Delirium en withdrawal bij kinderen zorgaanbod...M AQ Curley et al( 2015) Protocolized sedation versus usual care in pediatric patients mechanically ventilated for acute respiratory

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Delirium en withdrawal

bij kinderen

Preventie en aanpak op IZP

Annick de Jaeger

2 2 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent



DELIRIUM

Neurocognitieve verstoring te wijten aan

somatische aandoening of medicatie ( DSM-5)

kan optreden na trauma, bij pijn en angst, bij

bepaalde medicatie, ontwaken uit anesthesie …

Hyperactie en hypo-actieve vormen

Kortdurend en fluctuerend over de dag

Moeilijk te herkennen bij jonge kinderen

Bij > 20 % alle pediatrische patiënten, > 50 % PICU


DELIRIUM

Intermittent gewijzigd bewustzijn

Verlies van focus/aandacht- hallucinaties-angst

Desorientatie, gestoorde of vertraagde spraak

Gewijzigde percepties/hallucinaties

Hyperactief

agitatie, excitatie, oncontroleerbare bewegingen, gericht

catheters/draden uittrekken

Hypoactief

niet praten, apathie, lethargie


Delirium

P-CAM-ICU

CAP-D

SOS-PD

Extreme gevallen: kinderpsychiatrische dagnose

voorzichtig antipsychotica

Vb haldoperidol, risperdone( cave extrapyramidaal sy)




Morfine…


De roes waarin Kamiel zich nu al bijna 3 weken bevindt bouwen ze met millimeters af.

Wakker zijn, betekent onrust. Gisteren nam hij nacht voor dag. Vannacht werd het onrustig

zijn beperkt tot een goed uur. Ik vraag me af hoe hard het afkicken zal zijn bij volledig

wakker worden… De dosis methadon die hij nu al krijgt is een voorbereiding op volledige

ontwenning. Het kan zelfs goed zijn dat methadon met ons meegaat naar huis. Bij korte

sedatie valt ontwenning best mee. Kamiel werd heel diep verdoofd. Zeker toen hij aan

ECMO lag was hij compleet van de wereld. Dat moest omdat hij in geen geval mocht

bewegen.

Morfine is een sterk verslavend middel dat in geen enkel land ter wereld in de handel mag

worden gebracht en gebruikt. Het veroorzaakt zowel lichamelijke (= gewenning) als

geestelijke afhankelijkheid (= verslaving). Morfine is ingedroogd sap van de papaver en

bevat de opiaten morfine en codeïne. Morfine en codeïne worden medisch toegepast als

sterke pijnstiller.

Morfine en andere opiaten brengen een gelukzalige toestand (= euforie) teweeg, waardoor

zowel geestelijke als lichamelijke pijnen niet of nauwelijks worden gevoeld. Heroïne wordt

via chemische weg uit morfine bereid.

Als men het middel eenmaal heeft gebruikt is het zeer moeilijk om er weer vanaf te komen.

In Kamiel geval is er gelukkig geen sprake van geestelijke verslaving. Wel zijn er zeer

ernstige onthoudingsverschijnselen zoals pijnlijke spieren, spierkrampen, griep-achtige

verschijnselen, … De verpleegster spreekt ook van langdurig wakker zijn, zweten en

ongedurig zijn.

Dat staat Kamiel de komende tijd te wachten.


Iatrogeen WITHDRAWAL Syndroom

Bij 16 tot 35 % van de geventileerde kinderen treedt

gewenning op voor sedativa= verminderen van klinisch

effect over de tijd

Klinisch syndroom die ontstaat wanneer er een plotse daling

is van de spiegel van sedativa nadat tolerantie en

gewenning is ontstaan

IWS bij 20-60 % geventileerde kinderen tijdens weaning

opiaten


Iatrogeen withdrawal syndrome

Ista E, Critical Care Medicine, 2008


Opiaat gewenning/tolerantie

Pediatrics. May 2010; 125(5): e1208–e1225.

Vertraagt de prikkelgeleiding Reactiveert de prikkelgeleiding

Opiaten Langdurige opiaten


Tolerantie/gewenning ?

Downregulatie van opiaatreceptoren waardoor de

pijnprikkelgeleiding weer toeneemt

Internalisatie receptorcomplexen , minder recycleren dan

afbreken

verlagen drempel, verhogen duur van de prikkel, verhogen

neurotransmitterloslating >> pijnprikkel

Verschillende receptoren ( > verschillende effecten>

verschillende snelheid in verloop van tolerantie

> NMDA receptor activatie > anti-opioid effect

Mogelijke rol van NMDA receptor antagonisten > versterken

van opioid effect, mogelijke blokkage van tolerantiemechanisme

Genetisch polymorfisme

Potentialiserend effect van andere geneesmiddelen zoals

benzodiazepines


Langdurige opiaten

Prolonged opioid exposure

Pediatrics. May 2010; 125(5): e1208–e1225.


Bijwerkingen en IWS

klasse Hemodynamische

bijwerkingen

Respiratoire

bijwerkingen

withdrawal

Benzodiazepines

hypotensie Respiratoire

depressie

++ IWS

Opiaten

Morfine

fentanyl

Histaminerelease

hypotensie

Respiratoire

depressie

++ IWS

Barbituraat Hypotensie

Daling contractiliteit

Respiratoire

depressie

++ IWS

propofol Hypotensie

Daling contractiliteit

Cave PRIS

Respiratoire

depressie

Na langdurige infusie,

irritabliliteit en agitatie

> ontwaakdelirium

ketamine Endogene catecholamine

release

Geen respiratoire

depressie

Delirium na langdurig

gebruik, geen data bij

kinderen

Alfa agonisten

Clonidine

dexmedetomedine

Bradycardie

hypotensie

Geen respiratoire

depressie

Rebound hypertensie

en withdrawal

Trage afbouw

Naar NJ Vet ( 2016) Sedation in critically ill children with respiratory failure,

Front.Pediatr. 4: 89


Preventie van delirium en withdrawal

algemeen

Adequate aanpak van pijn en angst

!! Sedatieprotocols

Comfortzorg

Aandacht voor psychologische aspecten

Rustgevende kindvriendelijke omgeving

Geen overprikkeling, coachen ouders

Voorbereiding chirurgie/anesthesie

Premedicatie?


Comfort care

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 19

Intensive care for children of the future


Gevalideerde Meetinstrumenten

Target

WAT < 3

SOS < 4


Survey of sedation and analgesia practice among

canadian pediatric critical care physicians, Guerra

et al, Pediatr Crit Care Med 2016; 17:823-830

17 PICU’s- 138 intensivisten

Scores worden gebruikt ( 84% Scores > comfort B, FLACC

MAAR Gebrek aan gestandaardiseerde aanpak, zeer

wisselend gebruik van analgetica en sedativa, weinig

screening naar withdrawal, delier

Geen protocols ter promotie van rust en slaap


Recent onderzoek

ESPNIC guidelines- 2016

Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal

and delirium assessment in critically ill infants and children: an

ESPNIC position statement for healthcare professionals

PICU-Sophia kinderziekenhuis Rotterdam

http://www.restorenetwork.org/ 2016

…

http://www.restorenetwork.org/


Weanen van analgosedatie

KM Best et al ( 2016) patterns of sedation weaning in critically ill children

recovering from respiratory failure, Ped Crit Care Med 2016; 17, 1: 19-29.

46 % Hogere dosis

Langere duur

tolerantiecriteria

+ Chloral en

barbituraten


Risicofactoren IWS( WAT 1 > 3)

Jonge leeftijd < 6 maanden

Vooraf cognitief of mentaal probleem

Langdurige infusie AS > 3-5 dagen, > 10 dagen

Objectiveren van tolerantie

Weaning start dosis > 2 X dosis D2

Hoge cumulatieve dosis

Morfine > 20 mg/kg

Benzo > 10 mg/kg

> 3 verschillende sedativa

Weaning gestart bij persisterende pijn

Verpleegkundige workload!

Naar K M Best( 2016), Patient, Process and System predictors of iatrogenic

withdrawal syndrome in critically ill children, CCM ( ahead of printing)


System factors: nurses expertise, training, nurse workload…


Withdrawal preventie

Lage startdoseringen

Comfortabele wekbare sedatie

Sedatie/weaningprotocol volgens effect

Target Scores SOW <4, WAT-1<3

Herken risicofactoren, risicogroepen

Monitor cumulatieve dosering van opiaten en benzodiazepine


Withdrawal preventie

Medicatie cycling ? Geen evidentie bij kinderen

Dagelijkse sedatiestop ? Geen bijkomend voordeel ten

opzichte van PCNC alleen- geen long term outcome

voordeel


Opiaat en benzosparende medicatie

Alfa agonisten

Clonidine

Dexmedetomidine

NMDA antagonisten

Ketalar ?


Substitutie met langwerkende agonisten

Vervangen met agonist

lange T ½,

goede PO bio-beschikbaarheid

weinig bijwerkingen.

Opiaten:

Methadon

Kort werkende benzodiazepines

Lang werkende benzodiazepines: Lorazepam


Substitutie met langwerkende agonisten

Geen evidentie/consensus Dosis? Gebaseerd op gewicht of op equivalentie cumulatieve dosis Geen prospectieve data “methadon conversiedosis” Neiging tot onderdosering

Methadon: Grote PK variaties bij kinderen

QT verlenging ?

Start met kleinst mogelijke dosis na 5 dagen continue AS naargelang WAT-1 , SOWS

Methadone 0,03- 0,05 mg/kg per dosis Lorazepam 0,05 mg/kg per dosis

Zo snel mogelijk PO

Substitutieschemas weanen in overleg met klinisch apotheker ( Steineck, 2014, PCCM)


Acute behandeling IWS bij geventileerd

kind

Opiaatbolus

Lorazepam

Chloral Hydrate

Diprivanbolus ?

Comfort!

Brupenorphine( opioides agoniste), gabapentine ( anticonvulsant) en memantine(NMDA receptor antagonist): geen evidentie bij kinderen


Streef naar WAT-1<3, SOWS<4 Duur AS afbouwschema substitutietherapie opmerkingen

< 1 dag -50%/u - -

2-4 d -20%/8u Bij positieve score

1 dosis/12u

5-9 d -10%/24 u Bij positieve score

1 dosis/8u

Aanpassen dosis

en interval tot

negatieve score > 10 d -10%/24 u Bij positieve score

1 dosis/6u

Titratie en trage afbouw substitutiemedicatie

•Bij positieve score: 1) verkorten interval-2) verhogen dosis

•AS 5-9 d > afbouwschema per 3 dagen

•AS > 10 d> afbouwschema per 10 dagen

•1 product per keer afbouwen of alternerend schema


Substitutieschema’s op de afdeling

pediatrie- Thuis?

Communicatie afdeling > communicatie huisarts

Afbouw schema’s opgesteld in samenspraak klinisch

apotheker

Opvolging tot volledige weaning

Systematisch gebruik WAT-1 of SOWS/ 6 u

Opvolging effect door pijnteam of kinderintensivist

Bij ontslag naar huis

Infobrochure , telefoonnummers acuut pijnteam, HA

Opvolging PICU poli

M Cunliffe et al ( 2004) Pediatric Anesthesia


Take home…

Gebrek aan evidence based standaarden

Nog een weg te gaan qua optimalisatie structuur, nodige

expertise

De meest logische aanpak is momenteel PREVENTIE

Patient Centered Nurse Controlled “CNCN” sedatie is

allicht de beste preventie

Vermijden en bestrijden van Withdrawal en delirium begint met

tijdige identificatie, optimale communicatie tussen verschillende

zorgverleners

Anticiperen bij de risicogroep

Paradigma shift ?

Belang van niet medicamenteuze aanpak- lagere doseringen

Nood aan meer studies


Litteratuur

MA Baarslag et al ( 2016), Pharmacological sedation management in the pediatric intensive care unit,

Journal of pharmacy and pharmacology, (ahead of printing)

J Harris et al( 2016), Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment

in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals, Intensive

Care Med. 2016; 42: 972–986.

KM Best et al ( 2016) patterns of sedation weaning in critically ill children recovering from respiratory

failure, Ped Crit Care Med 2016; 17, 1: 19-29.

KM Best et al (2016) Patient Process and system predictors of iatrogenic withdrawal syndrome in

critically ill children, Crit Care Med 2016 ( ahead of printing)

A Luetz et al( 2016) validity of delirium assesment toolsfor critically ill children, Crit Care Med; 40, 11:

2060-2069

M AQ Curley et al( 2015) Protocolized sedation versus usual care in pediatric patients mechanically

ventilated for acute respiratory failure, a randomized clinical trial, JAMA; 313(4): 379-389.

NJ Vet et al ( 2016) Sedation in critically ill children with respiratory failure, Front Pediatr, 4: 89.

NJ Vets et al( 2016), A randomized controlled trial of daily sedation interruption in critically ill children,

Intensive Care Med; 42, 2: 233-44

KJS Anand et al ( 2010) Tolerance and withdrawal from prolonged opioid use in critically ill children,

Pediatrics; 125, 5 e1208- e1225

E Ista et al ( 2008) Withdrawal symptoms in critically ill children after long term administration of

sedatives and/or analgetics: a first evaluation, Crit Care Med; 36, 8: 2427-2432.


Definitions IASP

Non-pain-related distress

Distress is an organism’s response to aversive internal and external stimuli and may include discomfort,

anxiety and fear [25]

Optimal sedation A state in which the patient is somnolent, responsive to the environment but untroubled by it,

and with no excessive movements [13]

Iatrogenic withdrawal syndrome

A clinical syndrome that manifests after stopping or reversing a drug after prolonged exposure to that drug [3,

4]

Tolerance A decrease in a drug’s effect or the need to increase the dose to achieve the same effect [3, 4]

Physiological dependence The requirement for continued administration of a sedative or analgesic to prevent

signs of withdrawal syndrome

Delirium

A neurocognitive disorder due to a somatic illness or its treatment [61]

DSM-5 criteria:

A. Disturbance in attention (i.e. reduced ability to direct, focus, sustain and shift attention) and awareness

(reduced orientation to the environment)

B. The disturbance develops over a short period of time (usually hours to a few days), represents an acute

change from baseline attention and aware-

ness, and tends to fluctuate in severity during the course of a day

C. An additional disturbance in cognition (e.g. memory deficit, disorientation, language, visuospatial ability or

perception)

D. The disturbances in Criteria A and C are not better explained by a pre-existing, established or evolving

neurocognitive disorder and do not occur in

the context of a severely reduced level of arousal such as coma

E. There is evidence from the history, physical examination or laboratory findings that the disturbance is a

direct physiological consequence of another

medical condition, substance intoxication

Documents

Delirium en withdrawal bij kinderen zorgaanbod...M AQ Curley et al( 2015) Protocolized sedation versus usual care in pediatric patients mechanically ventilated for acute respiratory