Upload
trinhdat
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
11/29/2016
1
Utredning og oppfølging av ulike demenstilstander
belyst med kasuistikker
29.11.2016 1 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Demens
• Demens er en fellesbetegnelse på flere sykdommer
• Skyldes progredierende sykdom i hjernen der flere høyere kortikale funksjoner blir redusert
• Tilstanden progredierer
29.11.2016 2 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Ulike demenstyper
Demens
Alzheimer Vaskulær demens
Parkinsonistisk demens
Frontotemporal demens
Andre demenstyper
11/29/2016
2
Demens utvikling
Normal for alder
Klarer seg selv
Mild kognitiv svikt
Noen problemer
Klarer seg stort sett selv
Demens
Trenger hjelp for å klare seg
Stadier av demens
Mild: Påvirker daglige
aktiviteter
Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra
andre
Alvorlig: Nødvendig med
kontinuerlig pleie og overvåking
Felles for demenstilstandene
• Nerveceller og nevrale nettverk ødelegges
• Avleiringer av misfoldede proteiner – Beta amyloid – Fosforylert tau – Lewy legemer
• alfa synuclein
– Ubikvitin – FUS (Fused in sarcome)
• Ischemi • Celle død og atrofi
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 6
11/29/2016
3
Funksjoner som kan svekkes
– Hukommelse
– Orienteringsevne
– Forståelse
– Regneferdighet
– Læringskapasitet
– Språk
– Dømmekraft
– Følelsesmessig kontroll
– Sosial atferd
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 7
Andre problemer ved demens
• Problem med å komme i gang med aktiviteter
• Praktiske vansker
• Psykiske plager
• Tretthet
• Vekttap
• Endret gange/vannlatingsplager
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 8
Demensutredning
• Må komme på at det kan være demens
– Pasienten selv
– Pårørende
– Hjemmtjenesten
– Arbeidsgiver
– Førerkort
– Tull med medisinene
– Innlagt sykehus med forvirring eller causa sosialis
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 9
11/29/2016
4
God demens utredning • Systematisk
• Avhengig av god anamnese, pårørende
– Systematisk ADL kartlegging
• Supplerende undersøkelser
• Utelukke andre diagnoser
• Gjenta utredningen ved behov
29.11.2016 10 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Verktøy i demensutredningen
– Kognitiv evaluering • Nevropsykologisk evaluering • Enkelte tester
– MR cerebri(CT caput) – Blodprøver – Spinalpunksjon – Brain SPECT/ DAT scan /PET – EEG – Nevrologisk evaluering – Somatisk evaluering – Psykiatrisk evaluering – Legemiddel gjennomgang
29.11.2016 11 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Røntgen diagnostikk
Spesifikk demensdiagnose
• Hippocampus atrofi
• Frontal atrofi
• Tidligere infarkt
• Ishcemi
Andre tilstander
• Hjernesvulst
• Normaltrykks-hydrocephalus
• Subduralt hematom
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 12
11/29/2016
5
Lesjoner i hvit substans
29.11.2016 13 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Kortikal atrofi
29.11.2016 14 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Temporal/hippocamus atrofi
29.11.2016 15 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
6
Blodprøver • Stoffskifteprøver • B12 • Folat • Kalsium • Generell status
– Glukose – Lever – Nyreprøver – Hb – Elektrolytter
• HIV • Syfilis • Borrelia • Gentester
– Huntington
29.11.2016 16 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Spinalpunksjon med demensmarkører
Total tau Phoso-tau Β-amyloid
Alzheimer - 0- -
Normal aldring 0 0 0
Depresjon 0 0 0
Parkinson sykdom 0 0 0
Lewy legeme demens
0- 0
Frontotemporal demens
0- 0 0-
Alkohol demens 0 0 0
Vaskulær demens 0- 0- 0-
Creutzfeldt-Jackobs sykdom
0 0
29.11.2016 17 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
EEG
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 18
11/29/2016
7
Hvordan vi helst vil ha det • Supplerende
undersøkelser, nevropsykologisk testing, somatisk, nevrologisk og psykiatrisk undersøkelse og pårørendes opplysninger stemmer overens og gir en entydig diagnose
2+2=4
29.11.2016 19 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Eksempel Alzheimer
• Kvinne 70 år
• Endringer 2 års tid
• Sosial tilbaketrekning
• MMSE-NR på 17
• Hippocampus atrofi
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 20
Alzheimer demens
• Utløsende årsaker: – Arv – Hypertensjon
• Klassiske symptomer – Nedsatt nærhukommelse – Nedsatt initiativ – Sosial tilbaketrekning – Ordleting – Irritabilitet
• Biologiske markører som støtter diagnosen – MRI
29.11.2016 21 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
8
Alzheimer
• Svekket – Hukommelse – Orienteringsevne – Forståelse – Regneferdighet – Læringskapasitet – Språk – Dømmekraft – Svekket følelsesmessig kontroll – Svekket sosial atferd – Svekket motivasjon
• Bevisstheten er normal • Tilstanden progredierer
29.11.2016 22 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Atypisk presentasjon av Alzheimer
• Hukommelse ikke første symptom
• Frontal affeksjon:
– Adferdsproblemer
– Exekutiv dysfuksjon
• Posteriocortical atrofi:
– Visiospatiale problemer
• Afasi
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 23
Vaskulær demens • Mann 63 år
• Hjerte/kar syk
• Slagrammet
• Gangvansker
• Inkontinens
• Psykiske endringer
• Kognitive endringer
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 24
11/29/2016
9
Symptomer på vaskulær demens
• Episoder med forvirring
• Kognitive endringer
• Gangvansker
• Ballanseproblem
• Inkontinens
• Hallusinasjoner
• Vrangforestillinger ?
• Personlighetsforandring aggressivitet
29.11.2016 25 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Frontotemporal demens
• Endret personlighet • Manglende interesse for arbeid, aktiviteter og sosiale
relasjoner • Eksekutiv dysfunksjon • Manglende hemninger • Lett distraherbar • Tap av innsikt • Tap av empati • Perseverasjoner • Dårlig hygiene • Endret spisevane • Hukommelsestap, desorientering
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 26
Kjernekriterier adferdsvariant
• Langsom debut
• Tidig påvirkning av sosiale relasjoner
• Tidig personlighetsendring
• Tidig emosjonell avfatning
• Tidig tap av innsikt
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 27
11/29/2016
10
Utredning
• Å tenke at dette er demens
• FBI
• Nevropsykologisk test
– Tap av reguleringsfunksjoner
• MRI
• SPECT
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 28
MRI/SPECT
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 29
Frontotemporal demens
Frontotemporal demens
Adferdsvariant Primær progressiv
afasi
Ikke flytende Semantisk
FTD med motornevronsykdom
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 30
11/29/2016
11
Oppfølging av demens
• Bør kalle inn pasient sammen med pårørende minimum hver 6 måned
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 31
Tiltak ved demens • Informasjon
– Individuelt
– Grupper
• Pårørendeskole
• Demensskole
• Møteplass for mestring
• Møteplass for ungdom
• Familieleir for barn
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 32
Informere om hva pasienten selv kan gjøre
• Fysisk aktivitet
• Sosialt liv
• Kost
• Hjernetrim
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 33
11/29/2016
12
Aktivisering
• Tilrettelagt jobb (gamle jobb)
• Frivillig arbeid
• Forening/likemannsarbeid
• Fysak
• Dagsenter
• Bruke tidligere nettverk
– Kirka
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 34
Hjelp til ADL
• Medikamenter
• Kosttilskudd ?
• Vasking av hus
• Vasking av tøy
• Håndtere økonomi
• Spise tilstrekkelig
• Personlig hygiene
• Tannhygiene
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 35
Demensmedisiner • Acetylkolinesterasehemmere
• Donepezil:Aricept • Rivastigmin:Exelon • Galantamin: Reminyl
• NMDA reseptor antagonist • Memantin: Ebixa
• Moderat effekt • Noe økte bivirkninger
• På blå resept for Alzheimer • Indikasjon Parkinson sykdom med demens
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 36
11/29/2016
13
Medikamenter
• Fjerne medikamenter som kan være skadelige
• Benzodiazepiner
• Antikolinerge medikamenter
• Smertestillende
• Behandle tilleggsproblem
• Psykiske problem
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 37
Spesielt for Frontotemoral demens
• Ingen medikamentell behandling tilgjengelig • SSRI for oppførsel • Adferds tiltak
– Rutiner er bra – Personen tåler kanskje ikke så mange valg
• Avlastning • Undervisning av pårørende og helsepersonell • Spørre
– Oss på Kløveråsen – Villa Eneberg
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 38
Spesielle problemstillinger
• Mine og dine barn
• Økonomiske interesser
• Ulik forståelse i familien
• Mishandling
• Lurt av «elskere»
• Lurt av selgere
• Ubeboelig hus
• Tvangsavliving av kjæledyr eller husdyr
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 39
11/29/2016
14
Pårørendes situasjon
• Pårørende har økt belastning • Psykiater Ingun Ulstein doktorgradsarbeid 200
pårørende – 50 % stressrelaterte emosjonelle plager – 25% depresjon
• Alkoholmisbruk
• Ikke glem at barn også er pårørende
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 40
Andre relevante temaer (dekkes senere)
• Demensteam
• Førerkort
• Vergemål
• Behandling av psykiske symptom
• Behandling av atferdsproblem
• Medikamentgjennomgang
• Paragraf 4a i Pasient og brukerrettighets loven
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 41
Problemer i utredningen
• Helsepersonell glemmer å tenke demens • Ung pasient
• Pasient med mye psykisk bagasje
• Veltalende pasient
• Over eller under-kommunikasjon av symptomer • Personen selv
• Pårørende
• Problemer med testing
• Problemer med supplerende undersøkelse
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 42
11/29/2016
15
Underkommunikasjon av symptomer
• Mann 62 år
• MR cerebri har vist markant generell atrofi
• Problemene hadde vart i 7,5 år da arbeidsgiver grep tak i dette
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 43
Huntington sykdom
• Demens – Ikke innsikt
– Problem med tempo/effektivitet
– Problem med multitasking
• Psykiske symptomer – Angst
– Depresjon
– 7 % begår selvmord
• Chorea – Kan også affisere larynks, pharynks og diafragma
29.11.2016 44 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Huntington sykdom
• Huntington foreningen:200-250 pasienter i Norge
• Andre kilder sier 350
• Skyldes trinukleotid repeat på gen som koder for proteinet Huntingtin
• Autosomal dominant: full penetrans ved >38 repetisjoner
29.11.2016 45 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
16
Hvorfor underkommuniserer pasient
• Bevisst
– Redsel for konsekvensene
• Ubevisst
– Tap av innsikt
– Varierer etter type
• Frontotemporal demens ca 0%
• Alzheimer 23-75% – Alder
– Alvorlighetsgrad av sykdom
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 46
Hvorfor underkommuniserer pårørende?
• Avhengig av at pasienten får beholde sertifikatet
• Økonomisk gevinst av at pasienten blir boende hjemme
• Store konflikter i familien
• Redsel for at pasienten skal bli sint
• Skamfølelse
• Benektning
• Pårørende er selv kognitivt svekket
29.11.2016 47 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Ubevisst overkommunikasjon av symptom fra pasient
• Kvinne 66 år
• Mangeårige psykiske plager
• Ikke utfall på ADL skåring gjort ved hjelp av sønn x 5
• Normal MR x flere
• Normal SPECT
• 5 nevropsykologisake tester uten progresjon på 7 år
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 48
11/29/2016
17
Dissosiasjon
• En eller flere integrerte psykiske prosesser som bevissthet, hukommelse, identitet eller orienteringsevne, blir avspaltet (dissosiert) fra resten av det psykiske apparatet, slik at personens funksjon blir forandret eller hemmet
29.11.2016 49 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Dissosiasjon
• Ubevisste mekanismer som aktiveres for å beskytte individet mot truende impulser, eller mot følelser som er så konfliktfylte at vedkommende ikke makter å vedstå seg dem
• Traumer i barndommen
• 1,8% av befolkningen
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 50
Symptomer ved dissosiasjon
• Anfall som ligner epilepsi
• Amnesi
• Depersonalisering
• Derealisering
• Identitetsforvirring
• Alle typer kroppslige symptomer og plager
29.11.2016 51 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
18
Hva ligger bak overkommunikasjon
• Psykiatrisk sykdom
• Ekteskapskonflikter
• Jobb konflikter
• Ønske om erstatning
• Ønske om å komme unna strafferettslig ansvar
• Ønske om oppholdstillatelse
29.11.2016 52 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Problem med supplerende undersøkelser
• Aktuell undersøkelser er ikke gjort
• Manglende tolking eller oppfølging av funn
• Utredningen er startet for seint – Pasient som framviser ganske klare demenstegn
– Pasienten kan allerede ha fast plass på sykehjem
• Gjerne pasient hvor pårørende ikke følger så godt opp
• Flere leger har vært inne i bildet
29.11.2016 53 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Tumor cerebri
• Mentale forandringer med likegyldighet og oppmerksomhetsproblemer kan skyldes større prefrontale tumores
• Prefrontal skade årsaken til inkontinens
29.11.2016 54 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
19
29.11.2016 55 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Nå husker hun alt
29.11.2016 56 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Normaltrykkshydrocephlus
• Demens
• Treghet
•Manglende interesse for omgivelsene
• Gangvansker
• Urininkontinens
29.11.2016 57 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
20
Utredning av normaltrykkshydrocephalus
• MR cerebi /CT caput
• Lumbal infusjonstest
• Tappetest
29.11.2016 58 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Behandling VP shunt
29.11.2016 59 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Etiologi
• Anslått 200 i Norge årlig
– Ideopatisk 50%
– 50 % oppstår etter hjerneblødning, hodeskader eller hjernehinnebetennelse
• Skyldes problemer med nedsatt absorpsjon av cerebrospinalvæske
29.11.2016 60 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
21
Gangvansker og inkontinens er vanlige symptom ved flere demenstilstander
Inkontinens Gangvansker
NPH vvv vvv
Vaskulær demens V(v) V(vv)
Alzheimer demens (v) (v)
Lewy legeme demens V(v) V(vv)
Frontotemporal demens vv Obs motor nevron sykdom
29.11.2016 61 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
Tidligere psykiatrisk sykdom maskerer demenssymptomene
• Dame 46 • «vanskelig alle dager» • nevrologisk blæreskade • Likegyldig med personlig hygiene • Dårlig gange • Klappetest • Avflatet • FBI 47 • Brain SPECT nedsatt opptak temperomesialt og bifrontalt • MMSE 13 • Økt total tau på 367 ng/l
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 62
Demens debuterer med rusmisbruk/psykiske
symptomer
• Angst/depresjon ved Alzheimer demens
• Alkoholisme ved frontallapsdemens
• Hallusinasjoner ved Lewy legeme- og vaskulær demens
29.11.2016 63 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11/29/2016
22
Andre grunner til å overse demens
• Recall bias
– Ikke så lett å se forskjell på før og nå
– Er noe ille nå, vil det farge vår oppfatning av hvordan det har vært
• Er det en annen demensprofil enn Alzheimer er symptomene vanskeligere å gjenkjenne som kognitiv svikt både for pårørende og i noen grad også helsepersonell
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 64
29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 65
Takk for oppmerksomheten !
29.11.2016 66 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen