Demam Dengue Irham

REFLEKSI KASUS DESEMBER 2015

“DEMAM DENGUE PADA ANAK”

Nama : Irham

No. Stambuk : N 111 15 055

Pembimbing : dr.Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT DAERAHUNDATA

PALU

2015

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue, merupakan masalah kesehatan global. Dalam tiga

dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai

negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1%. Penyakit

dengue terutama ditemukan di daerah tropis dan subtropis dengan sekitar 2,5

milyar penduduk yang mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit ini.

Diperkirakan setiap tahun sekitar 50 juta manusia terinfeksi virus dengue yang

500.000 di antaranya memerlukan rawat inap, dan hampir 90% dari pasien rawat

inap adalah anak-anak.1

Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Stegomiya

aegipty (dahulu disebut Aedes Aegepty) dan Stegomiya albopictus (dahulu disebut

Aedes Albopictus).1 Virus dengue termasuk ke dalam famili Flaviridae dan genus

Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-

4, ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. 2

Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan

infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalan infeksi dengue, yaitu :

- Fase demam : viremia menyebabkan demam tinggi

- Fase kritis/perembesan plasma : onset mendadak adanya perembasan plasma

dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites.

- Fase penyembuhan : perembesan plasma mendadak berhenti disertai

reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.5

Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi

berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara

terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue

yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit.1

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue

dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus), demam dengue (DD),

demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue.5

Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi

atas 3 fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan.1

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 10 tahun

Alamat : Desa toaya

Tanggal Masuk : 17 Desember 2015

II. Anamnesis

- Keluhan Utama :

Demam

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak perempuan di bawa ke Rumah Sakit karena mengalami

demam tinggi. Demam dialami sejak 4 hari yang lalu. Demam dialami

secara terus-menerus, setelah diberi obat penurun panas demam turun

sebentar, kemudian kembali meningkat tinggi lagi. Tidak ada kejang,

pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, ngilu-ngilu pada persendian, serta

mata terasa nyeri. Pasien tidak mengalami batuk ataupun sesak napas,

tidak ada perdarahan gusi, serta tidak mengeluhkan mual dan muntah.

Buang air besar dan buang air kecil biasa dan lancar.

- Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.

- Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti

pasien.

- Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Pasien sering bermain diluar rumah dan ayah pasien seorang perokok aktif.

- Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Pasien lahir di Puskesmas Pembantu di tolong oleh bidan. Berat badan

lahir : 3200 gr, panjang badan dilupa

- Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Pasien mulai merangkak sekitar umur 6 bulan dan berjalan sekitar umur 1

tahun.

- Anamnesis Makanan :

ASI diberikan sejak lahir hingga usia 3 hari, susu formula diberikan sejak

umur 3 hari hingga 1 tahun dan makanan padat diberikan sejak usia 1

tahun.

- Riwayat Imunisasi :

Imunisasi Dasar Lengkap

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : Sakit sedang

- Kesadaran : Komposmentis

- Berat Badan : 25 kg

- Tinggi/Panjang Badan: 125 cm

- Status Gizi : CDC = 98 % : gizi baik

- Tanda Vital :

Denyut Nadi : 70 kali/menit

Respirasi : 32 kali/menit

Suhu : 380C

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

- Kulit : Warna sawo matang, turgor <2 detik, rumple leed

test positif

- Kepala

Bentuk : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Hidung : Rhinorrhea (-/-)

Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)

Telinga : Otorrhea (-/-)

- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

- Paru – Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam

(-)

Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

- Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, ruam (-)

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)

- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

IV. Pemeriksaan Laboratorium

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 12,1 11,5-14,5 g/dl

Sel darah merah 5,13 4,00-5,40 ribu /ul

Sel darah putih 3,9 4,5 – 13,5 ribu/ul

Hematokrit 38,3 37 – 45 %

Trombosit 131 150-450 Ribu/ul

V. Resume

Pasien anak perempuan di bawa ke Rumah Sakit karena mengalami

demam tinggi. Demam dialami sejak 4 hari yang lalu. Demam dialami secara

terus-menerus, setelah diberi obat penurun panas demam turun sebentar,

kemudian kembali meningkat tinggi lagi. Kejang (-), nyeri kepala (+), ngilu-

ngilu pada persendian, nyeri retroorbita (+). Batuk (-), sesak napas (-),

perdarahan gusi (-), mual (-) dan muntah (-). Buang air besar dan buang air

kecil biasa dan lancar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanandarah 90/60 mmHg, denyut

nadi 70 kali/menit, respirasi 32 kali/menit, suhu 380C dan rumple leede test

positif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan sel darah putih 3,9 ribu/ul,

dan trombosit 131 ribu/ul.

VI. Diagnosis

Demam dengue

VII. Terapi

Medikamentosa :

- IVFD Ringer Laktat 30 tetes permenit

- Cefadroxil 2x1 cth

- Paracetamol 4 x ¾ cth

Non-medikamentosa :

- Kompres air hangat

- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih baik

jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus buah, oralit

atau air tajin.

VIII. Anjuran

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan serologi dengue anti IgM dan dengue anti IgG

IX. Follow up

Tanggal 18 Desember 2015

S : Demam (+) hari ke-5, nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB dan

BAK biasa dan lancar.

O : Denyut Nadi : 64 kali/menit


Suhu : 37,90C


Jumlah urin : 3,16 ml/ jam

Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik

(-), Rhinorrhea (-/-), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor

(-), Otorrhea (-/-).

Leher :Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

Paru – Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam (-)




Jantung


Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra



Abdomen





Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

A : Demam dengue

P : - IVFD Ringer Laktat 30 tetes permenit

- Cefadroxil 2x1 cth


- Observasi tanda vital tiap jam

- Kompres air hangat

- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih

baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus

buah, oralit atau air tajin.

Tanggal 19 Desember 2015

S : Demam (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa

dan lancar.

O : Denyut Nadi : 68 kali/menit


Suhu : 36,90C


Jumlah urin : 3,75 ml/ jam

Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik

(-), Rhinorrhea (-/-), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor

(-), Otorrhea (-/-).

Leher :Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

Paru – Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam (-)




Jantung


Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra



Abdomen





Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

A : Demam dengue

P : -Cefadroxil 2x1 cth


- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih

baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus

buah, oralit atau air tajin.

DISKUSI

Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Stegomiya

aegipty (dahulu disebut Aedes Aegipty) dan Stegomiya albopictus (dahulu Aedes

Albopictus). Transmisi virus tergantung dari faktor biotik dan abiotik. Termasuk

dalam faktor biotik adalah faktor virus, vektor nyamuk dan pejamu manusia;

sedangkan faktor abiotik adalah suhu lingkungan, kelembaban dan curah hujan.1

Virus dengue termasuk dalam genus flavivirus, famili Flaviviridae yang

mempunyai 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4. Infeksi

dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap

serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang

lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan 3

atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis serotipe virus dengue

dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus

dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan

bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun.4

Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi

berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara

terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue

yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit. Akibat interaksi

tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan

aktivasi sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit T. Apabila aktivasi sel

imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin (terutama proinflamasi),

kemokin dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat produksi

berlebih dari zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang akhirnya

menimbulkan berbagai bentuk dan gejala infeksi virus dengue.1

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue

dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD)

sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari demam

berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue. Perembesan plasma sebagai akibat

plasma leakage merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ

lain serta manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue

syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat disertai dengan

perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak. Berikut

spektrum klinis infeksi virus dengue5 :

Pada kasus ini tergolong ke dalam demam dengue dengan perdarahan,

dimana didapatkan gejala demam tinggi yang timbul mendadak, terus-menerus,

adanya nyeri kepala, adanya leukopenia dan trombositopenia serta adanya uji

torniquet positif. Secara teori diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan

apabila ditemukan gejala demam ditambah dua atau lebih tanda dan gejala lain,

seperti :

- Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.

- Manifestasi perdarahan baik spontan seperti peteki, purpura, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji

torniquet positif.

- Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital

- Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau disekitar rumah

- Leukopenia <4.000/mm3

- Trombositopenia <100.000/mm3.1

Perlu mendapat perhatian bahwa yang disebut mendadak adalah tidak

didahului oleh demam ringan, seperti misalnya anak pulang sekolah belum

demam, kemudian tidur, bangun tidur anak menderita demam tinggi di atas

38,5oC. Masalah yang timbul dalam menilai pola demam ini adalah tidak selalu

orang tua mengukur tingginya demam dan pengaruh pemberian obat penurun

panas oleh orang tua. Tingginya demam dapat diperkirakan melalui pertanyaan

mengenai akibat demam terhadap pasien, seperti anak rewel/gelisah, kulit

kemerahan terutama wajah (flushing) dan fotofobi.1

Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi atas 3

fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan. Pada fase demam

hanya diperlukan pengobatan simtomatik dan suportif. Pada kasus ini pasien

masuk rumah sakit pada hari keempat sejak timbulnya demam. Keadaan ini

termasuk ke fase kritis. Pengobatan yang diberikan adalah parasetamol dengan

dosis 10 – 15 mg/kgBB/dosis yang dapat diulang setiap 6 jam bila demam. Pada

pasien ini diberikan cairan intravena berupa ringer laktat dengan kebutuhan cairan

diberikan secara bertahap sesuai alur penanganan demam dengue. Selain itu

diberikan terapi suportif berupa kompres hangat dan anak dianjurkan untuk cukup

minum, boleh air putih atau teh, namun lebih baik jika diberikan cairan yang

mengandung elektrolit seperti jus buah, oralit atau air tajin. Tanda kecukupan

cairan adalah diuresis setiap 4-6 jam.1

Setelah fase kritis terlampaui yaitu sekitar hari ke-6 sakit, pasien akan

masuk dalam fase penyembuhan. Cairan intravena harus diberikan sesuai

kebutuhan agar sirkulasi intravaskular tetap memadai.6

Komplikasi pada infeksi dengue adalah :

- Kelebihan cairan

Kelebihan cairan dapat ditemukan saat fase kritis dan fase konvalesens. Hal

ini serius karena dapat menyebabkan edema paru atau gagal jantung yang

akan menyebabkan gagal napas dan kematian. Untuk mencegah hal ini, harus

dilakukan monitor ketat dengan memantau pemberian cairan intravena dari

minimal sampai rumatan.

- Perdarahan masif

Adanya aktivasi koagulasi yang luas menyebabkan pembentukan fibrin

intravaskular dan oklusi pembuluh darah kecil yang mengakibatkan

tumbulnya trombosis. Peningkatan penggunaan trombosit menyebabkan

makin menurunnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan sehingga

memicu perdarahan hebat.

- Kelainan ginjal

Gagal ginjal akut umumnya terjadi pada fase terminal syok, sebagai akibat

dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka

setelah syok diatasi dengan mengisi intravaskular, penting diperhatikan

apakah benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter

penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi.

Diuresis diusahakan >2 ml/kgBB/jam. Oleh karena jika syok belum teratasi

dengan baik sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi acute

kidney injury (AKI), ditandai dengan penurunan jumlah urin, dan peningkatan

kadar ureum dan kreatinin.1

Penderita dapat dipulangkan apabila paling tidak dalam 24 jam tidak terdapat

demam tanpa antipiretik, kondisi klinis membaik, nafsu makan baik, nilai

hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi jika terjadi syok, tidak ada sesak

napas atau takipnea, dan jumlah trombosit ≥50.000/mm3.6

DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue

Pada Anak. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. Aryu, C. 2010. Demam Berdarah Dengue : Epidemiologi, Patogenesis dan

Faktor Risiko Penularan. Aspirator Vol. 2. Semarang : FK Undip.

3. Andrea, Linda, Lucia. 2013. Hubungan Trombositopenia dan Hematokrit

Dengan Manifestasi Perdarahan Padan Penderita Demam Dengue dan

Demam Berdarah Dengue. Manado : Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedoktran Unsrat.

4. IDAI, 2010. Buku Ajar Infeksi dan pediatric tropis. Edisipertama. Jakarta :

Badan Penerbit IDAI.

5. Mulya. 2013. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Dengue. Jakarta :

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

6. FKUI. 2012. Update Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal

Disorders. Jakarta : Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

Documents

Demam Dengue Irham