Demanda futura de médicos

La necesidad de personal médico estádirectamente relacionada con la demandade servicios de salud por parte de la po-blación y con la cantidad de servicios queen un momento dado el sistema puedaofrecer. Tanto la demanda de servicioscomo el suministro de médicos cambiana traves del tiempo por razones tales co-mo el cambio de las alteraciones de lasalud, las características socio-econó-micas de la población, avances de la in-vestigación y de la medicina, instituciónde nuevos servicios de salud, financia-ción de nuevos programas y organizaciónde nuevos patrones de servicios.(l)

DEMANDA DE SERVICIOS

"En general, el estimativo de lademanda de servicios de salud se ha ve-nido haciendo en base de una serie de

* Subdirector del estudio experimentalde Servicios de Salud en Colombia.División de Medicina Social.ASCOFAME.

REV. FAC. MED. U. N.

Aldemar Gómez Aguirre, M. D.M. S. P. *

relaciones tales como médicos y pobla-ción, personal paramédico y población,camas hospitalarias y población, o perso-nal de salud y camas hospitalarias. Es-tas relaciones se han llegado a reconocercomo normas, más a través de posibilida-des de desarrollo accidentales, que comoconsecuencia de un plan deliberado" (1).Sea la oportunidad de manifestar que da-tos que tienen los países industrializadostales como de 9.4 camas X 1.000 habi-tantes en la Unión Soviética, 8.9 en E E.UU. y de disponibilidad de médicos de1 X 450 habitantes y 1 X 1.700 respecti-vamente (2), no pueden ser en ningún mo-mento metas para países con problemasde salud y recursos diferentes como esel caso de Colombia; dichas cifras solodeben tomarse como punto de compara-ción y de referencia.

Pero debido a la gran distancia exis-tente entre los problemas de salud y de.manda de servicios, por un lado, y losrecurso s para solucionarlo s adecu adamen-te, por el otro, que solamente permiten sa-tisfacer aquellos en número limitado, se ha

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determinado la necesidad de establecerprioridades, tal como se ha hecho en elpaís cuando se ha dado más énfasis en laprotección de la madre y del niño.

No se pretende en este documento ha-cer un análisis completo de la demandade servicios de salud como factor deter-minante de la necesidad futura de m édi-cos, sino enunciar algunos factoresque es preciso tener en cuenta cuando sequiere tener una idea, así sea muy aproxi-mada, de los dos aspectos mencionados.

Dos tipos de demanda de serviciosserán mencionados: demanda potencialy demanda real. La demanda potencial esaquella que está dada por la enfermedadsentida por la población y por los servi-cios que qUlslera tener y se obtiene porentrevista interrogándola por sus proble-mas de salud. Sobre este tipo de demandael Estudio de Recursos Humanos para laSalud y Educación Médica realizado enColombia mostró que de 1.000 personas,387 expresaron "enfermedad", en un pe-ríodo de dos semanas (3). (Ver gráficasNQ 1 y 2).

Si estimamos la población total parael año de 1980 en 29' 166.000 habitantestendríamos que, aplicando los resultadosde la encuesta, 11'287.342 personas sesentirían enfermas en un período igual.Esta última cifra indica la "demanda po-tencial" por enfermedad de servicios deatención médica. Se puede argumentarque la demanda así estimada podría te-ner oscilaciones en más o en menos yaque quedan incluídos casos leves quenecesariamente no ameritarían atenciónmédica; sinembargo debe anotarse que silo anterior puede ocurrir, tampoco es me-nos cierto que, posiblemente, quedan ex-cluídos casos de enfermedad que no sonreferidos por la población debido a facto-res tales como no presencia de síntomas

al momento de la entrevista, acostumbra-miento a la enfermedad como en el casode algunas enfermedades crónicas.

GRAFICA No.1ESTUDIO DE RECURSOS HUMANOS PARALA EOUCACION MEDICA EH COLOMBIA

LA SALUD Y196e.

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CONVENCIONES._. _. HOMBRES- MUJEAES

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GRUPO DE EDADES

La demanda real esta dada por la de-manda satisfecha o efectiva y por la de-manda insatisfecha. La demanda médicasatisfecha se obtiene a través de los re-gistros de diagnóstico de consulta exter-na, de enfermedades comunicables, egre-sos hospitalarios y de encuestas a la po-blación sobre solicitud de servicios en unperíodo dado. La demanda médica insatis-fecha está constituída por las personasque consultan a personal no médico, losque consultan y no son atendidos y losque no consultan teniendo necesidad dehacerlo.

La Investigación Nacional de Morbili-dad del Estudio de Recursos Humanos"por medio de encuesta a la población,señaló que de cada 1.000 habitantes 88.2consultaron por enfermedad y otras con-diciones relacionadas con su salud duran -te un período de dos semanas. De estossolo 63.2 consultaron al médico y 25 lohicieron a personal no médico (Gráfica Nº2).La tasa de consultantes al médico tuvovariaciones cuando se le consideró por:sexo, mayor en las mujeres (70,0 por mil)que en los hombres (56,0 por mil); edad,máxima en los menores de un año, mmimaentre los 5 y 14 años, intermedia a partir

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de los 15 (Gráfica Nº 3); zona., máximaen las grandes ciudades (99.9 por mil),un poco menor en las localidades inter-medias y muy baj a en la zona rural, locual indica más recurso en la zona urbana(Gráfica Nº 4); ingreso económico anual, au-menta la tasa de consultantes a medidaque aumenta el ingreso familiar des-.de 38.6 por mil personas con ingresosmenores de $ 3.600 hasta 107..0 por milpersonas con ingresos de más de $ 12.000nivel de instrucción,que indicóque la tasa de consultantes al médicoestá en razón directa con la elevación delnivel de instrucción (3).

ORAFICA N.2ESTUDIO DE RECURSOS HUMANOS INVE9TIOACION NAL. DE MOR-BILIDAD. COLOMBIA 1968-1966

r.ooc PERSONAS.

387 SE SINTIERON ENFERMOS.

88 CONSULTARON.

63 CONSULTARON Al MEDICO2 SE HOSPITALIZARON.

ATENCION MEDICA DE lOS PROBLEMAS DE SALUD, EH DOSSEMANAS

GRAFICA No 3r f'Ul:XO DE RECURSOS HUMANOS INVESTIGACIOH HAL. DE MOR-l _lOAD. COlOMBIA 1868 _ 1868

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PROBLEMAS DE SALUD '( ATENCION POREL MEDICO SEGUN EDAD, EH DOS SEMANA 9

GRAF1CA No 4ESTUOtO DE REC. HUMANOS INVESTIGACION NAL OE MORIIL.

COLOMBIA taM _ 1966

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PERSONAL CON PROBLEMAS DE SALUD QUE CONSULTARON AL ME-oteo SEGUN EDAD Y ZONA, EN DOS SEMANAS.

Las anteriores variaciones se hacenmás notorias cuando son analizadas enconjunto con el número de consultas médi-cas por consultante, lo cual indica quelos grupos de población que tienen unamayor cobertura de servicios reciben a suvez un mayor promedio de consultas m éd i-

caso -(Gráfica- Nº 5). El total de consultasatendidas por médicos en un año ar runa cifra de 40'670.000 con un promediode 2.3 consultas por habitante y de 6.1por consultante ya que solo un 38% deltotal. de la población consultó. Con res-pecto al personal no médico, este efec-tuó 18'260.00_0 consultas en un año, conun promedio de 1 consultapor habitante (2).

SRAI"ICA N.IJ

PROMEDIO DE CONSULTAS POR eRUPOS DE EDADCOLOMBIA IMO - 18887..

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VARIABLES QUE INTERVIENENEN LA

DEMANDA DE SERVICIOS

Entre las diferentes variables que in-ciden en la demanda de servicios de sa-lud podemos señalar, entre otras, las si-guientes: demográficas, accesibilidad dela población, actitudes de la misma, es-tructuración de los servicios, .nue vasmodalidades de atención médica y ofertade servicios.

Variables demográficas.

El conocimiento y las proyecciones delas variables demográficas toman un granvalor debido, entre otras razones, a quelas últimas daran valores muy confiablesya que las variaciones de la mortalidad,de la fecundidad y de las migraciones,posiblemente no serán de gran magnituden plazos relativamente cortos.

Dado que la protección de la salud de

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la población es la razón de la existenciade los servicios de salud, es necesarioconocerla muy bien, ya que es la que

recibe los beneficios. Contrario a lo quepudiera creerse, no es suficiente conocer 40

la cantidad total de la población o suincremento en períodos de tiempo, sinotambién su distribución por sexo, edad,nivel de instrucción, ingr eso económico,zonas urbana y rural, etc. Ya vimos enlíneas anteriores la importancia que tie-nen los últimos factores mencionados enla cober rura de población y en la distri-bución de los servicios demandados.

La fecundidad, la mortalidad y la mi-gración son tres yariables demográficasfundamentales cuyas variaciones tienenbastante influencia en la composición dela población. La mortalidad inició surápido descenso desde el año de 1940hasta alcanzar, de acuerdo con proyec-ciones, niveles tan bajos como 6.3 X milen el año de 1980 (4). Por otra parte, eldescenso de los niveles de la mortalidadno se ha di stribu ido en forma uniforme entodos los grupos de edades y es evidenteque los grandes logros en su contra sehan alcanzado en las edades menores. Eldescenso rápido de la mortalidad, sinser acompañada por la disminución de lafecundidad, explica el crecimiento ae e le-rado de la población y que esta se hagacada día más j óve n, En cuanto a la fe-cundidad ya se empieza a considerar unadisminución de la tasa a partir del año70. La reducción de los niveles de la fe-cundidad trae como consecuencia el enve-jecimiento de la población (Gráfica NQ6).

En relación con las migraciones jue-gan papel importante las que establecenuna corriente rural-urbana, lo que implicaque una buena cantidad de poblaciónrural pasa a beneficiarse de los serviciossituados, en su mayor proporción, en laszonas urbanas y por tanto aumenta la de-

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manda en dichas zonas: la población ru-ral se ha reducido y pasó del 70.9% en1938 al 49.2% en 1964. De continuar es-tas tendencias entre 1975 y 1989, la mi-tad de la población del país viviría en lasciudades de 100.000 y más habitantes,en tanto que la población rural sería demeno s de 30% del total (5).

A manera de ejemplos se dan algunascaracterísticas de la población de acuerdocon el censo de 1964 y la proyectada a1980 (Gráficas NQ 7-a, 7-b y 8).

ORAFICA Me 7 _ ADI9TRIBUCION DE POBLACION COLOMBIANA POR GRUPOS

DE EDAD Y SEXO

1854 (CENSOI y 1880 (PROYECCID")

ESCALA EN MILES DE HABITANTES

Téngase en cuenta que se utiliza unaproyección de población que se asemejaa la alternativa intermedia calculada porvarios autores que suponen variacionesmoderadas de los niveles de las principa-les variables demográficas, en cuanto a lapoblación de Colombia se refiere. En estesentido Zschock (5) realizó una hipótesissobre una fecundidad estable y una morra-

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lidad baja obteniendo un cálculo de30' 180.000 habitantes. Por otra parte elmismo autor bajo la hipótesis de una fe-cundidad y mortalidad baj as obtiene unaestimación de 26'833.000.

Si suponemos que en el año de 1980el porcentaj e de población rural e s de30%, tendríamos la siguiente distribuciónpor tal característica. (véase gráfica N2 8).

Accesibilidad de la población a losservicios.

Grandes grupos de población colom-biana tienen una limitada accesibili dada los recursos de salud existentes parasolucionar sus problemas. Los factores

que inciden en esta situación son de tipogeográfico, económico y cultural. Sectoresde la población rural tienen que recorrergrandes distancias por terrenos escarpa-dos, fatigosos y utilizando como mediosde locomoción sus propios pies en procu-ra de servicios médicos. Es un supuestoque quizá no necesita comprobación, quela apertura de una carretera en una zo-na rural debe influir en la mayor demandade servicios. También en las grandes ciu-dades el factor limitante de la accesibi-lidad está presente, en aquellos casosdonde los recursos institucionales de saludse encuentran ubicados en lugares que,por la extensión de las ciudades, hanquedado distantes de diferentes sectoresde las mismas. Lo anterior indica quedeben extenderse los servicios a las zo-nas rurales y realizar una reubicación de

los mismos en las zonas urbanas. De otrolado el bajo ingreso económico de grandesgrupos de poblacióo los incapacita paracomprar los servicios necesarios, a locual se agrega la limitación determinadapor el nivel de instrucción, ya que estosdos factores se combinan casi siempre.

Los factores atrás enunciados no so-lamente afectan la accesibilidad a losservicios sino que contribuyen a mantenerla demanda hacia el personal no médico,principalmente el tegua en las zonas rura-les y el farmacéutico en las urbanas. Pue-de agregarse a estos factores la falta deconocimiento por parte de la poblaciónde 1as insritucione s de salud, los servi-cios que prestan y otros aspectos admi-nistrativos.

Actitudes, creencias y practicas de lapoblación.

La conducta de las personas esta 10-

fluída por las ideas, creencias, valores ysistemas normativos de cada grupo social.

-99.

Existen a nivel de los grupos de bajascondiciones soc io económi cas y aún engrupos de niveles superiores, ciertasactitudes, creencias y prácticas Con rela-ción a su salud que inciden en la demandade servicios médicos cien tífico s. Entreellas podemos mencionar las de tipo re-ligioso, mágico y las que se deducen delconcepto generalizado que tiene la pobla-ción de consultar al médico solo cuandosu padecimiento es severo. La primera serefleja en la expresión de que la "En-fermedad es un medio para que Dios man-tenga a la criatura bajo su. control". Porotra parte existen actitudes del personalde salud que en alguna forma influyensobre la demanda de servicios, especial-mente aquellas que afectan la relaciónmédico - paciente.

Estructuración de los servicios

Es un hecho bastante conocido queexiste una utilización deficiente de losrecursos, que se expresa en la dispersióndel esfuerzo entre numerosas entidadesmal coordinadas y en la fal ta de un sis-tema funcional de organización de losservicios de salud. Si en un futuro se esta-bleciera en forma la regionalización delos servicios de salud, naturalmente ten-dría gran influencia en la demanda de ser-vicios y en la cobertura alcanzada por losmi smos, ya que tal si srema ofrece una se-rie de beneficios para la población y esbase de los programas de incentivos parael personal de salud. Si dicho sistema con-tara con unos niveles de atención médicabien definidos, delimitación de las fun-ciones de cada miembro del equipo, losrecursos necesarios para el desempeño desus funciones, medios de comunicacióny transporte, sistemas de supervi sronconstante yde referencia de pacientes,los servicios de atención médica mejo-rarían no solamente en su mayor dispo-nibilidad sino también en calidad.

Modalidades de atención médica.

La demanda de servicios de salud ylas necesidades de atención médica su-madas a la capacidad actual limitada delpaís para aumentar la producción de pro-fesionales médicos y a la casi inexisten-cia de personal con adiestramiento defi-nido en el nivel intermedio, hacen nece-saria la in troducción, así sea temporal,de nuevas modalidades de atención médi-ca. Entre ellas se hace referencia a una que eneste momento se desarrolla en forma expe-rimental en tres áreas del país y que rea-liza conjuntamente la Asociación Colom-biana de Facul tades de Medicina y elMinisterio de Salud Pública.

Consiste esta investigación en expe-rimentar la utilización del personal auxi-liar en el cumplimiento de funciones decuidado médico mínimo, delegadas y con-troladas por el personal profesional, ydentro de un sistema regionalizado deservicios de salud. Su objetivo a cortopi azo e s, preci samente, incrementar lacobertura de población rural sin desmejo-rar la calidad de la atención médica pro-porcionada. Este estudio contempla comoparte importante la definición de paráme-tros en la evaluación del aprendizaje deconocimientos y desarrollo de habilidadespor parte del personal auxiliar, y de laproductividad del sistema en cuanto a co-bertura ale anzada, calidad de los servi-cios proporcionados y gastos de los mis-mos.

Se espera que este experimento contri-buya a ofrecer más servicios a .la pobla-ción rural, estimular la demanda por mediode promotoras de salud y líderes de Ia co-munidad y por supuesto tratar de disminuírel peso de algunos factores que limi tan laaccesibilidad a los servicios.

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PROYECCION DE LA DEMANDA DESERVICIOS Y NUMERO DE MEDICOS

Demanda potencial.

En el supuesto de que para el año de1980 se conserve la misma demanda po-tencial observada en 2 semanas, 387 X1.000, Y el rendimiento de los médicospermanezca igual al encontrado por elEstudio de Recursos Humanos, 13.1 pa-cientes por médico por día (6) el paísnecesitaría 61.477 médicos para satis-facer la demanda potencial de 11' 287.342personas en dicho período. Para el mismoaño se estima que habrá 14.336 médicos(6) los cuales podrán atender, con el mis-mo rendimiento, apenas un 23% (2'632.090personas) quedando una demanda insatis-fecha de 77% (8'655.155 personas). Pare-ce obvio que si se incrementara el rendi-miento de los médicos nunca podría llegara cubrir cifra tan elevada.

Demanda real.

El mismo Estudio de Recursos Huma-nos demostró que en un año consultan almédico el 38% de la población y que laspersonas que lo hacen reciben un prome-dio de 6.1 consultas c/u. Si se conservapara 1980 las mismas tasas de consultan-tes, promedio de consultas por persona yel rendimiento médico, se tendría queatender 11'083.080 personas a las cualessería necesario realizar 69'823.404 con-sultas. Este número de consultas deman-darían 14.604 médicos para su atención.

Si para el mismo año -se quisiera cubrircon profesionales médicos los 29'924.316consultas que la población recibiría delpersonal empírico, se necesitarían 6.258médicos adicionales, o sea, que para aten-der la demanda satisfecha total (médica+ empírica) serían necesarios 20.862médicos.

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