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Dr. MIGUEL ANGEL IBAÑEZ RELUZ
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
DENGUE
•Enfermedad infecciosa producida por el virus dengue (04
serotipos), transmitida por un zancudo llamado Aedes
aegypti, que se reproduce en los depósitos de agua de
consumo humano en la vivienda.
•No existe un tratamiento específico
•No existen vacunas
•Es prevenible por acciones de Salud Publica y Participación
comunitaria.
Dengue
Triada epidemiológica
CADENA EPIDEMIOLOGICA DEL DENGUE
TRANSMISION DEL DENGUE
Modelo Epidemiologico de Dever. 1976
Medio Ambiente
Biología Humana
Sistema de
Asistencia Sanitaria
Estilo de Vida
Salud Según Modelo de
Dever (1.976)
DENGUE: MODELO MULTICAUSAL
AMBIENTE ESTILO DE VIDA BIOLOGIA
HUMANA
ADMINISTRACIÓN
SERVICIOS DE
SALUD
- Temperatura
ambiental mayor
de 24ºC.
- Humedad > 80%
- Baja
disponibilidad de
agua
- Tipo de vivienda
VECTOR
VIRUS
- No dispone de red de
agua
- Uso de depósitos de agua
- Floreros
- Cisternas de agua.
- No adoptan estilo de
vida promotor de
salud: No adoptan
medidas preventivas.
- Viviendas permanecen
cerradas.
- <15 años- Segunda Infección
- Diabetes
- Asma Bronquial
- Anemia Falciforme
HUESPED
- Vigilancia Vectorial
- Diagnóstico
Oportuno
- Tratamiento
Adecuado
SERVICIOS
DE SALUD
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Años
N°
de
Ca
so
s
Casos Notificados Dengue Perú 1990 –2006*
S
.
E
SE 46
Distribución del
Aedes aegypti en el
Perú 2006
Ambito de infestación:
229 distritos 12.5 %
53 provincias
598 localidades
Población en riesgo:
10’484,746 habitantes
I N F E S T A C I Ó N A E D I C A
D i s t r i t o i n f e s t a d o
L E Y E N D A
AREAS CON CIRCULACIÓN DE SEROTIPOS DEL VIRUS DENGUE Y EN RIESGO DE DENGUE HEMORRÁGICO
Loreto
Selva
Central
Brasil
EcuadorColombia
Madre
de Dios
Ucayali
D1,D2,D3,D4
D1
D1,D2,D3
D1,D2
,D3,D4
D1,D2,
D3
Huánuco
San
Martín
D1,D3D3 (2005)
2006:
DEN 1- DEN 3
San Martín,Ucayali, Huanuco y Loreto
EL PORVENIR
LA ESPERANZAEL PORVENIR
LAREDO
HUANCHACO
SIMBAL
POROTO
VICTOR LARCO
TRUJILLO
MOCHE
SALAVERRY
BROTES DE DENGUE SEGÚN
SEROTIPO
LA LIBERTAD
2000 AL 2010
2000: Den12001: Den1,22005:Den 32007: Den 1,42009: Den 1
2010: Den 1
2000: Den12001: Den1,22005:Den 32007: Den 1,4
2001: Den1,22005:Den 32007: Den 1,4
2001: Den1,22005:Den 32007: Den 1,4
2000: Den12001: Den1,22005:Den 32007: Den 1,4
2000: Den12001: Den1,22005:Den 32007: Den 1,4
FLORENCIA DE MORA
MAPA DE CASOS DE DENGUE DEL DISTRITO DE LAREDO
AL 22 DE MARZO DEL 2010
LA
MERCED
ZONA C P Total general
LA MERCED 7 7
BARRAZA 1 1
EL ORIGEN DEL PROBLEMA :
Desafíos: Almacenamiento de agua
Llantas en desuso
Criaderos
potenciales
del insecto
vector
Desafíos: Agua y saneamiento
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE
Mosquito doméstico.
Acompaña al hombre en su habitat
Lugar preferente de cria: agua limpia
Diurno y fundamentalmente antropofílico
La hembra vive entre 8 y 15 días
Rango habitual de vuelo entre 30 y 50mts puede ser mucho mayor
Puede picar 2 o 3 veces en cada ciclo gonadotrófico
EL VECTOR: Aedes aegypti
Vector de la fiebre amarilla urbana
El principal vector del dengue
CICLO DE VIDA DEL VECTOR
Manifestaciones Clínicas
SINTOMAS
Fiebre ( < 7 dias )
Dolor de cabeza
Dolor “detrás de los ojos”
Dolor en músculos y articulaciones
Erupción cutánea (50%)
Manifestaciones hemorrágicas
SIGNOS Y SINTOMAS EN DENGUELA LIBERTAD 2001
Fuente: VEA-EPI
100
96.6
90.2
83.3
81.9
64.2
53.4
51
50.5
29.4
15.7
12.7
10.8
9.3
8.3
6.4
5.6
2.5
2
1.5
0
0
0
0
0
0
0
FIEBRE
CEFALEA
DOLOR_CUERPO
DOLOR_HUESOS
DOLOR_OJOS
ESCALOFRIO
ERUPCION
INAPETENCIA
NAUSEAS
MANIF_HEMORRAG
DIARREA
PETEQUIA
TOS
P_LAZO
SANG_NARIZ
SANG_ENCI
SANG_VAG
PLAQUETAS
HEMATURIA
HEMATOCRIT
ASCITIS
D_PLEURAL
PALIDEZ
PIEL FRIA
PULSO RAP
HIPOTENS
ALT_SENSOR
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% CASOS
OGE-MINSA 2005Sub-comisión de Inteligencia Sanitaria
Petequias
InaparenteFiebre
indiferenciadaDengue Clásico FHD
ES UNA SOLA ENFERMEDAD
Dengue
Una sola enfermedad
Sistémica y dinámica
Graves y no graves
PI: 4-10 días
Febril
Critica
Recuperación
Clasificación revisada de
dengue
1. Escape significativo de plasma 2. Hemorragia grave3. Daño importante de
órgano/s
Dengue graveDengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nauseas y vómitos• Exantema• Dolor y malestar• Sangrado espontaneo o test
del torniquete (+)• Un signo de alarma• Leucopenia
Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)
Signos de alarma*• Dolor abdominal intenso y sostenido• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por clínica• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del HCT asociado a rápida caída de las plaquetas
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
1. Escape significativo de plasma que lleva a:- Shock - Acumulación de líquidos y
distréssrespiratorio
2. Hemorragia importante-Según evaluación del clínico
3. Daño importante de órgano/s- Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos
Sin Con
• Requieren hospitalización y vigilancia médica estricta
DENGUE - CURSO CLÍNICO
EBPS38
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
GRAVE
CON SIGNOS
DE ALARMA
___
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
SIGNOS
DE
ALARMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación
de la enfermedad:
Shock
HemorragiaReabsorción de líquidos
Deshidratación
Daño de
órgano(s)
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Serología y virología
PlaquetasHematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue - Curso clínico
39
DENGUE
CURSO CLÍNICO
Mejoría clínica
Manifestaciones hemorrágicas
Grave
FASE INICIAL DURA ± 3 DÍASFIEBRE, DOLOR, EXANTEMA, ANOREXIA Y NAUSEAS,
DOLOR ABDOMINAL DISCRETO,FOTOFOBIA , DIARREA
Fase critica
signos de alarma Son el resultado de la fuga significativa de plasma Marcan el inicio de la Fase Critica
• Dolor abdominal intenso y sostenido• Vómitos persistentes• Fuga de líquidos por clínica• Sangrado: Gingivorragia, hematemesis, hematuria, etc• Alteración de conciencia: Somnolencia / irritabilidad• Hepatomegalia ≥ de 2 cm.• Incremento brusco del Htc. concomitantemente con
caída del las plaquetas• Dificultad respiratoria
Fase critica
signos de alarma
• Puede evolucionar a dengue grave con:
– Escape importante de plasma que lleva al choque o distréss respiratorio por mucho líquido
– Sangrado importante
– Daño de órganos
• El periodo critico de escape de plasma, usualmente dura 24-48 horas
Fase de recuperación
• Disminuyen y cesan los sangrados, derrames, aumenta la diuresis
• Exantema tardío
Recuperación
• Cefalea
• Cansancio fácil
• Mialgias y artralgiasConvalecencia
Clasificación revisada de dengue
Sin Con
1. Escape significativo de plasma
2. Hemorragia grave3. Daño severo de órgano/s
Dengue graveDengue ± signos de alarma
Dengue sin signos de alarma
Fiebre y dos de los siguientes criterios• Nausea y vómitos• Rash•Cefalea y dolor retroocular• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• LeucopeniaVive/ viajó a áreas endémicas de dengueConfirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)
Dengue con signos de alarma*
• Dolor abdominal intenso y sostenido• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por clínica • Sangrado de mucosas• Letargia/irritabilidad• Hepatomegalia > 2cm• Laboratorio: aumento del HTC asociado a rápida caída de las plaquetas
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
WH
O/T
DR
20
09
Dengue grave1. Escape importante de plasma que lleva al:
-Choque -Acumulación de líquidos ydistress respiratorio
2. Hemorragia grave(Según evaluación del clínico)
3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT ≥ 1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos
*Requiere observación médica estricta y hospitalización
Diagnostico
evaluación de la fase y gravedad
• ¿Es Dengue?
• ¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación)
• ¿Hay signos de alarma?
• ¿Cual es el estado de la hemodinamia?
• ¿Tiene choque?
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO:
DENGUE CLASICO
Analgésicos (paracetamol) mas hidratación oral
NO USAR
•Aspirina
•Corticoides
•Antiinflamatotios
•Inyectables
•Antibióticos
Tratamiento de la fiebre de dengue
Líquidos
Reposo
Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)
Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia
Tratamiento de la fiebre de dengue Continuar la vigilancia después de la
defervescencia.
En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada.
El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).
Barreras contra mosquitos
Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus
Mantener al paciente bajo un mosquitero
Decisiones de manejo
• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:
1. Ser enviado al hogar GRUPO A
2. Ser hospitalizado GRUPO B
3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C
*Notificación de la enfermedad
Grupo A
pueden ser enviados al hogar
• Los que toleran adecuadamente por la vía oral
• Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h.
• Los que no presentan ningún signo de alarma.
(especialmente el día de la defervescencia)
• Los que tienen Htc estable
• Los que no tienen condiciones asociadas*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar
progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica
Grupo B
Deben hospitalizarse
• Los que tienen uno o más de los siguientes:
1. Un signo de alarma o más.
2. Condición co-existente (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabéticos; etc.)
3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte confiable
Grupo C
Tratamiento de urgencia y referencia
• Dengue grave
1. Choque por fuga importante de plasma
2. Distréss respiratorio por acumulación de líquidos
3. Sangrado importante
4. Daño importante de órgano(s)a. AST, ALT ≥1000
b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntos
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo
Diagnóstico de Laboratorio
Pruebas de laboratorio para dengue
Pruebas de laboratorio clínico
– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito
– Albúmina
– Pruebas de la función hepática
– Orina--verifique si hay hematuria microscópica
Pruebas específicas para dengue
– Aislamiento del virus
– Serología
Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Sección del Dengue del CDC
Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante
Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico
Aislamiento del virus:Cultivo de células
Aislamiento del virus:Cultivo de células
Prueba ELISA para el diagnóstico serológico
Medidas Preventivas• Identificar sus criaderos, por ejemplo,
neumáticos viejos y otros objetos.
• Eliminación de criaderos de larvas.
• Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de larvas.
• Para los tanques se recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del agua o abatizar.
• Utilización de barreras físicas (utilización de mosquiteros en ventanas, telas al dormir).
• Utilización de repelentes de insectos.
El desafío
Lograr una participación activa de la comunidad
Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa
Fomentar la responsabilidad comunitaria
No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones
La participación comunitaria real es la clave
Paradigma
Macrofactores están actuando con mucha fuerza sobre el problema del dengue.
Su dimensión rebasa las fronteras del sector SALUD.
No es SALUD el único responsable de su prevención y control.
Para limitar sus daños, son necesarios esfuerzos de todos los sectores (públicos, privados y comunitarios).
Ley Orgánica de Municipalidades
FUNCIONES ESPECIFICAS DE GOBIERNOS LOCALES EN SANEAMIENTO Y SALUD
1. Administrar
servicios de agua,
limpieza y residuos
5. Gestionar la atención
primaria de la salud
2. Municipalidades
Provinciales otorgan
servicios en concesión
3. Proveer los servicios
de saneamiento
rural
4. Difundir programas
de saneamiento
ambiental
6. Realizar campañas
de medicina preventiva
Fuente: Ley Orgánica de Municipalidades, artículo 80
La mayoría de los obstáculos
para el control del dengue
continúan siendo los mismos
del pasado.
Los programas actuales no están
progresando porque:
• La participación comunitaria en la
prevención y control del dengue se
limita a las demandas oficiales y
nunca consiguen el apoderamiento
de las comunidades;
Obstáculos para el control del dengue
• Los servicios locales de salud,
ahora políticamente y
administrativamente
responsables por los programas
de prevención y control,
no están suficientemente
establecidos;
Obstáculos para el control del dengue
• Las estrategias de cambio y
el comportamiento de
individuos y comunidades
son débiles
o aún no están introducidos
en
los programas;
Obstáculos para el control del dengue
• El suministro de agua y manejo de
residuos son muy limitados en
áreas de alto riesgo;
Obstáculos para el control del dengue
• La sostenibilidad y continuidad de
actividades de control están
constantemente comprometidos
por otras demandas
de salud y política con las cuales
compiten;
Obstáculos para el control del dengue
• Poca capacidad de coordinación
intersectorial
Obstáculos para el control del dengue
El problema de dengue no es la única responsabilidad del Ministerio de Salud.
• La investigación operacional
sobre estrategias
individuales o comunitarias
no han sido suficientes.
Obstáculos para el control del dengue
Participación comunitaria
Oportunidades para
el control del dengue
Acciones intersectoriales
GobiernoNacional
GobiernoRegional
GobiernoMunicipal
• Normatividad y Regulación
• Financiamiento
• Conducción de procesos
• Conducción sectorial
• Participación social
• Organización de servicios
• Prestación
• Conducción sectorial
• Participación social
Fuente: Ley de Bases de la Descentralización, Títulos V, VI y VII
FUNCIONES COMPARTIDAS POR LOS
TRES NIVELES DE GOBIERNO
La participación Masiva Multisectorial
Gobiernos
localesSociedad
civil y
Comunidad
Salud
Dispersión
del insecto vector
Lima
MENSAJES CLAVES
