Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 21 - 25, 1998 Naderi: Dejeneratif Spondilolisteziste Cerrahi

Dejeneratif Spondilolisteziste Cerrahi Tedavi

Surgical Treatment of Degenerative Spondylolisthesis

SAiD NADERi, SERDAR OZGEN, SELiM YAL(IN, OSMAN GDvEN, NECMETTiN PAMiR

Marmara Universitesi TIP Fakiiltesi Noro§iriirji Anabilim Dah ve Marmara Universitesi Norolojik Bilimler Enstitiisii(SN, SO, NP), Marmara Universitesi TIP Fakiiltesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dah (SY, OG), istanbul

Ozet: Omurgada segmenter patolojik hareketliligin onemlinedenlerinden biri lumbosakral spondilolistezistir. Buyazlda, dejeneratif spondilolistezis nedeniyle ameliyatedilen 21 olgu sunulmaktadu. Yapllan incelemelersonunda 18 olguda eyre 1, 3 olguda da eyre IIspondilolistezis belirlenmi§tir. Olgularm % 61.9'undaspondilolistezisin L4-5 seviyesinde oldugu, % 14.3olgudaL3-4'te, % 9.5 olguda LS-Sl'de ve % 14.3 olguda ise <;iftsegmentte oldugu belirlenmi§tir. Olgulann % 85.7'sindedekompresyon yapllml§hr. Aynca tiim olgulardatranspedikiiler tespit ile sabitle§tirme ve posterolateralfuzyon yapllml§hr. Ortalama izlem siiresi 14.4 aydlr.Radyolojik incelemeler ortalama kayma yiizdesininameliyat somaSI donemde istatistiksel olarak anlamh birduzeyde azaldlgml ortaya koymaktadlr. Ameliyat somaSIdonemde olgulann % 52.3'iinun mukemmel, % 42.8'ininiyi, % 4.7'sinin ise orta durumda oldugu belirlenmi§tir.Ortalama 14.4 ayhk takibi izleyerek % 90.4 oramndafiizyon saptanml§hr. Transpedikiiler tespit veposterolateral fiizyonun dejeneratif lumbosakralspondilolistezisin cerrahi tedavisinde etkin ve giivenilirbir yontem oldugu, omurgada yiiksek oranda fiizyonsagladlgl sonucuna vanlml§hr.Anahtar Sozciikler: Dejeneratif spondilolistezis, fiizyon,transpedikiiler tespit

GtRt~

Omurgada segmenter patolojik hareketliligininonemli nedenlerinden biri lumbosakral

spondilolistezistir. Bu durum klinikte kendini bel agnsl,bacak agnsl ve n6rojenik klodikasyon ile g6sterir. Buolgularda cerrahi tedavinin amaCI agnyI gidermek,

Abstract: One of the most important causes of spinalsegmental instability is lumbosacral spondylolisthesis.Twenty one consecutive patients with degenerativespondylolisthesis who had surgical treatment arepresented. Radiologic examination demonstrated grade Ispondylolisthesis in 85.75 %, and grade IIspondylolisthesis in 14.7 % of the patients.Spondylolisthesis was detected at L4-5 segment in 61.9%, at L3-4 in 14.3 %, at L5-S1 in 9.5%, and in multiplesegments in 14.3 % of the patients. A decompressivelaminectomy was performed in 85.7 % of patients, andtranspedicular fixation and posterolateral fusion wasperformed in all. A comparison of pre- and postoperativeradiological investigations revealed a significant decreasein percent-slip (p<0.05). Postoperative clinical assessmentshowed an excellent clinical outcome in 52.3 %, a goodoutcome in 42.8 %, and a fair outcome in 4.7 % of thepatients. A 90.4 % fusion rate was achieved after a 14.4months of mean follow-up period. On the basis of ourclinical and radiological results it can be concluded thatinternal fixation and posterolateral fusion are effective andsafe methods in the treatment of degenerative lumbosacralspondylolisthesis, providing high spinal fusion rate.Key Words: Degenerative lumbosacral spondylolisthesis,fusion, transpedicular fixation

n6rolojik bulgulan azaltmak veya ortadan kaldlrmakve ya~am niteligini yiikseltmektir (6,7,10,15).Literatiirde spondilolistezisin cerrahi tedavisi i<;indegi~ik ventral ve dorsal fiizyon ve instriimentasyonyontemleri bildirilmi~tir. Omurgada instriimentasyonfiizyon oramm arthrdlgt gibi, istendiginde listezisindiizeltilmesini de saglayabilmektedir (1-6,8-

21

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 21 - 25, 1998

11,13,14,16,17).Bu <;ah~madasoniki senede dejeneratifspondilolistezis nedeniyle transpedikiiler tespituygulanan olgular gozden ge<;iri1ereksonu<;larliteratful~lgl altmda tarh~llrm~tlf.

HAST ALAR VE YONTEM

1987-1996ylllan arasmda Marmara UniversitesiTIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah ve MarmaraUniversitesi Norolojik Bilimler Enstitiisii'nde 54 olguspondilolistezis nedeniyle ameliyat edilmi~tir. Bu<;ah~maya 1995 ve 1996 ylllarmda dejeneratifspondilolistezis nedeniyle ameliyat edilen 21 olgudahil edilmi~tir. Olgulann hepsinde onceliklekonservatif tedavi uygulanml~, konservatif tedavininyetersiz kalmasl ve klinikoradyolojik bulgularmmiispet olmasl nedeniyle ameliyat endikasyonukonmu~tur.

Olgularm ameliyat oncesi ve ameliyat somaSIklinik degerlendirmeleri Tablo I'de gosterilenKaneda ol<;egine gore yapllml~hr (8).

Segmenter patolojik hareketlilik, statik vedinamik diiz filmlerde Nachemson ol<;iitiine gorebelirlenmi~tir (15). Turn olgularda hiperfleksiyon vehiperekstansiyon durumundaki filmlerde hareketlisegment belirlenmi~tir. Tiim olgularda ayncaameliyat once si ve ameliyat somaSI donemde kaymayiizdesi, kayma a<;ISIve lomber lordoz Fujiya veark.'nm yontemi kullamlarak hesaplanml~hr (4).

Olgularm tumiinde transpedikiiler tespit ilesabitle~tirme yapllml~, otogreft kemik kullamlarakfiizyon saglanml~hr. Aynca lomber dar kanal, diskhernisi, veya listezis sonucu geli~enpsodoherniasyona bagh kok baslsmm oldugudurumlarda laminektomi yapllml~hr.

. Ameliyat teknigi: Olgularm tiimiinde stand artlomber a<;lh~ile posterior omurgada elemanlar heriki tarafta transvers <;lkmhlara kadar ortayakonmu~tur. Daha soma en ust seviyedeki faseteklemleri hari<;fiizyona dahil edilecek olan tiim faset

Naderi: Dejeneratif Spondilolisteziste Cerrahi

eklemleri a<;llml~hr. Bu i~lemin amaCl bir yandanpedikiil vidaslmn giri~noktasl olan superior artikiiler<;1k1nhile transvers <;1k1ntmmkesi~tigi noktap ortayakoymak, diger yandan da enstriimentasyonsafhasmdan soma faset eklemlerini kemik yongalanile doldurarak fiizyon oramm arhrmakhr. Tiimpedikiil vidalarmm giri~ yerleri tespit edildiktensoma standart dekompresif laminektomi ve gerekligoriilen olgularda aynca diskektomi yapllml~hr.Dekompresyonu izleyerek pedikiil vidalanyerle~tirilmi~, <;ubuklar ve transvers baglanhlaryerlerine tespit edilmi~tir. Daha soma sahadakikemik yapllar dekortike edilerek fuzyon arzulananyerlere iliak <;lkmhdan ve laminektomi ile elde edilenmalzemeden saglanan greftler, dekortike edilmi~alanlara (ozellikle transvers <;lkmhlann iizerine)yer le~tirilmi~tir.

Tiim olgularda 12 hafta siire ile yan sertliktelumbosakral ortez kullamlml~hr. Ameliyat somaSI1.5,3,6 ve 12. aylarda hastalar kontrollere <;agnlml~,ameliyat somaSI diiz grafilerde kayma yiizdesi,kayma a<;ISIve lomber lordoz a<;ISIol<;iilmii~,dortyonlii lumbosakral grafiler ve dinamik grafilerdefiizyonun varhgl ara~tmlml~hr. 'Tarn fiizyon' bu<;ah~mada transvers <;lkmhler arasmda kemikselkopriilerin varhgl ve dinamik filmlerde hareketolmamasl olarak tammlanml~hr.

Ameliyat oncesi ve ameliyat somas I radyolojikol<;iimlerin degerlendirilmesinde student t test'ikullamlml~hr.

SONU<;LAR

Olgularm 18'i (% 85.7) kadm, ii<;ii (% 14.3)erkekti. Hastalann ya~l 49-76 arasmda olup ya~ortalamasl 59.4'tiir.

Ameliyat once si degerlendirmeye goreba~langl<;ba~vuru yakmmasl olgulann 20'sinde (%95.2) bacak agnsl, 19'unda (% 90.4) bel agnsl ve17'sinde (% 80.9) norojenik intermittantklodikasyondur.

Tablo 1: Klinik Durum Degerlendirmesi Saptama Ol<;iitleri (8)Puan IK Bel AgnslBacak Agnsl<;KGYFKAnaljezik kullamml

2

>500 mhafif veya yokhafif veya yoktarnyokyok1

100-500 mdayamlabilirortaklsmihafifslk0

< 100 mdayamlmazdayamlmaz<;ah~amaz~iddetlidiizenli

Degerlendirme: 12-11puan miikemmel; 10-8puan iyi; 7-6puan orta; 5-0puan koti.i.iK: intermittant klodikasyon, <;K:<;ah~makapasitesi, GYFK: giinliik ya~amsal faaliyetlerin klsltlanmasl.

22

Turk Noro§iriirji Dergisi 8: 21 - 25, 1998

Olgulann ameliyat oncesi norolojikmuayenelerinde 8 olguda (% 38) motor bulgular, 5olguda (% 23.8) duyu bulgulan ve 3 olguda da (%

14.3)refleks degi~ikligi saptanml~tIr.

Spondilolistezis 13 olguda (% 61.9) L4-5, u<;olguda (% 14.3) L3-4, iki olguda (% 9.5) da L5-S1'degori.ilmu~ti.ir.0<;olguda ise (% 14.3) spondilolistezis<;iftarahkta goriilmii~hir. Olgulann u<;unun dahaonce dejeneratif lomber dar kanal nedeniyle ameliyatedilmi~ oldugu, daha once var olan hafiflistezislerinin dekompresif laminektomi ile artI~gosterdigi belirlendi. Radyolojik incelemeler ayncaspondilolistezis'in 18 olguda (% 85.7) eyre I, u<;olguda ise (% 14.7) eyre 11 oldugunu ortayakoyrnu~tur.

Turn olgularda ameliyat oncesi donemde duzstatik ve dinamik lumbosakral grafi ve lomber MRincelemesi yapllml~tIr. Yedi olguda da (% 33.3) ekolarak lomber BT, iki olguda miyelografi yapllml~hr.

Olgularm 18'inde (% 85.7) dekompresyone~liginde,3 olguda ise dekompresyon yapllmakslzm,tUrnolgularda transpedikiiler tespit ile sabit1e~tirmeyapllml~tIr ($ekil 1). Olgulanmlzda 2-6 omurgayatespit yapllml~tIr (ortalama 3.17 segment).

Turn olgular izleme almml~tIr. izlem suresi8-25aydu (ortalama 14.4 ay).

Naderi: Dejeneratif Spondilolisteziste Cerrahi

Ameliyat oncesi klinik degerlendirmeye goreolgularm lO'u (% 47.6) kotu, Il'i ise (% 52.3) ortadurumda iken, son kontrol muayenesi olgulannIl'inin (% 52.3) mukemmel, 9'unun ise (% 42.8) iyidurumda, bir olgunun ise (% 4.7) orta durumdaoldugunu ortaya koymu~tur. Hi<; bir olgudakotule~me gozlenmemi~tir. Ameliyat oncesidegerlendirmede norojenik klodikasyonu olan 17olgudan 15'inin (% 88.2) ameliyat somaSl izlemdenorojenik klodikasyonunun ge<;tigi belirlenmi~tir.Ameliyat oncesi degerlendirmede bel agnsl olan 19olgudan 14'unun (% 73.6)bu yakmmasmm ameliyatsomaSl donemde ge<;tigi belirlenmi~tir. Ayncaameliyat oncesi donemde 20 olgunun bacak agnsloldugu, bu yakmmamn 18 olguda (% 90) tarn amenge<;tigi saptanml~tIr. Son norolojik degerlendirmemotor bulgulann 7 olguda (% 87.5) tamamen, birolguda ise (% 12.5) kIsmen iyile~tigini, duyubulgularmm ise 5 olgunun u<;unde kayboldugunuortaya koymu~tur.

$ekill: L4-LSspondilolistezisi olan bir olgunun a) ameliyat oncesi MR incelemesinde L4-L5'de listezis ve dar kanalgorUlmektedir,b) olgunun ameliyat SOij.raSIyan grafisi.

23

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 21 - 25, 1998

Radyolojik degerlendirme fiizyon oramnm %90.4 oldugunu ortaya koymu~tur. izlem siiresi 8 ayolan iki olguda dinamik grafiIerde hareketIi segmentgoriilmemesine kar~m heniiz tarn fiizyon geIi~medigigozlenmi~tir (% 9.6).

Tablo 11'de de gosteriIdigi gibi olgularmradyolojik incelemelerinde ortalama kaymayiizdesinin ameliyat oncesi % 17.835±7.872 oldugu,ameliyat sonraSl donemde ise bu degerin% 14.402±8.857 oldugu belirIenmi~tir. Ameliyatoncesi ve ameIiyat somaSl ortalama kayma yiizdesiarasmdaki farkm istatistiksel olarak anlamh oldugusaptanml~hr (p< 0.05). Ortalama kayma a<;ISIameIiyat once si 10.421±5.124° iken ameIiyat somaSldonemde 7.578±3.610° olmu~tur. Ortalama lomberlordoz derecesi de ameliyat oncesi donemde37.052±11.735° iken ameliyat somaSl donemde34.21O±10.163° olarak hesaplanml~hr. Kayma a<;ISIve lomber lordozdaki ameIiyat somaSl degi~ikIiklerinistatistiksel olarak anlamh olmadlgl belirlenmi~tir(p>0.05).

Tablo II: Kayma Yiizdesi, Lomber Lordoz ve KaymaA<;lsmm Ortalama Degerleri ve Stand artSapmalan

Ameliyat oncesi Ameliyat somas1

Kayma yiizdesi

% 17.835±7.872% 14.402±8.857Lomber lordoz

37.052±11.735°34.210±1O.163°

Kayma a<;ISI

10.421±5.124°7.578±3.610°

Dort olguda (% 19) kompIikasyon goriilmii~rur.Tlbbi komplikasyon goriilen iki olgudan birinde akuttiibUler nekroz digerinde ise pnomoni geli~mi~, heriki olgu da iyiIe~mi~tir. Aynca iki olguda da birervidamn yanh~ yere konumlandmlml~ oldugugozlenmi~ ancak cerrahi giri~ime gereksinimduyulmaml~hr. Dizimizde norolojik komplikasyongeli~memi~tir .

TARTI$MA

SpondiIolistezisin tedavisinde; 1) hbbi tedavi,2) dekompresyon + posterolateral fiizyon, 3)dekompresyon + posterolateral fiizyon + posteriorinstriimentasyon, 4) dekompresyon + anteriorinstriimentasyon ve 5) 360 derecelik bile~ik anterior­posterior instriimentasyon olmak iizere degi~ikteda vi se<;enekleribiIdiriImi~tir (1-6,8,12-14).Mevcutcerrahi teknikler arasmda omurgada fiizyon orammarthrmak i<;in transpedikUler tespit yaygm olarakkuIlamlmaktadu (2,6,16,17).

24

Naderi: Dejeneratif Spondilolisteziste Cerrahi

Bu <;ah~mada sunulan ve spondiIolistezisnedeniyle ameIiyat edilen 21 olguda fiizyon oranmmortalama 14.4 ayhk siirede % 90.4 oldugusaptanml~hr. Kaneda klinik durum skalasma goreolgularm ameliyat somaSl donemde % 42.8 iyi, ve %52.3 miikemmel durumda olduklan belirlenmi~tir.YaYlmlarda ameliyat somaSl klinik ba~anh sonu<;oram ortalama % 93 olarak bildiriImi~tir (10).

Lomber dejeneratif dar kanalm e~lik ettigispondiIolistezisli olgularda kimi yazarIar internaltespitin gereksiz oldugunu bildirmi~lerdir. Bununlabirlikte, 4 mm' den fazla listezisin oldugu, hareketlisegmentin oldugu ve osteofitlerin e~lik etmedigiolgularda internal tespitin yapllmasl gerektigi'biIdirilmektedir (3,6,11,13).Bu serideki rum olgularmdinamik grafilerinde hareketli segment tespitediIdiginden internal tespit ve posterolateral fiizyonuygulanml~hr.

Bazl yazarlar laminektomi uygulanan olgulardatransvers <;lkmh arasmda otojen kemik greftikuIlammmm tek ba~ma ba~anh fiizyon sagladlgmlbiIdirmi~lerdir (5,13). Ancak son <;ah~malarinstriimentasyonun fiizyona katklsml a<;lkbir ~ekiIdeortaya koymu~tur (1,10,17). Bu <;ah~mada tiimolgularda transpedikiiler tespite ek olarak iliak<;lkmhdan ahnan otojen greft ile transvers <;lkmhlararasma greft uygulamasl yapllml~hr.

Zdeblick, dejeneratif veya istmikspondiIolistezis nedeniyle enstriimentasyonsuz, yansertlikte ve sert enstriimentasyon uyguladlgl 56olguda fiizyon oranlanm kar~lla~tuml~, en iyisonucun sert enstriimentasyonun uygulandlglolgularda elde edildigini biIdirmi~tir (17). BridweIlve ark., 44 olguda dekompresif laminektomiyiizleyerek fiizyonsuz, posterolateral fiizyon vetranspedikUler tespitin fiizyon oramna katklSlmkar~lla~hrml~, enstriimetasyon uygulanan grupta %87 fiizyon oranma kar~lhk, enstriimentasyonuygulanmayan grupta % 30 fiizyon orambildirmi~lerdir (1).internal tespit ve greftIeme teknigiile Fujiya ve ark. %97.5'lik fiizyon orambildirmi~lerdir. Mardjetko ve ark. spondilolistezisliolgulara ili~kin bir metaanalizde lomberinstriimentasyonun fiizyon oramm istatistikselolarak anlamh bir ~ekilde arthrdlgml saptaml~lardu(10). Transpedikiiler tespit iIe <;engel-<;ubuksistemlerinin kar~lla~hrmasl ise bu iki sistem arasmdaistatistiksel bir fark bulunmadlgml ortayakoymu~tur. Ancak <;engel-<;ubuk sistemleriningenellikle laminektomi ge<;irenlerdekullamlamamasl, aynca <;engel-<;ubuk

Turk Ni:iro§iriirji Dergisi 8: 21 - 25, 1998

kullamlanlarda distraksiyon geregi ve bunun sonuculordoz azalmasl, ~engel-~ubuk sistemlerininsakmCaSl olarak kabul edilmii?tir (2,6,10). Bu dizide

ameliyat somaSl donemde olgulanmlzda lomberlordoz normal slmrlarda kalmli?hr. Aynca ~engel­~ubuk sistemleri genellikle daha uzun bir yaplolui?turduklan gibi ozellikle dar kanal varhgmdakanah daha da daraltabilmektedirler. Transpedikiilertespitte yap 1 genellikle ~engel-~ubuk sistemlerinegore daha klsadlr (2,6,10,16).

Transpedikliler tespit ile sabitlei?tirmeninonemli bir yaran, gerektiginde listetik segmentinredliksiyonuna olanak tammasldu. YaYlmlardakabul goren genel kam, eyre I ve 11spondilolistezisteredliksiyonun gereksiz oldugudur (2,9). Bu diziderediiksiyon i~in ozel bir teknik kullamlmam1i?hr.Bununla birlikte faset eklemlerinin a~llmasl ile daha

da hareketlenen hareketli segmente 'yerinde biikiicii'(in situ bender) kullamlarak normallordoz verilmeyeGahi?llmli?hr. Bunun sonucunda ameliyat somaSlfilmlerde hem ortalama kayma yiizdesinde (p<O.OS)hem de ortalama kayma a~lsmda (p>O.OS) diizelmebelirlenmii?tir. Bu da diii?iik evreli spondilolistezisolgularmda ozel bir rediiksiyon manevrasmmgereksiz oldugunu ortaya koymaktadlr.

Enstriimentasyonu izleyerek fiizyonun 3. aydabai?ladlgl, 6-12 aylarda tamamlandlgl bilinmektedir.Onikinci aydan soma gelii?en fiizyon gecikmii?fuzyondur. Bu seride iki olgu d1i?mda tiim olgulardatarn fiizyon belirlenmii?tir. izlem siiresinin uzamaSlile fiizyon orammn son durumu hakkmda dahaayrmhh bilgi edinilebilecektir.

Transpedikiiler tespit ile sabitlei?tirmeninfuzyon oramm arthrdlgl, fiizyona tabi tutulan seviyesapsml azalthgl, rehabilitasyon siiresini klsalthgl vei~levsel sonucu iyilei?tirdigi sonucuna vanlmli?hr.

Yazl~ma Adresi: Dr. Sait NaderiMarmara UniversitesiNorolojik Bilimler EnstitiisiiPK 53, 81532 Maltepe lstanbulTelefon ve faks: (216) 305 7961

KAYNAKLAR

1. Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG,Baldus C: The role of fusion and instrumentation in

the treatment of degenerative spondylolisthesis withspinal fusion. J Spinal Disord 6: 461-472, 1993

2. Floman Y, Margulies JY, Rand N, Neuwirth MG:Lumbosacral spondylolisthesis. Margulies JY (Ed):Lumbosacral and Spinopelvic Fixation, Philadelphia:

Naderi: Dejeneratif Spondilolisteziste Cerrahi

Lippincott-Raven Publishers, 1996: 51-71 iGinde3. Fox MW, Onofrio BM, Hanssen AD: Clinical outcomes

and radiological instability following decompressivelumbar laminectomy for degenerative spinal stenosis:a comparison of patients undergoing concomittantarthrodesis versus decompression alone. J Neurosurg85: 793-802, 1996

4. Fujiya M, Saita M, Kaneda K, Abumi K: Clinical studyon stability of combined distraction and compressionrod instrumentation with posterolateral fusion forunstable degenerative spondylolisthesis. Spine15:1216-1222, 1990

5. Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbarspondylolisthesis with spinal fusion: A prospectivestudy comparing decompression and intertransversprocess arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 73: 802-808,'1991

6. Herkowitz HN: Spine update. Degenerative lumbarspondylolisthesis. Spine 20: 1084-1090, 1995

7. Jinkins JR, Matthes JC, Sener RN, Venkatappan S,Rauch R: Spondylolysis, spondylolysthesis, andassociated nerve root entrapment in the lumbosacralspine: MR evaluation. AJR 159: 799-803, 1992

8. Kaneda K, Kazama H, Satoh S, Fujiya M: Follow-upstudy of medial facetectomies and posterolateral fusionwith instrumentation in unstable degenerativespondilolisthesis. Clin Orthop 203: 159-167, 1986

9. Lee T: Reduction and stabilization without

laminectomy for unstable degenerativespondylolisthesis: A preliminary report. Neurosurgery35: 1072-1076, 1994

10. Mardjetko SM, Connoly PI, Shott S: Degenerativelumbar spondylolisthesis. A meta-analysis of literature1970-1993. Spine 19: 2256S-2265S, 1994

11. Markwalder TM: Surgical management of neurogenicclaudication in 100patients with lumbar spinal stenosisdue to degenerative spondylolisthesis. Acta Neurochir120: 136-142, 1993

12. Matsunaga S, Sakou T, Morizono Y, Masuda A,Demirtas AM: Natural history of degenerativespondylolisthesis: Pathogenesis and natural course ofthe slippage. Spine 15: 1204-1210, 1990

13. McCormick PC: Lumbar stenosis decompression withfusion (no instrumentation). Techniques Neurosurg 2:223-227, 1996

14. McGuire RA, Amundson GM: The use of primaryinternal fixation in spondylolisthesis. Spine 18: 1662­1672, 1993

15. Nachemson A: The role of spine fusion: Question 8­How do you define instability? How is this diagnosis,and what surgical treatment policy do you follow?Spine 6: 306-307, 1981

16. Soini J, Laine T, Pohjolainen T, Hurri H, Alaranta H:Spondylodesis augmented by transpedicular fixationin the treatment of olisthetic and degenerativeconditions of the lumbar spine. Clin Orthop 297:111­116, 1993

17. Zdeblick T:A prospective randomized study of lumbarfusion. Spine 18: 983-989, 1993

25