Decontaminarea Gastrointestinală

William Chiang, M.D.New York University School of Medicine

Bellevue Hospital CenterDr.Simona BratuSMURD Mureş

Principii

• A nu se face mai mult rău !• Nici o strategie nu poate trata toate

situaţiileo mai trebuie să gândimo şi să găsim varianta cea mai bună

• Literatura nu defineşte totul, dar este destul de bună pentru majoritatea situaţiilor

Metode de Decontaminare GI

• Se scoate din stomac

• Se leagă de substanţele din tractul GI

• Se elimină substanţele prin tractul GI cât de repede se poate

Methode de Decontaminare GI

• Cărbune activ (sau alte substanţe de fixare)• Ipecac (sau alte metode care induc

vărsături)• Lavaj gastric • Catartice (sulfat de magneziu, citrat de

magneziu, sorbitol) → diaree• Irigaţia intestinală : polietilen-glicol cu

greutate moleculară mare

Vărsătura & Lavajul Gastric

• Poate scădea cantitatea de substanţă din stomac şi deci absorbţia sistemică

• Depind de modelul utilizato variază între 6-89 %o medie, între 25-30 %o nu sunt diferenţe aparente între cele două

proceduri

• Nu la >1 ora de la ingestie

Inductia vărsăturilor

• Aproape exclusiv cu sirop de ipecac• Derivate de plante• Ingrediente active: emetină & cefalină

o efect central şi local• 90% vărsături cu 1 doză• Timpul mediu până la vărsături: 20

minute• Durata de acţiune: până la 90 minute

Ipecac

• DozareAdulti & copii > 5 ani 30 ml 1-5 ani 15ml6-12 luni 10ml

Contraindicatii

• Stare de conştienţă alterată• Stare de conştienţă alterată sau

convulsii în 60-90 minuteo majoritatea “actorilor slabi”

• Caustice• Hidrocarburi toxice nesistemice• Graviditate tardivă

Complicatiile Vărsăturilor

• Aspiratia nu se foloseşte dacă pacientul nu îşi poate

menţine singur calea aeriană !!• Sângerări

sindrom Mallary-Weiss hemoragie intracerebrală

• Pneumomediastin / Pneumotorace

• Poate întârzia administrarea de cărbune activ / antidoturi

Vărsătura

• Rol în mediul casnic - la copii, la timp scurt după ingestie

• Oricum, cărbunele poate fi folosit în schimb

• Se foloseşte dacă:o substanţa nu se absoarbe cu cărbune (fier,

litiu)o tablete retard la scurt timp după ingestie

(blocante de canal de calciu, teofilină)

Alte Metode

• Degetul în fundul gâtuluio nerecomandată, în general

• Detergent de spălat vase - 1 linguriţă într-un pahar cu apăo nu se foloseşte detergentul pentru rufe !

Lavajul Gastric

• Cu sonde naso-gastrice de diametru mare, cu găuri suplimentare la capăt

• Adulţi / adolescenţi 36-40 French• Copii 22-28 French

Lavajul Gastric

• Se poziţionează pacientul în poziţie de decubit lateral, cu capul mai jos (10°-15°) semitrendelemburg

• Înainte de pasajul sondei, se estimează lungimea sondei: distanţa de la nas la epigastru

• Se aspiră conţinutul gastric• Se spală cu apă caldă , 300-500 ml odată, până la

aspect clar, volum total > 1-2 L • Se introduce cărbune pe tub, înainte de scoatere

Complicatii Potentiale ale Lavajului Gastric

• În general metodă sigură, complicaţii neobişnuite: o Discomforto Sângerare esogafiană / perforaţieo Aspiraţie trahealăo Perforaţie sinus piriform / gastricăo Hemoragie GI o Introducere în trahee

Este Evacuarea Gastrică Necesară ?

• Înainte de 1985• Mulţi pacienţi au avut administrat

ipecac sau s-a efectuat spălătură gastrică

Studiul Denver (1985)

Conştient Obnubilat, necooperant

1 2 3 4

ipecac+ CA

CA LavaJ+ CA

CA

214 pts 262 pts 72 pts 44 pts

630 592 pacienţi cu supradoză demedicamente, zile pare vs zile impare

Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985

Rezultate

• Nu au fost diferenţe în rata spitalizăriio 1 vs 2 6.6% vs 7.25%o 3 vs 4 37.5% vs 43.2%

• Nu au fost diferenţe în deteriorarea clinicăo 1 vs 2 1.4% vs 0.8%o 3 vs 4 22.2% vs 27.3%

Rezultate

• > 1 oră la UPU – nu au fost diferenţe în rata spitalizării, ameliorarea sau deteriorarea clinică

• < 1 oră la UPUo doar diferenţe în ameliorarea clinicăo grup 3 vs 4, 16 pts vs 3 pts P < 0.05

Rezultate

• Studiul Flaws 7 pacienţi gravi - Lavaj + CA (carbune activ)

38 pts excluşi pentru că nu s-au integrat în studiu.

Nr mic de pacienţi gravi severitate moderată 87 pts, severi 44 pts

Sisteme de scor artificialRelevanţă clinică

Concluzii

• Se pot obţine rezultate clinice satisfăcătoare la pacienţii cu supradoză prin evacuare gastrică de rutină.

• Lavajul gastric nu are valoare dacă ingestia este > 1 oră valoare posibilă la ingestie de mai puţin de o

oră

• CA şi tratamentul de întreţinere sunt suficiente

Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985

Studiul Pond (1995)

• A repetat studiul Kuling pe 876 pacienţi• Nu există diferenţe între grupuri, la toţi pacienţii

studiaţi deteriorare clinică durata de spitalizare complicaţii mortalitate

• putere de 80% pentru a detecta 21-33% diferenţe

• putere de 80% pentru a detecta de 2 diferenţa la pacienţii gravi

Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose: A prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995

Studiul Pond - Concluzii

• Evacuarea stomacului + cărbune activ nu a avut beneficii mult mai mari decât cărbunele singur

• 184 pacienţi categorisiţi ca fiind grav intoxicaţi evacuarea gastrică nu a avut beneficii la aceşti

pacienţi• Concluzie = evacuarea gastrică poate fi omisă

în tratamentul pacienţilor ambulatori include şi pacienţii care s-au prezentat în prima

oră de la ingestie şi au manifestat toxicitate severă

Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose: A prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995

Evacuare Gastrică Date Generale

• Sunt posibile beneficii clinice prin evacuarea gastrică ?

În supradoze severe dacă se face în prima oră după ingestie

• Există un număr insuficient de pacienţi gravi, care sunt cei mai în măsură să beneficieze de evacuare gastrică

• Diferenţe teoretice potenţiale

Cărbunele activ

• Istoric : folosit de 200 de ani• În 1930 farmacistul francez Touery a

luat 15 g de cărbune activ cu o doză letală de stricnină, de faţă cu colegii săi, nu a avut fenomene toxice

Cărbunele activ

• Prin arderea lemnului şi a nucilor de cocos• “Se activează” pentru a creşte numărul porilor

şi a suprafeţei

• Mecanism: legare necovalentă, absorbţie via ion-ion, dipol, forţe Van der Waal

• Nu leagă eficient hidrocarburi sau metale (fier, litiu), molecule mici încărcate

Cărbunele activ

• Doza : 1 g / kg corp• Raport optim : 10 : 1• Leagă diferite substanţe :

o in vitro acetaminofen - 3:1• Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12

g• Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10

mg

Doze multiple de cărbune activ

• Absorbţia medicamentelor cu recirculaţie entero-hepatică şi entero-enterală – fenitoin, fenobarbital, carbamazepină, teofilină

• Scade absorbţia drogurilor – aspirină• Se poate face dacă există o ingestie masivă

de droguri sau medicamente retard, aspirină, teofilină

• Are puţină eficacitate în cele mai multe ingestii

Complicatii

• Pneumonită de aspiraţieo Stare de conştienţă alteratăo pacient intubato copii

Tipuri de catartice

• Sorbitol 5 – 1g/kg cel mai utilizat catarctic în SUA

• Citratul de magneziu (10%) 4 ml/kg maximum 300 ml

• Sulfatul de magneziu 250 mg /kg maximum 30g

Catartice

• Cresc peristaltica tractului GI• Sorbitol – cel mai rapid, dar produce

crampe abdominale şi diaree• Nu s-a observat scăderea semnificativă

a absorbţiei drogului când s-a utilizat concomitent cărbune activat

Catartice – Efecte Adverse

• Asociate cu doze repetate• Depleţie de volum, hipernatremie

o în special la copii• Hipermagneziemia - cu preparate care conţin

magneziu

Catartice

• A nu se folosi la copii 2º fluid / probleme electrolitice

• A nu se folosi preparate de magneziu la pacienţii cu insuficienţă renală

• A nu se folosi dacă pacientul are deja diaree

• A se folosi o singură dată sau deloc

Irigatia intestinală

• Polietilen glicol – soluţie electrolitică• Neabsorbabilă, izoosmotică, fără

modificare electrolitică sau fluidiană - chiar în cantitate mare

• Doza: 300-500 cc/oră la copii, 1-2 L/oră la adulti, până la aspect clar

• Contraindicatii: obstructie intestinală sau ileus

Irigatia intestinală

• Preparat intestinal bun (PEG)• Modelele animale sau pe voluntari

umani au demonstrat scăderea absorbţiei drogului

• Eficacitate neclară dacă se foloseşte cu cărbune vs. cărbune singur

Irigatia intestinală Indicatii

• Ingestii care pun în pericol viaţa Fier Litiu

• Preparate retard periculoase Blocante de calciu

• Corpi străini Pachete înghiţite

Irigatia intestinală

Sumar

• Cărbunele activat (1g/kg) este simplu, sigur la toţi pacienţii (excepţie dacă există contraindicaţii)

• Lavajul gastric - doar în intoxicaţii grave sau sub o oră de la ingestie

• Inducerea vărsăturilor - rol limitat - excepţie în prespital (Ipecac 30 ml)

• Catartice - o singură doză sau deloc (Sorbitol 1 g/kg)

Sumar

• Irigaţia intestinală se face dacă nu este suficient cărbunele activ singur

• Cel mai important ... Folosiţi conceptele acestui curs pentru a trata fiecare pacient individual...

Exemplul #1

• O fetiţă de 5 ani a ingerat 30 tb de sulfat feros ( 80 mg / kg corp) acasă, în urmă cu 15 minute. În momentul de faţă este complet asimptomatică

• Ea se află acasă• Care sunt recomandările tale ?

Exemplul #2

• Un bărbat de 30 de ani a luat o cantitate necunoscută de Imipramină, în urmă cu o oră. S-a prezentat la UPU cu 2 episoade de convulsii

• TA 90/60, FC 100, R 20, T 98.9• Este inconştient. ECG: ST la 100/min,

QRS interval 0.14 sec• Care este planul de tratament ?

Exemplul #3

• Un bărbat de 40 ani a ingerat 40 tablete de Cardizem SR (Diltiazem retard), în urmă cu 3 ore. Este treaz.

• TA 85/60, P = 40/min, R = 18, T = 97• ECG: bradicardie sinusala• Cum vreţi să decontaminaţi acest

pacient ?

Example #4

• O femeie de 55 ani a ingerat 20 tablete de Digoxin (de 0,25 mg), în urmă cu 1/2 ore. Este Digoxinul unui prieten. Este complet asimptomatică.

• TA 120/70, FC 70/min, R 18, T = 98• ECG: RSN la 70/min• Cum vreţi să decontaminaţi acest

pacient ?

Exemplul #5

• Un băiat de 1 an a ingerat o tabletă de Clonidină de 0,1 mg în urmă cu 3 ore. În acest moment este asimptomatic.

• Semne vitale normale

• Cum vreţi să-l decontaminaţi ?

Antidoturi - limitate

• Naloxonă• N-acetil-cisteină• Anticorpi antidigitală• Glucagon• Pralidoximă• Atropină• 4-metil-pirazol

(fomepizole)• Etanol• Octreotide

• Deferoxamină• Fizostigmină• Kit antidot pentru cianuri

o tiosulfat, nitriti• Albastru de Metilen• Chelatoare (BAL,DMSA,EDTA)

• Bicarbonat de sodiu• Vitamina K, Calciu, G50• B1, B6, folati• Antivenin şi altele

Naloxona

• Antagonist competitiv de receptor opioid

• IV, SC• Nu are efecte adverse semnificative,

excepţie la pacienţii cu dependenţă de opioid, la care produce sevraj

• doza - 0.1 mg - 2 mg, rar până la 10mg• durata de acţiune: 30-45 minute• alternativă: ventilatia mecanică

Anticorpi antidigitală

• Anticorpi anti digoxin• Greutate moleculară mică - mai puţine

efecte adverse• Leagă digoxinul - acesta nu mai este

disponibil• Permite Digoxinului să nu se mai lege

şi să iasă din compartimentul intracelular

Anticorpi antidigitală

• Tratamentul eficient doar dacă toxicitatea digitalică este semnificativă

• Toxicitatea digitalică cu FV sau TV are mortalitate de 100 % fără anticorpi antidigitală

• Timp de instalare a efectului ~20-30 minutes

Anticorpi antidigitală

• 1 fiolă leagă 0.5 mg digoxin• dozare tipică 2-3 fiole pentru toxicitate

cronică• 5-10 fiole pentru toxicitate acută• creştere semnificativă în nivelul

digoxinului, dar curăţă digoxinul liber• Risc minim, Cost mare• Folositor şi pentru alte glicozide

cardiace (oleandru)

N-acetil-cisteina (NAC)

• În intoxicaţia cu acetaminofen (Paracetamol)

• Posibil tratament pentru Cloroform, Tetraclorura de carbon.

• Aproape 100% eficient pentru acetaminofen dacă se administrează în curs de 8 ore

• La fiecare 4 ore, timp de 24-72 ore

N-acetil-cisteina (NAC)(+ Favorizeazã cicatrizarea ulcerelor corneene de origine traumaticã)

• Antioxidant - pentru NAPQI• Precursor de Glutation• Inlesneşte sulfatarea în detoxificarea

acetaminofenului• Distruge radicalii liberi• Îmbunătăţeşte perfuzia tisulară

Glucagon

Glucagon

• În intoxicaţia cu Beta-blocante şi Calciu-blocante

• Dozele folosite sunt mai mari decât în hipoglicemie

• 3-10 mg bolus, şi perfuzie în caz de eficacitate

• Efecte adverse : N / V , hiperglicemia

Insulină în doză mare - terapia euglicemică

• În intoxicaţia cu blocante de calciu• În intoxicaţia cu beta-blocante• Bolus de 10 unităţi cu 25 g glucoză• 0,5 unit / kg / oră ( 0,1-1 unit / kg / oră)• Menţinerea glucozei 15 g / oră• Durata medie a tratamentului 27 ore

( 9-49)

Pralidoxima + Atropina

• Pralidoxima: face reversibilă legarea organo-fosforicelor de enzimele colinesterazice

• Atropina: antagonizează efectele muscarinice şi simptomele colinergice (uneori în doze foarte mari - 1000 mg/24 ore)

Antidot pentru Cianuri

• Fiolă de Amil nitrit, Sodiu nitrit IVo methemoglobina (Fe+3)

• Tiosulfat de Sodiuo tiocianat

• sau• Hidroxi-cobalamina (formează vitamina

B12)• Tiosulfat de sodiu

Antidot pentru Cianuri

• Se folosesc imediat ce avem suspiciunea clinică şi anamnestică

• Risc de expunere profesional, comă imediată şi acidoză metabolică severă

• Posibile victime ale focului (controversat)

Alcooli toxici

• Etanol - substrat mai bun pentru alcool dehidrogenază

• 4-metil-pirazol: mai dependent inhibitor de ADH , cu mai puţine efecte adverse, mai scump

Fizostigmina(ca organofosforicele)

• Carbamat - inhibă colinesteraza, creşte acetilcolina, determină reversibilitatea intoxicaţiei cu anticolinergice

• Penetrează în SNC• În toxicitatea anticolinergică cu stare de

conştienţă deprimata şi EKG normal• Se administrează 1-2 mg în 5 minute

Albastrul de Metilen

• Pentru tratamentul methemoglobinemiei

• 1-2 mg/kg în 5 minute• ~ 0.1 ml/kg din solutia de 10%

• Oxidează prin NADPH-reductaza la leukometilen albastru, care poate să scadă methempglobina