Poremeaji metabolizma H2O i elektrolita

V.N.

DehidratacijeGubitak vode iz tela

Dehidratacije se mogu podeliti na dve grupe:

Dehidratacije sa pretenim gubitkom same vode (hidropenija). Dehidratacije sa pretenim gubitkom elektrolita (negativni bilans Na+).

Dehidratacije sa pretenim gubitkom same vode (hidropenija). Nedovoljno unoenje vode

Prekomerni gubitak vode Kombinacija ova dva uzroka

Nedovoljnog unoenja vode Prekomernog gubitka vode

Nedovoljno unoenje vode Nedostatak oseaja edji Ouvan senzorijum uz neuroloki deficit sa izolovanim gubitkom oseaja edji (retko) Poremeaj senzorijuma kod stuporoznih i komatoznih osoba Fizika nemogunost zadovoljenja oseaja

edji (mala deca) Nemogunost unoenja vode zbog povraanja

Prekomerni gubitak vode Poveana evaporacija

Povienje spoljnje temperature Povienje telesne temperature

Prekomerni gubitak vode putem bubrega

Dijabetes insipidus

Centralni Periferni

Dijabetes insipidus Centralni dijabetes insipidus Nedostatak ADH poliurija sa polidipsijom Etiologija 50% idiopatska forma 50% Trauma tumor ili infekcija hipotalamo hipofizne regije Izluuju se poveane koliine vode

Ali se i unose poveane koliine vode

Nefrogeni dijabetes insipidus Kongenitalni

Urodjena nesposobnost tubula da reaguju na ADH Uznapredovala bubrena insuficijencija Hipokalijemije Hiperkalcijemije Upotreba lekova koji inhibiu periferno dejstvo ADH na bubrene tubule (Litijum).

Steeni

Posledice hidropenije Poveana osmolalnost i intra i ekstraelijske

tenosti zbog podjednakog gubitka vode u oba prostora odeljka Smanjen volumen i intra i ekstraelijske tenosti

Manifestacije hidropenije Nastaju zbog elijske dehidratacije

Iritabilnost, grevi, letargija, koma, smrt. Terapija nadoknada vode u vidu 5%

dekstroze

Terapija hidropenije Terapija se sastoji u nadoknadi vode 5%

dekstrozom Izraunava se na bazi koncentracije natrijuma u plazmi pod pretpostavkom da voda ini 60% telesne mase 0,6 tel. Masa(kg) (plazma Na/140 1/140) Tel masa 70 kg, Natriemija 161 mmol/l

Rezultat

0.6 70 (161/140 1/140) = 42 (161/140 1/140) = 6762/140 42/140) = 48,3 0.3 = 48 l 48 42 = 6 l Potrebno je dati 6 litara 5% dekstroze Polovina odmah a Polovina u toku 48 h

zbog opasnosti od edema mozga usled poveanja neelektrolitnih intraelijskih sastojaka (idiogenih osmola aminokiselina) u mozgu.

Dehidratacijasa pretenim gubitkom elektrolita

Dehidratacija sa pretenim gubitkom elektrolita Najea klinika forma dehidratacije Uglavnom se radi o gubitku natrijuma Na je glavni sastojak ekstraelijske tenosti Negativan bilans Na i vode dovodi do smanjenja ekstraelijskog volumena.

Mehanizmi gubitka soli i vode Preko bubrega

Preko gastrointestinalnog trakta

Povraanje Dijareje znojenje opekotine

Preko koe

Posledice velikog gubitka elektrolita i vode Smanjenje volumena ekstraelijske tenosti.

Suve mukozne membrane Tahikardija Ortostatska hipotenzija

Ako je gubitak Na veoma veliki drastian

to dovodi do izrazitog smanjenja zapremine ekstraelijske tenosti i razvoja oka, kome, mlenokiselinske acidoze, uremije i insuficijencije jetre.

Bubreni gubici soli (elektrolita) Oboljenja bubrega Nefritisi sa gubitkom soli npr. Terapija diureticima Diuretici koji blokiraju tubulsku reapsorpciju Na + Osmotska diureza. Glikozurija, ketonurija, diureza urejom ili manitolom Razblaenje tubulske tenosti ometa reapsorpciju Na + zbog poveanja gradijenta nasuprot kome treba da se reapsorbuje Na+.

Insuficijencija nadbubrega Smanjena reapsorpcija Na+ u zamenu za skreciju jona K i H

Vanbubreni gubitci Gubitak preko Gastroinestinalnog trakta

povraanje dijareja

To je najea forma dehidratacije sa pretenim gubitkom soli.

Gubitak Preko koe

Znojenjem Kod opekotina

Gubitak preko Gastroinestinalnog trakta. Povraanje Zbog gubitka kiselog eludanog sadraja razvija se

metabolika alkaloza. Smanjuje se koncentracija Cl a poveava koncentracija bikarbonata u plazmi. Zbog gubitka soli i vode smanjuje se se volumen krvi.

To stimulie reapsorpciju bikarbonata u proksimalnim tubulima to pogorava metaboliku alkalozu. Takodje smanjenje volumena krvi poveava sekreciju aldosterona to poveava izluivanje K i H u distalnim tubulima i nastaje hipokalijemija.

Gubitak preko Gastroinestinalnog trakta. Dijareje Uestale dijareje

Naroito opasne kod male dece

Metabolika acidoza Sadraj stolica je alkalan i zato nastaje metabolika acidoza.

Hipokalijemija Hipokalijemija nastaje zbog toga to je sadraj kalijuma vei u digestivnim sekretima nego u plazmi.

Kolera.

Gubitak nekoliko litara tenosti na as

To dovodi do oka, kome i smrti za nekoliko asova.

Gubitak Na i H2O znojenjem Znojenje izaziva znatan gubitak soli

Upoetku znojenja vie se gubi voda nego elektroliti. Kasnije se podjednako gube i voda i elektroliti.

Ako se taj gubitak vode i soli nadoknadi samo

unosom vode, onda nastaje diluciona hiponatriemija ekstraelijske tenosti.

Odbrambeni mehanizmi kod vanbubrenih gubitaka soli i vode Smanjen volumen krvi dovodi do: A) poveanja aktivnosti simpatikusa B) poveane sekrecije aldosterona preko poveanog

oslobadjanja renina Poveana simpatika aktivnost dovodi do smanjenja protoka krvi kroz bubreg i smanjenja glomerularne filtracije. To poveava proksimalnu tubulsku reapsorpciju Na. Poveana sekrecija aldosterona poveava reapsorpciju Na u zamenu za jone K i H u distalnim tubulima. Zato je kod vanbubrenih gubitaka soli i vode koncentracija Na u urinu smanjena ispod 10 mM/l.

Vanost merenja koncentracije Na+ u mokrai Merenje koncentracije Na+ u mokrai

omoguava razlikovanje bubrenih i vanbubrenih uzroka dehidratacija sa pretenim gubitkom soli

Kod vanbubrenih uzroka dehidratacije

Koncentracija Na + u mokrai je mala ispod 10 mmol L Kod bubrenih uzroka dehidratacije Koncentracija Na + u mokrai je poveana preko 20 mmol L

Terapija dehidratacije sa pretenim gubitkom soli Nadoknada soli i vode Daje se vrlo oprezno uz stalno kontrolisanje

arterijskog i centralnog venskog pritiska zbog opasnosti od edema plua.

Manifestacije hiponatrijemije Nastaju zbog dilucionog otoka elija zbog

prelaska vode iz ekstraelijskog u intraelijski odeljak Manifestacije su neuropsihijatrijske prirode. Letargija, psihoza, miini grevi i koma. Nastaju zbog edema mozga jer tenost

prelazi iz ekstraelijskog i intraelijski prostor.

Hiperhidratacije

Hiperhidratacije Hiperhidratacije (Zadravanje vode u telu)

Stanja sa zadravanjem same vode

Intoksikacija vodom

Stanja sa zadravanjem soli i vode

Generalizovani edemi Proirenje zapremine ekstraelijske tenosti

Intoksikacija vodom

Intoksikacija vodom Stanja sa zadravanjem same vode

Intoksikacija vodom Stanja sazadravanjem same vode

Psihogena polidipsija

Kod psihijatrijskih poremeeja Unoenje vie od 20 litara tenosti

Sindrom neodgovarajue sekrecije ADH

Maligniteti (Bronhogeni Karcinom nediferentovanih elija) Plune bolesti Poremeaji CNS-a Delovanje izvesnih lekova

Intoksikacija vodom Poveanje reapsorpcije

vode u distalnom nefronu Voda se srazmerno rasporedjuje i proiruje i ekstraelijski i intraelijski prostor Voda razblauje i smanjuje osmolalnost i ekstraelijske i intraelijske tenosti

Intoksikacija vodom Simptomi Simptomi nastaju zbog dilucionog proirenja elija i

edema mozga koji je udruen sa hiponatriemijom Simptomi i znaci su neuropsihijatrijske prirode i

zavise od brzine razvoja hiponatriemije. Javljaju se ako je plazma Na ispod 120 mmol/l

Letargija, psihoza, konvulzije i koma. U 50% sluajeva akutne hiponatriemije moe nastupiti smrt.

Intoksikacija vodom Terapija Kod asimptomatskih pacijenata sa koncentracijom

Na+ u plazmi iznad 130 mmol/l

dovoljna je restrikcija unosa tenosti.

Kod pacijenata sa simptomima hiponatriemije Na+

ispod 120 mmol/l potrebna je brza korekcija.

Diuretici i nadoknada urinarnog gubitka soli pomou 150 ml 3% NaCl uz paljivo praenje pacijenta zbog mogunosti nastajanja plunog edema.

Stanja sa zadravanjem soli i vode

Generalizovani edemi

Generalizovani edemiPodela:

Primarni edemi

Nefritiki edemiSrana insuficijencija Ciroza jetre Nefrotski sindrom

Sekundarni edemi

Primarni (nefritiki) edemi Uzroci

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis Akutna bubrena insuficijencija Uznapredovala hronina bubrena insuficijencija

Primarni (nefritiki) edemi Mehanizmi Smanjenje glomerularne filtracije Smanjena sposobnost bubrega da izluuje natrijum. Bubrena retencija natrijuma Ekspanzija zapremine ekstraelijske tenosti i stvaranje edema. Zbog poveanja volumena plazme Vrednosti plazma renina i aldosterona su male ali usled nepoznatog mehanizma poveana je resorpcija Na u distalnom tubulu i sabirnom kanalu.

Sekundarni edemi

Srana insuficijencija Ciroza jetre Nefrotski sindrom

Srana insuficijencija

Oslabljen rad srca Smanjenje efektivne arterijske zapremine krvi Bubreg zadrava so i vodu Poveanje sistemskog venskog pritiska i hidrostatskog kapilarnog pritiska. Edem nastaje kada brzina filtracije kroz kapilar prevazidje brzinu kojojom se intersticijumska tenost odnosi limfom jer je tok limfe otean zbog poveanja venskog pritiska usled oslabljene srane radnje.

Ciroza jetre Sistemski arteriovenski antovi

Smanjenje efektivnog cirkuliueg volumena Zadravanje soli u bubregu Portna hipertenzija Poveani sinusoidni pritisak Poveanje filtracije u sinusoidima jetre

Intrahepatina hipertenzija preko aktivacije simpatikusa dovodi do primarnog zadravanja soli u bubregu. Hipoalbuminemija doprinosi poremeaju Starlingove ravnotee

Nefrotski sindrom

Teka proteinurija preko 3,5 g belanevina na dan Poveanje permeabiliteta glomerula Hipoalbuminemija Smanjenje koloidnoosmotskog pritiska belanevina plazme Poremeaj Starlingove ravnotee na nivou kapilara i filtracija i intersticijalni prostor. To smanjnuje efektivni krvni volumen hipoperfuziju bubrega i aktivira bubrene mehanizme za zadravanje soli i vode. Poveanje zapremine ekstraelijske tenosti i nastanak edema Po novijim podacima postoji i primarna retencija soli i vode u nefrotskom sindromu.

Terapija Korigovanje poremeaja koji su doveli do

prekomerne retencije soli i vode bubregom Ograniemnje unoenja soli

Kraj I dela