DeliriumJanecke Berle Thomsen

Overlege geriatrisk avdeling, SUS

05.02.2018

Delirium- historikk

En av de første mentale lidelsene som er beskrevet, sammen med mani og melankoli, av Hippokrates - 2500 år siden

Begrepet delirium kommer fra latin «de» og «lira»- av sporet

Beskrivelsen av syndromet har vært relativt uforandret gjennom årene, men terminologien variert- frenzy/febergalskap/clouding ofcounciousness

Nå: Delirium, akutt forvirring/konfusjon, akutt hjernesvikt

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7c/Hippocrates.jpg

Kasuistikk fra omkring 500 før K:

Erasinus, who lived near the Canal of Bootes, was seized with fever after supper; passed the night in an agitated state.

During the first day quiet, but in pain at night.

On the second, symptoms all exacerbated; at night delirious.

On the third, was in a painful condition; great incoherence.

On the fourth, in a most uncomfortable state; had no sound sleep at night, but dreaming and talking; then all the appearances worse, of a formidable and alarming character; fear, impatience.

On the morning of the fifth, was composed, and quite coherent, but long before noon was furiously mad, so that he could not constrain himself; extremities cold, and somewhat livid; urine without sediment; died about sunset.

3

4

Hva er delirium:

Symptomkompleks karakterisert ved akutt forstyrrelser av høyere cerebrale funksjoner, som igjen gir svikt i oppmerksomhet og kognisjon, i alvorlige tilfeller også bevissthetsforstyrrelser

Brå start og fluktuerende forløp Nedsatt korttidshukommelse Desorientering for TSS Endring i søvn- våkenhetsrytmen Persepsjonsforstyrrelser: Hallusinasjoner Endret psykomotorisk tempo

Nesten alltid bakenforliggende somatisk sykdom

DSM-5 kriterier for deliriumA Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne

til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg)

B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet

C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser

D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma

E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker

OppmerksomhetBevissthet

Rask utviklingEndringFluktuasjon

KognisjonPersepsjonsforstyrrelser

Eks ikke «bare» demens

Infeksjon. Lårhalsbrudd.Hjerteinfarkt. Hjerneslag.Medikamenter + + +

Undertyper av delir:Hyperaktivt delir

For høyt psykomotorisk tempo 20% av pas med delir i sykehusavd Psykomotorisk urolig, vandrer, drar ut

urinkatetre/venefloner agiterte

desorientering

forvirring

plukkete

preget av raske og inadekvate sprang i tankevirksomheten

kan ha hallusinasjoner og vrangforestillinger

OBS høy fallrisiko

http://www.google.no/imgres?imgurl=http://www.sofoca.cl/pebre/wp-content/uploads/2007/12/crazy_old_man.jpg&imgrefurl=http://www.sofoca.cl/pebre/category/bakan/page/8/&usg=__8uw99sZX-AdentbtgFGW5MQ-fKE=&h=317&w=250&sz=15&hl=no&start=1&zoom=1&tbnid=yjaVghl6oU_mgM:&tbnh=118&tbnw=93&ei=lfRPTfHhNcOVOtScuekP&prev=/images?q%3Dcrazy%2Bold%2Bman%26hl%3Dno%26sa%3DX%26tbs%3Disch:1%26prmd%3Divns&itbs=1

Undertyper av delir:

Hypoaktivt delirium

For lavt psykomotorisk tempo 30% av pasienter med delir i sykehusavdelinger Ligger ofte rolig i sengen, krever ingenting, trekker seg

tilbakeDisse pasienter kan være stille og rolig, men likevel

forvirret, desorientert og apatiske Nedsatt reaksjonsevne, retardert tale/motorikkKan lett overses eller forveksles med

depresjon/demens

Ofte vanligste presentasjon hos eldre pasienterOfte dårligere prognose enn dem med hyperaktivt

delirium (obs liggesår/DVT)

Undertyper av delir:

Blandet delirium:

Vanligst - 40% av pasienter med delir i sykehusavd

Tilstanden fluktuerer mellom hyperaktive og hypoaktive perioder

Kan veksle raskt eller langsomt (min - døgn)

10% er ikke psykomotorisk påvirket

Delirium eller demens?

DELIRIUM Brå debut Fluktuerende forløp Varer fra timer til

måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt

oppmerksomhet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning

DEMENS Stabilt forløp Varer over tid- mer enn

6 mnd Normal el forstyrret

døgnrytme Bevart oppmerksomhet Sterkt redusert

hukommelse

Forekomst av delirium: Forekomsten øker med alderen og delirium er en av de

vanligste tilstandene hos eldre, rapportert 11-42% av akuttinnlagte eldre over 65 år

I en norsk us fra 1994 ble det diagnostisert delirium hos 24% av pas over 75 år i med avd.

Akuttinnlagte demente: Rundt 50%

Pas med hoftebrudd: Rundt 50%

Pas over 65 år i intensiv avd: Rundt 70%

Sannsynlig også høy forekomst i sykehjem, ikke godt nok kartlagt.

Årsaker Årsakene til delirium er multifaktorielle

og innebærer komplekse interaksjoner mellom risikofaktorer og utløsende faktorer

Patofysiologien er dårlig kartlagt, ulike hypoteser- der påvirkning av nevrotransmittere, nevroinflammasjon og kronisk stress på hjernen synes viktig

Delirium skyldes ofte at en har en eller flere utløsende faktorer hos en pasient med risikofaktorer

Risikofaktorer:

Høy alder- nedsatt antall nevroner i hjernen, nedsatt reservekapasitet

Demens

Andre hjernesykdommer: Parkinson, hjerneslag, depresjon, hjernesvulst

Sansesvikt – disponerer for feiltolkninger

Polyfarmasi/multimorbiditet

Underernæring

Tidligere gjennomgått delirium

Utløsende årsaker:

Enhver akutt sykdom/skade/medisin/toksisk substans kan utløse delir hos en sårbar pasient!

Infeksjoner – pneumoni/UVI

Brudd - spesielt FCF

Urinretensjon og obstipasjon

Dehydrering/Elektrolyttforstyrrelser

Akutt hjerteinfarkt, arytmier

Hjerneslag - men også blødninger og meningitt

Lungeemboli/KOLS exacerbasjoner

Kirurgi/smerter

Polyfarmasi og sederende medikamenter

Sammenheng mellom utløsende faktorer og sårbarhet:

Legemidler som kan utløse eller vedlikeholde delirium:

Midler med antikolinerg effekt:TCA : Sarotex, SinequanHøydose antipsykotika: Largactil, Nozinan, TruxalAntikolinerge antiparkinsonmidler: Akineton DisipalAntihistaminer: Vallergan, PhenerganUrologiske midler: Vesicare og Detrusitol

Kortikosteroider

Digitalisglykosider

Sentralnervøst dempende midler: Beroligende, sovemidler ,opioidanalgetika

Diagnostisering:

Klinisk diagnose!

Presenteres ofte med akutt forvirring og funksjonssvikt

Kan være vanskelig å oppdage- og kan forveksles med demens/depresjon

Det er utviklet et verktøy til bruk for lege/spl for å lettere diagnostisere delir- CAM

CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) KORTVERSJON Inouye et al. Ann Int Med 1990; 113: 941-948. Norsk oversettelse ved Anette Hylen

Ranhoff, Marianne Hjermstad og Jon Håvard Loge, 2004

INTERVJUER: DATO: I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP BOKS 1 a) Finnes det tegn på akutte endringer i pasientens

mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til vanlig?

Nei |__|

Ja |__|

b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, det vil si, hadde tegnene en tendens til å komme og gå eller øke eller avta i styrke?

Nei |__|

Ja |__|

II UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde

oppmerksomheten, for eksempel ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt?

Nei |__|

Ja |__|

III DESORGANISERT TANKEGANG BOKS 2 Var pasientens tankegang desorganisert eller

usammenhengende, for eksempel usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema?

Nei |__|

Ja |__|

IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens

bevissthetsnivå?

|__| Våken (normal) |__| Oppspilt (anspent) |__| Somnolent (søvnig, lett å vekke) |__| Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke) |__| Komatøs (umulig å vekke) Er det noen kryss i det grå feltet? Nei |__| Ja |__|

Hvis alle punktene i Boks 1 og minst ett i Boks 2 er avmerket, er diagnosen delirium sannsynlig.

www.the4at.com

19

Utredning- Anamnese:

Hvordan er pasientens funksjonsnivå til vanlig?

Hvor raskt kom endringene?

Tidligere tegn til kognitiv svikt eller hatt delir?

Medikamenter- nylig oppstart? Antikolinerge midler?

Fall? Smerter?

Symptomer på infeksjon?

Komparentopplysninger er viktige!

Klinisk undersøkelse:

Vitalia: BT/puls/temp/resp frekv/metn

Grundig klinisk us med fokus på:

Infeksjon?

Væskebalanse?

Tannstatus?

Urinretensjon?

Nevrologiske utfall?

Smerter? Underliggende fraktur?

Supplerende undersøkelser: Ettersom delir kan ha en rekke årsaker screener man for de

vanligste tilstandene først- og resten av utredningen gjøres ut fra funn/anamnese

Blodprøver: Hb, leuk, MCV, TRC, gluk, elektrolytter, kreatinin, ALAT/ALP, albumin, medikamentspeil. TNI ? TSH ?

Urin stix - vurdere evt mikro/baktus Blærescan Rtg thorax ved mistanke om infeksjon EKG

Vurdere CT/MR cerebriUL abd/rtg skjelett vurderes utfra klinikkVurdere blodgass, dyrkning fra sår, spinalpunksjon, EEG

Behandling av delirium:

1) Behandle bakenforliggende årsaker(er)

2) Sikre god oksygenering av hjernen

3)Sikre basale behov

4)Medikamentgjennomgang

5) Miljøtiltak/tverrfaglige tiltak

6)Evt behov for beroligende midler

Behandling av delirium

1) Behandle bakenforliggende årsak:

FØRSTEPRIORITET er å behandle bakenforliggende sykdom!

OBS Hos mer enn halvparten av pasienter med delir finnes det mer enn EN utløsende årsak

Behandling må starte så raskt som mulig – jo lenger deliret varer jo dårligere er prognosen både mtp død og varig kognitiv forverring

Behandling av delir2)Sikre god oksygenering av hjernen:

Gi oksygen

Holde systolisk BT over 100

Gi blod ved anemi (Hb over 9,0)

I tillegg: Paracet ved feber

Blodsukker mellom 6-12

Iv væske og elektrolyttkorrigering

Behandling av delir

3) Sikre basale behov Ernæring/væsketilførsel:

Vekt, ernæringstilskudd, tannhelse, svelgfunksjon

Blære og tarmfunksjon:

Urinretensjon/ forstoppelse

Søvn:

Sikre god døgnrytme

Smerter:

Underbehandling et problem, vanskelig å tolke

Behandling av delir

4) Gjennomgang av medisinlisten:Polyfarmasi kan bidra til å vedlikeholde og forsterke delirium

Seponer/nulle antikolinerge medikamenter og andre som kan gi delirium, men dersom pas har brukt over tid vurdere å beholde, fekssteroider(risikere rel binyrebarksvikt)og benzo (risikere abstinens)

Bør nulle medisiner som ikke er nødvendige i akuttfasen

Vurdere BT medikamenter

Behandling av delir

5) Miljøtiltak/Tverrfaglige tiltak God omsorg og gjentatt reorientering

Opprettholde døgnrytme

Optimalisere sansene

Skjerming, få involverte

Unngå om mulig «slanger» venefloner/urinkatetre

Oppfordre til pårørende til stede, evt kjent fastvakt

Raskest mulig mobilisering

Hypoaktivt delir: Forebygge DVT, asp pneumoni, liggesår

Hyperaktivt delir: Fastvakt ofte god effekt, obs FCF

Behandling av delir

6) Evt behov for medikamentell behandling: Ingen legemidler har helbredende effekt på delirium,

men alle risikerer å forverre/forlenge tilstanden eller medføre alvorlige bivirkninger

Medikamentell deliriumsbehandling:-Reduserer ikke behovet for å finne en årsak til deliret- Kan forverre deliret selv om pasienten virker roligere-Bør kun brukes en avgrenset periode

.

Behandling av delir

6) Evt behov for medikamentell behandling:

Haloperiodol har lenge vært foretrukket behandling, men bygger på svært sparsomme og sprikende data. Samme gjelder nyere antipsykotika(Risperdal/Seroquel)

Indikasjon er uro/agitasjon og hallusinasjoner

Usikker effekt ved stille delir

Ulike doseringsregimer- gjerne starte med 0,5-1 mg x 2 fast, samt iv/im ved behov

Bivirkninger: Ekstrapyramidale, BT fall

Kontraindisert ved DLB/Parkinsons sykdom grunnet fare for forverring av parkinsonisme og fall. Seroquel og evt Risperdal kan evt forsøkes i små doser. 30

Behandling av delir

6) Evt behov for medikamentell behandling:

Benzodiazepiner brukes ofte i sedativ behandlingsstrategi

Ingen studier har vist gunstig effekt på insidens/varighet eller alvorlighetsgrad av delir

Har imidlertid vist økt fallrisiko og økt risiko for utvikling, forverring og forlengelse av delirium

Bør i utgangspunktet ikke ha noen plass i behandlingen, men brukes likevel ofte for å dempe angst og uro

Stesolid (po/iv) bør unngås grunnet svært lang halveringstid (70-100 t) hos eldre over 65 år

Sobril: kortere halveringstid. Dosering:5-15 mg inntil x 3 po

Midazolam iv kan brukes for kortvarig sedasjon for eksempel ved behov for undersøkelser

31

Behandling av delir

6) Evt behov for medikamentell behandling: Heminevrin/klometriazol:

Dersom søvnmangel/psykomotorisk uro er hovedproblemet

Kort halveringstid

Forverrer ikke deliret og beskytter muligens hjernen mot effekten av hypoksi

Kaplser/mikstur- starte med 300-600 mg og evt gi 300 mg i tillegg etter 1-2 timer

Bivirkninger: BT fall

Resp depresjon

Økt sekret i luftveiene

Melatonin:

Lite i klinisk bruk ennå, men flere pågående studier viser lovende resultater på både forebygging og behandling av delir

32

Hvor skal behandlingen av delirium foregå?

Delirium kan være eneste symptom på alvorlig underliggende sykdom og pas med nyoppstått delir bør i utgangspunktet utredes i sykehus for rask og bred diagnostikk, MEN…

Fordelen med mer diagnostiske ressurser må veies opp mot belastningen av et sykehusopphold for eldre og sårbare pasienter. Spesielt viktig hos pas med moderat til alvorlig demens – miljøskifte vil kunne forverre og forlenge delirium hos disse pasientene

Pas med kjent mod/alv demens - skal mindre til for å utløse delirium - kan beh hjemme eller på sykehjem dersom man er rimelig sikker på utløsende årsak og omsorgssituasjonen er tilfredstillende.

Forebygging

Tidlig mobiliseringReorientering og aktiviseringUnngå dehydreringKorreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber

Optimalisering av komorbide tilstandarTilstrekkelig smertelindringUnngå søvndeprivasjonUnngå obstipasjon

34

Henta frå: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013

Prognose:

Delirpasienter har Høyere mortalitetHøyere morbiditet - trykksår, fall, skaderLengre sykehusoppholdHøyere risiko for å komme på sykehjemHøyere risiko for å utvikle senere demensHøyere risiko for å utvikle nytt delir senere

enn pas med akutt sykdom som ikke utvikler delir

Prognose :

Eldre har størst risiko for langvarig forløp

Bedre prognose ved rask utredning og behandling av den utløsende årsak. Symptomene kan da forsvinne eller reduseres sterkt ila få dager

For pasienter med kjent demens ser det ut til at det å gjennomgå delirium akselererer det kognitive funksjonstapet ytterligere

Nyere forskning tyder på at flere enn man trodde får en varig kognitiv reduksjon, selv etter 6 mnd er så mange som halvparten ikke fullt restituert

Take home message:

Delirium er en akutt og oftest forbigående kognitiv svikt som rammer mange eldre

Enhver somatisk tilstand kan utløse delirium og delirium kan være eneste symptom på alvorlig sykdom hos eldre

Studier har vist at delirium ofte overses eller forveksles med demens. Demente er mest utsatt, men de fleste har ikke demens

CAM er et verktøy for å påvise delirium

Delirium må tas på alvor, det gir dårligere prognose, som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling

Lavdoseantipsykotika er foretrukket medikamentell beh ved hyperaktivt delir, men risiko for uheldige effekter må overveies nøye.

Kilder:

Geriatri- en medisinsk lærebok: T.B.Wuller Aldring og hjernesykdommer: K.Engedal og T. B. Wuller BMC Geriatrics: Clayton-Chubb and Lange, 2016, studie

om Melantonin og delirium Up to date NEL Leiv Otto Watne, lege/forsker, OUS og UIO .Ger IT 2015 Sondre Boye, LIS, geriatrisk avdeling, Ullevål, Ger IT

2013 Veileder for utredning av delirium (Norsk geriatrisk

forening)

Takk for oppmerksomheten!

DeliriumDelirium- historikkKasuistikk fra omkring 500 før K:Slide Number 4Hva er delirium:DSM-5 kriterier for deliriumUndertyper av delir:�Hyperaktivt delir�Undertyper av delir:�Hypoaktivt delirium �Undertyper av delir:�Blandet delirium:Delirium eller demens?Forekomst av delirium:ÅrsakerRisikofaktorer:Utløsende årsaker:Sammenheng mellom utløsende faktorer og sårbarhet:Legemidler som kan utløse eller vedlikeholde delirium:Diagnostisering:Slide Number 18www.the4at.comUtredning- Anamnese:Klinisk undersøkelse:Supplerende undersøkelser:Behandling av delirium:Behandling av delirium�1) Behandle bakenforliggende årsak:Behandling av delir�2)Sikre god oksygenering av hjernen:Behandling av delir�3) Sikre basale behovBehandling av delir�4) Gjennomgang av medisinlisten:Behandling av delir�5) Miljøtiltak/Tverrfaglige tiltakBehandling av delir�6) Evt behov for medikamentell behandling:Behandling av delir�6) Evt behov for medikamentell behandling:Behandling av delir�6) Evt behov for medikamentell behandling:Behandling av delir�6) Evt behov for medikamentell behandling:Hvor skal behandlingen av delirium foregå?ForebyggingPrognose:Prognose :Take home message:Kilder:�Takk for oppmerksomheten!