crónico dentro del sistema sanitario y social, incluyendo lacoordinación con el nivel hospitalario, centros geriátricos y de discapacitados,asociaciones de pacientes...

• En todos los procesos que se desarrollen dentro de la EstrategiaNacional de Enfermedades Crónicas debe quedar patente el papelfundamental del médico de Atención Primaria

En España, las enfermedades crónicasconstituyen el patrón epidemiológicodominante. Al ser de larga duración y,generalmente, de lenta progresión,suelen conllevar una limitación en lacalidad de vida tanto de las personasafectadas como de las cuidadoras, yson la causa del 80% de las consultasde Atención Primaria, del consumodel 70-80% del gasto sanitario total,del 60% de ingresos hospitalarios ydel 75% de las urgencias.

La Atención Primaria es el eje de laatención al paciente con condicionesde salud y limitaciones en la actividadde carácter crónico (como reconoce elMinisterio de Sanidad en eldocumento “Estrategia para elAbordaje de la Cronicidad en elSistema Nacional de Salud”), por loque es preciso impulsar el papel delos equipos de atención primaria y, enparticular, de los profesionales demedicina de familia, pediatría yenfermería, como coordinadores delos procesos de atención sanitariarelacionados con la cronicidad.

Esto ha dado lugar al desarrollo deiniciativas y planes específicos a nivelautonómico, centradas no tanto en laenfermedad crónica sino en las

personas, y buscando la prevenciónde la condición crónica y la calidadde vida de los pacientes. Todas lasestrategias se dirigen hacia unatransformación del sistema, necesariay positiva dados los cambiosdemográficos y el peso adquirido porlas patologías crónicas en las últimasdécadas, pasando a ser ejecoordinador la Atención Primaria,empoderando al paciente, con laintegración de la atención, eldesarrollo de las TIC y lacoordinación sociosanitaria y entreactores de los diversos ámbitosasistenciales.

Todas las iniciativas tienen en común:

• la estratificación de lapoblación, que permiterealizar intervencionesplanificadas y proactivas,facilitando la planificaciónde recursos de maneraeficiente;

• la gestión de la saludpoblacional, con iniciativasorientadas a mejorar losresultados de salud

• iniciativastransformacionales, que

facilitan la implantación ymantenimiento de un nuevomodelo de gestión máseficiente en el tratamiento dela cronicidad.

Si bien en las diferentes ComunidadesAutónomas se han realizado

documentos de distintadenominación (Estrategias, Planes oProgramas), el grado de implantaciónno es uniforme, y solo en algunas seestán llevando a la práctica debidofundamentalmente al compromiso delos profesionales a liderar el cambio.

Desarrollo de la estrategia de crónicos

3. Los Médicos de familia y pediatras deben, a su vez, liderar la toma dedecisiones relacionadas con la organización y gestión de los recursossanitarios.humanos, aumento de la capacidad de realización de pruebasdiagnósticas...

a. Creación de estructuras de participación activa de los médicos en lagestión estratégica de la Atención Primaria

b. Definición, desde esas estructuras de participación, de los procesos deselección del personal directivo de los centros de salud(profesionalización de la gestión)

La participación de los médicos defamilia y pediatras en la toma dedecisiones sobre la organización yla gestión de recursos no hapresentado ninguna evolución, niprevio a las elecciones autonómicas,ni posterior a estas, pese a loscambios de gobierno generados encasi todas las CC.AA, por lo que noexisten en este momentoparticipación de los profesionales deAP en el liderazgo de la APespañola.

Tampoco se han establecidomecanismos de definición de losprocesos de selección de personal,pese a aparecer en los programaselectorales de casi todos los partidospolíticos y las declaraciones en esesentido de varios Consejeros, por loque en el momento actual no existeninguna CC.AA donde losprofesionales puedan implicarse en

la elección de los cargos directivosde AP ni conocer los requisitos parala elección de los mismos de formapública y transparente que los alejede la designación directa por partede la Consejería correspondiente.

Pero además, la evolución de laestructura directiva de la AtenciónPrimaria española en este últimoaño ha continuado con la derivahacia su desaparición, con laproliferación de las GerenciasIntegradas y la eliminación depuestos directivos de atenciónprimaria, lo que en palabras delPresidente de SEDAP (la sociedadde los directivos del primer nivel)podríamos definir como la lucha deun león (la Gerencia del Hospital) yun gato (la Gerencia de AP) por unfilete, donde el león se acabacomiendo el filete y al gato.

Estructuras de gestión de la AP

4. Dado su papel central en el sistema sanitario, los médicos de familia ypediatras deben tener acceso al catálogo completo de pruebascomplementarias según indicación razonada y criterios de eficiencia clínica:

a. Incremento de la disponibilidad de pruebas diagnósticas en AP(ecografía, radiología, endoscopias …)

b. Definición de un catálogo de pruebas complementarias homogéneo entodo el Estado español

El catálogo de pruebascomplementarias a las que el médicode AP puede acceder es muy desiguala lo largo del territorio español, comose puede apreciar en el mapa adjunto(objeto fundamental para estacomparación, y realizado a partir deuna serie de pruebas que se hanconsiderado representativas dedistintas áreas de la clínica). Essorprendente la inequidad ydesigualdad existente, que ya noqueda solo relegada a las autonomías,sino también dentro de las propiasprovincias, aspecto que no hemospodido desarrollar en el gráfico. Eincluso dentro de las mismasprovincias, entre las distintas áreas degestión. El catálogo de pruebasaccesibles para los médicos de APpuede variar abismalmente entre áreasde gestión separadas por tan sólo

unos pocos kilómetros.

Si comparamos entre autonomías, ladiferencia puede ser tan grande comola que nos encontramos entre Castilla-La Mancha y la Comunidad deMadrid, o Castilla y León y el PaísVasco, por poner algunos ejemplosentre otros muchos, encontrandoámbitos autonómicos en los que lostipos de pruebas complementarias queel médico de Atención Primaria puedesolicitar están bastante limitadas(véanse las regiones coloreadas enrojo o naranja).

Por otra parte, nos encontramos conComunidades como el caso deCantabria, donde solamente sepueden solicitar: radiología simple,ecografía y TAC de columnavertebral. Pero tienen muyprotocolizadas las demás pruebas através del segundo nivel.

Accesibilidad a pruebas diagnósticas desde AP

5. El ejercicio de la Medicina en Atención Primaria debe tener un entornoprofesional y laboral atractivo : estabilidad, incentivación basada en criteriosprofesionales, reconocimiento de la penosidad (turnos de tarde, soledad…):

a. Carrera profesional vinculada a un auténtico proceso de desarrolloprofesional y científico evaluable en el tiempo.

b. Estabilización del ejercicio profesional mediante la realizaciónperiódica de procesos selectivos

El entorno profesional y laboral dela Atención Primaria tiene muchosretos que superar entre los que, en laactualidad, destaca laPRECARIEDAD, agravada en losúltimos años debido a tasas dereposición leoninas, congelación deOPEs y jubilaciones anticipadasllevando a una franca disminuciónde plantillas de Médicos de Familiay Pediatras de A.P. con tasas del30% de precariedad con las másvariadas situaciones de inestabilidadlaboral. Esto conlleva gravesrepercusiones asistenciales y laexistencia de un inadecuadoambiente para el trabajo en equipo,fundamental en la AtenciónPrimaria. Aunque en los últimosmeses se ha tratado de paliar estasituación con OPEs en distintasCCAA que resultan totalmenteinsuficientes, se hace necesario unaregularidad anual de las OPEs másallá de avatares económicos ypolíticos del momento.

Si se quiere que el sistema deincentivación por objetivos sedesarrolle adecuadamente no puede

obviarse la previa negociación conlos profesionales y dondeprevalezca criterios profesionalesclaros, pactados y adaptados a larealidad laboral de cada centro.

La Carrera Profesional ha sufridocon la crisis la paralización en todoso casi todos los servicios de Salud,recortes que han llegado hasta el50% en ocasiones y presentadiferencias que superanampliamente el 150% en retribuciónentre el máximo y el mínimo en lasdiferentes ComunidadesAutónomas.

Es urgente una reactivacióngeneralizada, un proceso dehomologación hacia el máximonacional y una simplificación de losbaremos que posibilite un accesosencillo basado en criteriosobjetivos y que tengan en cuenta lapresión asistencial que sufren lamayoría de los médicos de AP, queles impide en muchas ocasionescumplimentar unos baremosdemasiados exigentes en algunosServicios de Salud.

OPEs para médicos de AP en marcha (2016)

6. Las agendas deben adecuarse a una asistencia de calidad, con un tiempomínimo de 10 minutos por paciente, siempre teniendo en cuenta el contextosocio demográfico y eliminando toda actividad burocrática que no tengajustificación clínica, facilitando al máximo su realización:

a. Diseño personalizado de la agenda en base a criterios de eficiencia ycalidad asistencial

b. Estandarización de documentos asistenciales que facilite sucumplimentación a nivel de todo el Estado.

En los últimos años hemos idoviendo una progresiva masificaciónde las consultas médicas, lo que se hatraducido en una disminución de lostiempos de atención a los pacientes,lo que supone un serio riesgo para lacalidad asistencial.

Desde hace ya muchos años , losmédicos de AP venimos pidiendo quelas agendas se adecuen a unaasistencia de calidad , con un tiempomínimo de 10 minutos por paciente,siempre teniendo en cuenta elcontexto socio-demográfico yeliminando toda actividad burocráticaque no tenga justificación clínica,facilitando al máximo su realización.Ello obliga a que los profesionalessanitarios podamos disponer deagendas personalizadas, pues nopuede ser lo mismo una agenda enun entorno rural que en otro urbano,en una población envejecida o en uncontexto cultural diametralmenteopuesto al del profesional que atiendeesa consulta.

Por ello, necesitamos poderautogestionar las agendas dentro deunos mínimos establecidos, pero que

permitan adecuarlas a la realidad decada cupo, territorio y otrascaracterísticas demográficas quepuedan ser relevantes, marcándonoscomo objetivo general mejorar lacalidad asistencial y mejorar nuestracapacidad resolutiva.

En el momento actual, hemos podidocomprobar que existen algunasCCAA donde el plan de mejorallevado a cabo por las diferentesGerencias de AP en su día dio lugar ala creación de agendas que pretendíantener en cuenta diversos parámetros,como la presión asistencial yfrecuentación existente, creando undeterminado nº de huecos y minutaje.Pero la implementación de lasagendas ha sido muy desigual, y asínos hemos encontrado con CCAAdonde hay una recomendacióngenérica de la Gerencia que permiteautogestionar las agendas en loscentros de salud por parte de losdirectores de centro y losprofesionales, “de forma más omenos” consensuada. En otras CCAAson las gerencias quienes fijan lasagendas y solo pueden modificarlaslos equipos directivos de los centros o

la propia gerencia, y nunca elprofesional. Finalmente, en un últimogrupo de CCAA, las agendas vienendiseñadas por la Gerenciacorrespondiente, con una rigidez ensu composición de difícilmodificación por parte de losprofesionales.

Así mismo, hemos encontrado unagran variabilidad intra-CCAA e

intra-centros.

En relación al segundo apartado deeste punto, este Foro no ha podidoencontrar documentos estandarizadosa nivel estatal que permitan lograruna mayor equidad yhomogeneización (por la que estamosluchando hace años) en lo que a laasistencia sanitaria se refiere.

Gestión de las agendas de consulta

7. La gestión de la Incapacidad Temporal debe tener un diseño basado encriterios clínicos, evitando la multiplicación de informes que requiere la nuevaregulación, y haciéndola extensiva a todos los niveles asistenciales.

El 1 de diciembre de 2015 entró envigor el RD 635/2014 que modificala Incapacidad Temporal, junto conla Orden ESS/1187/2015 que loregula. Solamente tres CCAA,

Galicia, Cataluña y Navarra, lo hanpuesto en marcha en toda sucomplejidad. Las demás CC.AA hanalegado problemas técnicos para suimplementación, lo que trasluce ladifícil relación entre los diferentesresponsables políticos en la gestiónde la Incapacidad Temporal (por unlado el Ministerio de Empleo quelegisla con independencia lasituación de la atención y de otro unMinisterio de Sanidad y Consejeríasde Sanidad que se encargan deaplicar la norma sin contar conrecursos para ello).

Por otro lado, las Mutuas de laSeguridad Social, aunque aplicandoparte del RD, tampoco hansatisfecho lo contemplado en la leyde Mutuas aprobada también en2014, por lo que la legislaciónaprobada en 2014, casi dos añosdespués sigue sin estar en

funcionamiento.

Desde el Foro de AP se harechazado con rotundidad su diseñoy se ha pedido su derogación pordos motivos fundamentales:

1. El farragoso diseño de plazosestimados de duración de laIncapacidad Temporal que no aportavalor y debería ser simplificado. Seestima positivamente la disminuciónde Partes de Confirmación.

2. La profusión de InformesComplementarios, hasta 7 en unaño, carentes de utilidad.

Por todo ello, desde el Foro deAtención Primaria, se mantiene lapetición de revisión del RD625/2014 sobre regulación de laIncapacidad Temporal en la presentelegislatura para adaptarlo a lasverdaderas necesidades deprofesionales y trabajadores.

Consideramos que mientras tantopodría aplicarse suprimiendo losInformes Complementarios, con elfin de no perjudicar la tarea de lasCC.AA que lo hayan incorporado.

Implantación del nuevo modelo de IT

8. La receta electrónica debe extenderse a todos los niveles asistenciales y atodo el Sistema Nacional de Salud, en un formato ágil y que garantice lainteroperabilidad, así como el acceso al historial médico integrado a nivelnacional

a. 100% de implantación de la receta electrónica con totalinteroperabilidad en un plazo máximo de 4 años

La evolución y despliegue de laReceta Electrónica (RE) duranteeste año ha sido bastantedecepcionante, al continuar la pocapresencia del Ministerio de Sanidady del Consejo Interterritorial en laordenación del proceso deimplementación. La principalconsecuencia ha sido la anecdóticaevolución de la interoperabilidad dela misma, cuyos “experimentos” sehan centrado en dos comunidadespequeñas, Canarias y Extremadura,con grandes posibilidades de éxitode los pilotajes, pero escasamenteexportables al resto de España.

Continúan pues los 17 modelos deRE con gran disparidad entre ellosen conceptos básicos (solo recetasde crónicos, todas lasprescripciones, solo recetas deagudos, TLD reconvertidas…), endesarrollo (solo en AP, en todo elsistema, AP y AE sin urgencias…) ysobre todo en utilización, ya que

incluso en Comunidades con la REasentada y extendida la utilizaciónreal de la misma no pasa del 81 %de las prescripciones (el 23% de lasrecetas en España siguen siendohechas a mano, ni siquiera enordenador).

Tampoco se han producido avancesen la necesaria comunicación con laoficina de farmacia, en mecanismosde seguridad para el paciente, ensistemas de apoyo a la prescripción(y donde se ha hecho, como enValencia, ha sido con un clarocarácter cicatero y economicista) nien portabilidad fuera del centro desalud, ni en extensión al resto delSNS (9 millones de españoles notienen acceso a ella por pertenecer alas mutualidades de funcionarios),por lo que actualmente la RE nodeja de ser una herramientafrustrada pese su gran potencial einversión económica en ella

Implantación de la receta electrónica

Se expresa numéricamente el % de e-recetasDatos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2015

9. La formación en Atención Primaria debe empeza r en la universidad, con lacreación de un área de competencias en Medicina de Familia y la definición decompetencias específicas de Pediatría de AP en la formación de pregrado,adecuando los criterios de acceso a la docencia universitaria a la realidad dela Atención Primaria.

a. Creación del área de competencias de Medicina de Familia ydefinición de competencias específicas de Pediatría en AP en todos losprogramas de pregrado de Medicina del Estado en un plazo máximode cuatro años

b. Conversión de dicho criterio en requisito para la acreditación defacultades de Medicina

c. Redefinición de los criterios de acceso a la docencia universitaria paralos profesionales de Atención Primaria

La medicina de familia esta presenteen el 75% de las Facultadesespañolas, aunque con diferentesdenominaciones. La mayoría defacultades la incluyen en 5 curso. Elnumero de créditos mas habitual esentre 3 y 6 ECTS.

Pero aún existen 10 Facultades queaun no la tienen incluida. Enalgunas autonomías (Murcia,Asturias, Cantabria) no hayposibilidad de cursarla.

Con todo, esta situación supone porprimera vez un gran avance parauna especialidad creada hace 35años y empieza a equipararnos conotras especialidades y otros paísesde nuestro entorno. excesivamentelargo.

Este año es el primero en el quetodas las Facultades de Medicina deEspaña van a terminar la primerapromoción del Grado. Por lo que se

han empezado a terminar de definirtodas las asignaturas. Observamosuna gran mejoría con respecto a laAtención Primaria. En dos años haaumentado un 60% la presencia dela Atención Primaria en lasFacultades, lo que ha propiciadoque se hayan cubierto todas lasplazas MIR de Medicina de Familiay Comunitaria en estos últimos año.Las facultades que no tenían nadaestablecido lo han ido implantando,las que lo tenían lo han mejorado,pero aún hay alguna en las que hayque trabajar con más ímpetu.Asimismo se aprecia bastantediferencia con el número de créditosdestinados a la Atención Primaria encada facultad, por lo que deberíahomogeneizarse la presencia de laAtención Primaria en todas lasFacultades.

En cuanto a la presencia de lapediatría de AP, los datos de una

encuesta realizada por AEPAP yCEEM y a la que respondieron 109profesionales de este ámbito,muestran que el 67,88% de losmismos son colaboradores docentes,y el 33% profesores asociados; lacuarta parte no reciben ningún tipode contraprestación, pese alaumento de la carga de trabajo. Tansólo 11 universidades españolastienen contratos de profesorasociado con perfil de Pediatría deAP: según los casos, entre 2 y 7, a

excepción de Valladolid -31- yZaragoza -23-. Paradójicamente,dos de cada tres pediatras españolestrabajan en centros de salud.

Se hace necesario, por tanto,aumentar su presencia y mejorar sudistribución, que consideramosinjusta e insuficiente. Y esdifícilmente comprensible que sólose muestre el enfoque de laPediatría de AP en 11 universidadesde las 42 actualmente existentes.

1O. Se debe facilitar el acceso de los profesionales de AP a las actividades formativas y promover la investigación teniendo en cuenta las características propias de dicho nivel asistencial

a. Garantizar el acceso a la formación continuada desde los equiposasistenciales.

b. Adaptar las bases para la convocatoria pública de ayudas para lainvestigación a las características de AP / Creación de partidasespecíficas de ayudas a la investigación en AP, mediante laconstitución de los instrumentos necesarios para ello (fundaciones deinvestigación…)

c. Facilitar el desarrollo de proyectos de investigación colaborativosmediante la validación universal automática de su aprobación porparte de un CEIC acreditado.

Siendo la formación continuada underecho y un deber de losprofesionales, los datos demuestranque esta responsabilidad es asumidapor la mayoría de los profesionalesen su tiempo libre, en el quededican más de tres horas a lasemana en el 70% de los casos(mediana entre 3 y 5 horas). De las40 horas de jornada laboral anualreconocidas para actividades deformación, los profesionalesdeclaran aprovechar un máximo de25 horas al año en el 67% de loscasos, debido a la dificultad queencuentran los profesionales parautilizar ese derecho.

Respecto a la investigación en AP,existe un aumento progresivo en laproducción científica de AP enEspaña durante los últimos años, asícomo una mayor diversidad en lasáreas de investigación y en lasrevistas en las que son publicadoslos artículos.

La mayoría de las publicaciones seoriginan en centros de salud,predominando los aspectos clínicos.Atención Primaria es la revista másfrecuentada. En conjunto, unatercera parte de los documentos hansido publicados en revistas de otrospaíses.

Existen importantes diferencias encuanto al volumen de produccióncientífica entre las diferentesCCAA. Cataluña, Madrid,Andalucía, Castilla León y CastillaLa Mancha fueron las que aportaronun mayor número de publicaciones(309, 144, 97, 78 y 77respectivamente). En relación alnúmero de habitantes, lascomunidades con una producciónmayor (más de 3 por cien milhabitantes) fueron Cataluña (4,1),Castilla La Mancha (3,6), Aragón yNavarra (3,4) y Asturias (3,1); enestas cinco comunidadesautónomas, la proporción de

documentos publicados en revistasextranjeras (37%) fuesignificativamente superior a laobservada en el resto decomunidades (30,5%, p=0,02).

En cuanto a la investigación en elcampo de la pediatría,"PAPenRED” es una red deinvestigación sobre pediatría en elámbito de la atención primaria.Puede servir para la vigilancia deenfermedades, pero sobre todorealiza investigaciones sobreaspectos relacionados con la salud yla enfermedad de los niños.

Formada por 330 pediatras de todaslas CCAA (con 17 coordinadoresautonómicos y 6 nacionales) enrepresentación proporcional a lapoblación de cada una de ellas quecumplimentan encuestas a través deinternet. Se han realizado ya cuatroproyectos (accidentes en poblacióninfantil, gastroenteritis bacterianas,"timing" de la primera visita delrecién nacido en atención primaria,y encuesta sobre programas deatención a grandes prematuros). Enla actualidad se están estudiando lasinfecciones precoces por virusvaricela zoster"