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Démence: Facteurs de risque, Prévention, Dépistage Symptômes,
Évaluation et Traitement
Traduit de l'anglais
Présentation originale par
Dr. W.B. Dalziel
Dr Patrick Leclair MD MSc CCMF
ObjectifsÀ la fin de cette présentation, l’étudiant de deuxième année pourra:
Décrire les caractéristiques et la définition du déficit cognitif léger(DCL), comment on le différentie de la démence et quel est son approche clinique.
Décrire comment procéder à une anamnèse, un examen physique et des investigations appropriés pour un patient atteint de démence .
Décrire le rôle du médecin et de l’équipe multidisciplinaire dans l’évaluation et la prise en charge d’une personne atteinte d’une démence légère à modérée.
Étude de cas – Mme G. Femme de 75 ans avec une TA de 165/85, une dislipidémie traitée, aucune Hx familiale de démence et aucune plainte de déficit cognitif.
Son risque de démence est<10%10-20%20-30%Plus de 30%
Un nouveau cas dans le monde chaque 7 secondes
Un nouveau cas au Canada chaque 4 minutes (100,000 nouveaux cas par année), la prévalence va augmenter de 450,000 à 750,000 par 2025
La 3ième maladie la plus coûteuse dans le système de santé canadien
1 Canadien sur 4 a un membre de sa famille atteint de démence
1 Canadien sur 2 connait quelqu’un avec une forme de démence
L’Ontario a 100,000 DDs: conducteurs déments
La démence: L’épidémie silencieuse
Vieillissement et DAÉtude canadienne sur la santé et la démence
Inci
den
ce /
100
0
Canadian Study of Health and Aging Canadian Journal of Public Health 1997; 88
0
10
20
30
40
50
60
70
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
Types de démence Alzheimer Mixe Alzheimer-démence vasculaire
Démence vasculaire
Démence à corps de Lewy
Autres
39%
25%
13%
13%
10%
AD AD/VaD VaD
DLB Other
Pathologie de la DA
AtrophiePremièrement dans l’hippocampe/lobes temporaux
Puis plus généralisé lorsque la maladie progresse
Micro-Pathologie Microscopiquement Plaques amyloides
Accumulation de celles-ci est probablement la cause principale de la mort neuronale dans la DA
Accumulation de protéines béta-amyloides
Neurofibrillary tangles
Ceci collabore aussi à la mort neuronal mais rôle peu clair
Accumulation de protéines tau
L’hypothèse amyloide
L’aspect dégénératif dans la DA est causé par l’accumulation de plaques amyloides qui causent la mort cellulaire.
Si nous pouvions arrêter cette accumulation, nous pourrions arrêter la maladie
Ces plaques amyloide est la cause principale de la progression de la DA
Probable Probable Possible Possible
Possible Possible Probable Probable MixedMixed
Overlap entre la démence Alzheimer
(AD) et DVas
VaDAD
MixedAD/VaD
Amyloid plaquesGenetic factors
Neurofibrillary tanglesStroke/TIA
HypertensionDiabetes
HypercholesterolemiaHeart disease
Kalaria RN, Ballard C. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1999.
Cholinergic deficit
Amyloid plaquesGenetic factors
Neurofibrillary tangles
Stroke/TIAHypertension
DiabetesHypercholesterolemia
Heart disease
Facteurs de risque que nous ne pouvons pas
contrôler
ÂgeParents/Génétique
Syndrome de Down
La maladie d’Alzheimer et l’AVC partagent des facteurs de risque
Hypertension Dyslipidémie Diabète MCAS IM IC Skoog I. Neuroepidemiology 1998; 17:2-9.
MacPherson KM, et al. Perspectives in Cardiology 2001;June/July:19-26.Seshadri S, et al. N Engl J Med;346:476-483.
L’étude Nun La présence de 1 à 2 infarctus La présence de 1 à 2 infarctus lacunaires dans les ganglions basaux, lacunaires dans les ganglions basaux, le thalamus ou la matière blanche le thalamus ou la matière blanche profonde augmente le odds ratio de profonde augmente le odds ratio de 20.7 d’avoir des lésions de DA dans 20.7 d’avoir des lésions de DA dans le cortexle cortex
Moins de lésions neuropathologiques Moins de lésions neuropathologiques associées à la DA semblent nécessaire associées à la DA semblent nécessaire pour donner une démence clinique chez pour donner une démence clinique chez ceux qui ont des infarctus lacumaires ceux qui ont des infarctus lacumaires par rapport à ceux qui n’en ont paspar rapport à ceux qui n’en ont pas
(Snowdon JAMA 1997; 277: 813-7)
Autres facteurs de risque
Trauma crânien Faible scolarité Facteurs psychiatriques
Premier épisode de dépression en âge avancé
Délirium
Les clés pour un vieillissement en santé
•Rester actif mentalement
•Bien manger
•Faire de l’exercice
•Contrôler les FdeR vasculaires
•Éviter les traumas crâniens
•Vin rouge
•Relations sociales
Vieillissement normal
Beaucoup de plaintes à propos de difficultés à se souvenir surtout les noms MAISHabituellement l’information revient plus tard
Les changements n’interfèrent pas avec la vie de tous les jours et les activités
Les changements ne sont pas progressifs
Continuum des changements des fonctions cognitives avec le vieillissement
Déficit cognitif léger (DCL)
Démence
Normale
Prévalence 8% N = 30-40Incidence 2% par année N = 8-10
Non diagnostiqué 50%
Dx non traités
25%
Dx et traités 25%
Une pratique de MD famille typique
(65+ = 400-500)
Stades de la démence au moment du diagnostic
45% mild45% moderate
10% severe
Délais des 1ers Symptômes au Diagnostic
2-3 ans
Plaintes des aidants
96% spécifique
Pas de “plaintes”
50% sensible
Obstacles à un diagnostic précoce de
la démence“C’est le vieillissement normal”
Déni par le patient et la famille
Stigma: Hésitations de rapporter (patient et aidants)
Pas de tests faciles pour poser le diagnostic
10 red flags de comportement pour le professionnel de la
santé
1. Appels fréquents, visites chez le GP ou la salle d’urgence
2. Pauvre historien, peu précis, questions et histoires répétitives
3. Pauvre compréhension et compliance avec les médicaments et les conseils
4. Changements dans l’apparence/humeur/personnalité/comportement
5. Difficultés à trouver les mots/Diminution des interactions sociales
6. R-V: No-show/Vient le mauvais jour7. Confusion:après chx/avec maladie aigue/avec
Rx8. Perte des AVQ, perte de poids,“failure to
thrive”9. Conduite:
accidents/problèmes/contraventions/inquiétudes de la famille
10.Recourir aux aidants pour des réponses
Étude de cas – Mme G. Femme de 75 ans avec une TA de 165/85, une dislipidémie traitée, aucune Hx familiale de démence et aucune plainte de déficit cognitif.
Son risque de démence est<10%10-20%20-30%Over 30%
La règle du double pour le risque de
démence Risque double chaque 5 ans.
Mais chaque facteur de risque supplémentaire double le risque
< 65 1%
65 2%
70 4%
75 8%
80 16%
85 32% Hx familiale + double le risque
Calculateur de risque de démence
Family history (Risk doubles for each first degree relative)
X 1 (no family history) X 2 (1 relative) X 4 (2 relatives)
Mother Father Brother Sister
Risk =
AGE %
<65 1
65 2
79 4
75 8
80 16
85 32
Risk = _______%
(age)
Risk = _______% (age + family history)
Vascular risk factors (Risk doubles for each vascular risk factor) Atrial Fibrillation Diabetes Heart Disease (MI/CAD) Hyperlipidemia Hypertension Smoking Stroke Obesity
Risk = X 1 (no vascular risk factors) X 2 (1 vascular risk factor) X 4 (2 vascular risk factor2)
Risk = _______% (age + family history + vascular risk factors)
Overall risk = _______%
Quel est le risque de Mme G.
Âge 75 = 8% Pas Hx familiale = 8% 2 FdeR vasculaire = 32%
Y a-t-il des bénéfices à un diagnostic précoce de
démence?
Bénéfices d’un Dx/Tx d’une démence
SociauxPlanification sociale/financièreÉducation précoce des aidantsSécurité: Conduite, cuisine, etc.Droit/besoin de savoir
MédicauxTx des FdeRStratégies de complianceTx des autres maladiesTx pharmacologiquesÉviter les crises
Pouvez-vous nommer des questions de dépistage cognitif/tests qui peuvent être faits en moins de 2 minutes?
Dépistage rapide de la démence: 2minutes
Rappel de 3 items (0-1 correct:
OR 3.1)
Animaux en 1 minute(<15: OR
20.2)
Dessin de l’horloge (anormal: OR
24)
1.
2.
3.
4.
Dessin de l’horloge
Mettre les chiffres à l’intérieur de ce cercle et placer les aiguilles à 11 heures et 10 minutes
Perles cliniques
1. Prévalence: (30-40 dans une pratique de GP typique)
2. INCIDENCE: nouveauxs patients par année = 2% (8-10 dans une pratique de GP typique)
3. La règle du double: Le risque double chaque 5 ans, pour chaque FdeR vasculaire et pour chaque Hxfamiliale +
1. La démence est plus qu’une perte de mémoire(Penser ABCD: AVQ, behaviour, cognition, driving)
• Un dépistage de la démence rapide peut facilement être fait en 2 minutes (année, rappel de 3 mots, dessin de l’horloge, animaux en 1 minutes)
Caractéristiques cliniques: ABC
A = AVQ Finances Magasinage Conduite Cuisiner Se déplacer Lessive
B = BehaviourB = Behaviour ColèreColère
IrritabilitéIrritabilité ApathieApathie DépressionDépression AgitationAgitation C = C =
CognitionCognition Oublis fréquentsOublis fréquents
Questions/Histoires Questions/Histoires répétitivesrépétitives Difficultés à trouver Difficultés à trouver les motsles mots Planifier Planifier repas/magasinagesrepas/magasinages Mettre au mauvais Mettre au mauvais endroit/Perdre les objetsendroit/Perdre les objets
1)Si inquiet ou2) Si le dépistage est positif et à haut risque
Qu’est-ce que le médecin de première ligne devrait
faire ensuite?
Visite 1 –Trousse d’évaluation de la démence
Est-ce que le patient a une démence?
Description of Problems (Informant info critical)____________________________________________________________________________________________________
Onset: ____________________________________________________________
Progression: Gradual or Abrupt
1. Is the patient’s memory worse than 1 year ago? Yes No
2. Has there been an effect on functional activities? Yes No
Which ADL - ___________________________________________________
3. Has there been any psychobehavioural changes? Yes No
Apathy Disinhibition
Anxiety Irritability
Depression Hallucinations
DCL = Déficit cognitif léger
10% des personnes âgées
Pas aussi bien qu’il y a 1 an
Pas une démence mais haut risque de progresser vers une démence
1. Changement du vieillissement normal: Mémoire2. Le déficit cognitif léger est une perte des fonctions cognitives sans une perte des fonctions3. La démence est une pertes de fonctions cognitives qui cause une perte des fonctions
Instrumental ADL Affected (SHAFT)
Shopping Housework Accounting & Bank Food Preparation TransportationPersonal ADL Affected (DEATH) Dressing Eating Ambulation Toilet Hygiene
If You Wish to Rate ADLs
0 Independence
1 Can do with difficulty
2 Needs some help
3 Dependent on others.
Other sensitive ADLs in early dementia include: 1) Pay bills / manage finances. 2) Plan meals and organize shopping. 3) Ability to carry out hobbies. 4) Plan trips and outings. 5) Manage medications.
Est-ce que la fonction est affectée/ AVQ?
Entrevue avec l’aidant
Le mari a noté:Oublis fréquents, difficultés à trouver les mots, répétition
Irritabilité, un peu de ↓ de l’intérêt
Conduit encore (pas d’inquiétude)
Pas de problème avec AVQ
Qu’est-ce que le médecin de première ligne devrait
faire après?
Évaluations cognitives plus poussées
1. MMSE 26 (éducation de 10ième
année); 1/3 rappel de 3 mots
2. MOCA 22 www.mocatest.org
Quel est le diagnostic?
MMSE vs. MOCA
Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE)
Limited sensitivity - misses cases of mild dementia or Mild Cognitive Impairment (MCI – to be discussed later). Higher False Negative Rate
Good specificity – does not label people with normal cognition as impaired
Copyrighted (we should be paying to use it)
Large body of supportive literature
Montreal Cognitive Assessment Test (MOCA)Great website – see www.mocatest.org Great sensitivity – picks up cases of mild dementia or Mild Cognitive Impairment (MCI – to be discussed later).
Limited specificity - labels some people with normal cognition as impaired (Higher False Positive Rate)
Copyrighted but do not charge to use
Limited body of supporting literature and validation studies flawed.
Differential Utility of MMSE and MOCA
30
20
10
30
25
10
0 0
5
15
25
MOCAMOCA MMSEMMSE
5
15
20
Normal
MCI
Mild dementia
Moderate dementia
Severe dementia
MOCA vs. MMSE
If patients have cognitive complaints and functional impairment then likely have a dementiaMMSE firstMOCA if MMSE unhelpful
• MMSE ≥ 26 (MCI, Mild dementia)
If patients have cognitive complaints but no functional impairment then likely normal or MCIMOCA first
May break these rules to permit Longitudinal testingIf had a test before may want to use that same test (MMSE. MOCA) to track longitudinal change
Diagnostic?
DCL = Déficit cognitif léger
Mme G. a une démence très légère.
Que faire ensuite?
Rôle du médecin de première ligne
Expliquer DCL vs vieilissement normal vs démence
Expliquer que DCL = Haut risque pour la démence
Réassurer que ce n’est pas une démence
Traiter les FdeR vasculaires Conseiller sur les HdeV saines Suivi chaque 12 mois Référer à First Link
Working together to link individuals and families affected by Alzheimer ‘s disease or a related dementia to a community of learning, services and support
Kelly RobinsonAlzheimer Society of Ottawa and Renfrew County
1 an plus tard
Troubles cognitifs pires
Troubles avec cuisiner, se
souvenir des Rx
MMSE 24, MOCA 19
Que faire ensuite?
Hx/Rx/Diagnostic/Annon
ce
Red flag à l’histoire pour
éliminer une démence non-
Alzheimer
Examen physique ciblé
Lab/Imagerie neurologique
Red Flags
(Clinical features which, if present, should make you consider a diagnosis
other than Alzheimer’s). THINK OF
11 Cognitive decline within 3 months of CVA / TIA ____ Focal neurological symptoms ____ ѳ Vascular Focal neurological signs _____ Dementia Abrupt onset / stepwise decline _____ Previous CVA or TIA. _____ ѳ AD with
CVD Multiple vascular risk factors _____
• Visual hallucinations – (detailed / recurrent) _____ ѳ Lewy Body Pronounced fluctuation in cognition over hours / days _____ Dementia Parkinsonism (especially rigidity) / bradykinesia _____ Executive function worse than memory. _____ Neuroleptic sensitivity. _____ Unexplained falls / loss of consciousness
Red Flags
THINK OF
11 Behavioral changes: disinhibition / apathy ____ Impulsivity / poor judgment____ Frontotemporal Self neglect / socially inappropriate._____ Dementia Executive function worse than memory. _____ Language problems. _____
11 Abnormal gait _____ Normal Incontinence early in course of dementia_____
Pressure Rapidly progressing dementia._____ Hydrocephalus
(NPH)
1. Effets secondaires des Rx2. Dépression3. Délirium4. Alcool5. Maladie instable
Diagnostic différentiel
Examen/Lab/CT
1. Neuro/CVS focus2. CBC, électrolytes,glucose
sanguin, calcium, TSH, Créatinine, B12
3. CT pour autres raisons
Investigations
Lab CBC normale, électrolytes, Cr, Ca, BS, TSH, B12
CT: 1 ancienne lacune
Légère démence DA avec MCV (maladie cérébrovasculaire) ou démence mixte DA/DVas
DA avec maladie cérébrovasculaire (MCV)
DVasD DA avec MCV DA
Prévalence des démences
- 65 65-75 Plus de 75
DA 50% 40% DA/Dvas mixte 60-70%
DA/Dvas mixte 5% 25% DA 20-25%
DVas 20% 5-10% DVas 5%
DCL 5% 5-10% DCL 5%
DFT 15% 5-10% Autres 5-10%
Autres 5% 5%
Que faire ensuite?
Donner le diagnostic– rencontre avec la famille
Affaires financières: POA/testament etc…
Sécurité Médicaments Mobilité Cuisine Équipe Conduite Vivre seul
Comportement Approches de traitement Planifications futures
Équipe multidisciplinaire
1. Infirmière2. Ergothérapeute3. Physiothérapeute4. Travailleur social5. Pharmacien6. Neuropsychologue7. Gérontopsychiatre8. Diététicienne/Orthophoniste
Triple thérapie dans la démence
Prévenir le possible
Changer HdeV Antihypertenseur
Antidiabétique
Antiplaquettaire
Statine Anticoagulants
Antidépresseurs
Traiter le traitable
Un essai avec tous les patients avec un inhibiteur de la cholinestérase
Un essai avec Ebixa dans la démence modérée à sévère
Soins aux aidants
Référer à la Société de l’Alzheimer
Support à la maison
Respite Reconnaître le
stress/dépression et changer d’aidant
1. Les 3 IC sont des options Rx acceptables pour la DA légère à (Grade B, level 3)
2. Mémantine (seule/combinaison avec IC) est une option pour DA modérée (Grade B, level 1)
3. Les IC devraient être cessés lorsque la DA progresse à un stade où il n’y a pas de bénéfices significatifs (Grade B, level 3)… si détérioration rapide considérer recommencer IC
4. Galantamine (Reminyl) = Option de taritement pour DA avec MCV (Grade B, level 1)
5. Donepezil (Aricept) = Option de traitement pou Dvas (Grade B, level 1)
3rd Canadian Consensus Guidelines 2006 -
Traitement
Qu’est-il arrivé à Mme G?
Rencontre de famille: diagnostic/prognostic
Inhibiteur de la cholinestérase commencéAttentesEffets secondairesComment la famille peut évaluer (Symptômes ciblés checklist)
↑ TA/↑ lipides optimiser, 81 mg ASA débuté
Référence à Société d’Alzheimer
Évolution – Réponse à l’inhibiteur de la
cholinestérase
12 semaines plus tard: Mme G – Mémoire est
meilleure Mrme G –moins
d’irritabilité, amélioration de l’intérêt, pas de changement dans la répétition
MMSE 26 (était 24) Conclusion réponse modérée aux
IC∴Continuer la thérapie avec IC
Évolution
Stable à 6 et 12 mois plus tard mais 18 mois plus tard M G. amène Mme G.
Elle s’est perdue en allant visiter sa soeur qui habite à 20 minutes, plus de troubles avec la cuisine, colère subites et crises d’anxiété– il est inquiet de la laisser seule.
Rechercher et traiter les comorbidités médicales
• Les patients avec une démence sont de très mauvais historiens
•Même avec une démence irréversible comme la DA, le fonctionnement et les fonctions cognitives peuvent s’améliorer en améliorant les condition médicales.
• La démence est un ÉNORME risque pour le délirium
• Le délirium tranquille est très dangereux avec la démence. Il faut être à l’affût.
• Faire attention aux Rx même ceux OTC
Le patient avec une démence est à haut risque pour une délirium
Avec un nouveau problème de comportement, d’abord éliminer un délirium
Caractéristiques cliniques Délirium vs Démence
CLINIQUE DÉLIRIUM Démence
Début Soudain Insidieux
Évolution Fluctuant Stable
État de conscience Réduit Normal
Attention Anormal Normal
Hallucinations Souvent présentes Souvent absentes
,,, imprévisible Souvent normalActivité psychomotrice
Il est très important d’éliminer une dépression
Caractéristiques qui différancie une démence et un dépression
Dépression primaire Démence primaire
Début plus soudain et connu Début insidieux
Patient se plaint et cherche de l’aide Pas de plainte, pas de recherche d’aide
Patient se plaint de la mémoire Plaintes peu claires
Les déficits sont reconnus Les déficits sont ignorés
Patient performe les tâches facilement Patient a de la difficulté avec les tâches
Troubles de l’attention/ concentration Attention préservée
Réponses “Je ne sais pas” sont typiques Réponses “ratées de proche”
Performances variables Toujours performances pauvresLa dépression est souvent surimposée sur la démence
Demander pour le stress pour les aidants
Trouvez-vous que l’aide à votre proche a un impact significatif sur votre vie de tous les jours (famille, amis, loisirs) et, si applicable, votre travail (plus d’absentéisme, diminution de la performance, etc…)?
Est-ce que parfois vous vous sentez dépassé?
Est-ce que votre proche a des comportements que vous trouvz stressants?
Demander pour le stress pour les aidants
Est-ce que le fait de vous occuper de votre proche a un effet sur votre humeur et votre état de bien-être.
Est-ce que vous vous sentez stressé/déprimé dans votre rôle d’aidant?
Est-ce que vous êtes insatisfait de l’aide que vous recevez?
Que faire ensuite?
Arranger l’aide du CCACDépister le stress et la dépression chez l’aidant
Référer aux services communautaires de gériatrie
Éliminer Délirium/Dépression/Effets secondaires des médicaments
RespiteConsidérer l’essai de l’Ebixa(Mémantine)