Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

Embed Size (px)

Text of Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    1/32

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Istilah Dengue mengacu pada penyakit infeksi yang disebabkan oleh

    virus dengue, mencakup: Dengue Fever (DF), Dengue Haemorrhagic Fever

    (DHF), serta Dengue Shock Syndrome (DSS). DF merupakan infeksi virus

    dengue yang paling ringan dan biasanya ditandai dengan gejala sakit kepala,

    nyeri tulang atau persendian maupun otot, ruam dan leukopenia. Sedangkan

    DHF ditandai dengan empat manifestasi klinis yang utama, meliputi: (i)

    demam tinggi, (ii) fenomena perdarahan, (iii) seringkali disertai hepatomegali,

    dan (iv) pada kasus yang parah akan dijumpai tanda-tanda kegagalan sirkulasi.

    Keadaan ini dapat berlanjut menjadi DSS jika terjadi hypovolaemic shock

    akibat kebocoran plasma.

    DF, DHF, DSS tersebar di wilayah Asia tenggara, Pasifik barat, karibia

    dan negara-negara beriklim tropis lainnya. Tercatat 75 juta kasus DF terjadi

    setiap tahunnya di seluruh dunia, 250 ribu kasus DHF dan 25 ribu kasus

    kematian karena DHF dan DSS. Kasus DHF di Indonesia, pertama kali

    dijumpai di Jakarta dan Surabaya pada tahun 1968. Berdasarkan laporan

    World Health Organization (WHO), terdapat empat kejadian luar biasa (KLB)

    DHF di Indonesia yang signifikan selama periode 1968-1998, yaitu pada

    tahun 1973, 1983, 1988 dan 1998. Pada tahun 1998, tercatat 16.005 kasus

    DHF dengan jumlah kematian 250 orang (Case Fatality Rate/CFR: 1,5%).

    Selanjutnya, area sebaran maupun jumlah kasus DHF cenderung meningkat.

    Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan

    di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi

    DHF oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan

    tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DHF, khususnya

    pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006

    (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi

    dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar

    1,01% (2007).

    1

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    2/32

    Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama

    kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi

    yang optimal pada penderita DHF, dengan tujuan menurunkan jumlah kasus

    dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat ini, belum ada terapi yang

    spesifik untuk DHF, prinsip utama dalam terapi DHF adalah terapi suportif,

    yakni pemberian cairan pengganti. Dengan memahami patogenesis, perjalanan

    penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan

    penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien. Selanjutnya pada

    refrat ini akan dibahas terapi cairan pada demam dengue dan demam berdarah

    dengue sebagai penatalaksaan definitif pada kasus ini yang akan sangat

    berguna dan mampu menambah wawasan mengenai DF, DHF dan DSS.

    2

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    3/32

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    I. Etiologi

    Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus

    dengue, yang termasuk dalam flavivirus, keluarga flaviridae. Flavivirus

    merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai

    tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat empat serotype virus yaitu

    DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan

    demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di

    Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi

    silang antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever,

    japanese enchepalitis dan West Nile virus.

    Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia

    seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primata. Survei epidemiologi pada

    hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda,

    sapi dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat

    bereplikasi pada nyamuk Aedes (Stegomya) dan Toxorhynchites.

    II. Epidemiologi 3

    Di Indonesia, penyakit demam berdarah dengue cenderung semakin

    meningkat jumlah penderitanya dan semakin menyebar luas. Pada tahun 1968

    terjadi wabah demam berdarah dengue di Surabaya dengan jumlah penderita

    58 orang dan kematian 24 orang (41,3 % ). Selanjutnya penyakit DHF ini

    kemudian menyebar keseluruhan tanah air Indonesia dan mencapai puncak

    klimaksnya pada tahun 1988, yaitu 20 tahun sejak keberadaannya di Indonesia

    penyakit ini mengukir puncak tertinggi serangannya. Angka insiden pada

    waktu itu mencapai 27,09 per 100.000 penduduk dengan angka kematian 3,2

    %.

    Berdasarkan laporan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, pada

    tahun 1999 terjadi 21.134 kasus, tahun 2000 terjadi 33.443 kasus, tahun 2001

    3

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    4/32

    terjadi 45.904 kasus, tahun 2002 terjadi 40.377 kasus dan tahun 2003 terjadi

    50.131 kasus dengan jumlah kematian 743 orang.

    III. Etiologi5

    Dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue adalah

    suatu arbovirus yang termasuk ke dalam genus Flavivirus. Virus dengue

    terdiri dari 4 serotipe yaitu:

    1. Dengue 1 (DEN-1), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.

    2. Dengue 2 (DEN-2), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.

    3. Dengue 3 (DEN-3), diisolasi oleh Sather.

    4. Dengue 4 (DEN-4), diisolasi oleh Sather.

    Keempat serotipe ini bisa menyebabkan penyakit yang berat dan fatal.

    Infeksi oleh salah satu dari keempat serotipe tersebut tidak menimbulkan

    kekebalan protektif silang, artinya jika seseorang pernah terinfeksi oleh DEN 1,

    maka di kemudian hari mungkin saja orang tersebut akan terinfeksi oleh

    serotipe lainnya, sehingga orang-orang yang tinggal di daerah endemis dengue,

    bisa menderita keempat jenis infeksi dengue. Keempat serotype ditemukan di

    Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi

    4

    4

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    5/32

    silang antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever,

    japanese enchepalitis dan West Nile virus.

    Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia

    seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primata. Survei epidemiologi pada

    hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda,

    sapi dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat

    bereplikasi pada nyamuk Aedes (Stegomya) dan Toxorhynchites

    IV. Virus Dengue5

    Dengue merupakan penyakit tropis dan virus penyebabnya bertahan

    dalam suatu siklus yang melibatkan manusia dan Aedes aegypti. Aedes

    aegypti adalah sejenis nyamuk rumah yang lebih senang menggigit manusia di

    siang hari. Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti betina, yang lebih

    menyukai untuk menyimpan telurnya di dalam wadah yang berisi air bersih

    dan terletak di sekitar habitat manusia.

    Siklus transmisi virus di dalam tubuh manusia:

    1. Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui liur nyamuk

    2. Virus berkembangbiak di dalam organ target, misalnya kelenjar

    getah bening dan hati

    5

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    6/32

    3. Virus dilepaskan dari organ tersebut dan melalui darah

    menyebar untuk menginfeksi sel darah putih dan jaringan getah

    bening lainnya

    4. Virus dilepaskan dari sel darah putih dan jaringan getah bening

    lainnya dan beredar di dalam darah.

    Siklus transmisi virus di dalam tubuh nyamuk:

    1. Nyamuk menelan darah yang mengandung virus

    2. Virus berkembangbiak di dalam usus, indung telur, jaringan saraf

    dan lemak tubuh nyamuk; kemudian virus masuk ke dalam rongga

    tubuh dan menginfeksi kelenjar liur nyamuk

    3. Virus berkembangbiak di dalam kelenjar liur dan jika nyamuk

    menggigit manusia lainnya, maka siklus transmisi akan berlanjut.

    Pada kebanyakan kasus, demam dengue akan sembuh dengan sendirinya

    dan tidak pernah berkembang menjadi DHF. Beberapa faktor resiko yang

    berperan dalam berkembangnya demam dengue menjadi DHF adalah:

    Jenis dan serotipe virus (DHF bisa terjadi pada infeksi primer oleh virus

    serotipe tertentu)

    Adanya antibodi anti-dengue akibat infeksi sebelumnya atau akibat

    berpindahnya antibodi dari ibu ke janin yang dikandungnya

    Faktor genetik (misalnya faktor ras tampaknya berperan karena

    berdasarkan data, di Kuba DHF lebih banyak ditemukan pada orang kulit

    putih)

    Usia (di Asia Tenggara, DHF lebih banyak menyerang anak-anak,

    sedangkan di Amerika DHF bisa menyerang semua kelompok umur)

    Resiko yang lebih tinggi pada infeksi sekunder

    Resiko yang lebih tinggi dari lokasi dimana lebih dari 2 serotipe virus

    beredar secara bersamaan pada kadar yang tinggi (transmisi

    hiperendemik)

    6

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    7/32

    V. Patogenesis2

    Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi

    dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection

    theory) dan hipotesis immune enhancement.

    Pertama, menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte,

    1977, sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda,

    respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan

    transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena

    bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka

    replikasi virus dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-

    antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a

    dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

    dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan

    peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan

    dalam rongga serosa

    Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary

    heterologous infection dapat dilihat pada gambar di bawah ini, yang

    dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977.

    7

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    8/32

    8

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    9/32

    Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan

    pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam

    waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit

    dengan menghasilkan titer tinggi antibodi Ig G anti dengue. Disamping itu,

    replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan

    akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan

    terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang

    selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a

    dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas

    dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke

    ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat

    berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam.

    Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit,

    penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa

    (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan

    menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu,

    pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

    9

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    10/32

    Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-

    antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi

    trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel

    pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan

    perdarahan pada DHF. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari

    perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit

    mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit

    melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh

    RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi

    trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III

    mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi

    intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen

    degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

    10

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    11/32

    Kedua, hipotesis immune enhancement menjelaskan secara tidak

    langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog

    mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DHF berat.

    Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian

    membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari

    membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan

    terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan

    permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia

    dan syok.

    VI. Bentuk Klinis6,7

    Terdapat 4 sindroma klinis dengue:

    Demam biasa

    Demam dengue klasik

    Demam berdarah dengue (DHF)

    Sindroma syok dengue (DSS, Dengue Shock Syndrome).

    11

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    12/32

    Demam biasa merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada

    dengue. Suatu penelitian prospektif di Bangkok melaporkan bahwa 90 dari

    103 (87%) siswa yang terinfeksi oleh virus dengue menunjukkan gejala yang

    minimal atau bahkan tanpa gejala, dan hanya absen sekolah selama 1 hari.

    Demam dengue adalah suatu penyakit virus akut yang ditandai oleh:

    demam (seringkali muncul secara tiba-tiba)

    12

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    13/32

    sakit kepala hebat (seringkali digambarkan sebagai sakit di belakang

    mata) mialgia (nyeri otot) dan atralgia (nyeri persendian) - mual dan muntah

    ruam kulit yang mungkin muncul pada stadium penyakit yang

    berlainan dan bisa berupa makulopapuler, peteki maupun eritema

    manifestasi perdarahan.

    Penderita juga mungkin mengeluhkan gejala lainnya, seperti gatal-gatal

    dan gangguan pengecapan (terutama lidah terasa seperti logam). Beberapa

    kasus infeksi dengue akut mungkin disertai dengan tanda dan gejalaensefalitik atau ensefalopatik, seperti:

    penurunan kesadaran (berupa letargi, linglung dan koma)

    kejang

    kakuk kuduk

    kelumpuhan

    Beberapa dari kasus tersebut kemudian diikuti dengan timbulnya DHF.

    . Manifestasi perdarahan pada dengue

    Sebanyak sepertiga penderita mungkin akan mengalami manifestasi

    perdarahan, yang biasanya bersifat ringan. Pada beberapa kasus, perdarahan

    tampak jelas dan cukup berat sehingga menyebabkan syok akibat kekurangan

    darah Manifestasi perdarahan tersebut antara lain: perdarahan kulit (peteki,

    purpura, ekimosis), perdarahan gusi, hidung, perdarahan saluran pencernaan

    (hematemesis, melena, hematokezia), hematuria, dan bertambahnyaperdarahan menstruasi.

    VII. Diagnosis2,6,7

    Dasar diagnosis

    Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DHF ditegakkan bila semua

    hal ini terpenuhi:

    1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

    13

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    14/32

    2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung

    positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa;

    hematemesis dan melena.

    3. Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai

    umur dan jenis kelamin.

    Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi

    cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

    Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,

    hipoproteinemia, hiponatremia.

    Terdapat 4 derajat spektrum klinis DHF (WHO, 1997), yaitu:

    Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

    manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

    Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan

    perdarahan lain.

    Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,

    tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau

    hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab,

    tampak gelisah.

    Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak

    terukur.

    DSS: Kalau memenuhi kriteria diatas ditambah dengan bukti

    kegagalan sirkulasi berupa tekanan nadi sempit < 20 mmHg

    atau hipotensi untuk usia itu, kulit yang dingin dan lembab

    serta anak gelisah. (Derajat III dan IV)

    14

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    15/32

    Langkah diagnosis

    Pemeriksaan klinis: panas, manifestasi perdarahan, tanda efusi,

    hepatomegali, tanda kegagalan sirkulasi.

    Pemeriksaan laboratorium: uji torniquet, hematokrit dan hitung

    trombosit secara berkala serta pemeriksaan serologi, pemeriksaan

    LPB, albumin darah, CT, BT, PT, PTT, gambaran darah tepi pada

    kecurigaan DIC.

    Pemeriksaan penunjang: foto thorak pada dispneu untuk menelusuri

    penyebab lain disamping efusi pleura, USG bila ada, dapat dipakai

    untuk memeriksa efusi pleura minimal

    Indikasi rawat

    Penderita tersangka demam berdarah derajat I dengan panas 3 hari

    atau lebih sangat dianjurkan untuk dirawat.

    15

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    16/32

    Tersangka demam berdarah derajat I disertai hiperpireksia atau tidak

    mau makan atau muntah-muntah atau kejang-kejang atau Ht cenderungmeningkat dan trombosit cenderung turun harus dirawat.

    Penderita demam berdarah derajat I pada follow up berikutnya

    ditemukan status mental berubah, nadi menjadi cepat dan kecil, kaki

    tangan dingin, tekanan darah menurun , oligouria harus dirawat.

    Seluruh derajat II, III, IV

    Pemeriksaan Penunjang

    Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit,

    jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis

    relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke 3).

    Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya

    demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam. Pada

    DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya

    gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT,

    Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan

    adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.

    16

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    17/32

    Untuk membuktikan etiologi DHF, dapat dilakukan uji diagnostik

    melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi

    molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas

    adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga

    laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya

    yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah

    metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui

    pemeriksaan reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR).

    Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat

    bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal

    serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil

    positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan

    serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi

    berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan

    menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada

    hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.

    17

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    18/32

    Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah

    pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural

    protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi

    virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai

    berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan

    mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar

    tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer

    Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan

    antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan

    spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan

    tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji

    dini terbaik untuk pelayanan primer.

    Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus

    kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada

    hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat

    ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi

    dengan USG.

    IX. Penatalaksanaan

    Pada dasarnya terapi DHF adalah bersifat suportif dan simtomatis.

    Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat

    kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah

    bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang

    perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris.

    Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya

    terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7

    proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang

    interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara

    bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian

    cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan

    18

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    19/32

    terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites yang

    masif perlu selalu diwaspadai.

    Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada

    trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi

    yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi

    saluran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa

    parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia.

    Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari

    karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas

    (lambung/duodenum).

    Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi

    cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah

    dengue:

    1. jenis cairan

    2. jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan

    Karena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di

    ruang intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat,

    cairan salin) maupun koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi

    kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DHF karena dibandingkan dengan

    koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang

    ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki

    sifat bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak

    mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.

    Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DHF aman dan

    efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan

    kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan

    hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam

    pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan

    menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang

    singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial

    (ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut

    19

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    20/32

    dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular

    dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial. Namun demikian, dalam

    aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain

    mudah tersedia dengan harga terjangkau, komposisi yang menyerupai

    komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari

    kemungkinan reaksi anafilaktik.

    Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa

    keunggulan yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi

    volume plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu

    lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid

    memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih

    stabil. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan

    koloid yakni risiko anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar.

    Namun beberapa jenis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan

    alergi yang rendah (contoh: hetastarch). Penelitian cairan koloid dibandingkan

    kristaloid pada sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien dengan parameter

    stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan hasil

    sebanding pada kedua jenis cairan.

    Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DHF Dewasa Tanpa Syok

    Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan

    pertolongan pertama pada penderita DHF atau diduga DHF di Instalasi Gawat Darurat

    dan juga bisa dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang

    yang tersangka menderita DHF di ruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan

    hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht) dan trombosit bila:

    Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien

    dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam

    waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit dan trombosit

    tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke IGD.

    Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat.

    Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk

    dirawat.

    20

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    21/32

    Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DHF Dewasa di Ruang

    Rawat

    Pasien yang tersangka DHF tanpa perdarahan spontan dan masif fan

    tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan

    jumlah rumus berikut ini:

    Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai rumus berikut;

    1500 + {20 x (BB dalam kg 20)}

    Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:

    Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah

    pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht dan

    trombosit dilakukan tiap 12 jam.

    Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian

    cairan sesuai cairan sesuai dengan protokol penatalaksaan DHF dengan Ht

    > 20%

    21

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    22/32

    Protokol 3. Penatalaksaan DHF dengan Peningkatan ht > 20%

    Meningkatknya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisitcairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah

    dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kgBB/jam. Pasien

    kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan

    yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun,

    tekanan darah stabil, produksi urine meningkat maka jumlah cairan infus

    dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan

    kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairaninfus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantuan keadaan tetap

    membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.

    Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi

    keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi

    meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka

    kita harus menaikkan jumlah cairan infus mejadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam

    kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan

    perbaikan maka jumlah pemberian cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam

    tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah pemberian

    cairan infus dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam

    perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkan tanda-tanda

    syok maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana DSS pada

    dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti

    terapi pemberian cairan awal.

    22

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    23/32

    Protokol 4. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DHF Dewasa

    Perdarahan spontan masif pada penderita DHF dewasa adalah:

    perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun talah diberikan

    tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau

    hematoskesia), perdarahan saluran kemih (hematuria), perdarahan otak atau

    perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 ml/kgBB/jam. Pada

    keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti

    keadaan DHF tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan

    dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht dan

    trombosis serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan

    trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6jam.

    Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris

    didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata (KID). Transfusi

    komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan

    defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC

    23

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    24/32

    diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya

    diberikan pada pasien DHF dengan perdarahan spontan dan masif dengan

    jumlah trombosit

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    25/32

    Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan

    dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila rejatan telah teratasi jumlah cairan

    dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60-120 menit keadaan tetap

    stabil pemberian cairan sebanyak 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60-120 menit

    keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam

    setelah rejatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta

    diuresis cukup maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika

    reabsorbsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadim ditandai

    dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus diberikan maka keadaan

    hipervolemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjadi).

    Pengawasan dini kemungkinan terjadinya rejatan berulang harus

    dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi rejatan (karena

    selain proses patogenesis penyakit masih berlangsungm ternyata cairan

    kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah

    1 jam saat pemberian). Oleh karena untuk mengetahui apakah rejatan telah

    teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital secara ketat. Diuresis

    diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar Hb, Htm dan jumlah trombosit

    dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.

    Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata rejatan belum teratasi,

    maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 10-30 ml/KgBB,

    dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum

    teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai Ht meningkat, berarti

    perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid

    merupakan pilihan, tetapi bila nilai Ht menurun, berarti terjadi perdarahan

    (internal bleeding) maka penderita diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB

    dan dapat diulang sesuai kebutuhan.

    Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui

    sifat-sifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan

    dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila

    keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan

    dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pemberian koloid dapat

    25

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    26/32

    ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 liter/hari)

    dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan tetap belum

    teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam

    basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena

    sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi rejatan tetap belum teratasi

    maka dapat diberikan obat inotropik/vasopresor.

    X. Tindak Lanjut

    Pengamatan rutin

    DSS : tensi/nadi diperiksa setiap 15-20 menit sampai keadaan

    stabil, Ht, trombosit setiap 3-6 jam sampai keadaan menetap.

    Derajat I dan II : pemeriksaan Ht dan trombosit minimal 2 kali

    sehari.

    26

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    27/32

    Pada semua DSS pada saat masuk rumah sakit harus diperiksa juga

    CT dan BT. Bila CT cenderung memanjang lakukan juga pemeriksaan

    gambaran darah tepi.

    Pemeriksaan khusus: EKG bila gagal jantung, foto thorax bila

    pleural efusi dan edema paru. USG bila curiga efusi pleura minimal.

    BT, CT, PT, PTT, dan gambaran darah tepi bila curiga DIC.

    Penderita yang berobat jalan diperiksa trombosit setiap hari.

    Penderita yang dirawat, tampung urine 24 jam, bila kurang dari 2

    ml/kgBB/jam periksa ureum dan kretinin.

    Elektrolit darah astrup bila keadaan umum tidak membaik.

    Pelaporan pada dinas kesehatan Tk II setempat melalui kurir,

    telepon atau surat secara mingguan.

    Indikasi pulang

    Keadaan umum baik dan masa krisis telah berlalu atau >7 hari sejak panas.

    Keadaan umum baik ditandai dengan:

    nafsu makan membaik,

    keadaan klinis penderita membaik,

    tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik,

    tidak dijumpai distress pernafasan minimal 3 hari setelah syok teratasi,

    hematokrit stabil

    trombosit >50.000 mm3

    XI. Komplikasi6,7

    Beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh DHF adalah sebagai

    berikut: perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, dan

    efusi pleura.

    27

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    28/32

    XII. Prognosis5

    Angka kematian kasus di Indonesia secara keseluruhan < 3%. Angka

    kematian DSS di RS 5-10%. Kematian meningkat bila disertai komplikasi.

    DHF yang akan berlanjut menjadi syok atau penderita dengan komplikasi sulit

    diramalkan, sehingga harus hati-hati dalam melakukan penyuluhan.

    28

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    29/32

    BAB III

    PENUTUP

    I. Kesimpulan

    Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di

    Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DHFoleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya

    angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DHF, khususnya pada anak.

    Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan

    tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan

    yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007).

    Penyakit demam dengue atau demam berdarah dengue disebabkan oleh

    virus dengue. Virus dengue adalah suatu arbovirus yang termasuk ke dalam

    genus Flavivirus. Virus dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu:

    1. Dengue 1 (DEN-1), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.

    2. Dengue 2 (DEN-2), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.

    3. Dengue 3 (DEN-3), diisolasi oleh Sather.

    4. Dengue 4 (DEN-4), diisolasi oleh Sather.

    Keempat serotipe ini bisa menyebabkan penyakit yang berat dan fatal.

    Infeksi oleh salah satu dari keempat serotipe tersebut tidak menimbulkan

    kekebalan protektif silang, artinya jika seseorang pernah terinfeksi oleh DEN 1,

    maka di kemudian hari mungkin saja orang tersebut akan terinfeksi oleh

    serotipe lainnya, sehingga orang-orang yang tinggal di daerah endemis dengue,

    bisa menderita keempat jenis infeksi dengue. Keempat serotype ditemukan di

    Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi

    silang antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever,

    japanese enchepalitis dan West Nile virus.

    29

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    30/32

    Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti betina, yang lebih

    menyukai untuk menyimpan telurnya di dalam wadah yang berisi air bersih

    dan terletak di sekitar habitat manusia.

    Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui liur nyamuk,

    berkembangbiak di dalam organ target, misalnya kelenjar getah bening dan

    hati. Kemudian virus dilepaskan dari organ tersebut dan melalui darah

    menyebar untuk menginfeksi sel darah putih dan jaringan getah bening lainnya

    Perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, efusi

    pleura, syok hipovolemik bahkan kematian merupakan komplikasi dari

    demam berdarah dengue.

    Pencegahan terhadap perkembangan hidup nyamuk Aedes aegepty

    merupakan langkah terpenting dalam upaya menekan angka kejadian demam

    dengue dan demam berdarah dengue.

    Tidak ada terapi spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah

    terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat

    diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi

    merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DHF,

    asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan

    cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen

    cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi

    secara bermakna.

    II. Saran

    Demam dengue dan demam berdarah dengue merupakan penyakit

    infeksi yang cukup serius dan banyak menyebabkan kematian individu tanpa

    membedakan umur dan jenis kelamin. Oleh karena itu informasi tentang

    penyakit ini di seluruh kalangan masyarakat harus terus diperluas. Informasi

    tersebut dapat melalui diskusi, penyuluhan, seminar dan sejenisnya untuk

    memperdalam pengetahuan masyarakat mengenai demam dengue dan demam

    berdarah dengue, terutama mengenai proses terjadinya, pencegahan serta

    pengobatan yang benar.

    30

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    31/32

    Pada kasus yang telat terdeteksi dimana pasien dalam kondisi syok

    lebih sering dijumpai dengan berbagai komplikasi sebagai akibatnya dan

    angka kematiannya pun cukup tinggi. Sehingga kontrol terhadap kurva suhu,

    pemberian cairan oral, pencegahan maupun pengobatannya perlu perhatian

    khusus. Pencegahan dan pengobatan perlu dilakukan sedini mungkin guna

    menghentikan penyebaran parasit lebih luas dan mencegah komplikasi yang

    lebih berat.

    Dengan keputusan dan pemberian terapi yang tepat maka diharapkan

    angka kejadian demam dengue dan demam berdarah dengue bisa diturunkan

    dan komplikasi serta akibat lainnya yang lebih berat pun bisa dihentikan.

    31

  • 8/7/2019 Dengue Haemoragic fever (demam berdarah dengue)

    32/32

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Anonim. Media informasi peresepan rasional bagi tenaga kesehatan

    Indonesia, Vol.2, No.4, Maret-April 2002.

    2. Pohan, Herdiman. dan Khie Chen. Diagnosis dan Terapi Cairan pada

    Demam Berdarah Dengue. 2009. Medicinus: Medical Journal of

    Pharmaceutical Development and Medical Application; Vol.22 No.1; hlm

    3-7.

    3. http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani9.pdf .

    4. Anonim. Dengue Fever. From Wikipedia, the Free Encyclopedia.

    5. http://www.geocities.com/trisaktigeology84/Demam_Berdarah_Dengue.p

    df.

    6. Staf pengajar FK UI. Infeksi Virus: Dengue. 2005. Buku Kuliah Ilmu

    Penyakit Dalam Jilid 3. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI; hlm

    1709-1713.

    7. Staf pengajar Fk UI. Infeksi Tropik: Demam Dengue. Edisi Ketiga. 2005.

    Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam

    FK UI; hlm 428-433

    http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani9.pdfhttp://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani9.pdfhttp://www.geocities.com/trisaktigeology84/Demam_Berdarah_Dengue.pdfhttp://www.geocities.com/trisaktigeology84/Demam_Berdarah_Dengue.pdfhttp://www.geocities.com/trisaktigeology84/Demam_Berdarah_Dengue.pdfhttp://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani9.pdfhttp://www.geocities.com/trisaktigeology84/Demam_Berdarah_Dengue.pdfhttp://www.geocities.com/trisaktigeology84/Demam_Berdarah_Dengue.pdf