Demanda y Oferta de Servicios Sanitarios CURSO DE DOCTORADO ECONOMÍA DE LA SALUD Jaime Pinilla Domínguez Grupo de Investigación en Economía de la Salud

Demanda y Ofertade Servicios Sanitarios

CURSO DE DOCTORADO

ECONOMÍA DE LA SALUD

Jaime Pinilla DomínguezGrupo de Investigación en Economía de la Salud

Dep. Métodos Cuantitativos en EconomíaUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria

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El mercado de la salud

El mercado de bienes y servicios de salud es, posiblemente, el más específico de todos los mercados, no funcionando en él muchas leyes que sí lo hacen en el mercado del resto de bienes y servicios.

• Libertad y racionalidad• Asimetría de información• Incertidumbre…………………………

Libertad y racionalidad

En economía se supone que el consumidor es libre, soberano, racional y que siempre trata de maximizar su beneficio y su satisfacción con los escasos recursos de que dispone.

También supone que el productor es libre y que tiende a producir tratando de maximizar sus ganancias.

Pero en el sector salud las cosas no funcionan así

Asimetría de información

Los pacientes no tienen conocimientos como para saber si necesitan o no un tratamiento o un medicamento, ni tampoco pueden escoger entre alternativas de medios de diagnósticos o de medicamentos. Las decisiones sobre el consumo de estos bienes o servicios las decide el médico, no el consumidor final.

El médico como Agente

Incertidumbre

Uno de los prerrequisitos para que haya libre mercado es el conocimiento de las condiciones de éste, particularmente, de los precios. En el mercado sanitario, normalmente hay incertidumbre en el diagnóstico así como en la capacidad de recuperación de cada individuo, por lo que resulta difícil que el consumidor conozca los precios por adelantado.

Demanda de cuidados médicos

2. El modelo neoclásico de demanda

3. El modelo de Grossman

4. El valor de la vida y de la calidad de vida

1. Introducción

¿Por qué los individuos demandan atención sanitaria?

¿Por qué los individuos demandan atención sanitaria?

(i) La gente quiere estar sana(ii) Los actuales niveles de envejecimiento de la

población (el 65% del gasto público en salud recae en

los individuos >65 años)(iii) Aumento de la renta real(iv) Mejora en las tecnologías médicas

La proporción de gasto en atención sanitaria como% PNB es importante y creciente en el tiempo.

Los Gobiernos resultan un elemento crucial en la financiacióny provisión de servicios de salud.

2. El modelo neoclásico de demanda

• El modelo neoclásico de demanda (recordatorio)

• El modelo neoclásico aplicado a la demanda sanitaria• Análisis de los factores determinantes de la demanda

sanitaria: precio, renta, estado de salud, precio tiempo. • Provisión pública de sanidad: políticas de contención

de costes orientadas a la demanda. • Revisión de las críticas al modelo neoclásico • Estimaciones empíricas de la demanda sanitaria

De acuerdo con el modelo neoclásico de demanda, la demanda de un bien representa la valoración (utilidad) marginal que la gente obtiene por unidades adicionales de consumo y también la disposición marginal a pagar por un bien determinado. El modelo neoclásico de demanda descansa sobre dos pilares fundamentales:

Soberanía del consumidor

Demanda limitada por la restricción presupuestaria

2.1 El modelo neoclásico de demanda (recordatorio)

2.1 El modelo neoclásico de demanda

Objetivos

Explicar los determinantes de la demanda, predecir la demanda e influir en ella a través de cambios en las variables que la explican

2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la sanidad

Recordemos los rasgos básicos del bien “sanidad” que le distinguen de los bienes y servicios estándar tratados en el análisis neoclásico de demanda 1) Carácter exógeno de la demanda. La demanda es exógena: depende de la necesidad sanitaria a la que sigue la demanda sanitaria2) Asimetría de información y relación de agencia médico-paciente.3) Incertidumbre. El individuo carece de información sobre cuándo va a necesitar asistencia sanitaria y cuánto le costará dicha asistencia. 4) Papel atenuado de precios y renta. Papel predominante del coste-tiempo.5) La sanidad es un bien heterogéneo. 6) Seguro implícito y bien preferente. 7) Cuestiones relacionadas con la equidad


Analizamos la demanda de sanidad considerando un comportamiento "racional" del individuo, maximizador de la utilidad, que con una renta determinada tiene que elegir una combinación "óptima" de bienes y servicios, entre los cuales está la sanidad.

Nos interesa cómo varían estas elecciones en respuesta a cambios en incentivos económicos (en particular, precio de la sanidad y renta).

Supongamos un individuo que se enfrenta a la decisión de consumir dos tipos de bienes:

V = Visitas al médicoOB = Otros bienes (que representa el resto de bienes de la economía)


La restricción presupuestaria, Y0 = POB OB + PV V

con pendiente, que refleja la tasa a la que podría intercambiar unidades de otros bienes por visitas adicionales, dados los precios de mercado de los bienes.

U3

Otros Bienes

U1

E

Visitas

U2

A

B

OB

V

P

PRMS =

2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la

sanidad

Derivación de la curva de Demanda de visitas:

CURVA DE DEMANDA (Yo)

U3

U2

U1

E´3E3

E1 E2

V1 V2 V3 V´3

Otros Bienes

Visitas

CURVA DE DEMANDA (Y1 > Y0)P3

P2

P1

C´B´

A´

C

B

V1 V 2 V 3 V´3

PRECIO

Visitas

A

2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria

a) Precio de las visitasElasticidad-precio de Demanda EP =

b) Precios de otros bienesSustitutivosComplementarios:

c). Renta del individuoElasticidad-renta de Demanda EY =

Y

YV

V


d) El Estado de Salud

Visitas

CURVAS DE INDIFERENCIA (ENFERMO)

OBCURVAS DE INDIFERENCIA (SANO)

2.3 Otros factores explicativos de la demanda sanitaria e) El tiempo en la demanda sanitariaEl consumo sanitario requiere TIEMPO (de espera y de desplazamiento).El tiempo tiene un coste de oportunidad para el paciente. El precio monetario (PM), por tanto, no es el único precio. Hay que sumar además, al menos el "coste tiempo" (CT).

A veces el "coste tiempo" (CT) tiene una gran importancia:en bienes y servicios sanitarios con bajo precio monetario, bajo cobertura total o parcial de seguro, y en pacientes con un alto coste de oportunidad del tiempo.

En estos casos, la elasticidad-precio de la demanda va a ser mayor que la elasticidad precio monetario. Y cuanto mayor sea el peso del coste tiempo en el precio total, mayor será la elasticidad-precio de la demanda.


A MODO DE REPASO PENSEMOS UN POCO

(a) ¿Qué demanda es más sensible a cambios en los precios, la de consultas pediátricas o la de insulina?, ¿por qué?

(b) Si mañana baja a la mitad el precio de las extracciones dentales ¿qué ocurriría con la cantidad demandada? Y si lo hiciera el precio de las terapias de blanqueamiento dental?

(c) ¿Por qué los dentistas ganan menos, en promedio, que hace diez años?

Ejercicio. Sean las dos funciones de demanda de

envases de una vitamina llamada “Vitamit” al año, que corresponden a dos familias tipo del país, la A y la B. Calcule y represente la función de demanda agregada. ¿Cuál es la demanda agregada si cada envase costara 4 euros?.

A MODO DE REPASO PENSEMOS UN POCO

Funciones de demanda de Vitamit

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 2 4 6 8 10 12 14

Q= Número de envasescomprados

Precio

Familia A

Familia B

Ejercicio.Calcule la elasticidad precio de la demanda de vitaminas "Vitamit" (gráfico anterior) para cada familia, si su precio sube desde 4 euros hasta 6 euros (utilice las cifras de cantidades aproximadas mirando el gráfico). ¿Cuál de las dos familias tiene una demanda más elástica al precio¿Cómo interpretas el valor de la elasticidad de la familia A que has obtenido?


El Seguro SanitarioSelección adversa y riesgo moral

Amante del riesgo

Adverso al riesgo

UTILIDAD

U(1200)

U(800)

E

R

T

1200800 RIQUEZA (W)


El Seguro Sanitario

WW-pm

UTILIDAD

b

a

WW-m

r

C. Riqueza Enfermo (p) No enfermo (1-p)

Asegurado W-pm W-pm

No asegurado W-m W

m: coste en que se incurre si se enferma

p: probabilidad de enfermar

W: riqueza

a = U(asegurado)b = U (no asegurado)La "prima equitativa" sería = pm

Un individuo adverso al riesgo (con utilidad marginal de la riqueza decreciente) y maximizador de la utilidad, se asegurará y estará dispuesto a pagar una póliza de hasta pm + r (siendo r = prima de riesgo)

El Seguro Sanitario

Selección adversaProblema derivado de la falta de información: información asimétrica

sobre riesgos.Dos grupos de individuos RA (riesgo alto) y RB (riesgo bajo)A = prima equitativa para el grupo AB = prima equitativa para el grupo B

Mercado con seguro voluntario. Primas ofrecidas:1) prima basada en el riesgo medio de la población "community rating" : el mercado falla (no es viable) porque puede expulsar del mercado

alos individuos con riesgo bajo

2) prima basada en el riesgo de cada grupo. ES necesario que las compañías aseguradoras puedan distinguir riesgos (no siempre viable)

Incluso si las compañías aseguradoras pudiesen distinguir riesgos "experience rating": se plantean problemas de equidad (dificultad para asegurarse los individuos de riesgo alto).

El Seguro Sanitario

Riesgo moral: Exceso de consumo derivado de la contratación del seguro

D3D2

1 9 8 5

D1

VISITAS

15

35

30

20

25

40 40

35

30

25

20

15

PRECIO

Analicemos 3 situaciones:D1 = sin seguro, co-pago del 100%D2 = co-pago del 50%D3 = co-pago del 0%

Efecto de la introducción de un seguro gratuito

1) aumenta la demanda (riesgo moral)

2) la hace menos elástica (inelástica)

El Seguro Sanitario

Tipos de sistemas de seguros:

1) mercado privado + subsidio para grupos concretos (ancianos, bajos riesgos y crónicos)

2) Seguro Público: seguro obligatorio ofrecido por el sector público con prima independiente de los riesgos: Modelo Bismark (cotizaciones sociales más subsidio), Modelo Beveridge (financiado con impuestos generales).

2.4 Políticas de contención de

costes

a) Precios: Co-pagos por parte del consumidor (ticket-moderador)

b) COLAS como sistema de racionamiento. El coste que deben pagar es el del tiempo esperando en la cola. Se trata de reemplazar la disposición a pagar por la disposición a esperar.

2.5 Demanda inducida por la oferta

• Asimetría de información • Relación de agencia: principal (paciente) agente (proveedor-médico)

Definición de demanda inducida por la oferta (DIO):

Rice (1983) "….el grado hasta el cual un médico provee o recomienda servicios sanitarios que difieren de lo que el paciente habría elegido si hubiese dispuesto de la misma información y conocimiento que el médico".

Evans (1972) "el interés del médico tiende a entrar en conflicto con el del paciente. Esto genera un fuerte incentivo para la inducción de demanda.

2.5 Demanda inducida por la oferta

AUMNETO DE LA OFERTA DE SERVICIOS MÉDICOS

AUMENTO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS INDUCIDO POR LA OFERTA

2.6 Principales críticas al modelo neoclásico• Hay casos en los que el individuo no es soberano (no está

en condiciones adecuadas, físicas o psicológicas, para tomar decisiones). Sería en todo caso parcial, ya que se referiría a la demanda iniciada por el paciente (un seguro privado, o adquisición de bolsillo de primeras visitas, medicamentos, etc.).

• Ignora la relación de agencia que constituye el paso posterior: en el que el médico prescribe al paciente qué es lo que debe hacer (en términos de tratamientos, hospitalizaciones, segundas visitas, etc.).

• El papel de la equidad en sanidad, seguro implícito y bien preferente.

• Estimar la demanda sólo con base en los factores vistos antes (sin tener en cuenta la oferta) sería incorrecto, máxime si se produce la DIO.

EjercicioLa presencia de asimetría de información entre dentista y

paciente puede llevar a situaciones de demanda inducida por la oferta. Comprueba si se podría dar este efecto con los datos del fichero DIO.exe:

Variables: V_dent= nº de visitas al dentista durante el último añoRenta= ingresos mensuales del individuoUniv = (1 el individuo tiene estudios Univ., 0 el resto)Edad= añosSeguro= (1 si el individuo tiene un seguro dental; 0 resto)Sexo (1 mujer; 0 varón)Dentistas= tasa de dentistas colegiados por cada 10.000

habitantes en el lugar de residencia del individuo.

3. El modelo de Grossman de demanda de salud

Gossman utiliza la teoría del capital humano para explicar la demanda de salud:

• La teoría del capital humano dice que los individuos invierten en sí mismos a través de la educación, la formación y la salud para aumentar sus ganancias económicas.

• Esta teoría considera al individuo como un productor, que compra bienes en el mercado (sanidad, vestido, comida, etc.) y que los combina con el tiempo para producir bienes y servicios fundamentales de los que deriva utilidad (salud, tiempo viendo televisión, tiempo leyendo, tiempo preparando comidas, tiempo viendo la puesta de sol, etc.).

3. El modelo de Grossman

“Se considera a la salud como componente, junto a la educación del stock de capital humano del individuo”

La salud es un stock que se deprecia con el tiempo y que está sujeto a efectos aleatorios, episodios de enfermedad que dependen de factores endógenos (hábitos principalmente) y exógenos (genéticos básicamente).

La formación de capital salud determina la cantidad de tiempo que las personas disponen para el resto de actividades.

3.1 Supuestos del modelo de Grossman

• Los individuos no demandan bienes y servicios sanitarios. Lo que demandan es otra mercancía fundamental que es la salud, la sanidad es un input más (además de otros). La demanda de sanidad es una demanda derivada.

• Los individuos no sólo compran salud también la pueden producir, empleando tiempo en su cuidado y comprando servicios sanitarios.

• La salud dura más de un período (año). No se deprecia instantáneamente y por tanto puede ser considerada un bien de inversión (stock).

3.2 Formulacìón del modelo de Grossman

La salud, medida en días saludables (h) es un bien que produce bienestar o utilidad al individuo, conjuntamente con el consumo de otros bienes (z), a lo largo de la vida.

U = U ( h0, h1,h2,…….ht ; z0, z1,z2,…….zt )

ht = f( Kt) ft' > 0 (Stock de capital) ft'' < 0

La salud como bien de inversión. Los cambios en el stock de salud a lo largo del tiempo vienen dados por:

Kt -1 - Kt = It - t Kt

It = f (St , TIt , Et) Zt = f (Xt , Tzt , Et)

3.2 Formulacìón del modelo de Grossman

U = U ( h0, h1,h2,…….ht ; z0, z1,z2,…….zt )

ht = f( Kt) ft' > 0 (Stock de capital) ft'' < 0 Kt -1 - Kt = It - t Kt

It = f (St , TIt , Et) Zt = f (Xt , Tzt , Et)

Restricción temporal:

T = 365 días = Twt + Tzt + TIt - Te T - Te = ht = f( Kt)

3.3 Modelo de Grossman en tres dimensiones

Fuente: Wagstaff A. 1986 "The demand for health: a simplified Grossman model" JECH, 40: 1-11. Fuente: McGuire et al. (1988)

3.4 Objeciones al modelo de Grossman

• supuestos restrictivos en su formulación: se supone que el individuo siempre tiene un comportamiento racional y está bien informado sobre la eficiencia de su inversión en salud, la función de producción de salud, y la tasa de depreciación del stock salud;

• La separación entre consumo e inversión no es tan nítida en la práctica;

• Se ignoran los efectos de los sistemas de aseguramiento;

• No se tiene en cuenta la incertidumbre existente en los resultados derivados de la utilización de servicios sanitarios.

3.5 Estimación empírica del modelo de Grossman

EDAD: A mayor edad, mayor tasa de depreciación, por tanto mayor coste de oportunidad de mantener el stock de salud, con lo que habría menor demanda de stock salud. Sin embargo este efecto resulta confuso porque de la vertiente de la salud como bien de consumo es más fuerte. Al tener más edad, valoras más la salud que los jóvenes y por tanto la demandas más. O sea que a mayor edad, menor demanda de salud pero mayor demanda sanitaria,

EDUCACIÓN: A mayor educación mayor productividad marginal del stock salud, y por tanto, mayor eficiencia en la gestión del capital salud. A mayor educación, se valora más la salud, los más educados tienden a reconocer mejor los beneficios de una mejor salud, aprecian más los beneficios del ejercicio, dieta, y de los perjuicios del alcohol, tabaco, etc.

SALARIO POR HORA: Con mayor salario por hora, la tasa de retorno de la inversión en salud es mayor con lo que la gente lo demandará más.

Ejercicio A partir de la información del fichero Grossman.exe

estima un modelo de demanda de salud (utilización de servicios sanitarios) siguiendo el marco teórico del modelo de Grossman. Explica si el efecto de las variables explicativas es el esperado:

Variables: Visitas= nº de visitas al médico durante el último añoRenta= ingresos mensuales del individuoUniv = (1 estudios universitarios, 0 resto)Edad= añosSexo (1 mujer; 0 varón)E_malo =(1 estado de salud malo, 0 resto)

Producción y Oferta de Servicios Sanitarios

2. La función de costes hospitalario

6. Concepto de eficiencia en sanidad

7. Eficiencia en los hospitales

1. Introducción: Oferta y Costes

4. Las economías de escala y de alcance

5. Causas de la variabilidad de costes

3. La sustituibilidad entre recursos sanitarios

Factores a tener en cuenta en el análisis de la oferta de servicios sanitarios

•En los servicios sanitarios, el cliente no puede probar o evaluar el producto antes de consumirlo, debiendo existir un importante componente de confianza en la relación entre los agentes participantes (demandante y oferente).• Las restricciones éticas prevalecientes sobre las actividades de los médicos son mucho más severas que las prevalecientes sobre otras actividades.• Nos alejamos del objetivo primordial que rige el comportamiento de la oferta en los mercados competitivos que es el de la maximización de beneficios.•La incertidumbre resulta un factor de especial relevancia. •La oferta de servicios médicos esta restringida debido a la exigencia del título para ejercer el acto médico.•Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de servicios médicos está fuertemente influenciada por fuerzas sociales ajenas al mercado.


Concepto de oferta:

La cantidad ofertada de un bien es aquella que están dispuestos a vender los vendedores en un período determinado. Depende del precio del bien así como de otros factores, principalmente los precios de los factores utilizados en la producción y las tecnologías disponibles.

Cantidad ofertada ≠ cantidad vendida


Función de oferta: Indica la cantidad que están dispuestos a vender los oferentes a cada uno de los precios

Igual que ocurría con la demanda, se pueden producir desplazamientos de la curva de oferta de mercado por diversas causas

1. Introducción: Oferta y CostesLa producción: el corto y el largo plazo

El corto plazo es un período de tiempo a lo largo del cual no pueden variar algunos de los factores que se denominan factores fijos. Las empresas sí pueden ajustar los factores variables.

A largo plazo las empresas tienen la posibilidad de alterar la cantidad decualquiera de los factores que emplean en la producción.

Existen rendimientos crecientes o economías a escala crecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores, en una determinada proporción, el producto total varía en una proporción mayor.

Existen rendimientos constantes a escala cuando la cantidad utilizada de todos los factores y el producto total varían en la misma proporción.

Existen rendimientos decrecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores en una proporción determinada, la cantidad obtenida de producto varía en una proporción menor.

OFERTA Y COSTES

Coste total, medio y marginal

El coste total de producción de un bien o servicio por periodo de tiempo es la suma de dos componentes, una fija y otra variable, CT=CF+CV

CF independientes del nivel de producción (mantenimientos de equipos, infraestructura en general)

CV dependen directamente de la cantidad producida

Coste medio de producción se calcula dividiendo el costo total entre el número de unidades producidas y se interpreta como el costo promedio de producir una unidad


Q* Cantidad

Curva de costos medios

CMedmin

Rendimientos crecientes a escala

Rendimientos decrecientes a escala

OFERTA Y COSTES

PIENSA UN POCO

Veamos un caso típico de costes en salud

El caso de los centros de internamiento (Hospitales de día).

¿Cómo crees que afectaría al coste medio un aumento en la cantidad de pacientes internados? Es decir, cómo esperarías que fuese su curva de costos medios ¿creciente, decreciente o constante).

COSTES MARGINALES

El coste marginal recoge el aumento del coste total necesario para producir una unidad adicional de un bien o servicio.

Uno de los errores más comunes en la evaluación sanitaria consiste en utilizar los costes medios en lugar de los costes incrementales o marginales.

La medida de los costes incrementales a partir de los costes medios provoca una sobrestimación del ahorro.

Aplicación: costes del cribaje. Realización secuencial del test de sangre en heces (detección de cáncer de colon)

Nº de test

Nº de casos detectados

Coste total (miles €)

Coste medio (€)

Casos adicionales detectados

Costes adicionales

Coste marginal por caso detectado

1 65,95 77,511

2 71,44 107,69

3 71,90 130,20

4 71,91 148,12

5 71,94 163,14

6 71,94 176,3


Nº de test



Coste medio (€)


Costes adicionales


1 65,95 77,511 1175

2 71,44 107,69 1507

3 71,90 130,20 1811

4 71,91 148,12 2059

5 71,94 163,14 2268

6 71,94 176,3 2451


Nº de test



Coste medio (€)


Costes adicionales


1 65,95 77,511 1175 65,95

2 71,44 107,69 1507 5,49

3 71,90 130,20 1811 0,46

4 71,91 148,12 2059 0,01

5 71,94 163,14 2268 0,03

6 71,94 176,3 2451 0,00


Nº de test



Coste medio (€)


Costes adicionales


1 65,95 77,511 1175 65,95 77,51

2 71,44 107,69 1507 5,49 30,18

3 71,90 130,20 1811 0,46 22,51

4 71,91 148,12 2059 0,01 17,92

5 71,94 163,14 2268 0,03 15,02

6 71,94 176,3 2451 0,00 13.16


Nº de test



Coste medio (€)


Costes adicionales (miles €)


1 65,95 77,511 1175 65,95 77,51 1.175

2 71,44 107,69 1507 5,49 30,18 5.492

3 71,90 130,20 1811 0,46 22,51 49.150

4 71,91 148,12 2059 0,01 17,92 469.534

5 71,94 163,14 2268 0,03 15,02 4.724.695

6 71,94 176,3 2451 0,00 13.16 47.107.210

LA FUNCIÓN DE COSTES HOSPITALARIOS (1)

• El concepto de función de costes

• Relación coste (valor de los inputs) / producto (resultado del proceso de producción).

• Ecuación de costes Función de costes

• Interés por la función de costes (dimensión óptima, variaciones utilización/costes, efectos heterogeneidad producto, etc.)


• El concepto de función de costes

• Problemas asociados a la función de costes de los hospitales:

- definición del producto hospitalario

- variaciones de la calidad: más calidad (y más coste) --> producto nuevo, no comparable

- multi-output y producción conjunta


• La medida del producto

• Producto final / producto intermedio

• Coste por día de estancia

• Coste por ingreso

• Problemas no resueltos: heterogeneidad del producto intermedio

SUSTITUIBILIDAD ENTRE RECURSOS SANITARIOS (1)

• Una tecnología: combinación de recursos (receta de producción).

• Las tecnologías pueden ser más o menos intensivas en K o en L. Los precios influyen en la elección.

• Enfoque MONOTÉCNICO (Fuchs): hay una sola forma correcta de tratar una enfermedad ---> NO se pueden realizar sustituciones de factores que ahorren recursos.


• Posibilidad de sustitución: los inputs no son equivalentes, pero el output se puede producir utilizando más de una técnica (médicos/enfermeras)

• ISOCUANTAS

- No sustituibilidad

- Cierto grado de sustituibilidad


• ¿Qué grado de sustitución es posible?

• EVIDENCIA EMPÍRICA: según las horas de médico, un trabajador no médico puede sustituir entre el 25% y el 50% del tiempo médico.

• ELASTICIDAD DE SUSTITUCIÓN = (% cambio proporción input) / (% cambio precio relativo).


• La elasticidad de sustitución sirve para medir el nivel de sustituibilidad entre recursos.

• E = 0,6 --> una variación del 1% en el precio relativo de los inputs conduce a un cambio del 0,6% en el uso relativo de los inputs.

• Las estimaciones empíricas de la E en hospitales reflejan las posibilidades de sustitución promedio.

ECONOMÍAS DE ESCALA Y DE ALCANCE EN UN HOSPITAL (1)

• Economías de escala Existencia de rendimientos crecientes a escala (la proporción en la variación en el output es superior a la de los inputs).

• Relación entre la cantidad de output y el coste medio a largo plazo: en forma de U.

• Dimensión óptima basada en el comportamiento de la función de costes.


• Razones que justifican la existencia de economías de escala:

A. La especialización (experiencia, volumen).

B. La existencia de economías técnicas (unidad coronaria de urgencia para 1000 habitantes)


• Las economías de escala son más importantes a nivel de servicio (programas de trasplantes).

• Economías de escala relacionadas con el producto aparecen en función de la curva de aprendizaje: reducción coste a medida que aumenta la experiencia (número de intervenciones).


• Economías de alcance: el coste de producir dos servicios de forma conjunta es menor que el de producirlos por separado (¿investigación+tratamiento?).

• Se pueden conseguir ahorros mediante la producción conjunta de dos o más outputs.

EJERCICIO

Cantidad Coste Q1

Coste Q2 Coste (Q1+Q2)

10 20 30

50 100 150

60 100 130

100 180 250

1. ¿Presenta economías de escala el servicio

1? 2. ¿ Y el servicio 2? 3. ¿Existen economías de alcance?

LAS CAUSAS DE LA VARIABILIDAD DE COSTES (1)

1. EL “CASE-MIX”.

- El tipo de producto (“patient mix”) es el principal determinante del coste

- “Patient mix”: GRAVEDAD y COMPLEJIDAD de los pacientes.

- COMPLEJIDAD del case-mix: combinación de diagnósticos de los pacientes que predispone a tener un gasto mayor o menor por caso.

LAS CAUSAS DE LA VARIABILIDAD DE COSTES (2)

1. EL “CASE-MIX”.

- Gravedad (severity): pdv clínico (probabilidad de muerte); pdv económico (consumo relativo de recursos dentro de un mismo grupo de pacientes - mismo GDR, por ejemplo-).

- Relación entre medidas clínicas de gravedad y costes dentro de un GDR: múltiples estudios sugieren una relación positiva.

LAS CAUSAS DE LA VARIABILIDAD DE COSTES

Ejercicio práctico: ¡Felicidades! Le acaban de nombrar Gerente del

Hospital “Nuestra Señora de la Fé”. Mañana firmará su nuevo cargo.

El primer problema con deberá resolver es el

siguiente. En el Consejo de Administración del hospital existe la sospecha de que los errores de medicación que se producen en los distintos cuadros clínicos suponen un coste importante para los accionistas del hospital. Por ello, le piden cuantifique dichos costes con el objeto de poder valorar si vale la pena invertir en algún sistema control.

Coméntanos cuál sería tu estrategia de análisis

• Conceptos relacionados– Calidad (clínica)– Eficiencia: compara valores observados con

valores óptimos (de outputs o inputs)– Productividad= outputs/inputs

• Productividad=f(eficiencia, tecnología, entorno)

Interés en aislar el efecto de la eficiencia:como indicador de “éxito”para explorar fuentes de la ineficiencia

6. Concepto de eficiencia en sanidad

Tres conceptos relacionados

• EFICACIA (técnica)– Probabilidad de que un individuo de población definida se

beneficie del tratamiento en condiciones ideales. – Método experimental (ensayos clínicos); validez universal

• EFECTIVIDAD (clínica)– Prob. De que un individuo de población definida se beneficie

de un tratamiento en condiciones reales de aplicación– No validez universal (condiciones locales)

• EFICIENCIA– Relación entre resultados obtenidos y recursos utilizados

Dos tipos de eficiencia

• Eficiencia técnica (“no despilfarrar recursos”)– Minimizar los recursos empleados para

obtener un producto.– Obtener la máxima producción con unos

recursos dados.

• Eficiencia económica – Grado de cumplimiento de un objetivo

económico. Ejemplo, minimizar costes– Emplear los recursos productivos en las

proporciones óptimas, dados sus precios relativos

EFICIENCIA TÉCNICA: representación

• Combinaciones de recursos para un objetivo dado que no despilfarran ningún recurso.

• ISOCUANTAS: representan la combinación de inputs técnicamente eficiente (sólo puede hablarse de eficiencia si hemos definido el OBJETIVO).

EFICIENCIA TÉCNICA

• Ejercicio:

• - Objetivo: atención pediátrica en un área de salud.

• - Muchas combinaciones eficiente. Forma de la curva isocuanta.

• ¿Combinaciones técnicamente eficientes?

Evaluación de la eficiencia: ¿Bajo qué perspectiva?

• Individual (perspectiva del paciente)

• Del hospital

• Social • Necesidad de adoptar la perspectiva

adecuada para cada problema

7. La eficiencia Hospitalaria

•¿Cómo medir la eficiencia de los hospitales?

•¿Dos enfoques: “médicos” contra “gestores”?

Estructura Proceso Resultado

Inputs(recursos primarios)

Trabajo Camas Quirófanos Equipos(...)

Actividades(outputs intermedios o inputs secundarios)

(1)

Estancias Altas Consultas Cirugía(...)

Mejoras de Salud Calidad de vida Satisfacción del usuario

(...)

(2)

Outputs

Medidas de eficiencia de centros enfoque fronteras “eficiencia gerencial”

Calidad de la gestión clínica“eficiencia médica”

Análisis micro económico de las funciones de producción y eficiencia productiva

7.2. Pero ¿Cómo medir la eficiencia de los hospitales?

Métodos• 1.Basados en la gestión (productividad) del

recurso “cama”– Ejemplo: Diagramas de Barber y Johnson

• 2. Métodos de Benchmarking– Comparación con un referente o con el

“mejor” del grupo• 3. Métodos “estadísticos-matemáticos”

Ejemplo de Benchmarking IASIST (2000)

Ranking de hospitales públicos españoles

• Evaluación de calidad, productividad, eficiencia

• Con información de bases de datos homogéneas (CMBD, Catálogo Nacional de Hospitales; GRD)

• 140 (118) hospitales del Sistema Nacional de Salud participan voluntariamente (el 59%)

• Seis indicadores

Ejemplo de Benchmarking IASIST (2000)Indicadores utilizados

• Calidad:1. Indice de mortalidad (ajustada por riesgo) 2. Indice de complicaciones (infecciones, hemorragias

posquirúrgicas, trombosis posquirúrgicas)(ajustadas por riesgo)

• Productividad de las camas3. Estancia media ajustada por casuística y gravedad4. Indice de ocupación

• Tecnología5. Coeficiente de ambulatorización (pacientes de alta

derivados a nivel ambulatorio, y CMA)

• “Eficiencia” (coste)6. Coste unitario medio

“Los hospitales catalanes acaparan la clasificación de centros del Sistema Nacional de Salud (SNS) realizada por una consultora privada. Mientras trece de los veinte mejores hospitales de esta lista de calidad asistencial la ocupan centros situados en Cataluña (con competencias en sanidad), sólo cinco corresponden al Insalud. En el estudio, en el que han participado voluntariamente 140 centros del SNS (el 59%) y del que sólo se han hecho públicos los mejores puestos, arroja resultados llamativos. En la Comunidad Valenciana, donde se han analizado el 100% de los centros, ninguno ha merecido entrar en la lista.”

Ejemplo de Benchmarking IASIST (2000)

RESULTADOS

El P

aís,

26

octu

bre

2000

El P

aís,

26

octu

bre

2000

Tres autonomías critican la evaluación de una firma que deja en mal lugar a sus

hospitales

EL PAÍS, Madrid.

Los responsables de sanidad de la Comunidad Valenciana, el País Vasco y Andalucía no están conformes con la evaluación de 140 hospitales españoles dada a conocer el miércoles pasado por la consultora privada Iasist. A diferencia de otros territorios, las comunidades valenciana y vasca vieron evaluados el 100% de sus hospitales, lo que dejó en evidencia que ningún centro valenciano, y sólo uno vasco, alcanzaban el nivel necesario para merecer su inclusión en la lista de los 20 mejores hospitales españoles. Andalucía también consiguió un hospital clasificado. Cataluña, nada menos que 13.

El P

aís

lune

s 30

oct

ubre

200

0

Métodos “estadisticaos-matemáticos” de medición o estimación de la frontera

eficiente• Dos tipos:

– Métodos de envolvimiento de datos (DEA)

– Métodos econométricos de frontera estocástica

• Ventajas sobre benchmarking:. Cuantifican el porcentaje de ineficiencia

MODELOS DEA

FRONTERAS ESTOCÁSTICAS

. Deterministas . Cálculos: programación lineal . Generalmente, fronteras de producción; para medir eficiencia técnica

. Estocásticos . Cálculos basados en inferencia estadística . Estima fronteras de producción o costes, para medir eficiencia técnica, económica o ambas

Com

par

ació

n d

e m

étod

os “

mat

emát

icos

”

MODELOS DEA


. Diseñado para evaluar UTD que producen múltiples outputs. . Solo requiere datos de cantidades de inputs y outputs. Especialmente útil para evaluar servicios públicos que operan sin mercado . Para cada UTD, se construye una frontera 'de la mejor práctica', formada por otras UTD eficientes a las que 'imitar'

. La frontera de producción no admite múltiples outputs. Sí lo hace la frontera de costes . Para estimar la frontera de costes se necesitan datos de cantidades y precios de los inputs . La frontera estimada, de la que forman parte las UTD eficientes, es única para toda la muestra

Com

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”

MODELOS DEA


. Tratamiento flexible de los efectos de la escala de operación. Admite que cada UTD tenga su tamaño 'más productivo' . Confunde ruído estadístico con ineficiencia, al construir fronteras deterministas. Los resultados pueden ser muy sensibles a los outliers positivos (UTD atípicamente productivas)

. Tratamiento más rígido de los efectos escala de operación: se estima UN tamaño de operación óptimo común (el promedio muestral) . Admite un componente de buena o mala suerte en los logros, separándolos de la medida de eficiencia, pero requiere suponer hipótesis adicionales. Los resultados pueden ser sensibles a estas hipótesis

Com

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7.3. ¿Qué sabemos de la eficiencia hospitalaria en España?

• Jaume Puig ha revisado todos los estudios de eficiencia hospitalaria para España, con métodos “estadísticos-matemáticos”:

• Ponencia Jornadas de Economía de la Salud, junio, Palma de Mallorca

Fuente: Jaume Puig (2000)

Síntesis de los estudios sobre eficiencia en los hospitales españoles

Autores (año) Muestra Método Resultados Observaciones1. Wagstaff (1989) 40 hospitales del Insalud, 1977-1981 SF EE=0,58 Compara frontera determinista y

estocástica. Rankings no coincidentes.2. Ley (1991) 139 hospitales generales públicos y

privados, 1984DEA 31% son

ineficientesProducto: altas y estancias por serviciossin case-mix.Los públicos son menos eficientes quelos privados.

3. López-Casasnovas yWagstaff (1992)

38 hospitales generales del Insalud, 1982-1986

SF EE=0,78 Producto: aproximación al case-mixbasada en la teoría de la información.

4. Prior y Solá (1993) 169 hospitales públicos y privados deCatalunya, 1989

DEA ET=0,95 ó0,85

Producto: estancias y altas por serviciossin case-mix.No hay diferencia significativa en laeficiencia entre públicos y privados.

5. López-Casasnovas yWagstaff (1993)


SF EE=0,69 Ranking similar al obtenido en López-Casasnovas y Wagstaff (1992).Producto: índice de complejidad.

6. Ibern (1994) 62 hospitales de Catalunya, 1990 DEA ET=0,84 Producto: altas sin ningún ajuste.7. Quintana (1995) 34 hospitales generales públicos entre

100 y 600 camas, 1984-1990SF EE=0,74 Producto: altas y estancias sin ajustar.

Estima economías de escala y de alcance.Los hospitales en capitales de provinciason más ineficientes.

8. González y Barber(1995)


DEASF

ET=0,92(1991), 0,94(1992) y 0,95(1993)

Producto: estancias por servicios yUPA’s.Observan mejora de la EE después de laintroducción de los contratos-programa.

9. Dalmau y Puig-Junoy(1996)

94 hospitales generales, públicos yprivados, de Catalunya, 1990

DEA ET=0,90 Producto: altas ajustadas por case-mix.Identificación de mercados geográficos ysu relación con la ineficiencia.

10. López-Casasnovas(1996)

43 hospitales de Catalunya, 1988-1991 SF EE=0,63 Supuesto de ineficiencia constante en eltiempo.Estiman economías de escala y dealcance.Producto: PMC’s.Hospitales públicos más ineficientes.

11. Martín et al (1996) 30 hospitales del SAS, 1994 DEA ET=0,84 Producto: UPA’s.Compara 35 modelos DEA.

12. Prior (1996) 50 hospitales de Catalunya, 1989 DEA Producto: altas y estancias sin ajuste.Estima las economías de alcance.El aumento de la diversificación permiteaumentar la eficiencia.

13. Prior y Solà (1996a) 62 hospitales de Catalunya en 1987 y 69en 1991

DEA ET=0,95 ó0,85

Producto: altas y estancias por servicios.DEA con restricciones sobreponderaciones.Aumento de la ET entre 1987 y 1991.

14. Puig-Junoy (1996) 17 unidades de cuidados intensivos enhospitales españoles, 1991/92

DEA ET=0,75

15. Carretero et al (1997), 14 hospitales del SAS, 1997-1998 DEA ET=0,90(1997) y 0,94(1998)

Producto: altas ajustadas por un índice decomplejidad.

16. Navarro (1997) 30 hospitales del SAS, 1993-1995 DEA ET=0,92 Producto: UPA’s.Compara modelos DEA con distintasmedidas de producto.

17. Puig-Junoy (1997a y1998b)

993 pacientes críticos en unidades decuidados intensivos de Catalunya,1991/1992

DEA ET=0,84 Producto: modelo probabilístico demortalidad como ajuste del riesgo alingreso.DEA con variables discrecionales yrestricciones en las ponderaciones.Compara diversas especificaciones de lamedida del producto.

18. Erias et al (1998) 23 hospitales generales públicos yprivados de Galicia, 1993-1995

DEA ET=0,96(1993), 0,97(1994 y 1995)

Producto: altas y estancias totales sinajustar.

19. Pérez et al (1998) 17 hospitales comarcales del SAS, 1995 DEA ET=0,94 Comparación DEA y benchmarking.Producto: índice de case-mix basado enla estancia media.

20. Prior y Solà (1998),Solà (1998 y 2000)

132 hospitales de Catalunya en 1987 y149 en 1992

DEA ET=0,95(1987)ET=0,97(1992)

Producto: estancias por servicios sinajuste por case-mix.Aumento de la eficiencia en loshospitales diversificados.

21. Solà (1998) 33 (34) hospitales de agudos del SCS,1990, 1991, 1993, (1992) (20 comunes enlos 4 años)

DEA ET=0,93(1990)ET=0,96(1993)

Producto: días de estancia por servicios ymedida de la calidad (infeccionesnosocomiales) como producto nodeseado.

22. Solà (1998) 108 hospitales de agudos del SCS, 1987-1992

DEA ET=0,86(1987)ET=0,88(1992)

Producto: días de estancia por serviciossin ajuste.

23. Puig-Junoy y Rué(1998)

16 unidades de cuidados intensivos dehospitales catalanes, 1991/92

DEA ET=0,87 Variables no discrecionales yponderaciones en las retricciones.Recursos: ingresos según riesgo demuerte.Comparan diversos grupos de recursos yproductos.

24. García Prieto (1999) 67 hospitales generales del Insalud, 1994 SF (sistemade costes)

EE=0,78ET=0,93EA=0,84

Producto: altas con ponderacionesUPA’s.Observa exceso de utilización del factortrabajo

25. González, Barber yPinilla (1999)

107 hospitales del País Vasco, Catalunyay Andalucía, 1996

SF EE=0,84 Producto: altas ajustadas por case-mix.Contrastan diversas distribuciones deltérmino de error.

26. López-Casasnovas ySáez (1999)

64 hospitales públicos del Insalud, 1992-1995

SF Coste de ladocencia: 9%superior alresto.

Producto: PMC’s.Estimación semi-paramétrica.Explican los costes diferenciales de ladocencia.

27. Puig-Junoy (1999 y2000)

94 hospitales generales de Catalunya,1990

DEA (DEA-AR)

ET=0,90EA=0,89EE=0,80

Producto: altas ajustadas por case-mix.Estimación EA mediante intervalos paralos precios de los recursos.

28. Ventura y González(1999)

69 hospitales del Insalud, 1993-1996 DEA ET=0,73(1993)ET=0,80(1996)

Producto: UPA’s.Mejora de la eficiencia con los contratos-programa

29. Prior y Solà (1999) Hospitales de diferentes regiones (encurso)

DEA Producto: estancias por servicios.Niveles de eficiencia interregional.

30. Rodríguez Álvarez(2000)

67 hospitales generales del Insalud, 1987-1994 (panel de datos incompleto: mín.37, máx. 55)

Función dedistanciaparamétrica

Coeficientesde EA paracada recurso

Enfoque de los componentes del error yfunción de distancia.Producto: altas por servicios yponderaciones UPA.

Progreso

• Acelerado: 30 estudios sobre hospitales. De ellos, solo el 15% son anteriores a 1995

• El pionero (Wagstaff, 1989): los resultados, sensibles al método. Recomienda cautela

• Con las mejoras de los datos y métodos, los resultados convergen

Algunos resultados: Catalunya

• 24,5% promedio de ineficiencia en costes– 12,2% de ineficiencia asignativa– 3,0% de ineficiencia técnica– 4,8% de ineficiencia de escala– 2,9% de ineficiencia de congestión

• Los hospitales de financiación privada en promedio son más eficientes (eficiencia asignativa)

Algunos resultados recientes (Insalud: tamaño medio)

• Ineficiencia de costes: 27%– Principal responsable:ineficiencia asignativa,

que origina en torno al 65% del efecto alcista sobre el coste

– Principal causa: el exceso de personal.

•

Conclusiones

• La tecnología de estimación NO permite todavía afinar lo suficiente para emplear los resultados con fines de financiación de los proveedores

• Pero estamos en el buen camino. • Algunos resultados son bastante robustos

y señalan que en España hay un margen amplio de mejora de la eficiencia hospitalaria.

Documents

Demanda y Oferta de Servicios Sanitarios CURSO DE DOCTORADO ECONOMÍA DE LA SALUD Jaime Pinilla Domínguez Grupo de Investigación en Economía de la Salud