1. Demam Tifoida. Definisi Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang dikarakteristikan dengan demam dan nyeri abdominal yang disebabkan oleh Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi.2

b. Etiologi Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella enterik serovar typhi (S. Typhi) dan Salmonella enterik serovar paratyphi (S. Paratyphi) serotipe A, B dan C.2 Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak dengan rambut getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 60oC) selama 15 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi. Bakteri ini ditransmisikan melalui food-borne atau water-borne yang terkontaminasi dari feses orang yang terinfeksi salmonella atau carrier yang asimptomatik.5 Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu :a. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.b. Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.c. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis. Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin.

c. Epidemiologi Demam tifoid merupakan salah satu penyakit endemik di Indonesia dimana karena pada suatu waktu terlalu banyak masyarakat yang terkena demam tifoid ini, pemerintah mencantumkannya sebagai salah satu penyakit menular dalam UU no. 6 Tahun 1962 tentang wabah. Tiap tahunnya, diperkirakan 100.000 masyarakat Indonesia terserang demam tifoid ini, dengan menyumbang 1.08% dari seluruh kematian di Indonesia. Meskipun demikian, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan RI tahun 1995, demam tifoid tidak termasuk 10 penyakit dengan angka mortalitas tertinggi.6

d. Patofisiologi Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman.2 Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk kedalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Jika respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak peyer ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesentrika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat didalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mangakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembangbiak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. Didalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi. Didalam plak peyer makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan (S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plague peyer yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel direseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ lainnya.6

e. Manifestasi Klinis Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibanding dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10 20 hari. Setelah masa inkubasi maka ditemukan gejala prodromal, sebagai berikut: Demam Pada minggu pertama infeksi, gejala klinis yang khas adalah demam dan nyeri abdomen. Sifat dari demam tersebut meningkat terutama pada sore-malam hari (38.8oC-40.5oC) yang dapat bertahan hingga 4 minggu jika tidak ditangani. Manifestasi klinis lain yang dapat pula dijumpai adalah sakit kepala (80%), menggigil (35-45%), batuk (30%), berkeringat (20-25%), myalgia (20%), malaise (10%) serta arthralgia (2-4%). Gangguan pada saluran cerna Manfestasi klinis lainnya yang umum dijumpai pada sistem gastrointestinal meliputi anoreksia (55%), nyeri abdominal (30-40%), nausea (18-24%), muntah (18%), serta diare (22-28%). Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare pada minggu kedua. Manifestasi klinis lain biasanya ditemukan bintik merah pada kulit rose spots yang terlihat terutama pada batang tubuh dan dada, hepatosplenomegali, epistaksis, serta bradikardia ketika demam mencapai puncaknya. Selain itu, karena terjadi infiltrasi Salmonella pada plak peyer yang membuat plak tersebut mengalami hyperplasia, ulserasi dan nekrosis, dapat terjadi perdarahan GI serta perforasi intestinal, yang umum ditemukan pada minggu ke-3 hingga ke-4.

Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.5,6

f. Pemeriksaan Penunjang Pada penanganan pasien demam, sebelum dapat menentukan terapi, diperlukan pemeriksaan tertentu untuk dapat mengetahui etiologi demam, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan pencitraan, hingga pemeriksaan biomolekuler.7 Pemeriksaan penunjang ini dapat dilakukan untuk membantu menentukan diagnosis penyakit, etiologi, monitor dan evaluasi, serta melihat prognosis ke depan. Untuk mencari etiologi dapat dilakukan pemeriksaan hapus spesimen langsung, mengukur antibodi (IgM, IgG) terhadap virus, parasit, bakteri, jamur, pembiakan, serta PCR.8

Hitung Darah Lengkap9Pemeriksaan hitung darah lengkap merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan. Adapun jenis pemeriksaan dan nilai normalnya disajikan pada berikut :Tabel 1. Nilai normal pemeriksaan hematologi (Wilson)PemeriksaanNilai Normal

HematokritPerempuan : 3748% (0.370.48 SI units)Laki-laki : 4252% (0.420.52 SI units)

HemoglobinPerempuan : 1216 g/dL (7.49.9 mmol/L SI units)Laki-laki : 1318 g/dL (8.111.2 mmol/L SI units)

EritrositPerempuan : 4.25.4 1012/L SI unitsLaki-laki : 4.76.1 1012/L SI units

LeukositDewasa : 4.510.5 109/L (SI units)

Trombosit150400 X 109/L SI units

Hitung jenis leukositBasophils 0.51% 15100 cells/mm3Eosinophils 14%