Dr. Carlo Spezzano

Definizione e scopi della

EPIDEMIOLOGIA

L'epidemiologia è la scienza che ha per oggetto il fenomeno della insorgenza delle malattie nelle popolazioni di esseri umani, con particolare riguardo allo studio delle condizioni e dei fattori che le determinano.

Corso di Laurea in FISIOTERAPIAInsegnamento di Igiene Generale ed Applicata

Lezione del 19 marzo 2008

Epidemiologia (cenni)Prevenzione

DEFINIZIONE E AMBITI

επιεπιεπιεπι δεµοζδεµοζδεµοζδεµοζ λογοζλογοζλογοζλογοζ

MalattieMalattie

infettiveinfettive MalattieMalattie

cronichecroniche Epidemiologia Epidemiologia

dei servizidei servizi

L'epidemiologia (dal Greco επι= sul, δηµος=

popolo e λογος= discorso, studio) è la disciplina

della medicina che si occupa dello studio della

distribuzione e frequenza di malattie e di eventi

di rilevanza sanitaria nella popolazione.

Collabora con la medicina preventiva e clinica.

Si occupa del decorso e conseguenze delle

malattie.

L'epidemiologia si differenzia dalla clinica per due aspetti:

� Gli epidemiologi studiano un gruppo di soggetti, non i singoli individui;

� Gli epidemiologi studiano una popolazione sana ed una malata e cercano di trovare le differenze cruciali tra i sani e i malati.

INDIVIDUO

CHIMICO

FISICO

BIOLO

GIC

O

SOCIO

CULTURALE

SOCIOPOLITICO

SO

CIO

EC

ON

OM

ICO

AMBIENTE

MATERIALE

AMBIENTE

IMMATERIALE

INTERAZIONE UOMO AMBIENTE

John Snow compie a Londra, in occasione di due epidemie di colera (1849 e 1853) studi con metodi epidemiologici

rivoluzionari per quei tempi e ancor oggi

attuali.

Il dr John Snow esaminò anche la sede di

approvvigionamento dell’acqua delle varie aziende di distribuzione.

…ancora epidemiologia

John Snow nella metà del 19° sec…

… i ricercatori del CDC di Atlanta negli anni 80

del secolo scorso

…ipotizzarono una origine trasmittibile per

l’Immuno deficienza acquisita dapprima

HTLV III poi HIV

FATTORI DI RISCHIO

� Genetici

� Ambientali

� Ambienti di lavoro

� Personali

AUMENTANO LA PROBABILITA’ DI CONTRARRE UNA MALATTIA

Fumatori 80-98

Fumatori giovani

Perché è difficile smettere di fumare?

Diminuzione di ansietà e

tensione

Beta-endorfine

Modulazione dell’umore, calo

dell’appetito

Serotonina

Aumento memoria breve

termine

Vasopressina

Attivazione, aumento

concentrazione

Acetilcolina

Attivazione, calo dell’appetitoNorepinefrina

Piacere , calo dell’appetitoDopamina

EFFETTONeurotrasmettitore

Si continua a fumare perché:

� il fumo provoca dipendenza fisica e psicologica

� per essere stimolati: il fumo viene usato come mezzo per "caricarsi"

� per rilassarsi: il fumo viene usato come mezzo per "scaricarsi"

� per gestualità: la sigaretta per "tenere occupate le mani“

� Per piacere: smettere sembra di privarsi di un "piacere" irrinunciabile

� si sottovalutano i danni alla salute provocati dal fumo

Sindrome da astinenza(24 - 48 ore 3 - 4 settimane)

� Ansia

� Irritabilità

� Insonnia

� Impazienza

� Difficoltà di concentrazione

� Bisogno di fumare

� Problemi gastrointestinali

� Cefalea

Le tappe del Benessere

eventit da ultima sigaretta

↓ rischio di infarto24 ore

probabilità di morire per K polmone e altre forme tumorali = non fumatori10-12 anni

< 50% probabilità di morire di cancro polmonare vs fumatore di 20

sigarette/die.

↓↓ rischio di malattia cardiaca (~non fumatori)

5 anni

↑ resistenza fisica, produzione di muco (vie respiratorie)

Si stabilizzano pressione e frequenza cardiaca.

2-8 sett.

↓ spasmo vie aeree

↑ capacità polmonare

72 ore

Migliorano gusto ed olfatto48 ore

↓ frequenza cardiaca e pressione arteriosa

↓↓ CO

8 ore

↓vasocostrizione provocata dalla nicotina20 min

Obesità

Obesità bambini

SINDRME METABOLICA

� indice di massa corporea (rapporto esistente tra altezza e peso) > 30;

� girovita superiore a 102 cm per gli uomini e a 88 cm per le donne;

� ipertensione arteriosa superiore a 130 (massima) e 90 (minima);

� glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dl

� colesterolemia superiore a 200 mg/dl;

� trigliceridi superiori a 150 mg/dl .

OBESITA’ , SOVRAPPESO e OBESITA’ , SOVRAPPESO e OBESITA’ , SOVRAPPESO e OBESITA’ , SOVRAPPESO e

SINDROME METABOLICA :SINDROME METABOLICA :SINDROME METABOLICA :SINDROME METABOLICA :

L’EPIDEMIA

SILENZIOSA

DEL

TERZO

MILLENNIO?

� Bb

Dati ISTAT 2001 per l’ItaliaDati ISTAT 2001 per l’ItaliaDati ISTAT 2001 per l’ItaliaDati ISTAT 2001 per l’Italia

0

10

20

30

40

50

60

Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesi

MASCHI

FEMMINE

TOTALE

Italia. Mortalità per malattie del sistema circolatorio, tumori e malattie infettive, per

100.000 abitanti. Anni 1926-2001. Fonte: Istat

0

100

200

300

400

500

600

1926 1931 1936 1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001

Malattie del sistema circolatorio

Tumori

Malattie infettive

Storia naturale delle malattie infettive

Fase libera Fase diincubazione

Malattiaconclamata

a)Morteb)Guarigionec)Complicazioni

PREVENZIONEPRIMARIA

Da poche ore adiversi mesi(PREVENZIONESECONDARIA ?)

Terapie

CONTATTO CON

MICRORGANISMI

Postulati di Henle-Kock(L’agente di una malattia infettiva)

1. Deve essere presente in tutti i

casi di quella malattia

2. Non deve essere presente in

caso di altre malattie né in

individui sani

3. Non deve essere isolato dai

tessuti in coltura pura

4. Deve essere capace di

riprodurre la malattia attraverso

invezione sperimentale

I principi di Henle-Kock sono

1. Ogni malattia viene associata

ad un singolo agente e

viceversa

2. Non si tiene in conto di altri

fattori in aggiunta al singolo

“agente” (es. malattia ad

eziologia multipla, fattori

ambientali etc…)

Oggi, tuttavia, la visione di Henle-Koch non è più accettabile per la maggior parte delle malattie

In effetti, oggi esistono molte malattie infettive che non rispondono del tutto allo schema rigido di Koch, che ignora i fattori ambientali e associa «una sola causa ad una malattia e una sola malattia ad una causa». Il principale limite dei postulati è proprio quello di non considerare la possibilità di una eziologia multipla (una malattia, molte cause - o meglio: «determinanti») né l'eventualità che una stessa causa possa indurre malattie differenti.

Lo schema di Henle-Koch ha consentito - nel passato - di associare numerosi microrganismi alle rispettive malattie

relazione causa-effetto _ 5

Storia naturale delle malattie cronico-degenerative

Fase libera Fase pre-clinica

Malattiaclinica

a)Morteb)Guarigione

Possibileesposizione aifattori di rischio(PREVENZIONEPRIMARIA)

Diagnosi precoce(PREVENZIONESECONDARIA-SCREENING)Possibileguarigione

DiagnosiconsuetaPREVENZIONETERZIARIA

Per il tumore polmonare, i postulati di

Henle-Koch, derivati dalle malattie infettive

non sono applicabili.

In relazione, ad esempio, al fumo di sigaretta …

Il carattere non necessario del nesso causale è indicato non solo

dal fatto che il cancro può insorgere nei non-fumatori (sebbene con

una frequenza molto più bassa che nei fumatori), ma dall'esistenza

di numerose altre "cause";

Nel caso specifico dei tumori polmonari cause ben note, al di là di

ogni ragionevole dubbio, sono l'asbesto, alcuni metalli pesanti, gli

idrocarburi aromatici policiclici, le radiazioni ionizzanti e poche altre.

"In sintesi, i criteri per il riconoscimento della relazione causa-effetto

in medicina si sono contemporaneamente complicati e indeboliti, e

tale relazione ha assunto un carattere probabilistico".

relazione causa-effetto _ 6

La proprietà centrale di ogni processo probabilistico è l'impossibilità di predire la sorte individuale. NB: non è possibile predire chi, tra gli esposti a un certo agente nocivo, svilupperà la malattia, ma è possibile predire quanti la svilupperanno.

PREVENZIONE

� Scopo della prevenzione è impedire l’insorgenza e

la progressione delle malattie.

� La prevenzione delle malattie è un compito precipuo

della medicina di sanità pubblica e a questo scopo

il medico di sanità pubblica utilizza tutte le risorse

della medicina preventiva e della medicina clinica

con il supporto di altre scienze quali: l’ingegneria,

l’architettura, l’urbanistica, l’agricoltura, la psicologia

ecc.

Tipi di prevenzione

� PRIMARIA

� SECONDARIA

� TERZIARIA

Interventi di Prevenzione ai diversi Livelli

���� Riduzione della Letalità

���� Aumento dellaPrevalenza

���� Aumento della

Sopravvivenza

���� Prevenzione delle complicanze

���� Mantenimento equilibrio metabolico e funzionale

���� Malati Conclamati

TERZIARIA(Prevention of diseasecomplications)

�Aumento della Prevalenza e dell’Incidenza

�Riduzione della mortalità

���� Guarigione della Malattia e/o aumento della Sopravvivenza

���� Diagnosi precoce ed adeguato trattamento di Malattie in stadio preclinico e asintomatico

���� Malati Sconosciuti

SECONDARIA(Prevention of Progression)

���� Riduzione dell’Incidenza e della Prevalenza

���� Prevenzione del Rischio di Danno o suo contenimento atto ad impedire l’insorgenza di Malattie

���� Immissione fattori positivi di benessere

���� Sottrazione e/o neutralizzazione fattori negativi di malattia

���� Soggetti Non Malati o Presunti Sani

PRIMARIA(Prevention of Occurrence)

Effetti Epidemiologici

Obiettivi Conseguibili

Tipologia degli Interventi

DestinatariLivelli di Prevenzione

Prevenzione primaria

� Obiettivo della prevenzione primaria è impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane e quindi determinare la diminuzione del tasso di incidenza della malattia contro cui è rivolto.

� La diminuzione del tasso di incidenza può essere ridotto a zero rimuovendo la causa della malattia, nei confronti di patologie infettive può esplicarsi attraverso l’identificazione dei focolai infettivi (es: brucellosi con abbattimento degli animali infetti e scomparsa del rischio per gli uomini dopo sei mesi dall’abbattimento dell’ultimo capo infetto) nel caso di inquinanti ambientali come l’asbesto anche dopo la rimozione dal ciclo di produzione, gli operai esposti, sono a rischio di sviluppo di mesotelioma pleurico anche a distanza di anni dall’esposizione).

Fattori di rischio

� Genetici o ereditari insiti nell’individuo e pertanto non modificabili. L’eugenetica (?) preconcezionale e le diagnosi prenatali possono evidenziare i rischi e identificare precocemente alcune di queste condizioni.

� Ambientali che riguardano i luoghi dove una persona vive (inquinamenti aria, acqua e suolo), modificabili o con il cambiamento dell’ambiente di vita o con interventi di sanità pubblica atti a rimuovere gli inquinanti ambientali.

� Individuali che includono la dieta iperlipidica e ipercalorica, il fumo di sigaretta, l’uso di alcol, droghe e farmaci ecc. In linea teorica sono fattori di rischio di facile rimozione se gli esposti si dimostrano disposti a recepire il messaggio educativo.

Esempi di interventi di prevenzione primaria

Divieto all’uso di materiali pericolosi

Controlli acque potabili

Impianti elettrici a normaBarriere anti-rumore HACCP

Protezione dei lavoratori Limitazioni all’uso di alcol

Controlli alimenti

Norme antincendioCampagne contro il fumo

Notifica casi

Uso del casco Lotta alla droga Sterilizzazione

Cinture di sicurezzaNome antinquinamento Disinfezione

Limiti di velocità Educazione alimentare Vaccinazioni

Incidenti e infortuniMalattie cronicheMalattie infettive

Campagne di informazione

� La prevenzione primaria delle malattie si

serve di un elemento caratterizzante,

costituito dalle campagne di informazione e di

educazione sanitaria, ossia interventi atti a

rendere consapevoli i soggetti dei possibili

danni dovuti alle esposizioni ai fattori di

rischio (informazione) e a mutarne

favorevolmente i comportamenti

(educazione)

Prevenzione secondaria

� La prevenzione secondaria è un atto di natura clinico-diagnostico e trova possibilità di utilizzo prevalentemente per le malattie cronico-degenerative.

� Consiste nell’identificazione precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall’immediato intervento terapeutico per interromperne o comunque rallentarne il decorso.

� Non tutte le malattie sono suscettibili di prevenzione secondaria ma soltanto quelle per le quali la storia naturale della malattia sia ben conosciuta per poterne prevedere l’evoluzione; il periodo di latenza sia sufficientemente lungo, sia disponibile un test in grado di differenziare le persone apparentemente sane, ma già malate, da quelle effettivamente sane.

� I più importanti interventi di prevenzione a livello della popolazione si attuano con le campagne di screening

SCREENING� Può essere selettivo o di massa, nel primo caso

la ricerca è operata fra individui apparentemente sani ma appartenenti ad una categoria con rischio di ammalare particolarmente elevato. Lo screening di massa riguarda invece l’intera popolazione esposta al rischio e va effettuato solo quando l’incidenza della malattia che si vuole prevenire è elevata oppure quando pur trattandosi di una malattia rara la diagnosi tardiva implica un danno irreversibile mentre la diagnosi precoce può essere fatta e consente un efficace trattamento.

SCREENING

� Selettivo – es. associazione tac spirale/petper lo screening del k polmonare nei fumatori (attenzione a non creare false aspettative)

� di massa – es. k collo dell’utero mediante pap test

Obiettivi

� Un intervento di prevenzione secondaria ben

condotto determinerà una riduzione della mortalità mentre non ha alcun effetto di

riduzione dell’incidenza.

Infatti, a differenza della prevenzione

primaria, non rimuove le cause di malattia e

per conseguenza non evita l’insorgenza di nuovi casi

Elenco di un gruppo di patologie suscettibili di screening

PalpazioneSeminomi testicolari

Pressione oculareGlaucoma

Esame obiettivo e strumentaleAlterazioni oculari

AudiometriaSordità

Esame obiettivoCriptorchidismo

Esame di laboratorioAnemia ferrocarenziale

Esame di laboratorioIpotiroidismo congenito

Esame di laboratorioAlbinismo

Amniocentesi ed esame di laboratorioGalattosemia

Esame di laboratorio (Test di Guthrie)Fenilchetonuria

Esame obiettivoDisplasia congenita dell’anca

Elenco di un gruppo di patologie suscettibili di

screening

Test di Laboratorio (Elisa)Infezione HIV

ECG ed esami di laboratorioMalattie cardiovascolari

AmniocentesiSpina Bifida

Amniocentesi/tritest(!?!?)Sindrome di Down

Resistenze globulari + MCV ed altri indici Talassemia

Dosaggio PSATumore della prostata

Esame dell’espettoratoTumore dei bronchi

Ricerca di sangue occulto nelle feci, endoscopiaTumore del colon-retto

Palpazione, mammografia, ecografia, termografiaTumore mammario

Pap-testTumore della cervice uterina

Misurazione pressione arteriosaIpertensione

GlicemiaDiabete mellito

Caratteristiche del test di screening

Il metodo da impiegare per le indagini deve

essere per quanto si può sensibile e

specifico, deve cioè rivelare il maggior

numero possibile di ammalati o predisposti e

non deve dare un numero eccessivo di

risposte falsamente positive

Risultati test di screening

(d) Specificità(c) Tasso di false

negativitàNegativo

(b) Tasso di false

positività(a) SensibilitàPositivo

NoSiRisultato

dell’esame

Malattia

Prevenzione terziaria

� La prevenzione terziaria si prefigge di impedire l’invalidità in persone già ammalate di malattie croniche e di favorire il recupero di persone portatrici di handicap, pertanto essa si identifica in larga misura con la riabilitazione.

� Per l’attuazione di interventi di prevenzione terziaria è fondamentale la disponibilità di risorse e di strutture adeguate. Diversi gruppi di ricerca hanno rivolto l’attenzione a questo settore cercando di proporre valide alternative come l’impulso allo sviluppo del day-hospital e del day-surgery, l’assistenza domiciliare la creazione di case-albergo per anziani.

QUALE DIFESA?QUALE DIFESA?

Profilassi generale

Diretta

Indiretta

Specifica

Notifica/IsolamentoDisinfezione

Disinfestazione

Igiene AmbientalePromozione Salute

VacciniImmunoglobulineChemioprofilassi

Prevenzione

PROFILASSI DIRETTA

si occupa della individuazione e della neutralizzazione di sorgenti e di

serbatoi di infezione attraverso:

� Notifica

� Accertamento

� Isolamento

� Disinfezione

� Disinfestazione

NOTIFICA (o denuncia)

� È l’atto obbligatorio con cui il medico informa l’autorità sanitaria di casi di malattie infettive e parassitarie, a carattere diffusivo, di cui è venuto a conoscenza.

� Essa va effettuata, anche al solo sospetto, per le malattie elencate dal TU delle leggi sanitarie (1934) aggiornato con successivi DM

NOTIFICAZIONE OBBLIGATORIA

DELLE MALATTIE INFETTIVE

Numerose malattie infettive sono soggette a notificazione obbligatoria.

Le notificazioni raccolte dalle autorità sanitarie locali (ASL) vengono trasmesse all’Istituto Centrale di Statistica (ISTAT) che elabora i dati e li pubblica periodicamente

Le cinque classi di malattie infettive e diffusive

Segnalazione all’unità sanitaria locale per telefono o telegramma entro dodici ore dal sospetto di un caso di malattia.

Classe IColera, febbre gialla, febbre ricorrente epidermica, febbri emorragiche virali, peste, tifo esantematico, botulismo, difterite, influenza con isolamento virale, rabbia, tetano, trichinosi

Ove tali malattie assumano le caratteristiche di focolaio epidemico vanno segnalate con modalità previste per la classe IV

Classe Vmalattie infettive e diffusive notificate all’Unità sanitaria locale e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al DPR n. 320

Segnalazione all’unità sanitaria locale entro 24 ore (solo in caso di focolai epidemici).

Classe IVDermatofitosi (tigna), infezioni, tossinfezioni e infestazioni di origine alimentare, pediculosi, scabbia

In questa classe sono previsti flussi informativi particolari e differenziati. La sezione A della scheda di notifica è comune e va inviata all’ISTAT, la sezione B sarà differenziata per raccogliere informazioni epidemiologiche pertinenti.

Classe IIIAIDS, lebbra, micobatteriosi non tubercolare, tubercolosi

Segnalazione all’unità sanitaria locale per vie ordinarie entro due giorni dall’osservazione del caso.

Classe IIBlenorragia, brucellosi, diarree infettive non da salmonelle, epatiti virali A-B-NANB, e non specificate, febbre tifoide, legionellosi, leishmaniosi viscerale, leptospirosi, listeriosi, meningite ed encefalite acuta virale, meningite meningococcica, morbillo, parotite, pertosse, rickettsiosi diversa da tifo esantematico, rosolia, salmonellosi non tifoidea, scarlattina, sifilide. Tularemia, varicella

Modalità di notifica da parte del medicoMalattie

Dr. Carlo SpezzanoDr. Carlo Spezzano

D.M. 15 dicembre 1990D.M. 15 dicembre 1990

malattie di Classe Imalattie di Classe I

Malattie per le quali si richiede Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché segnalazione immediata o perché soggette a R.S.I. o perché rivestono soggette a R.S.I. o perché rivestono particolare interesseparticolare interesse

�� ColeraColera�� Febbre giallaFebbre gialla�� Febbre ricorrente epidemicaFebbre ricorrente epidemica�� Febbri emorragiche viraliFebbri emorragiche virali�� PestePeste�� PoliomelitePoliomelite�� Tifo esantematicoTifo esantematico�� BotulismoBotulismo�� DifteriteDifterite�� Influenza con isolamento viraleInfluenza con isolamento virale�� RabbiaRabbia�� TetanoTetano�� TrichinosiTrichinosi

MEDICOMEDICO

aa

AUSLAUSL

a, ba, b

REGIONEREGIONE

a,ba,b a,ba,b

MINI SANMINI SAN ISSISS

bb bb

OMSOMS ISTATISTAT

a = caso sospettoa = caso sospetto

b = caso confermatob = caso confermato

Dr. Carlo SpezzanoDr. Carlo Spezzano

D.M. 15 dicembre 1990D.M. 15 dicembre 1990

malattie di classe IImalattie di classe II

�� BlenorragiaBlenorragia�� BrucellosiBrucellosi�� Diarree inf. Non da Diarree inf. Non da

salmonellasalmonella�� Epatite virale aEpatite virale a�� Epatite virale bEpatite virale b�� Epatite virale Epatite virale nAnBnAnB�� Epatite virale n.s.Epatite virale n.s.�� Febbre tifoideFebbre tifoide�� LegionellosiLegionellosi�� Leishmaniosi cutaneaLeishmaniosi cutanea�� Leishmaniosi visceraleLeishmaniosi viscerale�� LeptospirosiLeptospirosi�� Listeriosi Listeriosi

�� Meningite ed encefalite a. Meningite ed encefalite a. viralevirale

�� Meningite Meningite meningococcicameningococcica

�� MorbilloMorbillo�� ParotiteParotite�� PertossePertosse�� Rickettsiosi diversa da Rickettsiosi diversa da

tifo esantematicotifo esantematico�� RosoliaRosolia�� Salmonellosi non tifoideSalmonellosi non tifoide�� ScarlattinaScarlattina�� SifilideSifilide�� TularemiaTularemia�� VaricellaVaricella

Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo

MEDICO

AUSL

REGIONE

b, c b, c c

MINISAN ISTAT ISS

a = caso sospetto b = caso confermato c = riepiloghi mensili per provincia, classe d’età e sesso

Dr. Carlo SpezzanoDr. Carlo Spezzano

D.M. 15 dicembre 1990D.M. 15 dicembre 1990

Malattie di classe IIIMalattie di classe III

�� AIDSAIDS medicomedico RegioneRegione

MinisteroMinistero

�� LebbraLebbra

�� MalariaMalaria

�� TubercolosiTubercolosi

�� Micobatteriosi non t.Micobatteriosi non t.

MedicoMedico

aa

AUSLAUSL

bb

RegioneRegione

b, c c cb, c c c

MINISAN ISTAT ISSMINISAN ISTAT ISS

a = caso sospetto

b = caso confermato

Dr. Carlo SpezzanoDr. Carlo Spezzano

D.M. 15 dicembre 1990D.M. 15 dicembre 1990

malattie di classe IVmalattie di classe IV

Malattie per le quali alla Malattie per le quali alla segnalazione del singolo segnalazione del singolo caso da parte del medico caso da parte del medico deve seguire la segnalazione deve seguire la segnalazione dell’AUSL solo quando si dell’AUSL solo quando si verificano focolai epidemiciverificano focolai epidemici

�� DermatofitosiDermatofitosi�� Malattie trasmesse da Malattie trasmesse da

alimentialimenti�� PediculosiPediculosi�� ScabbiaScabbia�� Altro Altro –– specificare (malattie specificare (malattie

di classe V insorte in forma di classe V insorte in forma di focolaio epidemico)di focolaio epidemico)

MEDICOMEDICO

aa

AUSLAUSL

bb

REGIONEREGIONE

b b b bb b

MINISAN ISTAT ISSMINISAN ISTAT ISS

a = singolo caso

b = focolaio epidemico

NORME CONTUMACIALI (1/3)sono gli strumenti operativi di cui dispongono i servizi di Sanità Pubblica per limitare la diffusione di malattie infettive

� ISOLAMENTO separazione di un soggetto (in genere un malato contagioso) da tutte le altre persone ad eccezione del personale sanitario di assistenza; la durata dell’isolamento è correlata alla cessata eliminazione di microrganismi patogeni

NORME CONTUMACIALI (2/3)

� CONTUMACIA obbligo a permanere in ospedale od a domicilio per il periodo prescritto ed osservando le disposizioni dell’autorità sanitaria

� SORVEGLIANZA SANITARIA obbligo di sottoporsi al controllo dell’autorità sanitaria per il tempo e secondo gli intervalli da questa stabiliti, la libertà di movimento non è limitata

NORME CONTUMACIALI (3/3)

CONTUMACIA E SORVEGLIANZASANITARIA

sono in genere applicate a contatti od a viaggiatori; la loro durata ècommisurata al massimo periodo di incubazione della malattia sotto controllo

ISOLAMENTO (1/6)

� isolamento stretto� isolamento da contatto� isolamento respiratorio� isolamento tubercolare� isolamento enterico� precauzione per sangue e liquidi biologici� precauzioni per drenaggio/secrezioni

� L’isolamento stretto si applica per prevenire la trasmissione di infezioni altamente contagiose o virulente, che possono essere diffuse sia per via aerea che per contatto. Le indicazioni comprendono l’ospedalizzazione del paziente in una stanza singola, possibilmente con sistema di ventilazione a pressione negativa rispetto all’esterno, e l’uso di maschere, camici, guanti da parte di tutte le persone che entrano nella stanza.

� L’isolamento da contatto si applica per patologie che si trasmettono principalmente per contatto stretto o diretto col paziente, o attraverso il contatto con oggetti utilizzati dal paziente. E’ indicata una stanza singola, anche se pazienti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza. Maschere, camicie guanti sono indicati per chiunque giunge a contatto diretto con il paziente ed in particolare con lesioni o materiale biologico

ISOLAMENTO (2/6)

� L’isolamento respiratorio è indicato per prevenire la trasmissione di malattie infettive che si trasmettono per via aerea a breve distanza. In tali casi sono indicate stanze singole o occupate da malati con la stessa patologia che devono essere a porte chiuse con adeguata areazione. E’ raccomandato l’uso della maschera per coloro che vengono a stretto contatto con il paziente, non è indicato l’uso di camici e guanti.

ISOLAMENTO (3/6)

� L’isolamento tubercolare per pazienti con tubercolosi polmonare che hanno presentato positività all’esame batterioscopico dell’espettorato od in cui un Rx del torace indichi come molto probabile la presenza di tubercolosi attiva. Le raccomandazioni includono l’uso di una stanza singola con sistema di ventilazione a pressione negativa, e il mantenimento delle porte chiuse. Le maschere vanno indossate in particolare se il paziente presenta tosse; i camici vanno utilizzati per procedure che comportano una estesa contaminazione, mentre non sono indicati i guanti.

ISOLAMENTO (4/6)

� L’isolamento enterico per patologie a trasmissione oro-fecale. E’ indicata la stanza singola solo se il livello igienico del paziente è scarso. Non sono indicate le mascherine, mentre è raccomandato l’uso dei guanti in caso di contatto con materiale contaminato el’utilizzo dei camici, se si prevede la contaminazione con feci.

� Precauzioni per sangue e liquidi biologici si utilizzano per prevenire le infezioni trasmesse per contatto diretto o indiretto con sangue o altri liquidi biologici infetti. E’ indicata una stanza singola solo se il livello igienico del paziente è scarso. L’uso di maschere non è indicato, mentre si raccomanda l’uso dei camici in caso di possibile insudiciamento e l’uso dei guanti in caso di contatto con sangue o altri liquidi biologici.

ISOLAMENTO (5/6)

� Precauzioni per drenaggi e secrezioni si utilizzano per prevenire le infezioni trasmesse per contatto diretto o

indiretto con materiale purulento o di drenaggio da un qualche sito corporeo infetto. Non sono indicate né stanze singole né maschere, mentre l’uso dei camici da parte del personale di assistenza è indicato ogni volta in cui è prevedibile la contaminazione con materiale biologico del paziente e i guanti vanno indossati per toccare materiali contaminati.

ISOLAMENTO (6/6)

Malattie che richiedono isolamento stretto - Difterite faringea - Peste polmonare - Varicella - Febbre di Lassa o altre forme emorragiche - SARS Malattie che richiedono isolamento respiratorio - Malattie esantematiche - Parotite - Pertosse - Meningiti - Tubercolosi polmonare attiva (isolamento

tubercolare)

Esempi di malattie infettive che richiedono provvedimenti di isolamento

Malattie che richiedono isolamento dal contatto - Lesioni cutanee stafilococciche - Pediculosi - Scabbia - Micosi - Tigne Malattie che richiedono isolamento enterico - Amebiasi - Colera - Diarree di eziologia non nota - Campylobacter - Colite da Clostridium difficile - Giardia - Salmonellosi - Shigellosi - Vibrio parahaemoliticus - Yersinia e. - Epatite A Malattie che richiedono isolamento ematico - Aids - Epatite B ed Epatite C

Dr. Carlo Spezzano

STERILIZZAZIONE (O DISINFEZIONE ASSOLUTA)

Distruzione di ogni forma vivente, sia microrganismi patogeni che saprofiti, comprese le spore

STERILIZZANTEComposto chimico registrato dall’EPA (Environmental Protection Agency) come sterilizzante/disinfettante. E’ capace di distruggere tutte le forme microbiche viventi, inclusi i miceti e le spore batteriche.

Dr. Carlo Spezzano

SANIFICAZIONE

[lat. Sanus (sano) + lat. facere = fare, rendere]

Processo atto a rendere sano, cioè non nocivo

STERILIZZAZIONE CONMEZZI FISICI

RADIAZIONI •••• ultraviolette (2.500 Å)•••• ionizzanti (raggi γ)

CALORE •••• incenerimento•••• aria calda (stufe a

secco)•••• vapore (autoclave)

Autoclave verticale

Autoclave per la disinfezione dei letti

Calore� Secco

� Incenerimento

� Aria calda

� Radiazioni infrarosse

� Umido

� Acqua bollente

� Vapore fluente

sotto pressione

Caratteristiche di un buon disinfettante chimico� Efficace, deve cioè:

� Agire rapidamente

� Avere un ampio spettro d’azione

� Possibilmente mantenere stabile nel tempo il potere disinfettante

� Innocuo per l’uomo

� Non eccessivamente irritante per l’uomo

� La sua azione non deve essere ridotta da

sostanze presenti nel substrato

� Non deve danneggiare i materiali

� Economico

Alcuni disinfettanti chimici di largo impiego 1

� Tra gli Alogeni degni di menzione sono il Cloro e lo IodioIl primo è largamente utilizzato in Italia per la potabilizzazionedell’acqua e sotto forma di ipoclorito di Sodio è anche largamente utilizzato a livello domestico.

Il secondo solitamente usato come soluzione alcolica (tintura diiodio) è citotossica e perciò inadatta per la disinfezione delle mucose e delle ferite. A questo scopo è meglio usare gli iodofori e cioè composti di iodio coniugato con detergenti sintetici non ionici (polivinilpirovidone, poliossietanolo)

� Tra gli Alcooli va segnalato quello etilico, la cui attività disinfettante è massima a concentrazioni fra 50-70%.

� Tra gli ossidanti importante è la H2O2 (acqua ossigenata) poiché ideale per la disinfezione delle ferite (non citotossica, favorisce la pulizia delle ferite, crea condizioni sfavorevoli all’attecchimento del bacillo del tetano)

STERILIZZAZIONE CONMEZZI CHIMICI

� OSSIDO DI ETILENE (C2H4O)Viene utilizzato per sterilizzare quei

materiali che si alterano alle temperature raggiunte in autoclave o nelle stufe a secco.

Va usato con cautela perché questo gas esplica una notevole azione irritante sulle mucose e sulla pelle, mentre con l’aria forma miscele esplosive

Acido Peracetico

L’acido peracetico è un componente di una soluzione d’equilibrio che include il perossido

d’idrogeno, l’acido acetico e l’acqua.

Il perossido d’idrogeno libera ioni perossidanti i quali reagiscono con l’acido acetico per formare

acido Peracetico. Questo è molto instabile e si decompone in acido acetico acqua e ossigeno.

La reazione riprende fino all’esaurimento dell’acqua ossigenata e con produzione finale solo

di acqua e acido acetico

E’ utilizzato, ad una concentrazione dello 0,2% per disinfettare strumenti per endoscopia.

Può essere utilizzato in soluzione libera o in speciali apparecchiature

ACIDO PERACETICO

Strumenti non monouso

Disinfezione in alcuni minuti

Presenta le seguenti caratteristiche sfavorevoli: Irritante e corrosivo,

odore pungente e sgradito

Difficoltà di stoccaggio

Alcuni disinfettanti chimici di largo impiego 2

� Le Aldeidi formica e Glutarica sono tra i migliori disinfettanti. La prima è attiva anche sulle spore ad una temperatura di 40 °C.Viene commercializzata sotto forma di soluzione acquosa (formolo), saponosa (lisoformio) o di tavolette (polimeri). Viene usata per la disinfezione finale degli ambienti ed oggettidelicati.

� La Glutaraldeide, sporicida anche a temperatura ambiente, è usata per la disinfezione di strumentario medico vario.

� Il Fenolo fu il primo disinfettante introdotto da Lister nella pratica chirurgica. Esso è assunto come termine di paragone per valutarel’attività antibatterica dei disinfettanti chimici (coefficiente fenolico). Si ottiene per distillazione del catrame di carbon fossile assieme ad altri prodotti in passato usati per la disinfezione.Oggi il Fenolo è poco usato. Ancora usati sono i fenoli alogenati come l’esaclorofene.

Alcuni disinfettanti chimici di largo impiego 3

� Degni di particolare menzione sono i detergenti sintetici. Essi sono chimicamente caratterizzati dalla presenza di un gruppo idrofobo e da un gruppo idrofilo. Questo in soluzione acquosa può ionizzarsi (detergenti anionici o cationici) oppure no (Detergenti anfoteri).

� I detergenti cationici sono quelli dotati di più spiccata azione disinfettante, soprattutto su batteri gram positivi. Poiché si tratta di prodotti non tossici, non irritanti, inodori e insapori oltreché economici, sono molto usati nella pratica.

� Altro buon disinfettante è la Clorexidina attiva su batteri gram positivi e gram negativi ma non sulle spore. La sua azione non è diminuita dalla presenza di proteine.

� Anche le essenze (es. di agrumi) sono dotate di azione disinfettante e sono usate in soluzioni alcooliche e saponose

Meccanismi di azione dei più usati disinfettanti chimici

� Ossidazione: perossidi, iodio, cloro

� Energica riduzione: formaldeide

� Precipitazione proteine protoplasmatiche: fenoli

� Idrolisi acida o alcalina: acidi e basi

� Alterazione della permeabilità della membrana

cellulare per inattivazione enzimatica: basi

d’ammonio quaternario

Disinfettanti efficaci sui Retrovirus(Kley e deforest, 1983)

200 ppmIpoclorito di Sodio

2%Formalina

5%Fenolo

30%Alcool isopropilico

1%Lisolo

40%Alcool etilico

Disinfettanti efficaci sul virus dell’AIDS (HIV)(Spire e coll., 1984)

30 mMNaOH

25%Etanolo

0,01%Glutaraldeide

1:400ß-propiolattone

0,02%NaOCl

Disinfettanti per materiali contaminati da HIV (1)

Utile per stetoscopi, termometri e disinfez. mani.

Evapora rapidamente;

inattivato da muco e proteine

5’90-95%20%Alcool etilico

Utile per lenti a contatto.

Agressiva su certi metalli.

Instabile

10’3%0,3%Acqua

Ossigenata

Utile per strum. metallici ed

alcuni tipi di plastica (alcune

induriscono).

Irritante

5’-60’2%0,01%Glutaraldeide

CommentoTempo di

esposizione

Comuni

condiz. d’uso

Conc. Min.

efficace

Disinfettante

Disinfettanti per materiali contaminati da HIV (2)

Pulizia di superfici e schizzi di sangue. Corrode i metalli;

parzialmente inattivato da muco e proteine.

Instabilità

5’-10’0,5% **0,1% *Ipoclorito

Tossicità per i neonati

Irritanti

0,5%Fenoli

(saponi)

Inattivato da materiale

organico, da saponi e acque molto dure

1’

10’

1%

0,08%

NP40

Cloruri di ammonio

quat.

CommentoTempo di

esposizione

Comuni

condiz. d’uso

Conc.

Min.efficace

Disinfettante

* soluz. commerciale di ipoclorito di Sodio che contiene circa il 5% di Cloro** soluzione 1:10 di varecchina commerciale

Guida per la disinfezione di materiali contaminati dall’HIV

++ °Mani

Autoclavare-lavatrice

---Panni chirurgici

++--Endoscopi

-++-Superfici

+++Mat. Plastico

+++-Sangue sparso

+-+Strum. metallici

NoteGlutaraldeide

Ipoclorito 1:10

EtanoloMateriali

° per almeno 1 minuto

++ metodo buono; + metodo soddisfacente; - metodo inopportuno

Disinfettanti efficaci sull’ HIV

ALCOOL DENATURATO 90° (aggiugere

a 100 ml 30 ml di acqua distillata sterile per avere una concentrazione del 70%;

diluire 1/4 per avere una concentrazione del 22%)

5 min20-70%Etanolo

CIDEX (2% di principio attivo; diluire 1/5)

DIBA (20% di principio attivo; diluire 1/10

- 1/20)

1 ora0,01%Glutaraldeide

ACE (Cl attivo 6%; diluire 1/10)

ANTISAPRIL (Cl attivo 2,8%; diluire 1/5)

AMUCHINA (Cl attivo 1,1%; diluire 1/2)

1 ora0,1%Ipocloriti

Prodotti commercialiTempo di contatto

Conc. consigliata

Disinfettante

Nota Bene: il calore è in grado di inattivare rapidamente l’HIV; infatti è sufficiente esporre il virus (in sospensione) a temperature di 56 °C per 30’ e a 100 °C per pochi minuti per inattivarlo. Per questo motivo l’ebollizione per 10’ di materiale resistente al calore ovvero la semplice immersione in acqua bollente er 10’ sono misure sufficienti ad inattivare il virus. Soluzioni di NaOH alla concentrazione di 50 millimoli avrebbero efficacia immediata. La formaldeide non darebbe risultati soddisfacenti (Spire 1984) e così pure, probabilmente, il beta-propiolattone. Si tenga presente che il virus dell’AIDS è resistente al trattamento con raggi ultravioletti o ai raggi X alle dosi normali impiegate per le cappe a flusso laminare per blocchi operatori.

Dr. Carlo Spezzano

Mortalità per gruppo di cause in Italia - Anno 2002

(quozienti per 100.000 abitanti)

Annuario Statistico Italiano, 2005

Grazie per l’attenzione