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Delir u.a. am Beispiel des postoperativen Delirs
(Definition, Formen, Ursachen und Behandlung)
Zercur
Hannover, 2013
K. Hager
Delir andere Ausdrücke für das Delir
• Durchgangssyndrom
• Psychosyndrom (siehe Titel)
• akutes hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS)
• akuter Verwirrtheitszustand
• acute brain failure, acute brain syndrome
• akuter exogener Reaktionstyp (Bonhoeffer, 1908)
• körperlich begründbare Psychose (Schneider, 1948)
• …
• „postoperative delirium“ (POD) ICD 10, DSM IV
„postoperative cognitive dysfunction“ (POCD) kogn. Testung
Allgemeines
Delir? - schon lange bekannt
De-lira (lat.)
„aus der Furche sein“: Irresein
Hippocrates zum Thema:
„…Bei akutem Fieber, Lungenentzündung,
Meningitis („Phrenitis“) und akuten
Kopfschmerzen beobachte ich, dass die
Patienten mit den Händen in der Luft
umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen
zupfen und Spreu von der Wand
pflücken. Alle diese Zeichen sind
ungünstig, im Grunde tödlich“
(aus einem Vortrag von Gutzmann)
Allgemeines
Delir in der Geriatrie
Die gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen („I“-Syndrom, „geriatric giants“) ist z.B.:
• Instabilität „Sturzkrankheit“
• Immobilität
• Intellektuelle Veränderung Demenz, Delir
• Inkontinenz
ein „Notfall“ in der Geriatrie • potentiell lebensbedrohliche Ursache
• potentiell lebensbedrohliche Folgen (z.B. Stürze)
Allgemeines
Delir in der Geriatrie
• Keine plötzliche Veränderung des Bewusstseins
ist normal – auch nicht in hohem Alter!
• “Ein bißchen verwirrt” ist auch im Alter ein
bißchen zu viel - besonders, wenn es neu/akut
aufgetreten ist (zit. n. Gutzmann).
• Im Alter ist das Delir oft „multifaktoriell“.
• Mitunter geht die akute Verwirrtheit der
klinischen Manifestation der Ursache voraus!
Allgemeines
Delir - die häufigste postoperative Komplikation
Häufigkeit
Das postoperative Delir ist die häufigste Komplikation nach
chirurgischen Eingriffen.
Das Delir ist die häufigste psychiatrische Diagnose auf
Intensivstationen.
POD - zeitlicher Verlauf • Auftreten bis zum dritten Tag nach der Operation
• am häufigsten am zweiten postoperativen Tag
• Dauer im Mittel sieben Tage
• kürzere und längere Verläufe
• zirka 10 % der Patienten benötigen bis zu einem Monat zur Überwindung des Delirs
• alle Verwirrtheitsphasen länger als vier Wochen hinterfragen (chronische Ursachen, z.B. Demenz, abgelaufene zerebrale Hypoxie?).
• Beginn des POD erst nach mehreren Tagen? andere Ursache als die Operation, z.B. postoperativer Infekt? Exsikkose?
Verlauf
Delir – Definition
• Das Delir ist eine Veränderung des Zentralnervensystems, charakterisiert durch einen akuten Beginn und Fluktuieren der Störungen der geistigen Fähigkeiten, der Psychomotorik, der Affektivität und der Bewusstseinslage.
• Die Störung der Bewusstseinslage weist auf eine hirnorganische Störung hin.
• Das Delir ist ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom.
Klinik
Delir-Subtypen (1: O‘Keeffe und Lavan, 1999
2: Vortrag Gutzmann)
• hypoaktives Delir (29% / 25%)
– Müdigkeit, Antriebslosigkeit, pflegeabhängiger, funktionell schlechter, im
Alter schlechtere Prognose (Robinson et. al. 2011)?
– eher übersehen
• hyperaktives Delir (21% / 15%)
– Halluzinationen, Wehrigkeit, Agitiertheit, Aktivität
– selten übersehen
• Mischtypen (43% / 50%)
• keine psychomotorischen Veränderungen (7% / )
• subsyndromales Delir
Klinik
Diagnostische Kriterien für ein Delir nach der Internationalen
Klassifikation der Krankheiten (ICD) 10 (deutsche Version) bzw. dem
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV
ICD-10 (15) DSM-IV (4)
Störung des Bewusstseins und der
Aufmerksamkeit
Störung des Bewusstseins und der
Aufmerksamkeit
Störung der Wahrnehmung, des Denkens
und des Gedächtnisses
Störung der Kognition
psychomotorische Störungen
Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
Störung der Emotionalität
Beginn gewöhnlich akut, Verlauf
fluktuierend, Gesamtdauer <6 Monate
akuter Beginn (Std. bis Tage) und
fluktuierender Verlauf
eine zugrunde liegende medizinische
Ursache ist nachweisbar
ein medizinischer Krankheitsfaktor liegt vor
Klinik
Einige Screening Tests für das POD
Abkürzung Test
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
CAM Confusion Assessment Method (34)
CAM-ICU CAM für Intensivstationen (18)
DDS Delirium Detection Score (51)
DOS Delirium Observation Scale (41)
DRS Delirium rating scale (1)
ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist (7)
NEECHAM NEECHAM Confusion Scale (24;49)
NU-DESC Nursing Delirium Screening Scale (22;46;58)
RASS Richmond Agitation and Sedation Scale (59)
Klinik
Nu-DESC (22;46;58) als Screening-Instrument für
das postoperative Delir (zit. n. (58))
Symptome Bewertung
1 Desorientierung
Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder
Nicht-Erkennen der umgebenden Personen.
0
1
2
2 Unangemessenes Verhalten
Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.B. Ziehen an Kathetern oder
Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter.
0
1
2
3 Unangemessene Kommunikation
Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.B. zusammenhanglose- oder
gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen.
0
1
2
4 Illusionen / Halluzinationen
Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke
0
1
2
5 Psychomotorische Retardierung
Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.B.
wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist
nicht richtig erweckbar.
0
1
2
Summe: ≥2: ja
<2: nein 0: nicht vorhanden; 1: vorhanden; 2: vorhanden, starke Ausprägung
Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der
Intensivmedizin - Langfassung -
Multifaktorielles Modell
Ursachen
Multifaktorielles Modell Ursachen
POD: Volumenschwankungen, Blutverlust/Anämie, Blutdruckabfall,
Anaesthetika, Oxygenierung, Elektrolytveränderungen, Tachykardie....
Faktoren, die ein Delir
auslösen können Inouye (1998)
Faktor relatives Risiko Zwangsmassnahmen 4.4 (2.5-7.9)
Unterernährung 4.0 (2.2-7.4)
>3 neue Medikamente 2.9 (1.6-5.4)
neuer Blasenkatheter 2.4 (1.2-4.7)
Sehbehinderung 3.5 (1.2-10.7)
schwere Erkrankung 3.5 (1.5-8.2)
kognitive Einschränkung 2.8 (1.2-6.7)
Ursachen
Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren
Einflüsse von Seiten der Operation
• lange andauernde chirurgische Eingriffe
• extrakorporaler Kreislauf bei Herz-Lungen-Maschine
• Notfall- vs. elektive Operation (38)
• Medikamente (vor allem mit zentraler oder anticholinerger Wirkung)
• postoperative Tramadolgabe (8)
• postoperative Aufnahme auf eine Intensivstation
• hypotone Werte intraoperativ (65)
• hoher APACHE II-Score bei Aufnahme in die Chirurgische ICU (61)
• hoher Cortisolspiegel am ersten postoperativen Tag (61)
• schweres Trauma bei Unfallpatienten (3)
• unzureichend therapierte Schmerzzustände
• Fixierungsmaßnahmen (33)
• iatrogene Maßnahmen (z.B. Blasenkatheter) (33)
• ….
Ursachen
Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren
Einflüsse von Seiten des Patienten • hohes Alter (40;61;65)
• höhere ASA-Klasse 3-4 (8;40;63)
• eingeschränkte Mobilität vor der Operation (8)
• arterieller Hypertonus (56)
• kognitive Einschränkungen (26;65), z.B. ein erniedrigter MMSE (26;56;66)
• ein erhöhter präoperativer Hilfebedarf im Alltag (65)
• ein früheres postoperatives Delir (65)
• ein früherer Schlaganfall (61)
• mangelnde Ernährung (33;63)
• eine hohe Zahl an diagnostisch-therapeutischen Prozeduren (33)
• schwere Erkrankungen (Sepsis, Schock)
• Infektionskrankheiten
• Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie)
• Atemstörung (z.B. Hypoxämie)
• Anämie
• ….
Ursachen
Ursachen des Delirs –
Neurotransmitter-Modell nach Mantz et al., Anaesthesiology, 2010, 112:189-195
Ursache
Diagnostik bei Delir -1 • Delirsyndrom
– klinisch
– Assessment
• Ursachenfindung auch apparativ – körperliche, neurologische und psychiatrische
Untersuchung (!)
– Eigen- und Fremdanamnese, Medikamentenanamnese... (!)
– cerebrale Vorschädigung (z.B. Demenz)?
– Die Diagnose eines Delirs erfordert immer eine rasche somatische Ursachenforschung!
– Beim POD z.B. Herzfrequenz, Blutdruck, Flüssigkeitshaushalt, Elektrolyte, Blutgasanalyse
Diagnostik
Apparative Diagnostik bei Delir
• Zusätzliche Untersuchungen: – EKG, Rö-Thoraxaufnahme
– Blutwerte • (z.B. Blutbild, Natrium, Kalium, Mg, Calcium, Harnstoff,
Kreatinin, CRP, Blutzucker, GOT, AP, LDH, GT, Bilirubin, CK, Blutfette, Gesamteiweiß und Eiweißelektrophorese, TSHbasal , Blutgasanalyse, ggf. Toxikologie, Digitalisspiegel)
• weiterführende Untersuchungen je nach Fall – cCT, cMRT, EEG, Lumbalpunktion....
Diagnostik
Einige Pharmaka, die ein Delir
auslösen oder verstärken können
Neuroleptika z.B. Chlorpromazin, Promethazin
Trizyklische
Antidepressiva
z.B. Amitryptilin, Doxepin
Spasmolytika z.B. Butylscopolamin
Antihistaminika z.B. Diphenhydramin
H2-Blocker z.B. Cimetidin, Ranitidin
Ophtalmologica z.B. Atropin-haltige Augentropfen
Antiparkinsonmittel z.B: Anticholinergika, Dopaminagonisten, L-Dopa
Analgetika z.B. generell Opioide und Opiate, Azetylsalizylsäure in höherer
Dosierung, NSAR
Antikonvulsiva z.B. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin
Antibiotika z.B. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika
Benzodiazepine z.B. der Entzug von Benzodiazepinen
andere z.B. Kortikosteroide, Lithium, Digitalisglykoside, Propanolol,
Clonidin, Chinidin, Ciclosporin, Theophyllin, Lidocain, Mexiletin
Diagnostik
Hager 23
Differentialdiagnose Delir - Demenz
Delir Demenz Beginn plötzlich schleichend Bewusstsein getrübt klar Aufmerksamkeit reduziert normal - reduziert* Auffassung reduziert reduziert Orientierung gestört v. a. Zeit oft beeinträchtigt Wahn häufig meist kein Halluzinationen optisch+akustisch meist keine Psychomotorik verringert/gesteigert meist normal Sprache inkohärent Wortfindungs- störungen unwillkürliche Bewegungen Tremor häufig keine körperl. Symptome meist vorhanden meist keine
Frau vJ, April/Mai 2011 • zuhause zunehmend durcheinander, Einweisung ins
Krankenhaus
• nachts verwirrt, verteidigt Nachbarin gegen Ärzte und Pflegepersonal
• Ursachen?
– geb. 1922, 89 Jahre alt, bislang alleine zuhause
– biologisch jünger wirkend
– im CCT Hirnvolumenminderung, SAE, V.a. Hippocampusatrophie
– bei Aufnahme Hyponatriämie 125 mmol/l
– Hypokaliämie 2,8 mmol/l
– CRP, Harnstoff, Crea opB
– zuhause viele Jahre 2x10 mg Diazepam pro Tag (zirka)
– suchte in der Klinik in den ersten Tagen nach Rotwein
– Ortswechsel
Beispiel
Frau vJ, April/Mai 2011 • anfänglich im Krankenhaus Seroquel
• reichte nicht, deshalb Haldol, nachts 1x sogar i.m., dann mit Haldoltropfen führbar
• 1x1 Oxazepam 10 mg zur Nacht weiter
• z.N. Mirtazapin 15 mg zusätzlich
• im Verlauf Umsetzen von Haldol auf Seroquel 25 ½ - 0 - ½ - ½
• Ausgleich der Hyponatriämie
• bei Bedarf i.v.-Flüssigkeit
• vorübergehender CRP-Anstieg
• Mirtazapin auch wieder abgesetzt
• insgesamt protrahierter Verlauf über drei Wochen, nun aber wieder relativ orientiert, Entlassungsvorbereitung
Delir
multifaktoriell?
initial stärker wirksames Neuroleptikum
alles „optimieren“
relativ lange Zeitdauer bei voll ausgebildetem Delir
Beispiel
subsyndromales Delir (SSD), Prädelir
(Cole et al., 2003)
• wenn nicht alle Kriterien eines Delirs
vorhanden
• Ist ein Delir aufgetreten, dauert es Tage /
Wochen bis zur Besserung, besser schon
ein SSD erkennen und rasch behandeln!
• In der Geriatrie ist das gesamte
therapeutische Team gefordert, bereits
das SSD zu erkennen.
Prävention
YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM
• Versuch der Verhinderung eines Delirs durch vermeidbare Probleme
• Multifaktorielle Intervention anhand von 6 Risikofaktoren für eine Delir
Risikofaktor Intervention
kognitive Einschränkung Orientierungstraining
therapeutische Aktivitäten
Schlafentzug Schlafverbesserung
Immobilisierung Frühmobilisierung
Sehbehinderungen Sehhilfen
Hörbehinderung Hörgeräte u.ä.
Exsikkose Früherkennung und
Flüssigkeitszufuhr
Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76
Prävention
YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL
Ergebnis Interventions-
gruppe
(n=426)
normale
Behandlung
(n=426)
OR
(CI)
oder p
Delirinzidenz, n (%)
42 (9,9%)
64 (15,0 %)
0,60 (0,39-0,92)
p= 0,02
Delirtage
Delirepisoden
105
62
161
90
p=0,02
p=0,03
Delirschwere 3.9 3.5 p=0,25
Wiederauftreten 13 (31,0%) 17 (26,6%) p=0,62
Prävention
Das Auftreten eines postoperativen Delirs ist beeinflussbar.
„Delirschwester“?
„Delirteam“?
Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76
Prävention des Delirs? • YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM (Inouye SK. N Engl J Med
1999;340:669-76)
• THE HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP) (http://www.hospitalelderlifeprogram.org) (Inouye et al., J Am Geriatr Soc 2000 Dec;48 (12):1697-706)
Prävention
Maßnahmen zur Prophylaxe des POD
• kurze, schonende Anästhesie und Operation
• Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen des Delirs
• Weglassen/Reduktion delirträchtiger (vor allem zerebral wirksamer) Medikamente
• ausreichende Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr
• Blutdruck- und Herzfrequenz einstellen
• Ausgleich von Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperglykämie, Hyponatriämie)
• …
Prävention
supportive Therapie bei Delir • postoperative Mobilisierung und Aktivierung tagsüber
• Schulung der Mitarbeiter zur Früherkennung und im Umgang mit dem Delirpatienten
• Information der Angehörigen
• Orientierungshilfen (z.B. Uhr, Kalender, „rooming in“ für Angehörige)
• biographiegestützte Interventionen (z.B. Photos, persönliche Gegenstände)
• ruhige, klar strukturierte Umgebung, konstante Bezugspersonen
• engere Überwachung (um eine Selbstgefährdung auszuschließen)
Therapie
• Neuroleptika • herkömmliche Neuroleptika: z.B. Haloperidol, Melperon,
Promethazin, Dipiperon
• „neuere“ Neuroleptika: z.B. Quetiapin, Clozapin, Risperidon, Olanzapin
• andere Medikamente – Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam)
– „mood stabilizer“ (Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin)
– SSRI (Citalopram, Sertralin)
– Cholinesteraseinhibitoren (z.B. Rivastigmin, Donezepil)
– andere
Medikamentöse Maßnahmen beim Delir
Therapie
Einige medikamentöse
Maßnahmen bei POD hypoaktives Delir Psychopharmaka reduzieren/absetzen
hyperaktives Delir
oder Mischform
geringe Unruhe zulassen, supportive Maßnahmen wie
Mobilisierung und Aktivierung
bei starker Ausprägung oder Selbstgefährdung
Neuroleptika
Quetiapin 12,5-50 mg z.B. Seroquel®
12,5-0-25 mg
empirisch
Risperidon 1-1,5 mg/Tag z.B. 0,5–0-1 mg
Risperdal®
(25)
Haloperidol 1-2 mg/Tag z.B. 3x0,5 mg
Haldol®
(25)
Olanzapin 1,25-2,0 mg/Tag Zyprexa® 2,5 mg (27)
Therapie
Delir im Alter, einige
Therapievorschläge Haloperidol
• oral: 0.5–1.0 mg 2xtäglich, zusätzliche Dosen alle 4
Stunden nach Bedarf
• i.m.: 0.5–1.0 mg, nach 30–60 min ggf. wiederholen
atypische Neuroleptika
• Risperidone 0.5 mg 2xtäglich
• Quetiapine 25 mg 2xtäglich
Benzodiazepine
• Lorazepam 0.5–1.0 mg oral, zusätzliche Dosen alle 4
Stunden
Inouye SK: “Current Concepts: Delirium in Older Persons.” New England
Journal of Medicine 354:1157–1165, 2006
Therapie
Prognose bei POD • Mortalität auf etwa das 2-3fache erhöht (8;19;40)
– z.B. bei abdominalchirurgischen Patienten 3,3% vs. 14% (8)
• Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist bei POD größer (61)
• höheren Ressourcenverbrauch – längeren Verweildauer auf einer Intensivstation (18) oder im
Krankenhaus (18;61;64)
– längeren Aufenthalt auf der Intensivstation auf (8 vs. 5 Tage)
– längere Beatmungsdauer (9 vs. 4 Tage)
– längeren Krankenhausaufenthalt (21 vs. 11Tage)
– höhere Kosten (22.000 vs. 13.000 $)
– höheres Sterblichkeitsrisiko (3x erhöht) auf (19).
Prognose
Vulnerabilität Noxe: je größere die Vulnerabilität desto
schwieriger die Prognose???
Outcomes of delirium
78 patients with femoral neck fractures
Lundström et al., J Am Geriatr Soc 2003;51/7:1002-1006
Postoperative delirium
Without Postoperative delirium
Dementia
69% 20% 5 years
Prognose
Demenz und Delir
auch Patienten ohne Demenz können ein
Delir bekommen
Delir höheres Risiko für Demenz und Tod
5.6% der Patienten ohne Delir wurden dement 18.1% pro Jahr in der Delir-Gruppe
Age aging 1999;28:551-556
Prognose
Reha bei POD
• Sind nach einem Delir funktionelle
Einschränkungen zurückgeblieben, so ist bei
alten Patienten eine geriatrische
Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage, die
langfristigen Folgen eines Delirs zu vermindern
(32;45).
• In einer Studie wurden 62,5% der Patienten
nach einem POD, jedoch nur 32% der Patienten
ohne POD in eine geriatrische Rehabilitation
geschickt (8).
Prognose
Zusammenfassung • Das postoperative Delir (POD) ist die häufigste
postoperative Komplikation (im Alter).
• Auftreten in den ersten drei postoperativen Tagen
• Alter und Op-Dauer wichtige Risikofaktoren
• Goldstandard ICD 10/DSM IV
• Screening mit verschiedenen Instrumenten
• Ursachen: Neurotransmitterungleichgewicht
• Interventionsprogramm denkbar
• Risikoreduktion möglich
• Therapie mit Neuroleptika – Haloperidol
– neuere Neuroleptika (z.B. Risperdal, Seroquel)
CAM (Confusion
Assessment Method) Inouye SK et al. Ann Intern Med
1990;113:941-948;
zit. aus: Radtke et al., World J Surg 210/34
(2010) 487-94
NEECHAM
Confusion
Scale Gemert and
Schuurman, BMC
Nursing 2007, 6:3
9 Items
Sensitivität: 1
Spezifität: 0,87
Delirium
Observation
Screening
Scale
(DOS)
Gemert and
Schuurman, BMC
Nursing 2007, 6:3
leicht zu
handhaben
Sensitivität: 0,89
Spezifität: 0,88
≥3 Punkte: Delir