? SINCOPE

Definizione: La sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero rapido e spontaneo.

COME si sviene?• Possibile una fase prodromica di durata variabile:

sintomi che avvertono che la sincope è iminente (testa vuota, annebbiamento visus, nausea, sudorazine, astenia).

• Recupero: quasi sempre immediato con orientamento e comportamento adeguati.

• Amnesia retrograda possibile soprattutto negli anziani

• Stima durata della sincope: media 12”, raramente alcuni minuti

• Nel 10-20% movimenti mioclonici, soprattutto nei giovani

• Pre-sincope o lipotimia: condizione nella quale il paziente avverte l’incombenza di una perdita di coscienza.

Il paziente “è per terra…”

SINCOPE

• Epilessia, ipoglicemia, ipossia, intossicazioni – PdcT ma NON da ipoperfusione cerebrale

• Cadute, catalessia, drop attacks, alcuni TIA, iperventilazione con ipercapnia, pseudosincope psicogena– NON perdita di coscienza

L’ipoperfusione cerebrale ?

• Per mantenere uno stato di coscienza, ogni minuto :

• ogni 100 g di tessuto cerebrale ha bisogno di 3-3,5 mL O2 (Flusso cerebrale 50-60 mL)

• 12-15% della portata cardiaca a riposo

Sincope riflessa (neuromediata)

• Gruppo eterogeneo di condizioni in cui i riflessi cardiovascolari, normalmente deputati al controllo della circolazione, divengono iperattivi, portando ad una vasodilatazione e/o bradicardia che portano ad una rapida riduzione della pressione arteriosa e una ipoperfusione cerebrale.

• Forme vasodepressive, cardioinibitrici, miste

Sincope riflessa-vasovagale

• “svenimento comune”• Dolore, paura, stress emotivo, ortostatismo

prolungato, indagini strumentali• Di norma preceduta da sintomatologia

prodromica dovuta all’attivazione autonomica (pallore cutaneo, sudorazione algida, nausea, vomito, disturbi addominali).

ORTOSTATISMO

1. accumulo sanguineo nel sistema venoso sottodiaframmatico (primi 10 ‘)

2. Passaggio di fluido nello spazio interstiziale per l’aumentata pressione capillare

-> riduzione di 15-20% del volume plasmatico (700 ml)

QUINDI:• Riduzione del ritorno venoso• Riduzione delle pressioni di riempimento• Riduzione della portata cardiaca

• La conseguente ipotensione causa: ATTIVAZIONE barocettori arco aortico e seno carotideo (attivazione simpatica)vasocostrizione splancnica,muscolo cutanea e

renale (aumento PA diastolica)aumento della frequenza cardiaca

MA ….• Ipovolemia centrale ->contrazioni

ventricolari estremamente vigorose Attivazione dei meccanocettori ventricolari (riflesso di Bezold jarish)

SIMPATICO-impedisce fenomeni compensatori

Sincope riflessa- situazionale

• Riflesso sincopale associato ad alcune circostanze specifiche: minzione, defecazione, tosse, starnuto, deglutizione, dolore viscerale, post-esercizio, post-prandiale, sollevamento pesi, suonatori di strumenti a fiato…, da risata intensa.

Sincope riflessa- seno carotidea

• Indotta dalla pressione sui barocettori del seno-carotideo situati al di sopra della biforcazione della carotide comune.

1. Sindrome senocarotidea “spontanea”: stretta correlazione con compressione meccanica accidentale dei seni carotidei e riprodotta con MSC. Rara (1% delle cause di sincope)

2. Sindrome senocarotidea “provocata”: non esiste correlazione anamnestica con compressione meccanica accidentale dei seni carotidei, ma la sincope viene riprodotta con MSC, essendo stateescluse altre potenziali cause di pdc. 20-60% delle sincopi ndd, aumenta con l’eta.

Sincope riflessa- sleep syncope• Inizia durante le normali ore del sonno• Generalmente donne di media età che si svegliano con

dolori addominali, nausea e urgenza di defecare.• Sincope nel letto o mentre si recano in bagno, spesso

preceduta da sudorazione o visione scura.• Talora incubi precedenti.• Possibili sincopi vasovagali classiche durante le ore

diurne.• Possono essere presenti delle mioclonie• Tilt test positivo nel 60% dei soggetti.

Sincope da ipotensione ortostatica

• La sincope è uno dei sintomi che caratterizzano l’ipotensione ortostatica

• Vertigini, palpitazioni, sensazione di “venir meno”, disturbi visivi (calo del visus), disturbi uditivi (acufeni, ipoacusia, tinnito) e astenia.

Sincope cardiaca

• Aritmie come causa primaria

• Patologie strutturali

R.S. sesso F, 41 aa…• FRC: nessuno• Assente familiarità per morte improvvisa.• 07/11/11 nausea persistente durante tutta la giornata,

vomito alimentare la sera.• Nella notte viene svegliata dal pianto del figlio di 18 mesi,

si alza improvvisamente per accudirlo, fa qualche passo e sente nausea, sudorazione fredda, dopo qualche istante sviene.

• Non traumi signficativi, non incontinenza sfinterica, non morsus.

• Rapida ripresa, orientata, astenica, non altri disturbi• Circa 2 ore dopo secondo risveglio (pianto del figlio),

recidiva sincopale con le stesse caratteristiche.• Appena ripresa si alza e va nel suo letto, ancora astenia e

sudorazione profusa, parastesie arti inferiori. Si riaddormenta.

• Il giorno dopo, dopo aver portato il figlio al nido, preoccupata, si reca in DEA…

IN DEA…• EO: ipostenia emisoma sn, restante EO normale• PA 115/80 mmHg, non misurata in ortostatismo• ECG normale • Ematochimici: aumento PCR• Visita neurologica: asimmetria al Mingazzini I • TAC cranio cervicale : di norma• Angio RMN dei vasi del collo: negativa per dissezione• RMN due aree di iperintensità a livello del corpo

calloso di sospetta natura infiammatoria• Dimessa con diagnosi di episodio sincopale ndd • Programmato ricovero in neurologia per gli

accertamenti del caso in sospetta malattia demielinizzante.

In neurologia…

• Rachicentesi: risultati parziali non evidenziano alterazioni della cellularità o della permeabilitàdella BEE in attesa risultati dell’isoelettrofocusing e degli esami virologici

• Accertamenti immunoreumatologici in corso• Potenziali evocati visivi (in attesa di referto

completo)• Alla dimissione programmato follow-up

neurologico e visita in ambulatorio sincopi.

In Ambulatorio Sincopi

“ dopo tutti questi esami non si è ancora capito come mai sono svenuta…”

Quali sono le sincopi piùfrequenti?

• 66 % neuromediata• 10 % ipotensione ortostatica• 16 % cardiaca• Idealmente dopo una valutazione sistematica

applicando le Linee Guida la percentuale di sincope inspiegata è solo del 2 %

Diagnosi ?

20 %

Svenuto un’altra volta !Le sincopi ricorrenti

• A distanza di 3 anni le sincopi recidivano in 1/3 dei casi

• Maggiori predittori di ricorrenza: Numero di episodi sincopali, frequenza con cui si presentano

• Associazione con traumi o fratture nel 29% dei casi

• Forte impatto sulla qualità della vita

Prognosi

Sincope Rischio:• morte a breve termine PRESENZA DI• morte a lungo termine CARDIOPATIA• Recidiva

(un elevato numero di sincopi è solitamente associato a sincope neuromediata prognosi migliore)

Prognosi

CONCLUSIONE

• La sincope è un evento molto comune nella popolazione generale costi sia clinici che sociali elevati

• La mancanza di un protocollo diagnostico standardizzato :utilizzo non congruo ed inefficace delle risorse mediche

Prescrizione terapeutica errata e costosa