Delivery effective dialysis

8,000,000 คนผูป่้วยไตวายเร ือ้รงั

> 7800 คนผูป่้วยใหม่ในแตล่ะปี

200,000 คนผูป่้วยไตวายระยะสดุทา้ย

กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ, 2557

Prevalence of CKD by region.

Atiporn Ingsathit et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;ndt.gfp669

© The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For

Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

Clinical practice guideline

Clinical Practice Recommendation for the evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in adult 2015

◇ค ำแนะน ำที ่ 17 กำรเตรยีมตวัเพือ่กำรบ ำบดัทดแทนไต17.3 ผูป่้วยโรคไตเรือ้รงัทีต่ดัสนิใจเลอืกกำรฟอก

เลอืดดว้ยเครือ่งไตเทยีมควรไดร้บักำรเตรยีมเสน้เลอืด ( vascular access ) ส ำหรบัฟอกเลอืดกอ่นกำรฟอกเลอืดอยำ่งนอ้ย 4 เดอืน โดยทีค่วรเลอืก Arteriovenous fistula เป็นล ำดบัแรก (+/ III )

กำรเตรยีมหลอดเลอืดเพือ่ใชใ้นกำรฟอกเลอืด

ตวัชีว้ดัและเกณฑใ์นกำรประเมนิคณุภำพกำรดแูลผูป่้วยทีไ่ดร้บักำรรกัษำโดยกำรฟอกเลอืดโดยเครือ่งไตเทยีม ( ตรต.)

ตวัชีว้ดัเชงิคณุภำพ เกณฑ์

รอ้ยละของผูป่้วยผูใ้หญท่ีไ่ดร้บักำรฟอกเลอืดผำ่นทำง Arteriovenous fistula หรอื graft

มำกกวำ่รอ้ยละ 70

กรำฟแสดงรอ้ยละของ vascular accessศนูยไ์ตเทยีม รพ.มหำรำชนครเชยีงใหม ่

64.8

5.4

27.7

2

0

10

20

30

40

50

60

70

AVF AVG PERM DLC

AVF

AVG

PERM

DLC

N=148

How important vascular access ?

Purpose of care

Maintain function Monitor and prevent

complicationAdequate dialysis

Most complication

AVF , AVG

Thrombosis

Stenosis

Inadequate Dialysis

การประเมนิและตดิตามผูป่้วย ตามมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลอืดดว้ยเครือ่งไตเทยีม

องคป์ระกอบที ่10 การประเมนิและตดิตามผูป่้วย

: ควรมกีารประเมนิ vascular access function และ complication ไดแ้ก ่ infection rate thrombosis rate และ graft failure rate

Clinical guideline for vascular access

1. EducationHandgrip exerciseComplication

2. Aseptic technique

3. AV fistula and AV graft CanulationRole of 6

Effective Dialysis?

◇ Physical exam

◇ Static intra access Pressure

◇ Dynamic venous pressure

◇ Intra access blood flow

◇% Recirculation

◇ Kt/V and URR

Monitor and surveillance intra dialysis

Physical exam

Monitor & SurveillancePhysical exam

Inspection Auscultation Palpation

• Physical exam

• The cornerstone of clinical monitoring

• At least monthly by a qualified individual

• Simple to perform and rapidly available

• Free of cost

• Required training

Alert• Edema , swelling

• Fever , inflammation

• Steal syndrome

• Pseudo aneurysm greater than 2 time of vessel

• No thrill ,No Bruit

• Hard canulation

• prolong bleeding after needle withdrawal

Physical exam • prolong bleeding after needle withdrawal

“

Dynamic venous Pressure

ควรวดัและบนัทกึค่า DVP ที ่ BFR 200 มล./นาท ีเมือ่เร ิม่ตน้ใช ้

vascular access คร ัง้แรกไวเ้พือ่เป็นพืน้ฐานเพือ่เปรยีบเทยีบคร ัง้ตอ่ไป

Record data

Alert

• DVP > 125 mmHg : AVF no. 15

• DVP > 150 mmHg : AVF no. 16 or

• DVP should not greater than 0.5 time of BFR

If consecutive 3 session

Kt/V & URR% recirculation

แนวทางปฏบิตัใินการเกบ็เลอืดตรวจ

Kt/V & URR

Adequacy of hemodialysis

1. Pre Hemodialysis blood sample2.. Post Hemodialysis blood sample

Pre hemodialysis blood sample

AVF or AVG

Take from Artery AV Needle sitebefore connect bloodline

make sure no NaCl and Heparin

Post Hemodialysis blood exam

◇ slow blood flow / stop dialysate flow method

◇ blood sampling port

Treatment time goal : Off UF and Dialysate flow

Decrease blood flow = 100 cc/min 15 sec

Take blood exam from arterial sampling port

Kt/V and URR

URR ( urea reduction Ratio ) การค านวณเปอรเ์ซน็ตก์ารลดลงของ

ยูเรยีระหวา่งการฟอกเลอืดแตล่ะคร ัง้

URR = 100 x ( 1- post Dialysis BUN/ pre Dialysis BUN )

Kt/V urea อตัราสว่นของยูเรยีทีถ่กูขจดัออกจากรา่งกายในระหวา่งฟอกเลอืด

( Kt ) เปรยีบเทยีบกบัปรมิาตรของการกระจาย ( Volume of distribution ) ยูเรยีทัง้หมด

Kt/V = -Ln(R-0.008t)+( 4+3.5xR) x UFW

KDOQI 2006

Minimum delivered spKt/V 1.2

Minimum Delivered URR 65%

Three times a week

Every month monitoring

เกณฑแ์ละแนวทางการตรวจรบัรองมาตรฐานการ

รกัษาโดยการฟอกเลอืดดว้ยเคร ือ่งไตเทยีม

ภาคผนวก

ตวัชีว้ดัคุณภาพการดูแลผูป่้วยทีไ่ดร้บัการรกัษาโดยการฟอก

เลอืดดว้ยเครือ่งไตเทยีม

ควำมเพยีงพอในกำรฟอกเลอืด เกณฑ์

1.รอ้ยละของผูป่้วยทีม่คีำ่เฉลีย่ของ urea Reduction Ratio นอ้ยกวำ่รอ้ยละ 65

นอ้ยกวำ่รอ้ยละ 20

2.รอ้ยละของผูป่้วยทีม่คีำ่เฉลีย่ของ Kt/V นอ้ยกวำ่ 1.2( ฟอกเลอืด 3 คร ัง้ตอ่สปัดำห ์)

นอ้ยกวำ่รอ้ยละ 20

3.รอ้ยละของผูป่้วยทีม่คีำ่เฉลีย่ของ Kt/V นอ้ยกวำ่ 1.8 ( ฟอกเลอืด 2 คร ัง้ตอ่สปัดำห ์)

นอ้ยกวำ่รอ้ยละ 20

0.1% decrease in Kt/V is significantly associated with 11% more increase in hospitalizations.

Am J kidney Dis 23:661-669, 1994

Unexplained more than 0.2 decrease in Kt/V on

a constant dialysis prescription also suggest

access dysfunction

Recirculation %◇ ไดผ้ลดใีนการเฝ้าระวงั AVF มากกวา่ AVG โดยวธิ ีUREA-BASED measurement ค านวณ recirculation % จากสูตร

R= ( BUNs – BUNa ) x 100(BUNs-BUNv )

Guideline for recirculation

◇ Treatment time 30 min

◇ Off UF

◇Take blood for BUN from A and V port with actual blood flow

◇Decrease blood flow 120 cc/min 10 sec

◇Off blood pump

◇Clamp arterial blood line close to arterial sampling port

◇Take blood from A port ( S )

“

Alert

• % Recirculation > 10

• Cannot use target blood flow rate

• Frequent Alarm

Prescriptions for hemodialysis

ตารางแสดงการเกบ็ขอ้มูลประสทิธภิาพการฟอก

เลอืด

Access Adequacy flow

Purpose of care

Maintain function Monitor and prevent

complicationAdequate dialysis

Quality of life

Goal of ESRD care

Increase survival

& quality of life

Thanks!Any questions?