7/25/2019 Demande d'Immatriculation
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DEMANDE DIMMATRICULATION
Direction des Affilis
Rf. : 321-1-06 :
A remplir en lettres capitales ....
Rserv la CNSS
Nom :
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:
Prnom :
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:
N CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : Date de naissance :
|___|___|___|___|___|___|___|___| :
Photo
Sexe* : M F : Nationalit :
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| :
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Adresse Personnelle Actuelle
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N dimmatriculation
AGENCE
Reue le :
|___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de lAgence
Transmise la DMGle :
|___|___|___|___|___|___|___|___|
Commune :
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:
Ville :
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: Code postal : |____|____|____|____|____| :
Identification bancaire
Banque du salari:
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:
Agence banque:
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|
:
RIB:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
:
Numro dimmatriculation( remplir la (les) casesconcernes selon le
cas)
(
)
Pre Mre Tuteur Conjoint
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
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|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Je soussign, dclare n avoir jamais t immatricul la caisse
Nationale de Scurit Sociale (CNSS)
.(...)
Fait : .. : Le ::
Signature du salari(e) ()
Rserv lemployeur REJET
Nom ou raison sociale :
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
:
Numro daffiliation: |____|____|____|____|____|____|____| :
Je certifie que les cotisations
ont t prleves partir du :
|____|____|____|____|____|____|____|____| :
Fait : .. : Le ::
Signature et cachet
Date :|___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de la Hirarchie
Voir motif (s) au verso
* Cocher la case correspondante . *
Indice de rvision : 03
7/25/2019 Demande d'Immatriculation
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Voir verso
Pices joindre la demande dimmatriculation
- 2 photo didentit.
- Copie de la CIN ou extrait dacte de naissance.
- Copie de la carte CNSS (pre, mre, tuteur, conjoint) selon le
cas
- Relev didentit bancaire en cas de dclaration didentification
bancaire.
Salaris des associations/groupements:
- Contrat de travail ou bulletin de paie officiel dlivr par
lassociation
-
-
....( )
AVIS IMPORTANT
a-le numro dimmatriculation, constitue votre identification
la
CNSS
b-En cas de changement demployeur, le numro dimmatriculationdoit
tre communiqu votre nouvel employeur qui est tenu par la
loi de vous dclarer la CNSS, ce numro doit tre conserv
comme votre unique identification au cours de toute votre
vie
active, il est dans votre intrt de vous abstenir de vous
faireimmatriculer une seconde fois.
c-Vos droits aux prestations sont conditionns par les
dclarationsrgulires la CNSS de vos salaires mensuels. Assurez-vous
quevotre employeur vous dclare rgulirement la CNSS. Dans le cas
o vous ntes pas immatricul et dclar la CNSS, faites une
requte (crite ou orale) auprs de lagence CNSS la plus
proche.
:
-
....
-
....
.
-
... .
.... ()
.
REJET*
Demande dimmatriculation rejete pour le (s) motif (s) coch (s)
ci-dessous. .
Manque cachet et signature de laffili
Manque raison sociale et numro daffiliation
Manque date dembauche
Manque signature du salari
Manque pices justificatives ou pices non conformes
Salari dj immatricul sous le n
* Cocher la case correspondante. . *
Rf. : 321-1-06 :
