Delirium, demencia y Amnesia
Los pacientes que padecen demencia y otras lesiones cerebrales
tienen mayor probabilidad de padecer un estado de delirium, el
delirium puede manifestarse como un estado de hipoactividad, un
estado de hiperactividad o de forma mixta con fluctuaciones que
oscilan desde un extremo a otro; el pronstico es reservado sin un
diagnstico y tratamientos apropiados. Es un estado de confusin con
agitacin, labilidad neurovegetativa y alucinaciones.DeliriumSe
define propiamente como una afeccin frecuentemente reversible y
transitoria del metabolismo cerebral que tiene un inicio agudo o
subagudo y se manifiesta clnicamente por la presencia de un amplio
nmero de anomalas neuropsiquitricas.Criterios diagnsticos Alteracin
de la consciencia con disminucin de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin. Cambio en las funciones
cognoscitivas o presencia de una alteracin perceptiva que no se
explique por la existencia de una demencia previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a
fluctuar a lo largo del da
Los pacientes con un elevado riesgo de desarrollar delirium son:
Ancianos Postcardiotomizados Con quemaduras Con lesin cerebral Con
abstinencia de drogas Con sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(HIV)
Caractersticas clnicasPrdromos. Durante el perodo previo al
inicio del delirium, los pacientes suelen presentar agitacin,
ansiedad, irritabilidad o alteraciones del sueo.Curso fluctuante.
Las caractersticas clnicas del delirium son fluctuantes.Dficits de
atencin. La prdida de atencin es la caracterstica central del
deliriumAlteracin de la memoria. En el paciente con delirium se
encuentra gravemente alterada la capacidad para registrar nueva
informacin.Pensamiento desorganizado y alteracin del lenguaje. El
curso del pensamiento del paciente delirante es desorganizado y la
capacidad para el razonamiento, deficitaria.Alteraciones
perceptivas. Los enfermos con delirium experimentan con frecuencia
alteraciones de la percepcin tales como ilusiones, alucinaciones y
pseudoalucinaciones.Alteraciones emocionales. En los enfermos
delirantes a menudo se observan alteraciones emocionales.
Alteraciones fisiopatolgicas.Existe una correlacin entre los
cambios elctricos y la alteracin de la conciencia, a esta
correlacin se le denomina sntoma psicolgico primario del
deliriumLos cambios que se observan en el eletroencefalograma estn
determinados por la intensidad, la duracin y la reversibilidad de
los factores nocivos, as como por la integridad del sistema
nervioso central.Mediante la regla mnemotcnica I watch death, se
mencionan una lista de situaciones que pueden causar delirium:
Infections (infecciones) Withdrawal (abstinencia) Acute metabolic
(alteraciones metablicas agudas) Trauma CNS patology (patologa del
sistema nervioso central) Hypoxia Deficiences (deficiencias
vitamnicas) Endocrinopathies (endocrinopatas) Acute Vascular
(accidente vascular agudo) Toxin or drugs (txicos o frmacos) Heavy
metals (metales pesados)
Curso y pronstico. La mayora de los enfermos que padecen
delirium tienen una recuperacin total, aunque la probabilidad real
de esta recuperacin todava se desconoce.
DiagnsticoUn diagnstico especfico surge de la valoracin de las
caractersticas clnicas del sndrome y de un examen completo del
estado fsico y mental del paciente, adems del examen habitual del
estado mental, deben analizarse como mnimo la praxis constructiva,
la escritura y la habilidad para la denominacin de objetos; ante un
enfermo delirante, el examinador debe concentrar su esfuerzo en la
identificacin de la etiologa especfica (o varias) del
trastorno.
TratamientoEs de mucha utilidad dividirlo en: Especfico
InespecficoCuando se conoce la etiologa. El trabajo clnico consiste
en intentar sistemticamente establecer un diagnstico etiolgico,
porque las diferentes causas del delirium tienen tratamientos
distintos.Cuando se desconocen la(s) etiologa(s). Son tratamientos
que se aplican especialmente a los pacientes cuya etiologa precisa
se desconoce, se pueden dividir estas intervenciones en: Mdicas.
Aumentar el nivel de vigilancia del equipo mdico, esto debido a que
el cerebro tiene una capacidad de pronstico muy elevada sobre los
peligros orgnicos que acechan al organismo. Farmacolgicas. No
existe un consenso generalizado sobre ste, aunque, el haloperidol
se ajusta a los criterios disponibles y es el frmaco de mayor uso
en el tratamiento del delirium agitado de etiologa desconocida.
Psicosociales. En el enfermo agitado con ideas paranoides, el tener
al lado a un miembro de la familia que est tranquilo, le resulta
reconfortante y contribuye a reducir contratiempos; en ausencia de
un familiar es de crucial importancia una supervisin ms estrecha
por parte del equipo de enfermera. A veces lo nico necesario para
reducir la morbilidad postraumtica es la simple explicacin de lo
que es el delirium. Ambientales. Suele resultar de utilidad colocar
en la habitacin un reloj, un calendario y objetos que sean
familiares al enfermo, una iluminacin nocturna adecuada ayuda a
reducir las ilusiones del paciente.
DemenciaSe define como un sndrome adquirido de alteracin
intelectual persistente que compromete la funcin de mltiples
esferas de la actividad mental tales como la memoria, el lenguaje,
las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la
cognicin. Las demencias corticales reflejan la presencia de
disfuncin en el crtex cerebral y producen amnesia, afasia, apraxia
y agnosia. Las demencias subcorticales son el resultado de una
disfuncin en las estructuras profundas de la substancia gris y la
substancia blanca, incluyendo los ganglios basales, el tlamo, los
ncleos de la base y las proyecciones de estas estructuras hacia el
lbulo frontal.
Tipo AlzheimerSe caracteriza por el deterioro de curso
progresivo, con prdida de memoria, delirios de tipo celotpico y de
persecucin, tendencia a esconder objetos, desorientacin,
dificultades en la denominacin, parafasias y tendencia a la
perseveracin.Epidemiologa. Los pacientes con demencia tienen una
probabilidad de 3 o 4 veces mayor de tener un familiar afectado que
una persona sin demencia.Fisiopatologa.Desde el punto de vista
macroscpico el cerebro del paciente se caracteriza por la presencia
de atrofia cortical y por un aumento de los rucos cerebrales y del
tamao ventricular; microscpicamente el cerebro presenta una prdida
neuronal y se observan ovillos neurofibrilares, placas neurticas,
degeneracin granulovacuolar y angiopata amiloideaLos mismos cambios
neuropatolgicos de la Demencia Tipo Alzheimer pueden observarse en
cerebros de individuos no dementes.Caractersticas clnicasSe inicia
normalmente despus de los 50 aos y se caracteriza por un deterioro
insidioso y gradualmente progresivo de las habilidades mentales;
revelan una media de deterioro de 3 puntos por ao en el
MMSE.Caractersticas principales Estadio I. De 1 a 3 aos de evolucin
Memoria. Dficit en la adquisicin de aprendizajes nuevos, evocacin
remota levemente alterada Habilidades visuoespaciales.
Desorientacin topogrfica, dificultad en las construcciones
complejas Lenguaje. Dificultad en la generacin de listas de
palabras, anomia Personalidad. Indiferencia, irritabilidad
ocasional Caractersticas psiquitricas. Tristeza o delirios
ocasionales Sistema motor. Normal EEG. Normal Estadio II. De 2 a 10
aos de evolucin Memoria. Evocacin reciente y remota ms severamente
alterada Lenguaje. Afasia fluente Clculo. Acalculia Praxis. Apraxia
ideomotora Personalidad. Indiferencia o irritabilidad
Caractersticas psiquitricas. Delirios en algunos casos Sistema
motor. Tendencia a estar sentado o estirado. Estadio III. De 8 a 12
aos de evolucin Funciones intelectuales. Deterioro grave Motor.
Rigidez en las extremidades y postura en flexin Control de
esfnteres. Incontinencia fecal y urinariaTratamientoEl tratamiento
puede dividirse en dos categoras fundamentales: El control de las
conductas anmalas asociadas con la enfermedad El intento por
mejorar la funcin cognitiva
Demencia vascularEl trmino diagnstico de demencia vascular se
utiliza cuando las lesiones cerebrales secundarias a patologa
vascular conllevan a la presencia de mltiples alteraciones
cognitivas, est asociada ms frecuentemente a una enfermedad
vascular crnica.EpidemiologaSe asocia, casi invariablemente, con la
presencia de factores de riesgo de accidente vascular cerebral,
hipertensin arterial, patologa cardaca, consumo de tabaco, diabetes
mellitus, exceso de alcohol e hiperlipidemia.FisiopatologaTanto el
volumen de la lesin cerebral como el nmero de infartos tienen
validez como mecanismos precipitantes de la demencia
vascular.Caractersticas clnicasLa demencia vascular se caracteriza
por un inicio abrupto, una progresin escalonada, un curso
fluctuante, sntomas de depresin, parlisis pseudo-bulbar, historia
de hipertensin arterial, historia de accidente vascular-cerebral,
la evidencia de arteriosclerosis asociada y sntomas y signos de
focalidad neurolgica.Criterios diagnsticos Deterioro de la memoria
Alguna o varias de las siguientes alteraciones Afasia (alteracin
del lenguaje) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras) Agnosia (fallo en el reconocimiento o
identificacin de objetos) Alteracin de la actividad constructivaLa
gravedad de la demencia correlaciona con la presencia de
hipometabolismo global y con los dficits en el crtex
frontal.TratamientoEl objetivo principal consiste en frenar la
progresin del deterioro cognitivo y optimizar las capacidades
cognitivas que restan conservadas.
Otras demencias Demencia debida a la enfermedad de Pick.Es una
patologa degenerativa progresiva de los lbulos frontales o de los
lbulos frontal y temporal. Clnicamente, los pacientes son
indiferenciables de otros enfermos con demencia del lbulo frontal.
Demencia de la corea de HuntingtonEs una enfermedad idioptica
neurodegenerativa que se hereda de forma autosmica dominante y
penetrancia completa, la edad de inicio aproximada es de 40 aos.
Demencia debida a la enfermedad de ParkinsonLa enfermedad de
Parkinson se caracteriza por la prdida progresiva de neuronas
dopaminrgicas en la sustancia nigra y otros ncleos pigmentados de
la base. Demencia debida a virus de inmunodeficiencia adquiridaLos
dficits neuropsicolgicos que se observan incluyen una alteracin de
la atencin y la concentracin, un retraso psicomotor, un
enlentecimiento en el tiempo de reaccin, alteracin de la memoria y
cambios afectivos como apata e irritabilidad.No es invariablemente
progresivo, puede permanecer estable o mostrarse fluctuante.Para el
tratamiento de los sntomas disfricos resultan de utilidad los
antidepresivos sin accin sedante y los frmacos psicoestimulantes.
Demencia debida al consumo de sustanciasLos dficits
neuropsicolgicos incluyen dficits de la memoria y de la capacidad
de aprendizaje, alteraciones visuoespaciales y dificultades en las
pruebas que valoran la funcin del lbulo frontalEl tiempo que
transcurre entre el inicio de la enfermedad y el momento en que el
enfermo acude a consulta es breve.En los pacientes con demencia
primaria, el deterioro conductual es ms consistente con el dficit
cognitivo.El enfermo mantiene la orientacin en persona, la
capacidad para el reconocimiento est conservada y su ejecucin en
las pruebas de memoria mejora cuando se le proporcionan pistas o
cuando se ayuda al paciente a organizar el material. Demencia
debida a otras causasLos traumatismos craneales pueden desencadenar
tanto una demencia como signos y sntomas neuropsiquitricos. Los
traumatismos craneales reiterativos (como en boxeadores) desembocan
en una demencia pugilstica.
Sndromes amnsicosSe definen por la presencia de una alteracin en
la capacidad de adquirir informacin nueva, con una preservacin de
la capacidad de mantener la atencin, la evocacin de la informacin
remota y las restantes funciones cognitivas.Amnesia
post-traumticaEs el resultado de la suma de diversos factores como
la prdida de conciencia producida por la lesin, la amnesia
retrgrada que oscila desde pocos minutos a aos anteriores al
accidente y la amnesia antergrada que abarca de unas horas a los
meses siguientes a la recuperacin de la conciencia.La presencia de
un periodo prolongado de amnesia retrgrada indica que el paciente
tiene una amnesia en curso, mientras que un periodo breve de
amnesia retrgrada es indicativo de recuperacin.TransitoriosLa
terapia electro-convulsiva causa un periodo de confusin
inmediatamente posterior a las convulsiones, con una amnesia
retrgrada y antergrada durante todo el curso del tratamientoLa
amnesia global transitoria consiste en un inicio sbito de una
amnesia antergrada severa que se mantiene durante unas horas.Por
abuso de sustanciasLas dos sustancias que causan trastorno amnsico
con mayor frecuencia son el alcohol etlico y las benzodiacepinas.
Alcoholismo crnicoEl sndrome de Korsakoff es la fase amnsica crnica
del sndrome de Wernicke-Korsakoff, se caracteriza por una
incapacidad total para el aprendizaje de material nuevo con una
memoria remota relativamente preservada.Resulta recomendable el
tratamiento con tiamina Por dependencia de las benzodiacepinasLas
benzodiacepinas alteran la memoria de dos formas diferenciadas:
Amnesia antergrada consiguiente a su administracin Alteracin de la
memoria de consolidacin con la consecuente dificultad en la memoria
de evocacin.Alteran la memoria de consolidacin y enlentecen la
evocacin sin afectar la memoria de adquisicin o memoria a corto
plazo.
Por enfermedades mdicasEn esta categora se contienen los
criterios diagnsticos de: El trastorno catatnico debido a
enfermedades mdicas El trastorno mental debido a enfermedades
mdicas no especificado en otro apartado Las alteraciones de la
personalidad debidas a enfermedades mdicas
