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Exposición de los internos de Medicina, Cristina Diaz Jave (UNMSM) y Alfonso Zegarra (UPSMP)sobre "Definición, Clínica y Fisiopatología del desnutrido severo en Pediatría" durante la rotación en el Servicio de Medicina "D" del Instituto de Salud del Niño (Lima-Perú), 2009.
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DESNUTRICION
SEVERA
SALA 4
Int. Cristina Díaz Jave
INTRODUCCION
La desnutrición severa afecta grandemente el desarrollo
social y global de todo un país, sobre todo en los países
pobres.
Se calcula que la malnutrición afecta a 50,6 millones de
niños de menos de cinco años en los países en
desarrollo.
Aunque existen guías aprobadas para un adecuado
tratamiento, la tasa de mortalidad durante éste puede
llegar hasta un 30 a 50 %, por lo que es imprescindible
que se instaure un tratamiento preventivo y precoz
urgente.
Directrices para el tratamiento hospitalario de
los niños con malnutrición grave- OMS
EPIDEMIOLOGIA- PERU
Según ENDES 2000, en el Perú la tasa de desnutrición crónica es de 25.4% lo que equivale a la cuarta parte de la población de niños menores de cinco años.
Ciertos factores que contribuyen a la desnutrición crónica, es la alimentación inadecuada, la incidencia o prevalencia de enfermedades infecciosas, el bajo nivel de educativo y analfabetismo de la madre, afianzándose en mayor porcentaje en el área rural.
Según ENDES 2000, los departamentos afectados con mayor porcentaje de desnutrición crónica Huancavelica (53,4%), Cusco (43,2%), Apurimac (43%) y Huánuco (42,8%) , Cajamarca.
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON DESNUTRICION CRONICA
POR AÑOS, SEGÚN SEXO
PERU:1991/92,1996 Y 2000
AREA DE
RESIDENCI
A
HABITUAL
TASA DE DESNUTRICION CRONICA (TALLA PARA
LA EDAD)
AÑOS
1991/92 1996 2000
TOTAL 36.5 25.8 25.4
SEXO
HOMBRE 37.1 26.4 25.2
MUJER 35.8 25.1 25.6
FUENTE: ENDES IV-INEI
FUENTE: ENDES IV-INEI
DEFINICION- OMS
Se entiende por desnutrición severa la presencia de
peso para la talla < 70% o < -3 DE según las tablas del
NCHS/WHO y/o edema simétrico ( por lo menos de
ambos pies) y/o adelgazamiento severo.
MANAGEMENT OF SEVERE MALNUTRITION: A MANUAL FOR PHYSICIANS
AND OTHER SENIOR HEALTH WORKERS- OMS 2005
Peso para la talla <70% o < -3DS por los parámetros establecidos por la OMS y/o:
Edema de ambos
pies
Kwashiorkor
•Anorexia, Letargia
•Pérdida de masa muscular
•Edemas - ascitis
•Dermatitis: lesiones
hipopigmentadas, con
descamación, hiperqueratosicas,
frecuente en extremidades.
•Pelo ralo y despigmentado
Severo
adelgazamiento
Marasmo
•Aspecto emaciado: perdida
de TCSC
•Atrofia muscular
•Abdomen distendido o plano
•Bradicardia
•Hipotonía
•Hipotermia
•Estreñimiento
MarasmoKwashiorkor
Evaluación del niño con desnutrición
severa - ANAMNESIS
• Régimen alimenticio antes de la enfermedad
actual
• Lactancia materna
• Ingestión reciente de alimentos y líquidos
• Hundimiento reciente de los ojos
• Duración, frecuencia, apariencia de vómitos o
diarrea
• Cuándo fue la última vez que orinó
• Contactos con enfermos de sarampión o TBC
• Fallecimiento de algún hermano
• Peso al nacer
• Desarrollo psicomotor
• Vacunas
Evaluación de niño con desnutrición severaEXAMEN FISICO
Peso y talla ( evaluando con las curvas de crecimiento)
Edema
Hepatomegalia o presencia de ictericia
Distensión abdominal, ruidos hidroaéreos
Palidez grave
Signos de hipotensión
Temperatura: fiebre o hipotermia
Cabello rojizo y quebradizo
Descamación, ulceración de las extremidades inferiores
Observar ojos por ulceración corneal
Observar oídos, boca y garganta por signos de infección
Observar frecuencia respiratoria y tipo de respiración por signos de neumonía
Estreñimiento
DIAGNOSTICO
CLINICO
EXAMENES DE LABORATORIO
Glicemia
Hemograma completo
Examen de orina y urocultivo
Parásitos en heces y coprocultivo
Radiografía de tórax
PPD
Proteínas totales y fraccionadas
Perfil bioquímico y electrolitos
ELISA VIH
Fisiopatologia y respuestas
adaptativas
Alfonso Zegarra
Cuando existen periodos de restricción
energética y/o proteica el organismo se
adapta. •Mantener un estado funcional adecuado•Modificación de nuevos patrones de normalidad •Nuevas condiciones homeostaticas.
El gasto de energía desciende con
rapidez.
Menor trabajo físico.
Reservas de la grasa corporal se
movilizan, tejido adiposo y peso
disminuyen.
Catabolismo de proteínas, desgaste
muscular.
Movilizacion y gasto energetico
Reducción de síntesis proteica.
Adaptación permite conservar proteínas estructurales y mantener
funciones esenciales que dependen de proteínas.
Cambios enzimáticos que favorecen la degradación de proteínas
del musculo y la síntesis hepática de proteínas.
Sintesis de Albumina disminuye y esta ingresa desde las reservas
extravasculares.
Adaptacion falla cuando la concentracion en suero disminuye
Degradación y síntesis de proteínas
Disminucion de hemoglobina y eritrocitos.
Disminuye la demanda de O2.
Disminucion de la actividad
hematopoyetica porque los aminioacidos
se reservan para la sintesis de otras
proteinas mas necesarias.
Hematologia y transporte de O2
Gasto cardiaco, FC y la PA disminuyen y
la circulacion central cobra mayor
importancia.
Hipotension postural y disminucion del
retorno venoso.
Flujo plasmatico renal y la velocidad de
filtrado glomerular pueden disminuir.
Funcion cardiovascular y renal
Timo se atrofia y disminuyen los linfocitos
T
Disminuye la produccion de varios
componentes del complemento.
Gran susceptibilidad a infecciones y
complicaciones.
Sistema inmunitario
Potasio corporal disminuye por la
reduccion de proteinas musculares.
Reduccion de la disponibilidad de ATP y
fosfocreatina .
Aumento de Na celular
Electrolitos
Se altera la absorcion de lipidos y
disacaridos.
Menor produccion de sustancias gastricas,
pancreaticas y biliares.
Diarreas, motilidad alterada del intestino y
sobrecrecimiento bacteriano
gastrointestinal.
Funcion gastrointestinal
Disminucion del crecimiento cerebral.
Disminucion de la mielinizacion de los
nervios.
Disminucin enla produccion de
neurotransmisores.
Disminucion de la velocidad de
conduccion.
Sistema nervioso central
EDEMAS EN
DESNUTRICION
SEVERA
Los edemas causados por malnutricion tanto en niños como en
adultos no esta causada por deficinecia de proteinas.
Keys demostro que una dieta con bajos niveles de proteinas se
desarrolla edema por malnutricion pero no encontro niveles
disminuidos de presion oncotica.
Gopalan demostro que no hay antecedentes de dietas distintas
entre niños que desarrollan marasmo y niños que desarrollan
kwashiorkor.
La buena respuesta a una dieta con niveles bajos de proteinas en
niños con kwashiorkor demuestran que las proteinas no son la
causa de los edemas.
Shrikantia demostro que los niños con kwashiorkor tenian niveles
altos de Ferritina circulante y se realizo con esto estudios en
Jamaica donde se confirmo una sobrecarga de Fierro el cual es un
potente radical libre el cual puede ser toxico si no se une
completasmente a las proteinas o no esta compartimentalizado en
las celulas.
Los niveles de transferrina en los Kwashiorkor son bajos entonces
la mayoria del Fierro se encuentra como radical libre y daña a las
celulas.
Otras enzimas que participan en este estrés oxidativo son el
Glutation, la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa entre otras.
La oxidacion del Glutation es toxica para las celulas porque
reacciona con los sulfhidrilos de las proteinas y por esta razon el
nivel de Glutation cae en las celulas y puede ser usado como un
indice de estrés oxidativo.
En los Kwashiorkor ademas hay una
deficinecia de antioxidantes.