Dementie in de Huisartspraktijk

Peter Willems

Opzet praatje

 

1. Epidemiologie en Definitie

2. Tijdige signalering

3. Diagnostiek en typen dementie

4. Verwijsmogelijkheden

6. Behandeling

7. Boodschappen

8 Literatuur

De grijze golf: een bedreiging?

1950 2050

Prognose aantal mensen met dementie in Nederland, plus procentuele stijging ten opzichte van 2010.

2010 2020 2040

Nederland 236.808 301.710 (+27%)

513.734 (+117%)

Noord Brabant

33.040 45.660 (+38%)

77.505 (+135%)

Breda 2.621 3.086 (+18%)

4.619 (+76%)

Etten Leur 488 705 (+44%)

1.213 (+148%)

Oosterhout

722 1.038 (+44%)

1.833 (+154%)

Aantal dementerenden per praktijk

Hoe groot is het aantal dementerenden in een gemiddelde huisartsenpraktijk?

• Rond de 20

• Rond de 40

• Rond de 80

Aantal dementen

Prevalentie is 1,7%= ongeveer 40 per normpraktijk

Incidentie = 2 tot 5 per jaar per normpraktijk

2/3 van het aantal dementerenden woont zelfstandig

Van alle thuiswonende dementerenden is ongeveer 50% niet bij de huisarts bekend

Oorzaken onderdiagnostiek

Patiënt factoren: het hoort bij de leeftijd, ontkenning, verbloemen van symptomen

Mantelzorgers: nemen onbewust taken over waardoor functioneren wordt overschat

Huisarts factoren: onvoldoende tijd, kennis, hulpmiddelen, gevoel van therapeutisch nihilisme, moeite om diagnose te vertellen

Risicofactoren Dementie

Leeftijd

Cardiovasculaire risicofactoren

Ziekte van Parkinson bij 50 tot 75% ontstaat

dementie

Genetische factorenMinder duidelijke factoren: depressie,

schildklierfunctiestoornis, vit B12 deficiëntie, alcohol en oestrogeen gebruik

Leeftijd

Kans dat iemand in zijn leven dementie krijgt is 20%

Prevalentie mannen is nagenoeg gelijk aan vrouwen.Wel is aantal vrouwen met dementie groter

>65 jaar 10 % dement

>80 jaar 20% dement

>90 jaar 40% dement

Cardiovasculaire risicofactoren

Meer kans op dementie bij atherosclerose, hypertensie, roken, dyslipidemie, hyperhomocysteinemie, obesitas, gebrek aan beweging en Diabetes Mellitus

Dementie geassocieerd met subcorticale witte stofafwijkingen op een MRI, lacunaire infarcten en/of microvasculaire bloedingen

Genetische Factoren

AD voor 65 ste jaar: in 60% familiair Hiervan in 8% stapeling van amyloid beta t.g.v. 3 genen o.a.

het APP gen op chromosoom 21 (Down)

AD na 65 ste jaar: minder duidelijk erfelijk

combinatie van omgevings- en erfelijke factoren

VAD zelden erfelijk

FTD in 20% autosomaal dominant, in 38% ook bij eerstegraads familielid

Genetische Factoren

Dus:Dementie voor het 65ste jaar: grote kans op

erfelijkheid

Na het 65ste jaar slechts licht verhoogde kans op dementie

Dementie DSM IV-criteria

• Geheugenstoornis

• En een of meer andere cognitieve stoornissen - afasie (taalstoornis) - apraxie (klungelen) - agnosie (herkennen) - uitvoerende functies (plannen, organiseren)

• En negatieve invloed op het dagelijks functioneren, werk, sociale activiteiten en relaties

• En geen delier

De hersengebieden en hun functies

PlanningProbleem oplossenAandachtGedrag

Spraakvorming

Reuk

GeheugenLeren

Fijne beweging

Willekeurige beweging

Gevoel

Taalbegrip

Gezichtsvermogen

EvenwichtCoordinatie

De Hippocampus als het centrale schakelbord

Hippocampus

Reproduced with permission from Feldman and Gracon, 1996.

Verloop van de ziekte van Alzheimer (AD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

0

5

10

15

20

25

30

Tijd (jaren)

Eerste symptomen

Diagnose

Verlies van onafhankelijkheid

Gedragsproblemen

Opname verpleeghuis

Overlijden

Min

i-M

enta

l Sta

te E

xam

inat

ion

(M

MS

E)

Vroege diagnose Mild tot gemiddeld

Ernstig

Kenmerkend voor klinisch verloop van AD: 8–10 jaar van diagnose tot overlijden

Screenen op Dementie?

Helft van dementerenden niet bekend bij de huisarts

Maar…… Screening heeft geen zin

Want voorkomen dementie niet mogelijk. Wel uitstel hersendegeneratie door lifestyle-interventie: hoge RR behandelen? En fysieke activiteit

Vroegsignalering: doen?

..Normaal……….

…………MCI……………..

………..Dementie…….

Vroegsignalering : de winst van het weten

• Schok, maar opluchting• Patiënt optimaal behandelen• Voorlichting• Begeleiding• Crisissituatie voor zijn• Beslissing over testament, euthanasie,

mentorschap• Beoordeling rijvaardigheid

Vroeg signalering: doen of niet?

Advies: Ogen en Oren goed openhouden

Tijdige signalering bij klachten

Nagaan of er een hulpvraag is bij patiënt of

familie: dan verder onderzoek

Indien nee goede registratie en vervolgen

Vroegsignalering

Bij welke signalen denk je aan dementie?

Dat gezicht ken ik maar die naam ben ik vergeten

Vroege signalen: vaak via naasten

GeheugenklachtenLoopstoornissenGewichtsverlies, verwaarlozingInitiatief en interesseverliesRelatieproblemen, gedragsstoornissenDelier of verwardheid bij

ziekenhuisopname Niet pluis gevoel: OLD en de IQCODE-N

OLD= observatielijst vroege

symptomen van dementie

>75jr Score

0=Geen dementie

1-3 Twijfelgeval, herhalen over 6 mnd

>3 Aanwijzingen beginnende dementie, verder onderzoekwww.tno.nl/

vroegsignaleringouderen

IQCODE=Informant questionnaire on cognitive decline in elderly

Door naaste in te vullen

www.henw.org/faq/id23-extra-materiaal.html

Kunnen huisartsen zelf diagnose stellen?

Diagnose dementie op grond van NHG-standaard redelijk valide te stellen (Van Hout, ‘99)

Diagnose bij de groep met MMSE tussen 19-24 wordt in 50% niet gesteld, mn bij ouderen patienten (Perry, ’08)

Diagnostiek: door huisarts en POH

Anamnese, heteroanamnese

- Geheugenklachten

- Cognitieve stoornissen: afasie, apraxie, agnosie, uitvoerende functies

- Hulpbehoevend bij IADL

Diagnostiek

Sluit achteruitgang uit door een:

Delier

Depressie

Andere psychiatrische aandoening

Subduraal haematoom

Bijwerkingen medicatie

Diagnostiek: onderzoek en laboratorium

Algemeen lichamelijk onderzoek Neurologisch onderzoek:

- Looppatroon, - Reflexverschillen - Paresen - Oogbeweging en gezichtsvelden - Parkinsonisme (traag bewegen,

rigiditeit, rusttremor en houdingsinstabiliteit

Laboratorium

MMSE

Maximaal 30 punten

Score < 24 duidt op cognitieve stoornis

Afkappunt is afhankelijk van opleidingsniveau: VMBO<25 MBO<26 HBO of VWO

<27

Niet sensitief, lichte stoornissen worden gemist

Geschikt om verloop in de tijd te bepalen

MMSE sensitiviteit 80%, specificiteit 86%

Kloktekenen

Teken de wijzerplaat van een klok, zet de cijfers op de goede plaats, zet de wijzers op 10 min. over 11.

Test visuospatiële functie = ruimtelijk inzicht

Bij een goede kloktekening is de kans op dementie erg klein

Klok:sensitiviteit 67-100%, specificiteit 47-97%

IADL : Lawton index

Test onderdelen van het dagelijks functioneren:- telefoneren- koken- vervoer- boodschappen doen- huishouden- was- medicatie beheer- Financiën

- Diagnostisch en voor vervolgen beloop

Diagnostiek

Evaluatie

Als huisarts stel je de diagnose dementie bij:

1. Stoornissen in het geheugen en 2. Een of meer andere cognitieve stoornissen en3 Een verminderd sociaal of dagelijks

functioneren

Alleen 1 en 2: MCI= mild cognitive impairment lichte cognitieve stoornissen

De verschillende vormen van Dementie

• Alzheimer AD 40-60%

• Vasculaire dementie VAD 15%

• Mengbeelden : AD/VAD en VAD/AD 10-15%

• Fronto temporaal dementie FTD <5%

• Lewy body dementie, LBD, Parkinson PD

10%

• Zeldzame vormen: Huntington, NPH, Jacob

Creutzfeld <1%

Ziekte van Alzheimer AD

Geleidelijk progressieve geheugenstoornis en een of meer andere cognitieve functies

Normaal bewustzijn

Begin tussen 40 en 90, meestal na 65e jaarGeen algemeen lichamelijke of neurologische

ziekten die dit kunnen veroorzakenStoornis in dagelijkse activiteiten en

gedragsveranderingen

Normaal

Lichte dementie

Hippocampus

Normaal AD

Vasculaire Dementie VAD

Geheugenstoornissen en een of meer andere cognitieve stoornissen

Plots begin of schoksgewijze verslechtering

Traagheid, initiatiefverlies Focale neurologische symptomen (vasculaire schade)

Stoornissen in dagelijks leven niet t.g.v. CVA

Wisselend beloop

Vasculaire laesies CT / MRI

Lewy Body Dementie LBD

●Progressieve cognitieve stoornissen met sociaal disfunctioneren

● Geheugenstoornissen spelen aanvankelijk geen grote rol

● Fluctuerend niveau cognitief functioneren met variaties in aandacht en alertheid

● Recidiverend visuele hallucinaties Parkinsonisme niet t.g.v medicatie

Parkinson Dementie PD

Vaak pas na jaren ParkinsonProgressieve geheugenstoornissen en

een of meer andere cognitieve stoornissen

Vooral uitvoerende functies: plannen, organiseren, probleem oplossen

PassiviteitAandachtsstoornissen

Frontotemporale Dementie FTD

Begint op jongere leeftijd Progressieve karakter- en

gedragsveranderingen: ontremming Frontale functiestoornissen:

plannen , organiseren

Geheugenfuncties lang intact

FTD

De verschillende dementieen

AD VaD LBD FTD

Geheugenstoornissen + + + -

Fluctuerend Beeld + +

Karakterveranderingen +

Sociaal onaangepast gedrag +

Hallucinaties +

Depressie + +

Traagheid + +

Rigiditeit en Hypokinesie +

<65 jaar (+) +

OEFENING TYPEN DEMENTIE

Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen

Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt   Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG     Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer  

OEFENING TYPEN DEMENTIE

Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD

Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt   Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG     Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer  

OEFENING TYPEN DEMENTIE

Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD

Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD   Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG     Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer  

OEFENING TYPEN DEMENTIE

Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD

Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD   Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG AD     Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer  

OEFENING TYPEN DEMENTIE

Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD

Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD   Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG AD     Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer LBD  

Verwijzen NHG 2012

Twijfel aan diagnoseLeeftijd < 65 jaarSnelle progressieRecent neurotraumamaligniteit in anamneseRecente urine-incontinentie en/of

loopstoornissenNieuwe focale neurologische uitvalVermoeden van FTD, PD en LBD

Verwijzen

Naar wie verwijzen jullie bij vermoeden op

dementie

?

Patient met cognitieve stoornis

Voorkeur huisartsja Betreffende

voorkeurnee: 1

1. <65 jaar jaNee:

22. Snel progressief,

vasculaire component,

verdenking FTD, PD en LBD, neurotrauma,

maligniteit in anamnese,

loopstoornissem

ja

Neurologie geheugenpol

i

Nee: 33. Complexe

comorbiditeit en/of polyfarmacie en/of reeds bekend bij

geriaterja

Geriatrie geheugenpoli

Nee:44. Ernstige

gedragsproblemen, psychiatrische comorbiditeit (alcoholisme, zorgmijders,

psychose)

ja GGZ (geheugenpoli)

Nee: 5

via NPO objectiveren cognitieve

functiestootnis, beoordeling

wilsbekwaamheid

ja

Specialist Ouderengeneeskunde SOG

In GCB Thebe, Elisabeth, Volckaert,

Avoord

Evaluatiegesprek

Diagnose en prognose bespreken met - de mantelzorger?- de patiënt?

Wat zijn de verwachtingen van patiënt en mantelzorger

Zorgdiagnostiek m.b.t het steunsysteem

Begeleiding: Informatie

- Omgangsadviezen- Mogelijkheden voor hulp en ondersteuning:

geheugenwinkel lotgenotencontact (Alzheimercafe), inschakelen van hulp: thuiszorg, vrijwilligers, fysiotherapie, ergotherapie, GGZ begeleiding, dagbehandeling, zorgboerderij, lichamelijke activiteit (wandelgroep), muziek

casemanager www.dementiezorg.nl

- Rijvaardigheid- Wilsverklaring/Wilsonbekwaamheid- Stichting Alzheimer Nederland:

Informatie, Steun,oa. 24 uurs telefoon (gratis): 030-656 7511

Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid

Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid

Bij zeer lichte dementie na NPO max 3 jr rijgeschikt

Bij lichte dementie na rijtest max 1 jr rijgeschiktbij matige en ernstige dementie ongeschikt

Rijgeschiktheid wordt getoetst door Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR).

Bij gevaarlijk rijgedrag is doorbreken van de zwijgplicht mogelijk en evt. bellen CBR aangewezen.

Medicamenteuze behandeling: NHG 2012

Behandeling cardiovasculaire risicofactoren geen invloed op beloop dementie. Bewegen wel zinvol

Bij patiënten met eerder een CVA / TIA wel secundaire medicamenteuze preventie

Gingko Biloba en Vitamine E afgeradenGeen pleidooi voor Cholinesteraseremmers

bij ADGedragsproblemen : Antipsychotica niet bij

LBD/PD, wel evt. choline-esteraseremmers zie verder Verenso richtlijnen

probleemgedrag

Controle HA / PO

Huisarts verantwoordelijk voor de somatiek, de thuissituatie, en draagkracht mantelzorg, het vermijden nutteloze interventies, bespreken van advance care planning

Dementie casemanger of POH kan situatie thuis volgen: beoordeelt draaglast / draagkracht , geeft ondersteuning, en schakelt tijdig andere hulpverleners in.

Take Home messages

Tijdige diagnostiek van Dementie heeft voordelen voor de patiënt, mantelzorger en de huisarts

De huisarts kan in veel gevallen zelf de diagnose Dementie stellen

Het inzetten van een casemanger bij dementie geeft een enorme ondersteuning van het thuissysteem

Bewegen is niet alleen voor dementerenden maar voor alle ouderen de beste preventieve interventie

Literatuur

NHG standaard Dementie 2012 (onder embargo) CBO richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze

behandeling van dementieNVVA handreiking Diagnostiek en dementieLESA Dementie (huisartsen en

wijkverpleegkundigen).NHG standpunt Huisartsgeneeskunde voor

ouderen 2007NVVA beleidsplan 2008-2012Verenso richtlijnen Probleemgedrag

Bewegen: niet zo….

Of zo…

Dit wordt al beter…