Demande d'installation – Réseau du chauffage à distance .2017-06-07 · Demande d'installation page 1

Demande d'installation – Réseau du chauffage à distance .2017-06-07 · Demande d'installation

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  • SinergyInfrastructureSA

    RueduSimplon4b Tlphone : 0277212500 Version:fvrier16CH-1920Martigny1 E-mail : info@sinergy.ch Page1sur1

    Demanded'installationRseauduchauffagedistance

    Emplacementetcaractristiquedel'installation

    Rue,numro:...

    Numrodeparcelle:..

    Puissanceinstalle:kW

    InstallationNouvelle

    RnovationExtension

    Adressepourfacturation:...............................................................................................................................

    Propritaireougrance:..................................................................................................................................

    Adresse:...........................................................................................................................................................

    NPA,localit:...................................................................................................................................................

    1. L'installation sera tablie selon les exigences de Sinergy (voir conditions techniques deraccordement)

    2. Linstallation sera conforme aux lois et prescriptions en vigueur, en particulier les directives etrecommandationsdelaSIA,delaSICCdelASCADetdelASIT.

    3. lappareilleurestseulresponsabledelinstallationetdesonfonctionnement.4. L'installateur s'engage ne pas dbuter les travaux avant d'avoir reu en retour la prsente

    formule,dmentcomplteetapprouveparSinergy.5. L'installateur,agissantaunometpourlecomptedupropritaireci-dessusetsurlabasedestarifset

    des conditions gnrales en vigueur dont il dclare avoir pris connaissance, demande lebranchementaurseau.

    Coordonnesdel'installateur

    Prnom,nom:...............................................................

    Adresse:........................................................................

    NPA,localit:................................................................

    Tl.:...............................................................................

    E-mail:...........................................................................

    Personnedecontact:....................................................

    Timbreetsignature

    Lieu:............................................................................

    Date:...........................................................................

    Remarques

    .........................................................................................................................................................................

    .........................................................................................................................................................................

    Approbation(remplirparSinergy)

    Diamtredelaprise:Ndinstallation:........................................................

    Calibreducompteur:...............................................................................................................................................

    Observation:............................................................................................................................................................

    Date:Signature/visa:...........................................................

    Text1: Check Box2: Check Box3: Check Box4: