Nama Mahasiswa : Rasnadia Adila bt Rosdi NIM : 11-2009-204 Pembimbing : Dr Benyamin S.Tambunan, Sp PD

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESISy Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 04 Agustus 2010

pukul 12.40 WIB.

Keluhan Utama :Sesak nafas memberat 2 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGy 1 hari SMRS Os mengeluh sesak napas ringan yang

hilang timbul. Sesaknya bertambah selepas melakukan aktifitas seperti berjalan kaki kira-kira dalam jarak 30 meter dan sesaknya hilang saat istirahat. Setiap kali sesak, suara nafasnya berbunyi mengi. Os turut mengeluh nyeri didada kiri. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul namun os masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi, dan berjalan. Nyeri yang dirasakan tembus ke punggung kiri, tetapi tidak dirasakan menjalar ke leher dan lengan kiri.

Setiap kali sesak nafas os akan berkeringat dingin. Jantung berdebar-debar disangkal. Os mengeluh mual tetapi tidak muntah dan tidak nyeri ulu hati. Sakit kepala berdenyut juga dirasakan di seluruh kepala tetapi sebentar kemudian juga hilang sendiri. Os mengeluh adanya batuk tetapi tidak berdahak. Os mengeluh sedikit lemas tetapi tidak demam.

y BAK sedikit dari biasa, kira-kira satu per tiga gelas

aqua setiap kali kencing, dalam 1 hari cuma 3 kali, warna kuning, lancar, tidak ada darah , tidak ada pasir, tidak berbusa, tidak nyeri sebelum, saat dan sesudah berkemih. BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna coklat,tidak ada darah dan lendir.

y 2 jam SMRS, os mengeluh sesak nafas yang

semakin memberat. Sesak tetap dirasakan walau saat istirahat dan os tidak bisa berbaring, hanya bisa duduk tegak. Os menyatakan sesak nafas itu menyebabkan os tidak bisa berbicara dan terengah-engah. Os mengakui sesak nafasnya disertai bunyi mengi dan badannya berkeringat dingin.

y Keringatnya terlalu banyak sehingga os harus ganti

kaosnya 1 kali. Os tidak menggunakan sebarang obat untuk menghilangkan sesaknya. Os masih merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuktusuk, tembus ke punggung kiri, tetapi tidak menjalar ke leher dan lengan kiri. Intensitas nyerinya masih sama seperti kelmarin tetapi kali ini nyeri timbul berterusan dan tidak hilang walau istirahat.

y Nyeri dirasakan lebih 30 menit. Os juga mengatakan

jantungnya berdebar-debar. Os juga mengaku ada batuk tetapi tidak berdahak, ada mual tetapi tidak muntah. Os menyangkal rasa nyeri di ulu hati. Os juga pusing berputar-putar dan matanya berkunangkunang sehingga os tidak bisa jalan sendiri dan harus dibantu. Os mengeluh seluruh badannya terasa lemas. Pada saat itu, os tidak BAB dan BAK. Pada saat itu, os tidak BAB dan BAK. Os dibawa keluarganya ke puskesmas tetapi diberi surat rujukan ke RSUD Koja

y Sebenarnya pasien mempunyai riwayat DM sudah 6

tahun yang lalu dan baru berobat teratur 2 tahun terakhir ini. Os mengaku mempunyai riwayat banyak makan, banyak minum dan sering kencing dalam 6 tahun terakhir ini. Os juga mempunyai riwayat asma sudah 50 tahun tetapi jarang kambuh. Os mengakui baru pertama kali merasakan sesak nafas hebat dan nyeri dada seperti ini. Os tidak merokok, minum alkohol dan tidak memakai narkoba. Riwayat hipertensi, maag dan alergi disangkal. Os menyatakan dia pernah dirawat di RSUD Koja 2 tahun yang lalu karena kaki diabetik di sebelah kiri yang kini telah sembuh sempurna.

Riwayat Penyakit DahuluCampak Influenza Diabetes Asma

RIWAYAT KELUARGA

24

p

Adakah kerabat yang menderita

ANAMNESIS SISTEM KEPALA

Sakit kepala DADA (JANTUNG/PARU-PARU) -nyeri dada ,sesak napas , berdebar ABDOMEN Mual SALURAN KEMIH Oliguria Berat badan sekarang -65KG

Riwayat Hidup Riwayat kelahiran

-Tempat lahir : Di rumah Riwayat imunisasi : Tidak pernah Pendidikan : SLTA

PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran : ApatisTinggi badan : 167 cm Berat badan : 65 kg Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 130 x/mnt Suhu : 36,5 C Pernapasan : 35 x/mnt, Abdominotorakal IMT : 23.3Kg/m2 Keadaan gizi : Preobesitas Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Piknikus Cara berjalan : Baik Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur

Pemeriksaan JasmaniKULIT- Lembab (+), keringat umum (+) MATA- Konjungtiva anemis (+)/(+) PARU Ronkhi basah sedang (+) di semua lapangan paru, wheezing (+) JANTUNG- Iktus kordis kuat angkat(+), BJ I-II irreguler, gallop (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar Elektrolit Na: 136mmol/L K: 6,81mmol/L Cl : 101mmol/L

y EKG (2 Agustus 2010, Jam 10.00 WIB)

Incomplete LBBB, ST elevasi pada V1, V2, V3 Kesan : Miokard infark anteroseptaly Rontgen : (2 Agustus 2010)

Ukuran cor membesar CTR > 50% , ventrikel kiri membesar, corakan vascular paru kiri dan kanan meningkat. Tampak kesuraman pada daerah parahilar dan parakardial kanan dan kiri. Kesan: -Kardiomegali -Edema paru

y RINGKASAN

Lelaki, 65 tahun datang dengan keluhan sesak napas hebat 2 jam SMRS. Keluhan lain, keringat dingin (+) nafas bunyi mengi(+), nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuktusuk, menjalar ke punggung kiri(+), nyeri lebih 30 menit, tidak hilang walau istirahat, jantung berdebar-debar (+), batuk tanpa dahak(+), mual(+), pusing berputar-putar(+), mata berkunang-kunang(+), badan lemas(+). Nadi: 130x/mnt, RR:35x/menit, konjungtiva anemis, keringat(+), kulit lembab(+), suara ronkhi basah sedang dan wheezing, bunyi jantung gallop. Hb : 9.5 g/dl, Ht: 28%, leukosit: 11,000/UL, Troponin I:(+), CK: 156 IU/L, CKMB: 15 IU/L, GDS 543mg/dl, Ureum:74 mg/dl, Kreatinin: 2.0mg/dl, HCO3: 19 meq/L, BE: - 6,6 meq/L, K:6,81 mmol/L. Kesan EKG infark akut anteroseptal. Foto thorax kardiomegali dan edema paru.

Diagnosis kerja1. Dekompensatio kordis kiri ec MCI akut Dasar diagnosis : MCI akut : y -Adanya nyeri dada sebelah kiri, tembus ke punggung kiri, nyeri lebih 30 menit, nyeri tidak dipengaruhi aktifitas y -Troponin I (+) y -EKG : Infark akut anteroseptal Dekompensatio kordis kiri y -Sesak nafas semakin memberat, tidak hilang walau istirahat, hanya bisa duduk pada posisi tegak. y -PF: Suara nafas ronkhi basah dan wheezing, bunyi jantung gallop y -Foto thorax: Kardiomegali dan edema paru

2) CKD stage III ec nefropati DM Dasar diagnosis : y -Ada riwayat DM sudah 6 tahun. y -Hasil lab: Anemia (9,5mg/dl), CCT = [(140-65)x65] / (72x2.0) = 33,85. ureum meningkat (74 mg/dl), kreatinin meningkat (2.0mg/dl), hiperkalemia (6,81 mmol/L).

3) DMT2 dengan preobesitas. Dasar diagnosis : y Anamnesis : Riwayat 3P dan DM sudah 6 tahun. y Pemeriksaan fisik : IMT 23.3Kg/m2 y Hasil lab: GDS 543mg/dl 4) Anemia ec CKD stage III Dasar diagnosis : Konjungtiva anemis, Hb 9,5mg/dl, adanya kerusakan fungsi ginjal dengan GFR 33.85

Diagnosis banding1) Dekompensatio kordis kiri ec anemia y Tidak mendukung : Os sesak disertai nyeri dada yang dirasakan tembus ke punggung kiri dan nyeri lebih 30 menit. 2) ARF y Tidak mendukung: Os mempunyai faktor risiko yang bisa menyebabkan gagal ginjal yaitu DM sudah 6 tahun.

3)DM tipe lain y Tidak mendukung : Belum ditemukan berbagai gejala yang menggambarkan etiologi yang bisa menyebabkan DMT lain

4) Anemia ec defisiensi Fe y Tidak mendukung : Tidak ada atrofi papil lidah dan koilonychia. Belum ada pemeriksaan morfologi darah lengkap, Ferritin, TIBC dan SI.

Pemeriksaan anjurany Pemeriksaan Ekokardiografi untuk menentukan luasnya infark bila dilakukan saat nyeri dada berlangsung dan bermanfaat untuk menganalisa fungsi miokardium segmental. y Monitor EKG setiap 6 jam selepas pemberian lanoxin untuk memantau heart rate sama ada sudah normal atau pun masih takikardi.

y Periksa profil lipid (kolesterol total, HDL,LDL,trigliserida) pada pasien untuk mencari faktor risiko terjadinya penyumbatan koroner.

y HbA1C : untuk melihat gula darahnya terkontrol atau tidak,juga dilakukan setelah 3 bulan pasien keluar dari rumah sakit. y GDKH 3 kali seminggu setiap 6 jam, 3 kali perhari sesuai waktu makan untuk menentukan dosis actrapid selanjutnya selama dirumah sakit y Pemeriksaan urin lengkap mencari adanya proteinuria supaya dapat menegakkan diagnosis nefropati DM. y USG abdomen untuk melihat sama ada terjadi contracted kidney , biasanya terdapat pada gagal ginjal kronik. y Pemeriksaan morfologi darah tepi, SI, TIBC, ferritin untuk menyingkirkan diagnose anemia ec defisiensi Fe.

PenatalaksanaanNon medikamentosa y Istirahat bed rest total dan pemberian O2 3 liter/menit menggunakan facemask dengan posisi pasien duduk (tegak) y Pasang Foley Catheter no.16 y Observasi tanda-tanda vital dan monitor jantung sampai keadaan stabil y Observasi balans cairan input dan output y Pengaturan diet jantung II (bubur saring) dan rendah garam II y Diet DM-1900 kalori

Medikamentosa

1) Dekompensatio kordis kiri ec MCI y -Atasi nyeri : Petidin 50 mg im y -Antiplatelet Aspirin 1x80mg po y -Injeksi lanoxin 0,25g/8jam, bila HR