BAB I

VASCULITIS

A. DEFINISI

Vaskulitis adalah proses klinikopatologi dicirikan oleh peradangan dan

kerusakan pembuluh darah. Lumen pembuluh darah biasanya turut serta, dan ini

dikaitkan dengan iskemia jaringan yang dipasok oleh pembuluh darah yang terlibat.

Sebuah kelompok yang luas dan heterogen dari sindrom merupakan hasil dari proses

ini, karena setiap jenis, ukuran, dan lokasi pembuluh darah mungkin terlibat.

Vaskulitis dan konsekuensi-konsekuensinya mungkin manifestasi utama atau satu-

satunya penyakit; alternatif lain, vaskulitis dapat menjadi komponen sekunder primer

lain penyakit. Vaskulitis bisa terbatas pada satu organ tunggal, seperti kulit, atau

mungkin secara simultan melibatkan beberapa sistem organ.

B. KLASIFIKASI

Ciri utama dari sindrom vaskulitis sebagai sebuah kelompok adalah

kenyataan bahwa ada banyak heterogenitas pada saat yang sama karena ada tumpang

tindih cukup besar di antara mereka. Sifat heterogenitas dan tumpang tindih ini di

samping kurangnya pemahaman tentang pathogenesis sindrom ini telah menjadi

halangan besar untuk pengembangan sebuah sistem yang koheren dalam klasifikasi

untuk penyakit ini.

1

Tabel 1. Sindrom Vaskulitis

C. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Secara umum, sebagian besar sindrom vasculitis diasumsikan dimediasi

setidaknya sebagian oleh mekanisme immunopathogenik yang terjadi dalam respon

terhadap rangsangan antigen tertentu (Tabel 306-2). Namun, bukti yang mendukung

hipotesis ini adalah untuk bagian yang paling tidak langsung dan mungkin

mencerminkan epifenomena sebagai lawan untuk kausal yang benar. Selanjutnya,

tidak diketahui mengapa beberapa individu mungkin mengembangkan vasculitis

dalam menanggapi rangsangan antigen tertentu, sedangkan yang lainnya tidak.

Sangat mungkin bahwa sejumlah faktor yang terlibat dalam ekspresi tertinggi dari

sebuah sindrom vaskulitis. Hal ini termasuk predisposisi genetik, paparan

lingkungan, dan mekanisme yang berkaitan dengan respon imun terhadap antigen

tertentu.

Kekebalan Patogen- Formasi Kompleks

Vaskulitis umumnya dianggap dalam kategori yang lebih luas dari penyakit

kompleks imun yang mencakup serum dan beberapa penyakit jaringan ikat, yang

sistemik lupus erythematosus adalah prototipenya. Meskipun deposisi kompleks

imun di dinding pembuluh darah, mekanisme patogenik yang paling luas diterima

dari vaskulitis, peran penyebab kekebalan kompleks belum jelas dipastikan dari

sebagian besar sindrom vaskulitis. Imun kompleks yang beredar tidak perlu

2

menghasilkan deposisi kompleks di pembuluh darah dengan vaskulitis berikutnya,

dan banyak pasien dengan vaskulitis aktif tidak memiliki bukti kompleks imun

beredar atau disimpan. Antigen yang sebenarnya terkandung di kompleks imun tubuh

jarang ditemukan pada sindrom vaskulitis. Dalam hal ini, antigen hepatitis B telah

diidentifikasi baik dalam sirkulasi dan disimpan di kompleks imun subset dari pasien

dengan vaskulitis sistemik, terutama di polyarteritis nodosa. Sindrom mixed

cryoglobulinemia sangat terkait dengan infeksi virus hepatitis C; hepatitis C virion

dan kompleks antigen-antibodi hepatitis C virus telah diidentifikasi dalam

cryoprecipitates pasien ini. Mekanisme kerusakan jaringan di kompleks-mediated

imun vasculitis mirip yang diuraikan untuk penyakit serum. Dalam model ini,

kompleks antigen-antibodi terbentuk kelebihan antigen dan disimpan di dinding

pembuluh darah dimana permeabilitas telah ditingkatkan oleh vasoaktif amina seperti

histamin, bradikinin, dan leukotrien dilepaskan dari platelet atau dari sel mast

sebagai hasil dari mekanisme pemicu IgE.

Pengendapan kompleks imun menghasilkan aktivasi komponen komplemen,

khususnya C5a, yang sangat chemotactic untuk neutrofil. Sel-sel ini kemudian

menyusup ke dinding pembuluh darah, melakukan phagositosis imun kompleks, dan

melepaskan enzim intrasitoplasma mereka, yang merusak dinding pembuluh darah.

Karena proses menjadi subakut atau kronis, sel mononuklear menyusup ke dinding

pembuluh darah. Hal utama pada sindrom ini menghasilkan kompromi dari lumen

pembuluh darah dengan perubahan iskemik pada jaringan yang dipasok oleh

pembuluh darah yang terlibat. Beberapa variabel dapat menjelaskan mengapa hanya

beberapa jenis kompleks imun menyebabkan vaskulitis dan mengapa hanya

pembuluh darah tertentu yang terpengaruh dalam individu pasien. Hal ini termasuk

dalam kemampuan sistem retikuloendotelial untuk menghilangkan kompleks imun

yang beredar dalam darah, ukuran dan sifat fisikokimia kompleks imun, derajat

relatif turbulensi aliran darah, tekanan hidrostatik intravaskuler di pembuluh darah

yang berbeda, dan integritas yang ada sebelumnya dari endotelium pembuluh darah.

Antineutrophil Citoplasma Antibodi (Anca)

3

Anca adalah antibodi yang digunakan dalam melawan protein tertentu dalam

butiran sitoplasma neutrofil dan monosit. Autoantibodi ini hadir dalam pasien dengan

jumlah yang besar, dengan sindrom vaskulitis sistemik tertentu, khususnya

Wegener’s granulomatosis dan polyangiitis mikroskopis, dan pada pasien dengan

glomerulonefritis nekrosis dan cresent. Terdapat dua kategori utama Anca

berdasarkan target yang berbeda untuk antibodi. Terminologi Anca sitoplasma (c-

Anca) mengacu ke diffuse, pola pewarnaan granular sitoplasma diamati oleh

mikroskop immunofluorescence saat antibodi serum mengikat indikator neutrofil.

Proteinase-3, proteinase serin 29-kDa yang netral hadir dalam butiran azurophilic

neutrofil, adalah antigen c-Anca utama. Lebih dari 90% pasien dengan Wegener’s

granulomatosis aktif khas memiliki antibodi terdeteksi untuk proteinase-3.

Terminologi Anca perinuklear (p-Anca) mengacu pada sesuatu yang lebih lokal

perinuklear atau ‘nuclear staining pattern’ sebagai indicator neutrofil. Target utama

untuk p-Anca adalah menghasilkan myeloperoxidase enzim; target lain yang dapat

menghasilkan pola p-Anca dari pewarnaan termasuk elastase, cathepsin G,

laktoferin, lisozim, dan bactericidal/ protein yang meningkatkan permeabilitas.

Namun, hanya antibodi untuk myeloperoxidase yang meyakinkan berkaitan dengan

vaskulitis. Antibodi Antimyeloperoxidase telah dilaporkan ada pada beberapa pasien

dengan polyangiitis mikroskopis, sindrom Churg-Strauss, cresent glomerulonefritis,

sindrom Goodpasture’s, dan Wegener’s granulomatosis. Sebuah p-Anca staining

pattern yang bukan karena antibody antimyeloperoxidase telah dikaitkan dengan

entitas nonvaskulitis seperti rematik dan penyakit autoimun nonrheumatik,

inflammatory bowel disease, obat-obatan tertentu, dan infeksi seperti bakterial

endokarditis dan infeksi saluran nafas pada pasien dengan cystic fibrosis.

Tidak jelas bagaimana pasien dengan sindrom vaskulitis menghasilkan antibodi

untuk myeloperoxidase atau proteinase-3, sedangkan antibodi seperti ini jarang

terjadi pada penyakit inflamasi dan penyakit autoimun lainnya. Ada sejumlah

observasi in vitro yang menyarankan kemungkinan mekanisme dimana antibodi ini

dapat berkontribusi pada patogenesis sindrom vaskulitis. Proteinase-3 dan

myeloperoxidase yang berada di butir azurophilic dan lisosom dari resting neutrofil

dan monosit, di mana mereka tampaknya tidak dapat diakses untuk serum antibodi.

Namun, ketika neutrofil atau monosit yang distimulasi oleh tumor nekrosis faktor

4

(TNF) atau interleukin (IL) 1, proteinase-3 dan myeloperoxidase memindahkan

mereka ke membran sel dimana dapat berinteraksi dengan Anca ekstraselular.

Neutrofil kemudian berdegranulasi dan menghasilkan oksigen reaktif yang dapat

menyebabkan kerusakan jaringan. Selanjutnya, Anca neutrofil yang diaktifkan dapat

membunuh sel-sel endotel in vitro. Aktivasi neutrofil dan monosit oleh Anca juga

menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi seperti IL-1 dan IL- 8. Namun, sejumlah

observasi klinis dan laboratorium menentang peran patogen utama untuk Anca.

Pasien mungkin mendapat Wegener‘s granulomatosis tanpa adanya Anca; jumlah

absolut dari titer antibodi tidak berkorelasi dengan baik dengan penyakit; dan pasien

dengan Wegener’s granulomatosis dalam kondisi remisi dapat terus memiliki tinggi

antiproteinase 3 (c-Anca) titer selama bertahun-tahun. Dengan demikian, peran

autoantibodies di patogenesis vaskulitis sistemik masih belum jelas.

Respon Limfosit T Patogen dan Formasi Granuloma

Selain untuk mekanisme kompleks imun mediated klasik dari vasculitis sama

halnya dengan Anca, mekanisme immunopathogenik lain mungkin terlibat dalam

kerusakan pembuluh darah. Yang paling menonjol di antaranya hipersensitivitas tipe

delayed dan cedera imun cell-mediated sebagaimana tercermin dalam histopatologi

dari vaskulitis granulomatosa. Namun, kompleks imun itu sendiri dapat memicu

respons granulomatosa. Sel endotel pembuluh darah dapat mengekspresikan molekul

HLA kelas II yang ikut teraktivasi oleh sitokin seperti interferon (IFN). Hal ini

memungkinkan sel-sel ini untuk berpartisipasi dalam reaksi imun seperti interaksi

dengan limfosit T CD4 dengan cara yang mirip dengan antigen makrofag. Sel

endotel dapat mengeluarkan IL-1, yang dapat mengaktifkanT limfosit dan memulai

proses kekebalan atau menyebar in situ dalam pembuluh darah. Selain itu, IL-1 dan

TNF inducer yang poten dari endothrllial-lucocyte adhesion molecule 1 (Elam-1) dan

molekul adhesi sel vaskuler 1 (VCAM-1), yang dapat meningkatkan perlekatan

leukosit pada sel-sel endotel di dinding pembuluh darah. Mekanisme lain seperti

sitotoksisitas seluler langsung, antibodi diarahkan terhadap komponen pembuluh

darah, atau sitotoksisitas seluler tergantung antibody telah diusulkan dalam beberapa

jenis penyebab kerusakan pembuluh darah. Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan

5

untuk mendukung kontribusi mereka sebagai penyebab patogenesis salah satu

sindrom vasculitis yang dikenal.

D. DIAGNOSIS

Diagnosis vasculitis sering dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan

penyakit sistemik yang sulit dijelaskan. Namun, ada beberapa kelainan klinis yang

ketika muncul baik sendiri atau dalam kombinasi kelainan lain harus menyarankan

diagnosis vaskulitis. Hal ini termasuk pada purpura yang teraba (palpable purpura),

infiltrat paru dan hematuria mikroskopis, peradangan kronis sinusitis, multipleks

mononeuritis, kelainan iskemik yang tidak jelas, dan glomerulonefritis dengan bukti

penyakit multisistem. Sejumlah penyakit nonvaskulitis juga dapat menghasilkan

beberapa atau seluruh kelainan. Dengan demikian, langkah pertama dalam hasil

pemeriksaan dari pasien dengan dugaan vasculitis untuk mengecualikan penyakit lain

yang menghasilkan manifestasi klinis yang dapat meniru vaskulitis. Sangat penting

untuk menyingkirkan penyakit menular dengan fitur yang tumpang tindih tersebut

dari vaskulitis, terutama jika pasien kondisi klinis yang memburuk dengan cepat dan

pengobatan imunosupresif secara empiris sedang dijalankan. Setelah penyakit yang

meniru vasculitis telah disingkirkan, pemeriksaan selanjutnya harus mengikuti

serangkaian langkah-langkah progresif yang menentukan diagnosis vasculitis dan

menentukan kategori sindrom vaskulitis. Pendekatan ini cukup penting terutama

karena beberapa sindrom vaskulitis membutuhkan terapi agresif dengan

glukokortikoid dan sitotoksik agen, sementara sindrom lain biasanya selesai dengan

spontan dan membutuhkan pengobatan simptomatis saja. Diagnosis definitif

vaskulitis dibuat pada biopsi jaringan yang terlibat. Hasil ‘blind’ biopsi organ tanpa

bukti subjektif atau objektif dengan keterlibatan yang sangat rendah, harus dihindari.

Ketika sindrom seperti polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis, atau Vaskulitis sistem

saraf pusat terisolasi diduga, angiogram dengan dugaan keterlibatan organ harus

dilakukan. Namun, angiograms tidak harus dilakukan secara rutin saat pasien hadir

dengan vaskulitis kulit lokal dengan tidak ada indikasi klinis keterlibatan organ

dalam.

6

Pemeriksaan klinis, laboratorium, biopsi, dan radiografi biasanya

memungkinkan kategorisasi yang tepat untuk kea rah sindrom spesifik, dan terapi

mana yang tepat harus dimulai sesuai untuk informasi ini. Jika ditemukan antigen

yang menngarahkan ke diagnosis vasculitis, antigen harus dihilangkan bila mungkin.

Jika vaskulitis berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya seperti infeksi,

neoplasma, atau penyakit jaringan ikat, penyakit yang mendasari harus diobati. Jika

sindrom tidak berkurang setelah menghilangkan antigen yang ditemukan atau

pengobatan penyakit yang mendasarinya, atau jika tidak ada penyakit yang

mendasari dikenali, pengobatan harus dimulai sesuai dengan kategori sindrom

vaskulitis. Pilihan pengobatan akan dipertimbangkan di bawah sindrom individu, dan

prinsip-prinsip umum terapi akan dipertimbangkan.

Gb.1 Algoritma pendekatan diagnosis pada pasien dengan dugaan vaskulitis

7

E. PRINSIP PENGOBATAN

Setelah diagnosis vasculitis telah ditetapkan, keputusan mengenai strategi

terapeutik harus dibuat. Sindrom vaskulitis mewakili derajat penyakit yang bervariasi

dengan berbagai tingkat keparahan. Oleh karena potensi efek samping tertentu obat

terapeutik mungkin cukup besar, maka rasio risiko-lawan-keuntungan dari setiap

pendekatan terapeutik harus ditimbang dengan hati-hati. Pendekatan terapeutik

spesifik yang dibahas di atas untuk sindrom vaskulitis individu; namun, prinsip-

prinsip umum tertentu mengenai terapi harus dipertimbangkan. Di satu sisi,

glukokortikoid dan / atau terapi sitotoksik harus segera diterapkan pada penyakit

dimana disfungsi sistem organ ireversibel dan morbiditas dan kematian yang tinggi

telah jelas. Wegener’s granulomatosis adalah prototipe dari vaskulitis sistemik yang

parahdimana membutuhkan pendekatan terapeutik. Di sisi lain, jika memungkinkan,

terapi agresif dihindari untuk manifestasi vaskulitis yang jarang mengakibatkan

disfungsi sistem organ ireversibel dan yang biasanya tidak respon terhadap terapi.

Sebagai contoh, vaskulitis kulit idiopatik biasanya menyelesaikan dengan

pengobatan simptomatis, dan program berkepanjangan glukokortikoids jarang

menghasilkan manfaat pada klinis. Agen sitotoksik belum terbukti bermanfaat dalam

vaskulitis kulit idiopatik, dan efek sampingnya umumnya lebih besar dari efek yang

menguntungkan. Glukokortikoid harus dimulai pada orang-orang vasculitis sistemik

yang tidak dapat dikategorikan secara khusus atau yang tidak ada terapi standar,

terapi sitotoksik harus ditambahkan pada penyakit hanya bila tidak dijumpai respon

yang memadai atau jika hanya dapat mencapai kondisi remisi dan dipertahankan

dengan rejimen glukokortikoid yang toksik. Ketika remisi tercapai, salah satu harus

terus-menerus digunakan untuk tapering off glucocorticoids ke terapi alternatif

harian dan menghentikannya bila memungkinkan. Bila menggunakan obat sitotoksik,

harus berdasarkan pilihan atas data yang mendukung keberhasilan dari obat yang

tersedia untuk penyakit itu, tingkat keterlibatan organ, dan profil toksisitas obat.

Dokter harus benar-benar sadar akan efek samping toksik agen terapeutik

yang bekerja. Banyak efek samping terapi glukokortikoid rendah dalam frekuensi

dan durasi pada pasien dengan regimen alternative harian dibandingkan dengan

rejimen sehari-hari. Ketika diberikan siklofosfamid berkepanjangan dalam dosis 2

8

mg/kg per hari untuk periode waktu yang panjang (satu untuk beberapa tahun),

Insiden terjadinya sistitis adalah minimal 30% dan kejadian kanker kandung kemih

paling sedikit 6%. Kanker kandung kemih dapat terjadi beberapa tahun setelah

penghentian terapi siklofosfamid, karena itu, pemantauan untuk kanker kandung

kemih harus terus menerus pada pasien yang telah menerima program

berkepanjangan siklofosfamid sehari-hari. Menginstruksikan pasien untuk

mengambil siklofosfamid sekaligus di pagi hari dengan sejumlah besar cairan

sepanjang hari untuk maintenance, tidak biasa dalam rejimen kronis yang diberikan

dalam dosis rendah. Permanen infertilitas dapat terjadi baik pada pria maupun

wanita. Supressi sumsum tulang adalah toksisitas penting siklofosfamid dan dapat

diamati selama tapering off glucocorticoid dari waktu ke waktu, bahkan setelah

periode pengukuran stabil. Pemantauan jumlah darah lengkap setiap 1 sampai 2

minggu selama pasien menerima cyclophosphamide secara efektif dapat mencegah

cytopenias. Jika jumlah darah putih (leukosit) dijaga pada_3000/L, dan pasien tidak

menerima glukokortikoid harian, kejadian yang mengancam jiwa, infeksi

oportunistik rendah. Namun, leukosit bukanlah prediksi yang akurat tentang semua

risiko infeksi oportunistik, dan infeksi dengan Pneumocystis carinii dan jamur

tertentu dapat dilihat dalam menghadapi leukosit yang dalam batas normal, terutama

pada pasien yang menerima glukokortikoid. Semua pasien vaskulitis yang tidak

alergi terhadap sulfa dan yang menerima glukokortikoid harian dalam kombinasi

dengan obat sitotoksik harus menerima trimetoprim-sulfametoksazol sebagai

profilaksis terhadap infeksi P.carinii. Akhirnya, perlu ditekankan bahwa setiap pasien

adalah unik dan membutuhkan individu-pengambilan keputusan. Garis besar di atas

seharusnya melayani sebagai kerangka kerja untuk memandu pendekatan terapeutik,

namun fleksibilitas harus dilakukan agar dapat memberikan efikasi terapi maksimal

dengan minimal efek samping dalam setiap pasien.

9

BAB II

HENOCH-SCHO’NLEIN PURPURA

Gb 2. Henoch Schonlein Purpura

A. DEFINISI

Henoch-Schönlein Purpura (HSP) adalah penyakit yang menyebabkan

pembuluh darah kecil di kulit bocor karena peradangan. Henoch-Schonlein purpura,

juga disebut sebagai anafilaktoid purpura, adalah sindrom vaskulitis sistemik yang

ditandai oleh purpura yang teraba/’palpable purpura’ (paling sering didistribusikan

pada pantat dan kaki yang lebih rendah), arthralgia, tanda-tanda dan gejala

gastrointestinal dan glomerulonefritis. Gejala utama adalah ruam yang terlihat seperti

memar banyak kecil di kaki. Ruam ini paling sering di kaki dan pantat, tetapi dapat

muncul pada bagian lain dari tubuh. Beberapa orang dengan HSP juga mengalami

sakit perut atau nyeri sendi (artritis). Ginjal mungkin akan terpengaruh juga,

menyebabkan darah atau protein dalam urin. HSP dapat terjadi setiap saat dalam

hidup, tapi biasanya terjadi pada anak-anak antara usia 2 dan 11 tahun.

Dalam kebanyakan kasus, HSP berlangsung dalam 4 sampai 6 minggu, tanpa

konsekuensi jangka panjang. Kadang-kadang gejala datang dan pergi selama periode

ini. Satu dari tiga orang memiliki lebih dari satu episode (kambuh) dari HSP.

Rekurensi biasanya terjadi dalam waktu beberapa bulan dan biasanya kurang parah

10

dari episode awal. Bahkan ketika itu berlangsung lebih dari beberapa bulan, HSP

masih bisa menyelesaikan sepenuhnya. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, dapat

menyebabkan kerusakan ginjal dan gagal ginjal permanen. Seseorang dengan

kegagalan ginjal yang parah harus menerima perawatan bloodcleansing disebut

dialisis atau transplantasi ginjal jika kerusakan permanen. Komplikasi lain yang

jarang HSP intususepsi dari usus, atau usus. Dengan kondisi ini, bagian dari usus ke

dalam dirinya sendiri seperti lipatan teleskop. usus tersebut dapat menjadi diblokir

sebagai hasilnya. Pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah.

B. INSIDEN DAN PREVALENSI

Henoch-Schonlein purpura biasanya terlihat pada anak-anak; pasien yang

paling rentang usia 4-7 tahun; namun penyakit ini juga dapat dilihat pada bayi dan

orang dewasa. Hal ini bukanlah penyakit langka; dalam satu seri insiden penyakit

antara 5 dan 24 kejadian per tahun di sebuah rumah sakit anak. Rasio laki-laki-

wanita adalah 1,5:1. Sebuah variasi musiman dengan puncak kejadian pada musim

semi telah dicatat.

C. ETIOLOGI

Penyebab HSP tidak sepenuhnya dipahami. Satu teori adalah bahwa hal ini

mungkin berkembang sebagai respon imun terhadap infeksi. Dengan kata lain, sistem

tubuh melawan infeksi, sistem kekebalan tubuh, terus menyerang sel setelah

menginfeksi organisme hilang. Sebagai contoh, HSP dapat berkembang setelah sakit

common cold. Kuman common cold menyebabkan sistem kekebalan tubuh untuk

mengambil tindakan. Setelah sel-sel kekebalan telah membersihkan tubuh dari

kuman, mereka biasanya beristirahat, tetapi dengan HSP, sel-sel kekebalan terus

menyerang sel-sel lain dalam tubuh. Teori ini juga didasarkan pada kenyataan

bahwa, dalam banyak kasus, gejala HSP kambuh atau memburuk selama infeksi

saluran pernapasan atas. HSP juga telah dikaitkan dengan gigitan serangga dan

pajanan terhadap cuaca dingin. Kasus lain telah berkembang setelah seseorang

11

menerima vaksinasi untuk tifus, campak, kolera, hepatitis B, atau demam kuning.

Beberapa makanan, obat-obatan, atau racun kimia lainnya dapat memicu HSP juga.

Seringkali tidak dapat ditemukan penyebabnya. Gejala utama dari Henoch-Schönlein

purpura adalah ruam yang terlihat seperti banyak memar kecil meninggi di kaki.

C. PATOLOGI DAN PATOGENESIS

Mekanisme patogen dugaan untuk Henoch-Schonlein purpura adalah deposisi

kompleks imun. Sejumlah antigen telah diusulkan yang termasuk dalam infeksi

saluran pernafasan atas, berbagai obat, makanan, gigitan serangga, dan imunisasi.

IgA adalah antibodi kelas yang paling sering terlihat dalam kompleks imun dan telah

didemonstrasikan di biopsi ginjal pasien tersebut.

D. MANIFESTASI KLINIK

Pada pasien anak, palpable purpura terlihat pada hampir semua pasien;

kebanyakan pasien mengembangkan polyarthralgias karena tidak ada arthritis terang.

Keterlibatan gastrointestinal, yang terlihat pada hampir 70% pasien anak, yang

dicirikan oleh sakit perut kolik dan biasanya berhubungan dengan mual, muntah,

diare, atau sembelit dan sering disertai dengan adanya darah dan lendir di bagian

rektum; intususepsi usus dapat terjadi. Keterlibatan ginjal terjadi dalam 10 sampai

50% dari pasien dan biasanya yang dicirikan oleh glomerulonefritis ringan

(proteinuria dan hematuria mikroskopik); dan biasanya sembuh secara spontan tanpa

pengobatan. Suatu glomerulonefritis progresif jarang akan berkembang. Pada orang

dewasa, gejala paling sering berhubungan dengan kulit dan sendi, sementara keluhan

awal yang berhubungan dengan usus kurang umum. Meskipun studi tertentu telah

menemukan bahwa penyakit ginjal lebih sering dan lebih parah pada orang dewasa,

hal ini tidak menjadi temuan konsisten. Namun, tentu saja penyakit ginjal pada orang

dewasa mungkin lebih berbahaya sehingga membutuhkan pendekatan tindak lanjut.

Keterlibatan miokard dapat terjadi pada orang dewasa tapi jarang pada anak-anak.

12

HSP memiliki empat gejala utama:

• Ruam dan memar. Pembuluh darah yang bocor di kulit menyebabkan ruam yang

terlihat seperti memar atau titik merah kecil yang muncul pada kaki, pantat, dan

punggung tangan. Ruam pertama kali mungkin terlihat seperti gatal-gatal, lalu

berubah menjadi terlihat seperti memar. Jarang, ruam menyebar ke bagian atas

tubuh, tetapi biasanya pada bagian-bagian tubuh yang "menggantung ke bawah,"

seperti kaki, pantat, siku, dan bahkan telinga. Ruam tidak hilang atau menjadi pucat

saat ditekan atasnya.

Status Dermatologis

Gambaran ruam yang tipikal pada HSP adalah purpura yang teraba, an

memiliki penyebaran dan morfologi yang berbeda. Pada awalnya mucul dalam

bentuk lesi makulopapular eritematosa dengan diameter 1 – 10 mm dimana cepat

berubah menjadi lesi purpura, dapat teraba dan ekimosis.

Gb 3. purpura tipikal pada kaki Gb 4. lesi yang lebih berat

• Sakit perut. Sekitar dua pertiga dari orang yang sakit HSP mengalami sakit dalam

perutnya yang dapat menyebabkan muntah atau darah dalam feses. Nyeri dan

pendarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai parah.

• Arthritis. Sekitar 80% orang dengan HSP mengalami sakit dan bengkak pada

persendian mereka, biasanya di lutut dan pergelangan kaki, jarang di siku dan

pergelangan tangan. Gejala pada persendian ini tidak memiliki efek jangka panjang,

meskipun mereka dapat menjadi sangat tidak nyaman saat gejala mulai.

13

• Keterlibatan ginjal. Darah dalam urin (hematuria) terjadi pada sekitar 40% orang

dengan HSP. Seringkali darah tidak dapat dilihat dengan mata telanjang, tetapi dapat

diukur dengan tes laboratorium yang disebut urinalisis. Pada kebanyakan orang

hematuria akan hilang tanpa kerusakan ginjal yang permanen. Protein dalam air seni

atau meningkatnya tekanan darah tinggi (hipertensi) menunjukkan masalah ginjal

yang lebih parah.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Henoch-Schonlein purpura didasarkan pada tanda dan gejala klinis.

Biopsi spesimen kulit dapat bermanfaat dalam konfirmasi leukocytoclastic vasculitis

dengan deposisi IgA dan C3 oleh immunofluoresensi. Biopsi ginjal jarang diperlukan

untuk diagnosis tetapi dapat memberikan informasi prognostik pada beberapa pasien.

Ketika ruam yang khas, nyeri perut, dan radang sendi ini, dokter dapat

dengan mudah mengenali HSP. Tapi banyak orang dengan HSP hanya punya ruam,

yang kadang-kadang dapat dilihat sebagai gejala kondisi lain dan dapat menunda

diagnosis klinis HSP. Dokter mungkin perlu melakukan serangkaian tes untuk

mengkonfirmasikan diagnosis HSP, karena tidak ada tes tunggal untuk HSP.

Laboratorium studi umumnya menunjukkan leukositosis ringan, normal

platelet count, dan kadang-kadang eosinofilia. Serum melengkapi komponen adalah

normal, dan IgA tingkat yang tinggi di sekitar separuh dari pasien.

Tes darah. Peningkatan kadar urea nitrogen darah dan kreatinin, yang adalah

produk sisa yang biasanya dalam darah dalam kadar rendah, menunjukkan bahwa

ginjal terpengaruh. Ginjal sehat menyaring urea dan kreatinin dari darah.

Sampel Urin. Contoh urin diperlukan untuk memeriksa hematuria (darah di urin),

dan untuk memeriksa proteinuria (protein dalam urin). Kadar darah dan protein

tinggi dalam urin mengindikasikan kerusakan pada ginjal.

Biopsi kulit. Jika uji lainnya tidak konklusif, dan diagnosis diperlukan, maka

memungkinkan untuk mengambil contoh kecil dari kulit yang diperiksa dengan

mikroskop. Biopsi dapat memperlihatkan sejumlah besar sel darah putih pada

14

kulit dan deposit IgA (salah satu protein biasanya dibuat oleh sistem kekebalan

tubuh untuk membantu melawan infeksi).

Biopsi ginjal. Ketika ginjal dipengaruhi oleh HSP, nephrologist (spesialis ginjal)

bisa mengambil contoh kecil dari jaringan ginjal untuk diperiksa dengan

mikroskop. Pemeriksaan sampel dapat membantu untuk memutuskan obat apa

yang spesifik (jika ada) perlu diberikan untuk penyakit ginjal. Sangat sedikit

pasien dengan HSP perlu biopsi ginjal. Beberapa penyakit memiliki beberapa

gejala HSP. Akan tetapi temuan pemeriksaan fisik yang konsisten, bersama

dengan tes darah, urine, dan hasil tes kulit yang diambil bersama-sama, dapat

membantu dalam mengidentifikasi HSP.

Gb 6. Immunostaining memperlihatkan deposit IgA pada glomerulus pasien HSP

Pemeriksaan Laboratorium lainnya yang cukup penting dalam menyaring

diagnosa

Antistreptolysin-titer antibodi O: URI dengan spesies streptokokus telah terlibat

sebagai faktor predisposisi pada sebanyak 50% dari pasien.

Serum IgA tingkat: tingkat yang sering meningkat pada HSP (purpura

anaphylactoid), meskipun hal ini bukan tes khusus untuk penyakit ini.

Tes antibodi Antinuclear: Systemic lupus erythematosus adalah dalam diagnosis

diferensial untuk HSP.

Faktor Rheumatoid: IgA faktor rheumatoid telah dilaporkan pada pasien dengan

HSP. Selain itu, rheumatoid arthritis adalah dalam diagnosis diferensial untuk

pasien penyajian dengan keluhan bersama signifikan.

15

Darah Lengkap dihitung: Lakukan hitungan DL untuk menentukan etiologi bila

infeksi yang mendasari usulan ada (misalnya, bandemia dengan infeksi bakteri)

dan untuk mengecualikan trombositopenia sebagai penyebab purpura.

Studi Koagulasi : Melakukan prothrombin waktu (PT) dan waktu tromboplastin

parsial (aPTT) mengecualikan diatesis pendarahan.

Tes fungsi hati dan serologies hepatitis: Hepatitis B telah dilaporkan dalam

asosiasi dengan HSP.

Kultur feses dan guaiac: Dengan sejarah yang sesuai pengaduan GI, budaya

bangku mungkin berguna untuk mencari Yersinia atau spesies Campylobacter.

cari Selalu untuk okultisme GI pendarahan saat HSP dicurigai.

Pemeriksaan histologis

Leukocytoclastic vaskulitis adalah temuan dominan dalam jaringan yang

terkena. Biopsi kulit menunjukkan nekrosis fibrinoid dinding arteriolar dan venular

pada dermis yang dangkal, dengan infiltrasi neutrophilic dinding dan daerah

perivascular. Asosiasi fragmen sel inflamasi dengan sampah nuklir yang terlihat.

Produk enzim pencernaan lysosomal, serta eritrosit dari pendarahan, yang

extravasated. DIF menunjukkan deposisi IgA di pembuluh darah yang terkena. IgM,

C3, dan properdin juga dapat dilihat. Perhatikan bahwa deposisi kompleks imun

terjadi sebelum chemotactants menarik neutrofil, yang kemudian menyebabkan

cedera vaskuler. Setelah nekrosis terjadi, kompleks kekebalan menghilang.

Mukosa GI biopsi dari jaringan yang terkena menunjukkan histopatologi

identik dengan yang terlihat di kulit. Biopsi jaringan ginjal yang terkena

menunjukkan spektrum penyakit glomerular dari perubahan minimal untuk

glomerulonefritis sabit parah. IgA, C3, fibrin, properdin dan sampai batas tertentu

IgG dan IgM, dilihat sebagai deposit mesangial granular di DIF. Jika penyakit parah

hadir, deposit juga dapat dilihat di tempat subendothelial dan subepitel.

16

Gb 5. Mikrofotograf pada specimen kulit dengan immunoflorosensi

menunjukkan deposit IgA.

Tabel 2. Kriteria Diagnosa Henoch Scohnlein Purpura

F. DIAGNOSA BANDING

Diagnosa banding penyakit Henoch Shonlein purpura yaitu :

Churg-Strauss Syndrome (granulomatosis alergi)

Lupus erythematosus subakut

Eosinofilik pneumonia

Mikroskopis polyangiitis

Hypereosinophilic syndrome

Urticaria kronis

17

Hipersensitivitas Vaskulitis (Vaskulitis Leukocytoclastic)

Wegener granulomatosis

Lupus Eritematosus akut

Pasien dengan Wegener’s granulomatosis (WG) dapat timbul purpura dan

leukostoklastik vaskulitis pada kulit. Oleh karena itu, penyakit ini tidak boleh

dianggap sebagai HSP. Tanda klinis lainnya, seperti keterlibatan ginjal yang parah

dan organ lain dapat juga ditemukan pada mikroskopik polyangitis (polyarteritis),

WG, sindrom Churg-Straus dan vaskulitis cryoglobulinemik pada orang dewasa.

Diagnosa terhadap penyakit-penyakit ini hanya dapat dibedakan berdasarkan gejala

spesifik lainnya dan biopsy dari organ yang terkena.

Manifestasi kulit atipikal dapat ditemukan pada urtikaria popular, systemic

lupus erythematous, meningococcemia dan dermatitis herpetiformis. Hal ini juga

dapat ditemukan pada hemorrhagic edema akut pada neonates, dimana para ahli

menduga merupakan salah satu varian HSP; yang muncul dalam bentuk lesi purpura,

yang mengenai wajah, telinga, ekstremitas, dan skrotum pada bayi dibawah usia 2

tahun yang dengan pemeriksaan serologis ditemukan nontoksik. Hemorrhagic edema

akut dapat pula terjadi pada kekerasan pada anak. Oleh karena bermacam-macam

diagnosa banding, biopso kulit seringkali dibutuhkan untuk konfirmasi diagnosa HSP

pada anak-anak dibawah usia 2 tahun.

Pada kasus atipikal yang tanpa disetai lesi yang teraba, pemeriksaan darah

lengkap diperlukan untuk menyangkal adanya trombositopenia.

G. PENGOBATAN

Sebagian besar pasien sembuh sepenuhnya, dan beberapa tidak memerlukan

terapi. Pengobatan serupa untuk orang dewasa dan anak-anak. Ketika glucocorticoid

terapi diperlukan, prednison, pada dosis 1 mg / kg per hari dan tapering off sesuai

dengan respon klinis, telah terbukti berguna dalam mengurangi edema jaringan,

arthralgia, dan ketidaknyamanan perut, namun belum terbukti bermanfaat dalam

perawatan kulit atau penyakit ginjal dan tidak tampak dapat mempersingkat durasi

penyakit aktif atau mengurangi kemungkinan kambuh. Pasien dengan

glomerulonefritis progresif yang cepat telah dilaporkan mendapatkan keuntungan

18

dari terapi pertukaran plasma yang intensif dan dikombinasikan dengan obat

sitotoksik. Penyakit kambuh telah dilaporkan dalam 10 sampai 40% dari pasien

Tidak ada pengobatan khusus untuk HSP. Tujuan utama dari pengobatan

adalah untuk meringankan gejala seperti nyeri sendi, sakit perut, atau bengkak. Pada

kebanyakan kasus, dapat digunakan obat over-the-counter, seperti asetaminofen

(Tylenol), untuk rasa sakit. Pada beberapa pasien dengan arthritis berat, mungkin

diresepkan prednisone (kortikosteroid). Seperti disebutkan sebelumnya, ruam dan

gejala sendi biasanya hilang setelah 4 sampai 6 minggu tanpa menyebabkan

kerusakan permanen. Masalah yang berat pada perut jarang terjadi di HSP, terutama

pada anak-anak muda. Jika memiliki sakit atau pendarahan parah di saluran

pencernaan dapat diresepkan prednison, atau mungkin perlu dikoreksi dengan

pembedahan. Fungsi ginjal akn diperiksa melalui pemeriksaan darah dan tes urin

bahkan setelah gejala utama HSP menghilang. Orang-orang yang mengalami

penyakit ginjal biasanya menunjukkan tanda-tanda dalam waktu 3 sampai 6 bulan

setelah awal ruam muncul. Jika tanda-tanda penyakit ginjal muncul akan mungkin

memberikan obat untuk menekan sistem kekebalan. Obat-obat imunosupresif dapat

menahan penyakit ginjal berkembang menjadi gagal ginjal permanen. Jika formasi

‘cresent’ pada gagal ginjal melebihi 50%, maka perlu pendekatan terapeutik yang

agresif dimana diberikan injeksi methylpredinsolon 3 x yang diikuti dengan

kortikosteroid oral selama 3 bulan (1,5mg prednisone/kg/hari) dan cyclo-

phosphamide oral (2mg/kg/hari)

Pengobatan

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan

mencegah komplikasi.

Kortikosteroid

Kortikosteroid digunakan untuk perawatan sedini mungkin sakit perut dan

pendarahan GI terkait dengan Henoch-Schönlein purpura (HSP, atau purpura

anaphylactoid). Pertimbangkan untuk pencegahan tertunda-onset nefritis HSP

atau pada pasien yang terpengaruh dengan nefritis yang dibuktikan dengan

19

proteinuria nefrotik jarak atau biopsi ginjal menunjukkan crescent

glomerular.

Methylprednisolone (Solu-Medrol, Depo-Medrol)

Mengurangi peradangan oleh migrasi dari leukosit polymorphonuclear yang

mempengaruhi peningkatan permeabilitas kapiler. Steroid memperbaiki efek

tertunda reaksi anaphylactoid dan mungkin membatasi bifase anafilaksis.

Dosis : dewasa: 40mg IV

Anak-anak : 1- 2 mg/kgBB IV

Prednison

Mengurangi inflamasi dengan menekan aktivitas PMN dan mengembalikan

permeabilitas kapiler.

Dosis : dewasa: 40mg IV

Anak-anak : 1- 2 mg/kgBB IV

Nonsteroidal obat anti-inflamasi

Obat ini digunakan untuk mengobati gejala arthralgia atau arthritis yang

terkait dengan HSP.

* Ibuprofen (Ibuprin, Advil, Motrin)

DOC untuk rasa sakit ringan sampai sedang. Menghambat reaksi inflamasi

dan nyeri dengan mengurangi sintesis prostaglandin.

Dosis : dewasa : 400- 600mg po

Anak-anak : 30-70mg/kgBB/ hari

H. PROGNOSIS

Prognosis Henoch-Schonlein purpura sangat baik. Kematian kemajuan sangat

jarang, dan 1 dengan 5% dari anak-anak untuk ginjal stadium akhir penyakit.

Kebanyakan kasus HSP selesai dalam waktu 4 sampai 6 minggu tanpa masalah

jangka panjang. Sekitar satu dari tiga orang memiliki suatu pengulangan dari HSP.

Kambuh biasanya terjadi dalam waktu beberapa bulan dan biasanya lebih parah dari

20

episode awal. Ketika gejala kambuh atau lebih lama dari 6 minggu, mereka bisa jadi

sangat frustasi dan tidak nyaman. Prospek jangka panjang masih bagus, tetapi,

selama ginjal sehat. Jika timbul penyakit ginjal progresif, akan perlu pemeriksaan

teratur untuk memantau fungsi ginjal. Pada tahap awal penyakit ginjal, mungkin

tidak memiliki gejala, tetapi darah dan tes urine menunjukkan bahwa fungsi ginjal

menurun. Jika terus memiliki darah dan protein dalam urin berisiko lebih besar untuk

mengidap penyakit ginjal kronis. Antara 20-50% anak-anak dengan HSP

mengembangkan beberapa masalah ginjal, tetapi hanya 1% menjadi gagal ginjal

total. Perkembangan gagal ginjal dapat berlangsung selama 10 tahun.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Kasper et.al, Penyunting. Dalam : Harrison’s Manual of Medicine. 16 th ed. New York : Mc.Graw Hill inc; 2006 ; 2002-2020

2. Freedberg IM, Fitzpatrick TB. (2003). Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division.

3. Ozen, Seza. Schonlein-Henoch purpura. Turkey. Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine: Orphanet Encyclopedia; 2003.

4. Lawee, David MD. Case Report : Atypical Course of Henoch Schonlei Purpura. Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto . Ontario : Canadian Family Physician; 2008

5. Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp Rheumatol 007;25(1 Suppl 44):S66-8.

6. Gedalia A. Henoch-Schönlein purpura. Curr Rheumatol Rep 2004;6(3):195-202.

7. Montemarano, Andrew D. Henoch-Schonlein Purpura (Anaphlactoid Purpura). The Skin Cancer Surgery Center: Medscape;2010

Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/1083588

8. Anonym. Henoch-Schonlein Purpura. Wikipedia; 2010

Diunduh dari : http://www.wikipedia.com/ Henoch-Schonlein Purpura

9. Rieu P, Noël LH. Henoch-Schönlein nephritis in children and adults. Morphological features and clinicopathological correlations. Ann Med Interne (Paris) 1999; 50:151–159.

22