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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA UNAN – MANAGUA
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUS RIVERA
TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
Estudio Comparativo de Manejo Terapéutico con S.R.O en pacientes con Dengue Hemorrágico hospitalizados
en el servicio de Infectología,
Del Hospital Manuel de Jesús Rivera,
En tres periodos Epidémicos, 2003,2004 y 2005
AUTOR: Dr. Aníbal López Membreño Medico Residente
TUTORA: Dra. Sheila Silva
Infectologa Pediatra
Abril del 2007
1
DEDICATORIA
Al ser que me acompaña en todos los momentos de mi vida, que ilumina, guía y fortalece a
diario mi existencia, por prestarme vida para culminar mi carrera y mis retos. A ti DIOS te
dedico este trabajo.
A mis padres quienes siempre han estado conmigo apoyándome, confiándome e
inculcándome buenos principios morales para salir adelante ante las adversidades que
depara la vida, guiándome y procurando siempre andar por veredas claras y justas, así
como el inmenso cariño y amor que siempre me han expresado, este esfuerzo también es
un logro de ellos.
A mi esposa Carmen Maria quien siempre estuvo a mi lado en los malos momentos de mi
residencia apoyándome incondicionalmente, demostrando siempre el gran amor y ternura
hacia a mí, quien supo sobrellevar las cargas de trabajo junto a mis hijos mientras yo
estudiaba. A ella también dedico este éxito en mi vida.
A mis hijos en especial a Andrea Michelle, mi hija menor que fue motivo de inspiración y
esperanza para seguir adelante culminando mis metas.
Aníbal Antonio López Membreño.
2
AGRADECIMIENTO
Agradezco nuevamente a Dios ya que sin él no estuviera culminando mi carrera, ya que él
me ha dio fortaleza y esperanzas cuando no las tenías y siempre estuvo a mi lado en los
bueno y malos momentos.
A mis padres por confiar en mí y brindarme el apoyo cuando más lo necesite. a mis
hermanos quienes también estuvieron atentos y orgullosos por mis triunfos y esfuerzos
alcanzados.
Agradezco a mi Tutora Dra. Sheyla Silva, ya que sin ella no hubiese sido posible realizar
este estudio, quien con su tiempo, enseñanza, paciencia y sabiduría logré concluirlo.
También agradezco al servicio de infectología que me brindaron valiosa información para
concluir el trabajo
Agradezco a mis maestros Médicos de base del hospital de quienes asimilé sus buenas
enseñanzas y consejos, en especial al Dr. Alfonso Matus Sequeira A quien le tengo
profundo afecto y alta estimación. Quien siempre se ha dedicado a la formación integral de
Médicos Pediatras, con sentido de responsabilidad, puntualidad y humanismos hacia los
niños mas necesitados de nuestro país.
En especial agradezco a todos aquellos niños que fueron fundamentales en mi formación
como especialista quienes me brindaron la oportunidad de conocerlos y aprender de ellos,
a aquellos niños que hoy no pudieron estar ya que partieron al lado de Dios a formar parte
del coro de Ángeles, les agradezco infinitamente sus enseñanzas, que Dios los tenga en su
gloria . ¡Muchas Gracias!
Aníbal Antonio López Membreño
3
OPINIÓN DEL TUTOR
El dengue es un problema de salud pública en nuestro país, desde el año 1999 y 2001 se
documentado como un país con hiperendemicidad en esta situación la severidad aumenta,
hay mayor probabilidad de padecer dengue hemorrágico. El manejo de los pacientes con
Dengue Hemorrágico requiere monitoreo de los signos vitales estricto, manejo dinámico de
los líquidos y decisiones terapéuticas en el manejo de los líquidos. El servicio de
infectología ha introducido cambios en el abordaje desde el 2004 después de un
intercambio con colegas de Tailandia y después de esta intervención el objetivo del servicio
ha sido demostrar los beneficios de estos cambios en mejoras de la calidad de atención. En
este trabajo su autor recoge la información de tres periodos de DH y los compara en
relación a parámetros clínicos e indicadores hospitalarios. Enfocado a la intervención
temprana y oportuna de las medidas terapéuticas; con el fin de controlar los casos más
severos y mejorar los indicadores de hospitalización
Felicito a su autor por su trabajo y le deseo el mejor de los éxitos en su vida profesional.
__________________ Dra. Sheyla Silva Bustamante.
Pediatra Infectóloga
4
RESUMEN
El Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera es un hospital de referencia nacional de tercer
nivel ubicado en la cuidad de Managua, con capacidad de hospitalización de 250 camas. En
el servicio de infectología se realizó un estudio de serie de caso, descriptivo de corte
transversal; en niños con diagnóstico de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio,
con el objetivo de comparar el manejo terapéutico de los casos diagnosticado por
aislamiento viral, PCR o serología en tres diferentes periodos epidémicos 2003,2004 y
2005. Determinando si el cambio en el abordaje terapéutico de los pacientes con Dengue
hemorrágico durante los años de comparación, tuvo repercusiones en el comportamiento de
ciertos indicadores clínicos hospitalarios y en la calidad de la atención; como la incidencia
de infecciones nosocomiales, complicaciones, estancia hospitalaria, medicación utilizada y
costos de hospitalización
La muestra total en los 3 años fue de 108 pacientes con dengue hemorrágico, se caracterizó
la población en estudio y se clasifico a los pacientes por grados de severidad del dengue
según los criterios de la Organización Mundial de la Salud.
El grupo etareo mas afectado fue de 1-5 años en el 2003 y de 6 a 10 años en el 2004-2005,
no hubo predominio significativo respecto al sexo, la procedencia de los pacientes fue
urbana siendo los Eutróficos más afectados.
En los pacientes estudiados en los años 2003, 2004 prevaleció, el dengue hemorrágico
grado I a diferencia del 2005 que predomino el Dengue Grado II, los afectados por Dengue
Hemorrágico grado III y IV fueron 21 pacientes en los 3 años y el 100% de los ellos
recibieron líquidos I.V siendo la solución cristaloide la más utilizada (sol. 77).
En el año 2004, 2005 menos del 35% de los pacientes recibió líquidos I.V, correspondiendo
a los pacientes que presentaron disturbios circulatorios y/o intolerancia a la vía oral, el resto
de los pacientes fueron tratados con S.R.O y únicamente se utilizaron coloides (Dextran-
40) en dos casos de Dengue hemorrágico grado IV. La duración en el número de días con
líquidos I.V disminuyó en el 2004 y 2005.
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La Estancia hospitalaria, las infecciones nosocomiales y complicaciones en el 2003 fueron
mayor en relación a los siguientes años, debido a que los pacientes requirieron menos
necesidad de canalización y menos estancia hospitalaria.
El número de estancia intrahospitalaria se redujo de un intervalo de 7-10 días en el 2003 en
la mayoría de los pacientes, al intervalo de 4-7 días a más del 50% de los pacientes en el
2004 y 2005.El numero de pacientes trasladados a UTI en los años 2004,2005, se redujo en
un 50% en relación al 2003
Las infecciones nosocomiales se redujeron en más del 50% en los años 2004, 2005 en
relación al 2003 y las complicaciones relacionadas con sobrehidratación se disminuyeron
notablemente de un 10% a un 3 % en 2005. En el años 2005 el costo de días cama de hospitalización en el servicio de infectología se redujo en el 40% y ese mismo año el costo día cama de un paciente en UTI se redujo en más del 50%
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INDICE
CONTENIDO PAGINAS
1. INTRODUCCION 7
2. JUSTIFICACION 8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9
4. OBJETIVOS 10
5. DISEÑO METODOLOGICO 11
6. ANTECEDENTES 17
7. MARCO TEORICO 19
8. RESULTADOS 41
9. DISCUSION 44
10. CONCLUSIONES 48
11. RECOMENDACIONES 49
12. BIBLIOGRAFIA 50
13. ANEXOS 53
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INTRODUCCIÓN Durante los últimos 20 años se ha intensificado la pandemia global del dengue, la morbi-
mortalidad asociada a la infección severa por dengue se ha incrementado volviéndose un
problema de salud publica; presentándose en forma de epidemia con gran repercusión
económica y social por la afectación laboral y ausentismo escolar. El dengue implica
internación, cuidados intensivos y posibilidad de muerte, condiciones que suelen alteran a los
sistemas de salud y a toda la sociedad (3)
En la décadas de los 90 se notificaron epidemias en 4 continentes, países de África, Oceanía,
América y Asia, En algunos países existe una situación incontrolable de hiperendemicidad
(circulación simultánea de varios serotipos), con epidemias de cientos de miles de casos
anuales. La población mundial en riesgo de contraer dengue supera los 2000 millones de
personas, se infectan anualmente entre 80 a 100 millones, se hospitalizan 500 mil. Fallecen 25
mil personas y ocupa la décima causa de muerte debido a enfermedades infecciosas.(4)
Esto ha conducido a tratar de identificar tempranamente la infección aguda del virus diferenciar
entre el dengue hemorrágico y el dengue clásico y seguir a los pacientes con monitoreo de
signos vitales para detectar lo mas temprano posible las manifestaciones de los disturbios
circulatorios, iniciando tratamiento fisiológico intensivo para tratar y controlar adecuadamente
las manifestaciones de fuga capilar las cuales conllevan al estado de choque y el edema
pulmonar, la administración de líquidos endovenosos para mejorar las condiciones
hemodinámicas del paciente son parte del manejo dinámico, el cual juega un papel determinante
para la evolución y desarrollo de complicaciones del paciente con dengue (27,29,30)
El siglo XXI será el de mayor morbilidad por dengue. El gran reto para los gobiernos y líderes
en general que velan por la salud mundial es lograr detener el deterioro de los sistemas de salud
pública y mejorar la eficacia de los programas de Control del Dengue.
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1. JUSTIFICACION
Este es un estudio comparativo sobre el abordaje clínico terapéutico de niños con
diagnostico clínico y de laboratorio de dengue hemorrágico confirmado durante los años 2003,
2004 y 2005
Hasta el año 2003 los pacientes con diagnostico de Dengue hemorrágico y criterios de
hospitalización fueron ingresados con manejo de líquidos intravenosos desde el servicio de
emergencia y permanecían con estos, hasta el inicio de la convalecencia o de acuerdo a criterio
medico. A partir de Noviembre del año 2004, después de intercambiar experiencias con colegas
Tailandeses se introdujo modificaciones en el manejo. Los pacientes eran ingresados con Sales
de Rehidratación Oral y los pacientes con Dengue Hemorrágico que presentaron disturbios
circulatorios y/o Síndrome de Choque por Dengue, recibieron líquidos I.V; soluciones
cristaloides y/o coloides por periodos mientras duraba el choque y/o hasta el restablecimiento
de la tolerancia oral.
Tomando en consideración estas modificaciones en el manejo de los pacientes comparamos a
los pacientes del 2003 vrs 2004 y 2005 en relación a la, incidencia de infección nosocomial,
Estancia hospitalaria, días de utilización de líquidos I.V y el costo día cama de hospitalización
9
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Que repercusión tuvo las modificaciones introducidas a partir del 2004 en relación al manejo
con Sales de Rehidratación Oral a pacientes con diagnostico de dengue hemorrágico
confirmado por laboratorio; Comparado con el año 2003 en base a algunos indicadores de
calidad como son; el numero de días de estancia hospitalaria, la frecuencia de infecciones
nosocomiales, el costo, el numero de días que se trataron con líquidos endovenosos, líquidos
orales y las complicaciones mas frecuentes en pacientes egresados del servicio de infectología
del hospital infantil Manuel de Jesús Rivera en tres periodos epidémicos comprendido de Enero
del 2003 hasta Diciembre del 2005 ?
10
4. OBJETIVO GENERAL
Comparar el comportamiento clínico y el abordaje terapéutico de los pacientes con dengue
hemorrágico confirmado por laboratorio en tres diferentes periodos epidémicos 2003,2004 y
2005. Utilizando algunos indicadores de calidad como infecciones nosocomiales, costos de
atención, tiempo de hospitalización; después de los cambios introducidos en el manejo de los
líquidos a partir del 2004 en el servicio de Infectología del Hospital Infantil Manuel de Jesús
Rivera.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Caracterizar la población a estudio con diagnostico de Dengue Hemorrágico
2. Clasificar a los pacientes con Dengue Hemorrágico utilizando los criterios de gravedad
según la Organización Mundial de la Salud.
3. Describir el manejo de líquidos Endovenosos y SRO en pacientes con diagnostico de
dengue hemorrágico , la duración del mismo y días de estancia hospitalaria
4. Identificar las infecciones nosocomiales y las complicaciones más frecuentes
5. Describir los costos directos de hospitalización en pacientes con Dengue Hemorrágico
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5. MATERIAL Y METODO TIPO DE ESTUDIO:
Es un estudio descriptivo de corte transversal que compara el manejo de los líquidos en 3
grupos de pacientes con diagnostico de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio en el
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera.
UNIVERSO:
El total de niños (357 casos) ingresados en los años 2003,2004 y 2005 en las salas de
infectología del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, con el diagnostico de dengue
hemorrágico.
MUESTRA:
El 100% de niños (108casos) ingresados con diagnostico de Dengue Hemorrágico en el
servicio de Infectología del Hospital Manuel de Jesús Rivera, confirmado por laboratorio en el
CNDR en los años 2003, 2004 y 2005
CRITERIOS DE INCLUSION:
Paciente diagnosticado con dengue hemorrágico confirmado por laboratorio
Paciente que haya sido diagnosticado con dengue hemorrágico en el servicio de Infectología en
el periodo de estudio
Expediente clínico completo
CRITERIOS DE EXCLUSION:
Paciente con dengue hemorrágico clínico que no se haya confirmado por laboratorio
Pacientes con diagnostico de dengue clásico
Paciente con diagnostico de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio que no haya sido
hospitalizado en el servicio de infectología
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VARIABLES:
Edad
Sexo
Procedencia
Estado Nutricional
Días de evolución de la enfermedad
Manifestaciones Clínicas
Clasificación de Dengue hemorrágico por grado de severidad.
Síndrome de Choque por Dengue
Manejo de líquidos Endovenosos
Manejo de líquidos Orales
Tiempo de Estancia hospitalaria
Infección Nosocomial
Complicaciones
Costo de hospitalización
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METODO E INSTRUMENTO PARA RECOGER LA INFORMACIÓN
La fuente de información se recopiló a partir de una base de datos de pacientes con diagnostico de
Dengue, recogida directamente de los expedientes clínicos, los cuales llevan una secuencia
numérica desde el 2003 en el servicio de Infectología del Hospital infantil Manuel de Jesús Rivera,
cumpliendo con los criterios de inclusión y objetivos del estudio.
Estos datos fueron transcritos a una base de datos de información elaborada para este fin cuyos
componentes serán las variables que permitan cumplir con los objetivos del estudio
La unidad de análisis fue el expediente clínico de pacientes hospitalizado con diagnostico de
dengue hemorrágico en el servicio de infectología, se realizó la recolección de la información
mediante un ficha clínica donde se registro todos los datos en relación a las variables solicitadas
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PLAN DE TABULACIÓN
Todas las variables fueron procesadas por métodos computarizados
Los datos recolectados fueron procesados en una base electrónica utilizando el programa de Epi
Info 3.3.2 . La agrupación de datos se realizó haciendo uso de tablas simples de frecuencias y
medidas de tendencia central. Dichos datos fueron tabulados, almacenados y luego procesados en
un computador portátil utilizando el software de Microsoft Excel para la elaboración de tabas y
para los gráficos el software de Power Point 2003.
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OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable Definición Operacional Escala Edad Tiempo Transcurrido desde el nacimiento hasta el
momento de su ingreso al Hospital.
Menor de 1 año 1 – 5 años 6 – 14 años
Sexo
Características antropológicas que diferencian a hombre y mujeres
Masculino Femenino
Procedencia
Lugar de residencia habitual del menor que es ingresado al Hospital Manuel de Jesús Rivera
Manágua Matagalpa Estelí Leon
Estado Nutricional
Clasificar a los niños según la escala de Gómez peso / edad
Eutrófico DNPC I DNPC II DNPC III
Tiempo de Hospitalización
Número de días que el niño permanece ingresado en el Hospital
Signos y Síntomas de presentación
Serie de signo y síntomas que presenta el niño, contenido en el expediente clínico durante su hospitalización.
Fiebre cefalea, artralgia, dolor abdominal , vómitos Sangrado, petequias Prueba de lazo, hepatomegalia, ascitis, piel fría,
Clasificación del dengue
Grado de severidad de acuerdo a manifestaciones clínicas según definición de OMS, OPS
Grado I. Grado II. Grado III. Grado IV
Infecciones Nosocomiales
Infecciones adquiridas intra hospitalariamente 48 hrs. después del ingreso o 48 hrs. al egreso
Neumonia Flebitis Sepsis urinarias sepsis
Días de Evolución de la enfermedad
Numero de días del inicio de los síntomas hasta el día del ingreso
1-3 4-7
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Inicio del Choque o disturbios circulatorios Costo hospitalización Disturbios circulatorios Manejo de líquidos endovenosos Manejo de líquidos orales Complicaciones Diagnostico de Egreso
El tiempo que inicia los disturbio circulatorios o la hipotensión que responde a la reanimación con líquidos I.V cristaloides o coloide La cantidad en córdobas o su equivalente en dólares durante su hospitalización Manifestaciones de fuga capilar que comprometen estabilidad hemodinámica La administración de sustancias endovenosas tal como coloides o cristaloides para tratar los disturbios circulatorios La administración de sales de rehidratación oral Efectos secundarios que empeora a la enfermedad de base. El diagnostico que se da durante el Alta del paciente
12 hrs. 24 horas 48- 72 horas $ 22 dólares sala Infecto $88 en sala de UTI Pinzamiento de P/A hipotensión, piel fría agitación, pulsos débiles SSN 0.9 % Dextrosa, Hartman Dextran S.R.O Infecciosas No infecciosas
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6. ANTECEDENTES
La primera epidemia de dengue hemorrágico en este hemisferio se presento en Cuba en 1981 y fue por DEN-2, la cepa de virus aislada genéticamente correspondió a una cepa del Sudeste de Asia. Antes de la epidemia de Cuba se habían informados de pacientes aislados de dengue con manifestaciones hemorrágicas y algunos con choque pero que no cumplían todos los criterios de la OMS para considerar como FHD-SCD o no tenían confirmación de laboratorio Nicaragua sufrió una epidemia de fiebre por dengue con algunos casos de de FHD SCD en 1985, a partir de la introducción en el país del DEN- 2. La cepa que circulo era distinta a la cepa de DEN-2 que había circulado en Cuba en 1981. En total se notificaron 17483 casos. León y Chinandega fueron las ciudades más afectadas, pues tuvieron entre ambas 41% de los casos, seguidos por Managua, Masaya, Granada y otras, el 60% de los casos fueron adultos En 1994, Nicaragua y Panamá notificaron la presencia del virus dengue serotipo 3 el cual no se aislaba en la región de las Américas desde el año 1977. Nicaragua tuvo una epidemia de varios miles de casos y continuo así durante el siguiente año, incluyendo cientos de pacientes con FHD o FD con sangrados y trombocitopenia. De 1996 a 1999 se notificaron más de 30000 casos de dengue y más de 1000 casos de dengue hemorrágico. La cepa de DEN-03 correspondió al subtipo Sri Lanka y la del DEN-2 al subtipo Jamaica En el año 2003 se realizó un Estudio clínico Epidemiológico de niños hospitalizados en Nuestro hospital, cuyo objetivo era realizar un seguimiento clínico de los niños hospitalizado y determinar algunos factores de riesgos para la presencia de enfermedad severa por Dengue, participaron 357 niños de los cuales 307 fueron confirmados por laboratorio y cumplieron con los criterios de definición de la OMS, el serotipo detectado mas frecuentemente fue el Den-1 en el 84% de los casos. El grupo de 11-14 años fue el más afectado por enfermedad Severa; Encontrando entre los factores de riesgo para presentar enfermedad severa hemorragia severa, trombocitopenia menor de 20000, pacientes con leucocitocisis al inicio y luego con leucopenia, elevación de transaminasas (ALT).
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En ese mismo año se realizo un estudio por Eva Harris, Leonel Pérez, Christina R. Phares, Maria de Los Ángeles Pérez, Ricardo Cuadra, acerca de Productos fluidos y riesgo disminuido para la hospitalización para la fiebre del Dengue, Nicaragua. Los hospitales y los centros de la salud que participaban fueron centros urbanos de la región pacífica de Nicaragua incluyeron el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello en León, el Hospital pediátrico Infantil Manuel de Jesús Rivera y cuatro centros de salud en Managua, con una población combinada de1.95 millones de personas. Un estudio transversal con 2.820 casos de dengue; Del 1 de enero al 31 de diciembre de 1999.Un cuestionario estandardizado fue utilizado para recoger la información demográfica y clínica, incluyendo la ingestión de líquidos sobre las 24 horas antes de la primera que era vista por un clínico según lo divulgado por el paciente o el padre. 1.312 pacientes fueron positivo para la infección de DEN-2, DEN-4, y DEN-3 en un 79%, el 17%, y el 5% respectivamente; la edad media era 15.3 años y 557 (el 42%) eran masculinos. Este estudio fue aprobado por los comités examinadores institucionales de la universidad de California, de Berkeley y del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia del ministerio de la salud Nicaragua. La ingestión de líquido sobre las 24 horas antes de ser valorado por un clínico es encontrada ser protectora contra la hospitalización. Los pacientes con Dengue son susceptibles a la deshidratación debido a alta fiebre y anorexia concomitante. Mientras que la terapia oral de la rehidratación se enumera como gerencia estándar del paciente no internado para DHF (1), poca discusión existe en el uso de tal terapia para DF y ningún estudio publicado han examinado el efecto de los productos fluidos en el país. Nuestros resultados demuestran que esta medida simple puede tener un efecto protector significativo contra la hospitalización y potencialmente en la severidad de DF/DFH, aunque la causalidad no se puede confirmar debido a la naturaleza de observación de este estudio. El líquido más común injerido era el agua (el 70%), seguida por el zumo de fruta (el 42%), la limonada (el 27%), la leche (el 25%), el café (el 14%), el suero oral de la deshidratación (el 6%), y el té (el 2%). Sin embargo, nuestros datos sugieren que promover un auto consumo de producto fluidos en el país podría ayudar reducir la necesidad de la hospitalización y atenuar así el impacto económico del dengue en los países que experimentaban epidemias de la fiebre del dengue. El siglo XXI será el de mayor morbilidad por dengue. Es el gran reto para los gobiernos y líderes en general que velan por la salud mundial lograr retener el deterioro de los sistemas de salud publica y mejorar la eficacia de los programas de control del Dengue. En registros de nuestro hospital no existen estudios que comparen el abordaje clínico terapéutico de los casos de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio.
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7. MARCO TEÓRICO
Existe una controversia sobre el origen del dengue y su vector, los datos históricos reseñan que esta enfermedad es conocida desde 1585, cuando el pirata Francis Drake desembocó en la costa occidental de África, y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos. (3)
Entretanto, Carlos Funlay señala que tanto la enfermedad como su vector, son autóctonos de América y cuando Lord Cumberland tomó a San Juan de Puerto Rico en 1581, sufrió tantas bajas a consecuencia del dengue que tuvo que abandonar la isla.
Las primeras epidemias de dengue, se extendió por el Caribe, Centro América y Norte América del Sur, registrándose en la década del 80, epidemias en Nicaragua, Aruba, Puerto Rico, Colombia y Brasil.
En 1954 se detectó en Filipinas una forma más seria de dengue ordinaria del Sureste Asiático denominada Fiebre Hemorrágica del Dengue/Síndrome del Dengue. Esta modalidad de la enfermedad resultó ser, en una elevada porción de casos, mortal, afectando niños principalmente entre los 12 y 13 años.
Esta forma grave de dengue se extendió a otros países del Sureste entre 1956 y 1981 más de 350.000 casos hospitalarios y aproximadamente 12.000 muertes.
Entre 1977 y 1978, la fiebre hemorrágica del dengue se propaga al continente americano registrándose en Puerto Rico los primeros casos. Posteriormente, en Junio de 1981 ocurre un brote en Cuba donde se presentaron 344.203 casos de los que se hospitalizaron 116.143, murieron 159 personas.
Situación histórica en América
Una enfermedad similar al dengue se ha venido notificando en las Américas durante más de 200 años. El antecedente del dengue en América se vinculó a un brote ocurrido en Filadelfia, EUA, en 1780. En el siglo XIX cuatro grandes epidemias azotaron los países del Caribe y el sur de Estados Unidos. Brasil también sufrió dos epidemias en el siglo XIX y dos en el XX. En Perú se reportó la entidad en los años 50. En la primera mitad del siglo XX se notificaron en el área del Caribe y sur de EUA cuatro nuevas epidemias. La mayoría de los brotes de dengue ocurrieron con intervalos de uno o más decenios hasta la década de 1960, pero de allí en adelante los intervalos se han vuelto cada vez más cortos. (3)
El dengue se describió por primera vez en el ámbito mundial, en el norte de Australia a fines del pasado siglo. Pese a que en siglos anteriores y en la mitad del actual se describieron varias epidemias y pandemias de dengue, desde los años 50 su incidencia aumentó notablemente. El dengue hemorrágico apareció en Filipinas en 1954 y luego se propagó a Tailandia, Vietnam, Indonesia y otros países asiáticos y del Pacifico, volviéndose endémico y epidémico en varios de ellos.
La primera epidemia de dengue clásico en las Américas, documentado por laboratorio, estuvo asociada con el serotipo dengue-3 y afectó tanto a la Cuenca del Caribe como a Venezuela en 1963-64. Anteriormente, solo se había aislado en la Región el dengue-2, en Trinidad y Tobago en 1953-54, en una situación no epidémica. En 1968-69, otra epidemia afectó a varias islas del Caribe y durante la misma se aislaron serotipos tanto de dengue-2 como de dengue-3.
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Durante comienzos y mediados de la década de 1970, Colombia se vio afectada por amplios brotes asociados con los serotipos 2 y 3; durante este período estos serotipos se tornaron endémicos en el Caribe. En 1977, el serotipo de dengue-1llegó a las Américas y después de su detección inicial en Jamaica, se extendió a la mayoría de las islas del Caribe causando brotes explosivos. Brotes similares se observaron al norte de América del Sur (Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Francesa), en Centroamérica (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala) y México. La transmisión autóctona del dengue-1 también fue reportada en el estado de Texas, EUA, durante la segunda mitad de 1980. Cerca de 702 000 casos de dengue fueron notificados por los países afectados durante el período 1977 - 80, en el cual el dengue-1 era prácticamente el único serotipo que circulaba en las Américas.
Durante la década de 1980, hubo un considerable aumento de la magnitud del problema del dengue en las Américas que se caracterizó por una propagación geográfica marcada de la actividad del dengue en la Región. En 1982, ocurrió en el norte del Brasil una epidemia causada por los serotipos 1 y 4. En 1986, un brote importante debido al dengue-1 afectó a la ciudad de Río de Janeiro y posteriormente el virus se propagó a varios otros estados brasileños. Otros cuatro países sin historia previa de dengue o sin registro de la enfermedad durante varias décadas sufrieron grandes epidemias debidas al dengue-1, ellos son: Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y Perú (1990). Durante el brote ocurrido en Perú también se aisló el dengue-4. Los estudios serológicos sugirieron que varios millones de personas habían sido afectadas durante estos brotes aunque solo fueron notificados aproximadamente 240 000 casos por los cinco países durante el período 1986-90. Por otro lado, hubo un aumento marcado de la aparición de fiebre hemorrágica de dengue/síndrome de choque por dengue.
Los primeros reportes del síndrome correspondieron a Curazao y Venezuela en la década de 1960 y a Honduras, Jamaica y Puerto Rico en la de 1970. Durante el brote del síndrome en 1981 en Cuba, asociado al dengue-2, se notificaron 344203 casos, de ellos 10312 graves (grados II-IV OMS) y 158 defunciones, incluidos 101 niños. En octubre de 1989 se inició un segundo brote en Venezuela con un total de 5990 casos y 70 defunciones. Dos tercios de los casos y muertes fueron de niños menores de 14 años. Fueron aislados los serotipos 1, 2 y 4. Entre 1981 y 1991 se notificaron casos en Surinam, México, dominicana, Aruba, Nicaragua, Colombia, Puerto Rico, Santa Lucía, Islas Vírgenes, Brasil, El Salvador y Honduras, además de Cuba y Venezuela. La mayoría de los países hubieron notificado menos de 10 casos, pero Brasil, El Salvador, Colombia y Puerto Rico sufrieron, cada uno, más de 40 casos. Entre 1981 y 1996, 25 países americanos informaron 42171 casos de dengue hemorrágico y 581 defunciones. En tanto el dengue-1 afectó Brasil con unos pocos casos en 1986-87, el dengue-2 irrumpió en 1990, notificándose un brote del síndrome en Río con 274 casos y 3 defunciones. En 1991 el dengue-2 se diseminó a otros estados de Brasil. El Salvador notifica 153 casos, 7 de ellos fatales en 1987-88 y un caso en 1991. Colombia también 90 casos en 1991. Un total de 24 países de la Región reportaron el brote de la enfermedad.(2,3)
En 1993 Costa Rica (dengue-1) y Panamá (dengue-2) informaron casos de la enfermedad, luego de decenios de ausencia. En 1994 el dengue-3 reapareció en la Región por Panamá y Nicaragua, para propagarse en 1995 a otros países centroamericanos y a México. En 1997 el dengue-3 permanecía circunscrito a América Central y México. Tanto en 1995 como en 1996 se notificaron más de 250000 casos de dengue en la Región. (6,7)
Los estudios de casos de dengue hemorrágico en las Américas revelaron semejanzas con las manifestaciones clínicas halladas en Asia, pero la incidencia de hemorragias gastrointestinales observadas en Cuba y Puerto Rico parece más elevado que la registrada en niños tailandeses. La necrosis hepática aqueja al 70 % de los 72 niños que murieron por dengue hemorrágico en Cuba en 1981. También se han reportado manifestaciones neurológicas graves, insuficiencia renal y miocarditis. La tasa de letalidad del dengue hemorrágico en las Américas es de 1,4 % con sensible variabilidad (8,3 % en Puerto Rico y 0,8 % en Venezuela en 1995) (7)
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El dengue y dengue hemorrágico constituyen un problema cada vez más grave para los países de la Región que se han visto afectados por numerosas epidemias o pandemias a partir del año 1977. Más alarmante resulta la emergencia del dengue hemorrágico (DH) a partir de 1981, cuando se produjo la primera gran epidemia que afecto a Cuba. A partir de ese año, se notifican anualmente un alto número de casos, incluso de modo epidémico. En el período de 1981 a 1998, veintiséis países habían notificado 67.372 casos de DH, con 853 defunciones. De ellos, 13.235 casos fueron notificados en el decenio de 1980 y 54.137 en el presente decenio, lo que significa un incremento de casi cuatro veces en menos de nuevos años.
En el período de 1996-1998, se observó un incremento del número de casos de dengue y DH en la región.
• El número de casos de dengue/DH notificados durante 1996-98 representa más de la mitad (61%) de los casos reportados en el decenio de 1990 (1.244.959 / 2.175.979). Las notificaciones en 1998 ya han superado las cifras de cualquier otro año desde 1977. Cabe resaltar que el 67% de los casos de dengue clásico notificados en dicho trienio corresponden a Brasil.
• De los 54.137 casos de dengue hemorrágico notificados en el presente decenio, 29.289 casos (54%) ocurrieron durante 1996-1998. Asimismo, el 96% de estos casos fueron notificados por tres países: Venezuela, Colombia y México. El hecho de que más del 80% de los casos en Colombia y México, ocurrieran durante 1996-98, confirma el agravamiento del problema en dicho período.
Resulta también ilustrativa la situación que se ha presentado con el dengue/DH en Argentina, Brasil y Cuba durante el trienio mencionado.
Argentina: Después de más de 70 años sin notificación de casos de dengue, notificó este año la transmisión autóctona de dengue en la zona norte del país. El brote ha afectado principalmente la provincia de Salta, confirmándose por laboratorio un total de 822 casos. No se han notificado casos de dengue hemorrágico.
Brasil: Solamente en el período de 1996-98 el país notificó el 67% del total de casos notificados desde 1986, año en que el dengue se reintrodujo en el país. Actualmente con la excepción de cuatro estados, todos los demás han sido afectados. En el presente año importantes epidemias de dengue con casos de dengue hemorrágico han afectado a los estados de Minas Gerais, Espirito Santo y Río de Janeiro. Es un hecho llamativo que a pesar de la elevada incidencia de dengue en Brasil, el país ha notificado apenas 795 casos de dengue hemorrágico (1.2% del total de casos de la Región).
Cuba: Después de más de 15 años sin circulación de los virus del dengue, el país reporta un brote de dengue en 1997. El brote afectó exclusivamente a la provincia de Santiago de Cuba. De los 3.012 casos confirmados por laboratorio, 205 fueron de dengue hemorrágico, con 12 fallecidos. Los índices de infestación del Aedes aegypti resultaron elevados, siendo el brote interrumpido tras intensas medidas de control vectorial.
En la región como un todo se observa que el número de casos de dengue aumentó de 292.609 en 1996, a 421.998 en 1997 y 731.180 en 1998. Por otro lado, los recursos gastados en ese mismo período no fueron efectivos para controlar la expansión de áreas infestadas por el Aedes aegypti ni por disminuir el número de casos de dengue clásico y dengue hemorrágico.
La notificación de casos de dengue en un área determinada puede disminuir ya sea porque las acciones desarrolladas son efectivas o porque el número de susceptibles se ha agotado y/o ha disminuido de manera sensible. En un número importante de países, los recursos están disponibles
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cuando ocurren los brotes epidémicos disminuyendo de igual forma cuando la situación de emergencia ha pasado.
Un criterio que no ha sido utilizado en el presente análisis es la presencia del vector en las diferentes áreas, pero podemos considerar a éste como un indicador de resultado de las acciones desarrolladas, y el número de casos ocurridos como un indicador de impacto de las mismas. (8)
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Definición de Caso de FD
Para normalizar la notificación de casos en la región, la OPS ha establecido definiciones que fueron ratificadas durante el 43er consejo directivo (Washington, DC, EUA, 24-28 de septiembre de 2000 (1)
Un caso clínico de dengue se define como una enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días con dos o más de los siguientes signos o síntomas.
Síntomas
• Fiebre • Erupción cutánea • Mialgia y o artralgias • Cefalea o dolor retrorbitario • Manifestaciones hemorragicas • Leucopenia
Los estudios moleculares sobre las secuencias de nucleótidos de los genomas del virus del dengue permiten la clasificación del agente en genotipos. En América circula un grupo genotípico del virus dengue-1 y dos del virus dengue-2.
En las Américas, la persistencia del virus del dengue se asocia a un ciclo de transmisión hombre - Aedes aegypty - hombre. Luego de haberse alimentado con sangre infectante, el mosquito puede transmitir el agente durante un periodo de 8 a 12 días de incubación extrínseca. La transmisión también puede ocurrir cuando la alimentación se interrumpe y el mosquito pica inmediatamente a un huésped susceptible. El Aedes albopictus es el vector de mantenimiento del dengue en Asia.
Criterios de laboratorio para el diagnóstico. Uno o más de los siguientes:
• Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o muestras de la autopsia
• Cuadruplicación o aumento mayor de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas
• Detección del antígeno del virus del dengue en el tejido de la autopsia mediante prueba inmunohistoquímica o inmunofluorescencia, o en muestras séricas por EIA,
• Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de polimerasa (RCP)
Clasificación de casos (1) Presunto: caso compatible con la descripción clínica Probable: caso compatible con la descripción clínica, con una o más de las siguientes características:
• Serología de apoyo (títulos recíprocos de anticuerpos por inhibición de la hemoaglutinación >=1,280, título comparable de IgG por EIA o prueba de anticuerpos IgM positiva en un espécimen sérico tardío de la fase aguda o de la fase de convalecencia)
• Aparición en el mismo lugar y al mismo tiempo que otros casos confirmados de dengue
Confirmado: caso compatible con la descripción clínica que se confirma en laboratorio
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Criterios para el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue:
Dengue hemorrágico:
Caso probable o confirmado de dengue Y tendencias hemorrágicas con una o más de las siguientes manifestaciones:
• Prueba de torniquete positiva • Petequia, equimosis o púrpura • Hemorragia de las mucosas, el aparato digestivo, sitios de inyección u otros • Hematemesis o melena • Trombocitopenia (100000 células o menos por mm3)
Los indicios de pérdida de plasma debido a un aumento de la permeabilidad vascular, con una o más de las siguientes manifestaciones:
• Aumento del índice hematocrito para la edad y sexo >= 20 % • Disminución de 20 % o más del índice hematocrito después del tratamiento de reposición
de pérdidas en comparación con el nivel de base • Signos de pérdida de plasma (derrame pleural, hipoproteinemia de ascitis)
Síndrome de choque por dengue
Todos los criterios anteriores para el dengue hemorrágico más indicios de insuficiencia circulatoria con las siguientes manifestaciones:
• Pulso rápido y débil y disminución de la presión del pulso (<= 20 mm Hg) ò
• Hipotensión para la edad, piel fría y húmeda, agitación
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CRITERIOS DE LA GRAVEDAD DEL DENGUE HEMORRAGICO
La gravedad se clasifica en cuatro grados
Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos; la única manifestación hemorrágica es una prueba de torniquete positiva.
Grado II: Hemorragia espontánea, además de las manifestaciones del grado I; generalmente hemorragia cutánea solamente o sangramiento en otra localización.
Grado III: Insuficiencia circulatoria manifiesta por pulso rápido y débil, estrechamiento de la tensión diferencial (20mmHg o menos) o hipotensión, con piel fría y húmeda y agitación
Grado IV: Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptible.
Los grados III y IV constituyen el síndrome de choque por dengue. La presencia simultánea de trombocitopenia con hemoconcentración diferencia el dengue hemorrágico I y II de la fiebre por dengue (5)
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PATOGENESIS
Las hipótesis sobre la patogenia de la FHD
Una de ellas, con Rosen como uno de sus principales defensores expresaba que la virulencia podría variar de una a otra cepa infectante, en cada uno de los cuatro serotipos conocidos de este virus y que los de choque podían ser explicados como infecciones excepcionales por cepas muy virulentas. El error de Rosen consistió en desconocer la creciente información sobre aspectos inmunológicos
Otra hipótesis fue enunciad por Hammon, quien refería la posibilidad de la coexistencia de más de un virus (dengue y otro) de cuya asociación surgiría un cuadro clínico mucho mas grave. No se ha demostrado que la asociación con otro virus contribuya a la gravedad de la expresión clínica. (9)
Otra hipótesis ha sido la de Pavri, quien postulo que la asociación de la infección por el dengue con una infección parasitaria preexistente y elevados niveles de inmunoglobulinas E (IgE) en tales pacientes era una condición favorecedora de formas clínicas graves. Hasta el momento no se demostrado esta posibilidad.
La hipótesis más aceptada mundialmente ha sido la que postularon Halstead y colaboradores, conocida como “teoría secuencial”.Se apoya en datos epidemiológicos y experimentación en animales, según los cuales la FHD/SCD se presenta en personas que ya tienen anticuerpos en un serotipo de dengue (adquiridos estos anticuerpos en forma activa o pasiva) los cuales en presencia de una segunda infección por otro serotipo formarían inmunocomplejos con el virus infectante (15)
En la actualidad este investigador considera que al riesgo de sufrir FHD/SCD Durante una segunda infección debe agregarse que el seguido virus sea una cepa de origen asiático”, como las que produjeron las grandes epidemias del Sudeste En Asia y la de Cuba en 1981. También le da mucha importancia al tipo de secuencia viral, pues se ha comprobado que cuando el segundo virus es de los serotipos 2 y 3 existe mayor posibilidad de dengue hemorrágico que cuando lo es DEN-4, y casi nunca se produce cuando el segundo virus es DEN- 1
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Se descarta la posibilidad que en la inmunoamplificación o ADA puedan influir algunos epítopes del virus infectante durante la primera infección, cuya cepa podría de alguna manera preparar” las condiciones necesarias para la respuesta inmunológica particular cuando se produjera la segunda infección del virus del dengue.
Al parecer, los anticuerpos (Ac) neutralizantes de reacción cruzada disminuyen la severidad de una infección secundaria. En la infección primaria por el dengue se incrementan los Ac neutralizantes que pueden ser altamente específicos (monotípicos) o de respuesta heterotipica. Cuando un individuo con Ac neutralizantes monotípicos se infecta con un segundo serotipo, la infección resultante produce una enfermedad severa. En cambio, Los pacientes con anticuerpos neutralizantes heterotípicos tienen infecciones más leves o son asintomáticos (9,18). La evidencia actual apoya fuertemente la existencia de un proceso Inmunológico en la patogenia de la FHD/SCD. No obstante, deben considerarse otros factores de la relación huésped-parásito (18). En Cuba, tras estudiarse las diferentes hipótesis y a la luz de la epidemia de 1981, se formuló una hipótesis integral (18), en la cual se reconocía el valor del criterio de Rosen en cuanto a la importancia de la virulencia de la cepa y el de Halstead en cuanto a la importancia de anticuerpos preexistentes. Pero ambas teorías por sí solas y en forma aislada no explicaban este fenómeno en toda su extensión. Fue necesario que coexistieran factores de tres tipos: epidemiológicos, virales y del huésped. Entre los factores epidemiológicos necesarios para la producción de una epidemia de FHD/SCD, factores que se cumplieron en Cuba en 1981, se encuentran la presencia de una masa crítica de población susceptible, que existía porque antes de la circulación del DEN- 1 en 1977, durante cuatro décadas, no se había detectado circulación de virus del dengue; y la presencia de una alta densidad del vector, condición que también existió por desatención de la Campaña Anti-Aedes durante ese
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período e intervalo de tiempo entre dos infecciones, generalmente postulado entre dos y cinco años. Este último factor se cumplió en 1981, pues el DEN-2 circuló apenas cuatro años después de haber circulado el DEN-i. No obstante, los casos de FHD/SCD que se presentaron en Santiago de Cuba, en 1997, fueron infectados por el DEN-2 casi 20 años después de la infección por el DEN- 1. Otros factores fueron la secuencia de virus infectantes (generalmente se aceptó hasta aquel momento que el segundo virus infectante debía ser el DEN-2, tal corno sucedió en Cuba) y la alta circulación del virus, que resulte en altas tasas de ataque. Todos estos factores se concitaron en el caso cubano y, en su conjunto, los aspectos epidemiológicos fueron de gran importancia. Los factores virales incluyen el serotipo que esté circulando en un momento dado y, sobre todo, la virulencia de la cepa circulante. En la epidemia cubana de 1981, la virulencia de la cepa que circuló aparentemente fue aumentando a medida que el agente pasaba por el huésped humano. Esto es apoyado por cifras tales como la tasa de casos fatales en relación con el número de enfermos en un período dado, así como la severidad de la enfermedad, expresada en el porcentaje de casos considerados como graves (9,16). El último aspecto referido ha sido negado por Rigau y colaboradores (22) de acuerdo con el estudio hecho en Puerto Rico sobre los casos de 1989 a 1992. Se han señalado, otros factores entre otros, la edad, el sexo, el estado nutricional y la presencia de Ac preexistentes (9,10). En el caso de la FHD/SCD, según algunos, el buen estado nutricional facilitaría la presentación de formas graves de la enfermedad.
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Factores Macro determinantes y Micro determinantes Actualmente se considera que deben tenerse en cuenta los factores macrodeterminantes para que en una ciudad, país o región se presenten brotes epidémicos de FD y FHD, así co-factores microdeterrninantes que influyen más particularmente en que una persona adquiera la enfermedad y desarrolle la forma clínica, así como la etnia, pues en Cuba se encontró una franca predisposición a que personas con el fenotipo blanco o europoide presentasen FHD/SCD en comparación con las de fenotipo negro o africanoide. Algunos estudios hechos en otros lugares parecen ratificar esto (14). Algunos autores han considerado a la nutrición como un factor importante, pues un estudio realizado en Tailandia permitió conocer que el porcentaje de niños malnutridos hospitalizados por FHD era inferior al correspondiente a niños hospitalizados por otra causa infecciosa (16). En Cuba no se encontró asociación entre el estado nutricional y las complicaciones del dengue (17). Existe otro factor propio del huésped, que es la intensidad de respuesta de cada individuo al ser infectado por los virus del dengue. Más que de uno solo, probablemente se trate de un conjunto de factores genéticos. Uno de ellos podría ser el o los factores genéticos que regulan la producción de citoquinas, tal como ha sido señalado para la enfermedad meningocócica (18). Muy relacionado con lo anterior está el antecedente de padecer de alguna de las enfermedades crónicas que están condicionadas genéticamente. Esto se ha Demostrado para el asma bronquial (16). Otro conjunto de factores importantes son los relacionados con el virus Para algunos, el más importante es el nivel de viremia, la cual tiene no sólo gran trascendencia individual, sino también epidemiológica, pues Contribuye a la mayor transmisión de la enfermedad. Las personas con viremia elevada proporcionan una dosis infecciosa mayor del virus al ser picadas por el mosquito vector (16). Ya nos hemos referido a la patogenicidad o “virulencia” de las cepas. Se ha señalado que algunas de las cepas originarias de Asia se han asociado con grandes epidemias de FHD/SCD (19) y algunas cepas del virus del dengue podrían tener la capacidad de causar enfermedad hemorrágica (16). Los estudios sobre la replicación del DLN-2 en los leucocitos de sangre periférica han probado un grado de virulencia diferente para las distintas cepas; aquellas aisladas en pacientes con FHD grado 11 o con SCD se desarrollaron hasta alcanzar títulos más altos que las aisladas de pacientes con UD o con FHD de grado 1 (17). Factores macro determinantes
• Ambiente Físico
• Ambiente Social
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Factores micro determinantes en la FHD1SCD
I. Factores del Virus: a. Cepa Circulante b. Carga viral
II. Factores del Vector: a. Capacidad Vectorial
III. Factores del Huésped:
Infección Secundaria
Estado de inmunidad: anticuerpos heterotípicos
Edad
Sexo
Etnia
Enfermedades crónicas
Nutrición
Factores genéticos
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TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser fundamentalmente de sostén y reemplazo fisiológico. Hablándose de una terapia fisiológica intensiva. También se ha dicho que desde el punto de vista terapéutico esta enfermedad se semeja a un síndrome diarreico con la importante diferencia que la pérdida de líquidos es mucho más interna que externa, lo que dificulta su reconocimiento y tratamiento(5,6,8)
En la atención primaria, una vez que se considera la posibilidad del diagnostico de dengue, debe insistir, durante el interrogatorio al familiar, en los siguientes aspectos:
• Carácter epidémico de dengue en la familia , institución infantil o internado • Si padeció dengue anteriormente • Duración de los síntomas, a partir del primer día con fiebre
El tratamiento esta dividido en tres fases de acuerdo el curso clínico de la enfermedad,
o Fase Febril (2-7 días) o Fase Crítica (24-48 hrs) o Fase de Convalecencia (1-5 días)
En las primeras 48 horas predominan la fiebre, cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, vómitos y puede haber exantema (etapa febril)
Del tercer al quinto día de la enfermedad aparecen con mayor frecuencia las posibles complicaciones de esta entidad, por lo que durante esta etapa hay que insistir en:
• Vómitos (frecuencia y características de los mismos) • Dolor Abdominal (intensidad del mismo) • Manifestaciones hemorrágicas (petequias, gingivorragias, epistaxis, vómitos con sangre,
melena) • La presencia en el descenso de la fiebre; sudoración profusa, lipotimia, frialdad de miembros
con diferencia de temperatura tronco-extremidades
Durante las primeras 48 horas el estado general del paciente está conservado, puede o no haber exantema y cuando se efectúa la palpación, el abdomen es suave y no hay hepatomegalia.
Durante la etapa crítica de la enfermedad, el estado general del paciente puede estar afectado por la pérdida de líquidos a causa de la sudoración profusa durante la defervescencia de la fiebre y por los vómitos.
En ocasiones, ya el paciente presenta hipotensión arterial y frialdad de la piel. Puede existir o no petequias u otros sangrados. La palpación del abdomen puede ser muy dolorosa, con signos de irritación peritoneal y la hepatomegalia hacerse evidente. En esta etapa puede existir dolor torácico, dificultad respiratoria, disminución del murmullo vesicular, sobre todo en el hemotórax derecho y cianosis distal.
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I. Etapa Febril
Si hay fiebre alta, se indican medidas físicas (balneación), antipiréticos o ambos y se le administra abundante liquido por vía oral. Si hay vómitos y es necesario suspender esta vía, se utiliza la hidratación parenteral, de acuerdo con la edad y el peso del paciente, así como la intensidad de las pérdidas y signos clínicos. (27)
Reducción de la Fiebre
La terapéutica consiste en medidas antitérmicas y la administración de líquidos por la boca en cantidad abundante, incluida la ingestión de sales de rehidratación
• Dar Acetaminofeno a 10mg/Kg/dosis PRN por fiebre > 38.5 cada 4-6 horas. La dosis de Acetaminofen no debe ser menor de 4 horas de intervalo. La dosis no debe exceder de 90 mg/Kg/día.
Aspirina e Ibuprofeno están contraindicada debido a que pueden causar sangrado gastrointestinal masivo, además la aspirina puede causar el síndrome de Reyes
Soporte Nutricional
• Dieta blanda balanceada
• Leche, jugos de frutas y soluciones electrolíticas, son recomendadas si la dieta blanda es rechazada
Se debe evitar bebidas o comidas de color rojo o negro debido a que pueden ser mal interpretados como vómitos sanguinolentos
Otro tratamiento de soporte sintomático
• El uso de domperidona 1mg/Kg/día dividido en 3 dosis, recomendado en pacientes con vómitos severos por 1-2 días. Una sola dosis puede ser adecuada
• Continuar con tratamiento anticonvulsivante si paciente esta con convulsión febril. Considerar el diazepam oral como profiláctico en pacientes con altos riesgos de recurrencia de convulsión febril
• Bloqueadores H2 (ranitidina, cimetidina) esta recomendado en casos de ulceras pépticas de base o en casos de sangrado digestivo.
Demasiada administración de líquidos I.V durante la fase febril puede causar complicaciones de sobrecarga de volumen y en casos severos conllevar a la muerte
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Criterios de hospitalización:
o Los pacientes con hemoconcentración
o Vómitos numerosos
o Sudoración profusa, lipotimia, hipotensión arterial, frialdad de los miembros.
o Manifestaciones hemorrágicas, independientemente de la cifra de plaquetas.
o Dolor abdominal intenso u otro signo de alarma.
o Dolor torácico, dificultad respiratoria, disminución del murmullo vesicular o cualquier signo
que indique compromiso ventilatorio
o Cianosis que siempre indica gravedad
Valores básales de hematocrito en niños
Menores de 2 años 30-35%
2-10 años 35-40%
Mayores de 10 años 40-45%
II. Etapa Crítica
Consideraciones generales
• Prevenir la transmisión de dengue dentro del hospital • Monitoreo frecuente de signos vitales cada 1-2 horas durante la fase crítica( más frecuente
durante el choque • Monitorear Hto cada 4-6 horas durante la etapa crítica(más frecuente si hay inestabilidad
hemodinámica o sospecha de sangrado) • Dar oxigeno por mascara facial o cánulas nasales a todos loa pacientes con choque
independientemente del caso • Detener sangrados con la técnica mas apropiada, Ej. taponamiento nasal anterior en
epistaxis masiva. • Evitar procedimientos invasivos, Ej. SNG, no realizar lavados gástricos en sangrado GI • El recuento de glóbulos blancos <5000 células x mm3 con predominio de linfocitos e
incremento de linfocitos atípicos, en las próximas 24 horas a esto concurre con la fase critica en los pacientes con dengue hemorrágico.
• El conteo plaquetario < 100000 células indica que el paciente esta entrando a la fase critica • Plaquetas < 100000 y hemoconcentración del 10-20% , indica que el paciente esta en el
periodo crítico y debe considerarse líquidos endovenosos
Los líquidos que se administrarán mediante infusión intravenosa serán del tipo glucofisiológica; Glucosa al 5 % mezclado con la mitad o un tercio de solución salina fisiológica, según la edad. Nunca administrar dextrosa al 5%, sin solución electrolítica.
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Algunos pacientes tienen derrames en cavidades serosas, que suelen ser poco abundantes. Sí estos son bien tolerados, no hay que realizar ninguna medida terapéutica, no punción, ni diuréticos (27).
Los pacientes en esta etapa tienen un alto riesgo a complicarse por lo que es importante no solo el Hto y plaquetas sino también manejar otros análisis de laboratorio como son:
Tipo y Rh Glicemia Electrolitos séricos Pruebas de función hepática Pruebas de función renal(BUN, creatinina, acido Úrico) Gasometría Pruebas de coagulación( TP,TPT)
Pacientes de alto riesgo que necesitan especial atención
o Infantes menores de 1 año de edad o Choque prolongado ( grado IV) o Sobrepeso/Obesidad o Sangrado masivo o Cambios de la conciencia, somnoliento, irritable o coma o Que tengan enfermedades de base, Ej. talasemia, deficiencia de G-6-PD, enfermedades
cardíacas.
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Normas Generales para el Manejo de Pacientes con Dengue Hemorrágico durante el periodo Crítico
a. Los líquidos I.V solo deben ser administrados cuando el pacientes este en la fase crítica demostrando trombocitopenia (100000 células y un incremento del hematocrito del 10-20%) para prevenir el choque
b. La detección temprana del choque es lo más importante que determina el pronóstico del dengue hemorrágico, el choque prolongado llega a provocar una CID y acidosis que conlleva a sangrado masivo y falla multiorgánica.
c. Los pacientes que no responden a pesar de la terapia convencional de líquidos endovenosos y están dentro del grupo de alto riesgo. Hay que considerar las siguientes condiciones y corregir cuanto antes sea posible:
Fuga masiva de plasma con incremento de HTO comparado con el valor previo Hemorragia interna oculta con disminución del HTO comparado con el valor previo Hipoglicemia < 60 mg/dl Acidosis metabólica
d. Duración de líquidos I.V es entre 24-48 horas
Tipo de soluciones endovenosas usadas durante la etapa crítica
A. Solución Isotónica: Dw 5%, /SSN B. DW5%/Na/2 es recomendado en infantes < 1año sin choque C. Soluciones Coloidales
En pacientes con hemoconcentración asociada a signos iniciales de choque, se administran cristaloides.
La solución cristaloide más empleada es la dextrosa al 5% en solución salina fisiológica, en adultos. En niños la cantidad de sodio debe disminuirse mezclando la solución salina con la mitad de solución de dextrosa al 5% si la edad es superior de 6 años, mezclar al tercio si esta entre 2-6 años y al cuarto si la edad es menor de 2 años.
Los líquidos deben ser ajustados frecuentemente cada 500ml o cada 6 horas
PESO KG LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO 0 a 10 Kg 100 ml x Kg x día
10 a 20 Kg 1000 ml 50ml/Kg > 10 kg > a 20 Kg 1500 ml 20ml /Kg > 20 kg
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Tratamiento del choque por dengue
El choque es la complicación más grave y casi siempre puede prevenirse si se identifican precozmente los signos de alarma y se inicia la terapia de reposición de líquidos. Cuando ya existen signos de inestabilidad hemodinámica el paciente requiere tratamiento inmediato con soluciones electrolíticas endovenosa, antes que se establezca la franca hipotensión arterial (27,28)
La pregunta que el médico debe responder es cuándo iniciar el tratamiento antichoque, más importante que la pregunta de cómo hacerlo.
Los signos de alarma son signos y síntomas que anuncian la inminencia del choque y señalan el momento que debe iniciarse el tratamiento con soluciones cristaloides por vía intravenosa. Siendo las soluciones cristaloides las de elección en el tratamiento del choque por FHD.
Entre los signos de choque el primero es el estrechamiento de la presión del pulso, o sea la tensión arterial diferencial menor de 20 mmHg, enlentecimiento del llenado capilar o la cianosis, posteriormente, el cuadro clínico de choque será más fácil de diagnosticar y la hipotensión arterial, taquicardia y taquipnea serán evidentes, pero se habrá perdido un tiempo precioso.
En esta etapa inicial del choque se deberá ordenar sin temor, la cantidad necesaria de líquidos para recuperar el equilibrio hemodinámica, evitar el daño renal y hacer profilaxis de la coagulación intravascular diseminada.
Normas Generales para Administrar líquidos I.V en pacientes con Dengue Hemorrágico
• La reposición de líquidos I.V por la pérdida de plasma debe ser mínima cundo se mantiene un volumen circulante efectivo, pero el exceso de líquidos I.V conlleva a la salida a los espacios pleurales y peritoneal causando distress respiratorio.
• La velocidad de fuga es más rápida alrededor de las 6 horas antes y después del choque Dosis inicial de la administración de líquidos Endovenosos • Pacientes con Choque:
o Grado III: 10ml/Kg/hora por 1-2 horas o Grado IV: flujo libre o 10ml/Kg/dosis en bolos hasta poder medir la presión arterial
(usualmente cada 1-5 minutos), luego se reduce la dosis a 10ml/Kg/hora por 1-2 horas.
• Pacientes sin choque (grado I y II) iniciar la mitad de la dosis de mantenimiento e incrementar de acuerdo a las condiciones, del grado de elevación del hematocrito, signos vitales y diuresis.
Si el paciente aún esta en choque después de la administración rápida de líquidos (grado IV) se puede repetir 1-2 bolos a 10ml/Kg/dosis antes de usar soluciones coloidales a dosis de 10ml/Kg/hora. Las complicaciones encontradas más comunes esta la hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia y acidosis metabólica, las transfusiones sanguíneas pueden ser urgentes en casos de hemorragias internas ocultas, lo cual es común en choque prolongado.
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Después del choque los signos vitales deben ser monitorizado cada 1hora en las primeras 6 horas, luego cada 1-2 horas por 24 horas, usualmente la dosis de líquidos es de:
10ml/Kg/hora por 1-2 horas antes de reducir 7ml/Kg/hora por otras 1- 2 horas, luego 5ml/Kg/hora por 4-6 horas, antes de pasar a 3ml/kg/hora por 6-12 horas, antes de iniciar la vía oral
El promedio total de duración de líquidos I.V es de 38 horas 2 horas después del choque Si dos horas después de la administración de líquidos endovenosos no se ha podido disminuir la dosis de 10ml/Kg/hora, hay que repetir HTO. Si se incrementa el HTO en relación al valor previo, debe cambiarse de solución cristaloide a solución coloide, Dextran 40 a razón de 10ml/Kg/hora, el Hto cae cerca de 10 puntos después de 1 hora de Dextran , luego puede cambiarse de nuevo a cristaloides empezando con la reducción de la dosis a 5ml/Kg/hora 6 horas después del choque Si después de 6 horas del choque la dosis de líquidos no se puede disminuir a 5ml/Kg./hora, hay que revalorar Hto de nuevo y ver sino se elevo, realizar exámenes de laboratorios adicionales por posibles complicaciones como hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia y acidosis metabólica. Continuar con el monitoreo de signos vitales, hematocrito, diuresis y ajustar la dosis de los líquidos según los sucesos.
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VOLUMEN DE REPOSICIÓN EN DENGUE HEMORRAGICO GRADO IV
SSN ,DW5%/DLR I.V flujo libre en 10-15 mins
Mejoría
SSN/DW5% 10ml/Kg/hr 1-2hr.
SSN/Dw5%/DLR 10ml/Kg. IV bolo
Mejoría Mejoría Sin Mejoría Sin Mejoría
Sin Mejoría
Dosis IV de 10-7-5-3 Descontinuar terapia IV
después de 24-48 hrs
Lab: Hto, gasometría, electrolitos Ca2, BUN
Creatinina
Hematocrito
Dextran – 40 a 10ml/Kg/hr.
Mejoría Sin Mejoría
Transfusión de Sangre 10ml/Kg/dosis
Hematocrito
PVC menor a 10cm H2O PVC mayor de 10 cm H2O
Mejoría
Catéter de PVC y Sonda Foley
Dopamina o Dobutamina Transfusión o Dextran - 40
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Monitoreo y manejo de pacientes con dengue hemorrágico sin choque Después de iniciado la administración de líquidos I.V a 1.5ml/Kg/hora (la mitad de mantenimiento) debe tomarse hematocrito cada 4-6 horas, si el Hto se eleva la dosis se debe incrementar a 3ml/Kg/hora (mantenimiento), 5ml/Kg/hora (M 5% déficit), 7ml/Kg/hora. En algunos casos la dosis debe incrementarse continuamente porque es mas rápido la pérdida de plasma, en casos mas severos la fuga de plasma alcanza el pico después de 24 horas y el paciente puede caer en choque si la velocidad de infusión no es lo suficientemente rápida comparada con la velocidad de fuga. Indicaciones para la administración de Soluciones Coloidales
Pacientes que tienen signos de sobrecarga de líquidos Ej. edema palpebral, dificultad respiratoria, derrame pleural masivo o distensión abdominal.
Pacientes quienes reciben un total adecuado volumen de líquidos de cristaloides y aún así
tienen signos vitales inestables y hematocrito elevado. El volumen adecuado se calcula: Las primeras 6 horas del choque la velocidad de fuga plasmática es más rápida, el paciente debe recibir la cantidad de líquidos equivalente a 2 veces la dosis de mantenimiento mas el 5% déficit.
El uso de soluciones coloides en el tratamiento del choque por dengue debe ser mínima y estrictamente necesario cuando se requiera una rápida recuperación del paciente. Puede utilizarse plasma, albúmina humana, el dextran al 10% no debe utilizarse por su acción antiagregante plaquetaria.
La dosis de soluciones coloides es de 10 a 20 ml x Kg a cumplirse en una hora aproximadamente. La indicación del coloide depende la necesidad apremiante de elevar la tensión arterial y perfusión tisular en un periodo corto de tiempo o cuando el paciente presenta choque profundo a pesar de haberse utilizado suficientes cantidades de soluciones cristaloides. La administración exagerada de los coloides puede elevar la presión oncótica extravascular y contribuir a la extravasación incrementando los derrames en cavidades serosas y a la irreversibilidad del choque.
En casos de choque prolongado o recurrente, el objetivo es mantener la diuresis del paciente en un mínimo de 30 ml/m2/hora, aunque la tensión arterial no sea la óptima, recordando que el choque en el dengue es autolimitado y casi 90% de su duración es inferior a las 24 horas.
La pronta reposición de volúmenes de líquidos y la corrección de la acidosis metabólica son las mejores medidas para prevenir la coagulación intravascular diseminada (CID)
Indicaciones para transfusiones Sanguíneas
Pérdida significativa de sangre mayor o igual al 10% del volumen total (6-8ml/Kg).
Hemólisis, usualmente encontrada en pacientes con enfermedades de base como la deficiencia de G-6-PD, talasemia y anemia.
Hemorragia Interna Oculta, usualmente en pacientes con choque prolongado.
40
La cantidad de transfusión es pequeña todo el tiempo, solo el 10 al 15% de los pacientes con dengue hemorrágico necesitan transfusión de sangre. Indicaciones para transfusión de Plaquetas
Pacientes con sangrado significativo que necesite transfusión de sangre
III. FASE DE CONVALESCENCIA Después de 24-48 horas de la fuga de plasma, la mayoría de los casos de dengue hemorrágico entran a la fase de convalecencia y se recuperan espontáneamente con un manejo apropiado. Indicadores de pacientes que están en fase convaleciente
Mejoría del estado general y recuperación del apetito Signos vitales estables, pulso amplio, fuerte y lento, la bradicardia sinusal es común Disminución del Hto a valores básales, 38-40% Incremento de la diuresis
41
8. RESULTADOS
Cuadro 1
Las características socio-demográficas de los pacientes pediátricos con dengue hemorrágico
confirmado por laboratorio. Las edades más afectadas en el 2003 fueron 1-5 años con 32.2 %,
seguido por la edad de 6-10 años con 29.2 %;
En el 2004 la edad más afectado fue el grupo de 6-10 años con el 38.7 % de los casos seguido del
grupo de 1-5 años con 26.5%. y en el 2005 prevaleció con un 44% el grupo etéreo de 6-10 años
(grafico 2)
En relación al sexo se encontró que la mayoría de los casos se presentaron en los niños del sexo
masculino en todos los años de estudio (2003, 2004, 2005) con 71%, 51% y 57 % respectivamente
Según la procedencia de los niños en los años 2003, 2004 y 2005 prevaleció la procedencia Urbana
en un 95%, 92 % y 97% respectivamente.(gráfico 1)
En relación al estado nutricional los grupos de niños más afectados presentaban un estado
nutricional Eutrófico en todos los años por encima del 90%, en el año 2003 un 4% de niños tuvo
sobrepeso.
Cuadro 2.
La clasificación clínica del dengue por grados de severidad en general el grado I represento el 49%
el grado II 32%. En el 2003 el dengue hemorrágico grado I fue el 52%, y en el 2004 el 62%, sin
embargo en el 2005 predomino el grado II, la distribución del dengue hemorrágico grado III fue de
4 casos en 2003, 7 casos 2004 y 5 casos en el 2005 y el síndrome de choque por dengue se
comporto de la siguiente manera; 2 casos en el 2003, 1 caso en el 2004 y otro en el 2005. (gráf. 3)
El promedio de días de evolución de la enfermedad en las que ingresaron en la consulta de
emergencia en los año 2003,2004 el intervalo que predomino fue del 4to al 7mo día, en el año 2005
prevaleció el intervalo entre el 1ro y 3er día de evolución de la enfermedad con la asistencia de 18
pacientes. (Gráfico 4 y 5)
La plaquetopenia entre 50000 y 100000 unidades se presentó en el 48% de los pacientes en el
2003 y 67.3% en el 2004 el 65 % en el 2005, seguido de un recuento plaquetario menor de 50000
unidades en todos los años; la cifra de plaquetas mínima que se presento fue de 12000 unidades en
el 2003, 19000 plaquetas en el 2004 y 7000 en el 2005.
42
Las manifestaciones de sangrado más frecuentes fueron leves; petequias en 63 % de los casos y la
epistaxis con 28 %. Los grados severos de sangrados se presentaron en menor frecuencia
predominando melena y hematemesis entre el 8 y 12 % en todos los años (gráfico 6)
Cuadro 3.
En el 2003 se realizaron estudios radiológicos a 35% de los pacientes, en 2004 el 57% y 2005
64%. (grafico7). En ultrasonidos pulmonares los hallazgos más frecuentes en el 2003,2004 y 2005
fue el derrame pleural derecho en un 73%, 54% y 83% respectivamente (gráfico 8)
En el 2003 se realizaron 8 ultrasonido abdominales y en 2004 29 ultrasonidos y 23 en el 2005. El
hallazgos más frecuentes en el 2003, 2004 y 2005 fue la hepatomegalia en un 63%, 72% y 100%
respectivamente. (gráfico9 y 10)
Cuadro 4.
Los pacientes presentaron mas de un signo de severidad el 64% en el 2003, 66% en 2004
incrementándose a 75% en el 2005.
Los datos clínicos en los pacientes con disturbios circulatorios en el 2003 fueron; llenado capilar
lento (95%), frialdad distal (55%), escalofríos (50%), sudoración (40%), Vómitos (35%) y dolor
Abdominal (30%).
En el 2004 los datos fueron llenado capilar lento(42%),frialdad distal (33%),vómitos (22%), dolor
abdominal (21%) y pinzamiento de la P/A (21%).En el 2005 la frialdad distal (90%) y el dolor
abdominal (76%). (Gráfico 11)
Los disturbios circulatorios se presentaron entre el 4to y 5to día (96 horas) de iniciada la
enfermedad en los 3 años de estudio siendo la frecuencia de 80%, 88% y 86% para 2003,2004 y
2005 respectivamente.
Cuadro 5,6
En el año 2003 el 100% de los pacientes recibieron a su ingreso y durante su estancia soluciones
endovenosos, los cristaloides fueron los más utilizados en un 100% y la solución 77 fue la mas
usada en el 90% a dosis de 1200-1500 ml/m2/día, y hartman en un 10% en cargas a dosis de 10-
20ml/kg/dosis.
El intervalo de tiempo que los pacientes recibieron líquidos de mantenimiento fue entre 3 y 4 días
en el 62% de los casos en el 2003, En el 2004 el 100% recibió sales de rehidratación oral, el 16%
recibió líquidos endovenosos siendo los cristaloides mas usado con la solución 77 en un 14% y
43
solución Hartman en el 2%. Pacientes que recibieron líquidos endovenosos en el 2004 se reduce el
tiempo de manejo de 1 a 2 días en el 50 % y en 18% en 2005
En el 2005 el 100% recibió SRO, sin embargo hubo un mayor porcentaje de pacientes manejados
con líquidos endovenosos siendo del 32%.
Cuadro 7.
El promedio porcentual de pacientes ingresados y tratados en el servicio de infectología fue del
95% y solamente un 5% en sala de UTI en los años de estudio
El promedio de estancia hospitalaria en el 2003 fue entre 7-10 días con un 48% en los siguientes
años 2004 y 2005 se disminuyo la estancia prevaleciendo en ambos años entre 4-6 días con 55% y
54% respectivamente. Un mínimo porcentaje 2% estuvo mas de 10 días ingresado en el 2004.
Cuadros 8.
La Incidencia de infecciones nosocomiales en el 2003 fue del 22%,en los siguientes años 2004
12% y 2005 14% siendo la más frecuente flebitis (13%) en el 2003 y la neumonía con 4 y 8% en
el año 2004 y 2005 respectivamente
Se presentaron complicaciones en 7 pacientes en total, en el 2003 3 pacientes para un 10%, 2004 3
pacientes (6%) y 1 paciente en el 2005 (4%); entre las que sobresalieron, la sobrehidratación en 5
pacientes. En el 2004 se presentaron tres casos con sobre hidratación un Neumotórax y una
Insuficiencia Respiratoria. En el 2005 únicamente se registro una neumonía asociada al ventilador
y una sepsis este caso se presento en un paciente con Dengue grado IV que llego a necesitar apoyo
de aminas y soporte ventilatorio
El costo cama de hospitalización en sala de infectología en el 2003 fue de $136.4 dólares con un
promedio de días de estancia de 6.2, en el 2004 la estancia fue de 4.9 días y el costo de $107.8
dólares, siendo el 2005 el año con menos estancia de 3.9 días y un costo de 85.8 dólares. En UTI
en el 2003 el promedio de días fue 15 y su costo de $1326, en el 2005 el costo fue de $ 618 dólares.
44
9. DISCUSIÓN
Entre los datos demográficos tenemos que en general el grupo de edad más afectado fue el de 6 a 10
años (40 casos) con un poco más de la tercera parte de los casos, seguido del grupo de 1 a 5 años
(31 casos) un poco menos de la otra tercera parte, teniendo el mismo patrón de presentación durante
los 3 años de estudio; con una media de 7.4 años; lo cual coincide en parte con estudios realizados
en los países asiáticos e isleños Cuba 1981 (20,21)
Más de la mitad fueron del sexo masculino, con una relación 1.2:1 o sea que se presentó casi en
igual proporción en niñas y en niños en general, pero predominó ligeramente el sexo masculino. En
países endémicos se ha encontrado que los casos más graves de DH, SSD se reportan en el sexo
femenino, donde el sexo es tomado como un factor de riesgo (9,14). Halsted y col. Reportaron
estos datos en países endémicos de DH para lo cual proponen dos explicaciones:
1) Que la respuesta inmune en el sexo femenino es más competente que en el sexo opuesto,
resultando mayor producción de citoquinas.
2) La pared capilar de las mujeres es más propensa a incrementar su permeabilidad que en los
hombres18.
Esta relación no concuerda con los resultados obtenidos en nuestro estudio sin embargo el
predominio del sexo masculino en este estudio fue semejante al informado por Erick Martínez (31)
en 1981 en el Hospital "William Soler", lo que difiere de lo obtenido por Halstead, (24) por Moraes
en Río de Janeiro10 y por Kourí y otros en Nicaragua; sin embargo, la primacía del proceso en uno
u otro sexo es observacional, pues ambos son vulnerables a padecer la infección
Durante los 3 años de estudio el área urbana predomino en la mayoría de los casos, Lo cual se
explicaría por la accesibilidad a los servicios de salud que tiene el que vive en el área urbana esto
concuerda con estudios anteriores (21,26). Lo que deja claramente establecido que el dengue es una
enfermedad urbana
El porcentaje de los niños hospitalizados era mayor en niños con buen estado nutricional, lo cual
concuerda con otros estudios, como el de Tailandia que permitió conocer que el numero de niños
mal nutridos que se hospitalizaban con Dengue hemorrágico era inferior al correspondiente a niños
hospitalizados por otras causa infecciosa. (24,27)
En cuanto a la clasificación clínica de los grados de dengue hemorrágico, el dengue hemorrágico
grado I fue el mas frecuente con una 49%; sin embargo en el 2005 tuvimos un incremento de casos
de Dengue Hemorrágico grado II y III, lo cual esta relacionado a la hiperendemecidad
45
documentada en Nicaragua debido a la circulación de varios serotipos D1, D2, en donde el D2 se ha
visto asociado a mayores datos de severidad del dengue. (29)
En relación a las manifestaciones de sangrado las petequias fue lo mas relevante , lo cual se asocio
a trombocitopenia menor de 100000 x mm3 , lo que concuerda con estudios realizados en
Singapur(1994) y Austria donde se presento en mas del 50 % (25,27). Sangrados moderados como
Epistaxis apareció en el 28% de los casos con un total de 25 pacientes, seguidos de sangrados
severos como hematemesis y melena entre el 8 y 12% de los casos.(gráfico 6)
De acuerdo al promedio de días de evolución de la enfermedad en las que ingresaron los pacientes
al servicio de emergencia en el 2003 hubo una Media de 4.2, Varianza de 3 y una moda de 4 siendo
el rango mas frecuente entre el 4to y 7mo día. En el 2004 hubo un comportamiento similar a la
asistencia con una Media de 3.8 días y Moda de 3. En el 2005 la tendencia fue asistir mas
tempranamente al servicio de emergencia entre el 1ero y 3er día, con una Media de 3.4, Varianza de
0.47 y una Moda de 3; esta asistencia mas temprana podria ser debida a que en el año 2005, la
severidad del dengue hemorrágico fue mayor, otra alternativa es que la población tuvo mayor
información a través de diferentes medios, sin embargo, esto debe ser investigado En relación a los
grados de Dengue III y IV la media de asistencia fue entre 3-4 días (gráfico 4y 5)
En relación a los hallazgos radiológicos y ultrasonograficos observamos que en el 2004 y 2005 se
utilizaron más frecuentemente como métodos diagnósticos para documentar los datos de fuga
capilar que se presentaban; donde lo más relevante fue la presencia de derrame pleural de
predominio derecho en un 66% del total de los casos con un Int. de Conf. 95% entre 63.5 – 98.2
%, seguido del derrame Izquierdo; donde todos se reabsorbieron espontáneamente y ninguno
requirió drenaje quirúrgico 24,30 (gráfico7y 8) Las técnicas de ultrasonidos permitieron identificar
con mayor precocidad la instalación de derrames serosos y detectar pequeños derrames plurales que
no eran detectado por los estudios radiológicos. Lo datos encontrados coinciden con lo reportado
en la literatura como hallazgos mas frecuentes.33 (gráfico10)
La hepatomegalia se presento en un promedio del 82% del total de los pacientes en estudio. Este es
uno de los aspectos clínicos que ha sido objeto de mayor discusión; en Filipina se reporto como un
hallazgo no usual, sin embargo para otros es un signo de lo más comunes, en Tailandia se presento
hasta en el 90% de los enfermos (24,31). Otro datos de ultrasonido persistente es la ascitis con
21% y liquido libre en cavidad 14%, encontrándose la aparición de estos hallazgos mas frecuentes
entre el 3º y 5º día de evolución de la enfermedad.
46
El relación al manejo de los pacientes con disturbios circulatorios en el 2003 el 100% de ellos
recibieron líquidos endovenosos, como parte del protocolo de manejo del hospital basado en las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, siendo la soluciones cristaloides la más
utilizada en el 100% de los casos usando la solución 77 en el 90% con un volumen indicado de
1200-1500 ml/m2/día, seguido por la solución de Hartman en el 10% en cargas a dosis de 10-
20ml/kg/dosis, con un promedio de días de mantenimiento entre 3 y 4 días , Solamente un 4 a 6%
recibió coloides y aminas lo cual coicide con el numero de pacientes que cursaron con dengue
hemorrágico grado III y IV en este año. La mayoría usaban líquidos I.V hasta que se estaba seguro
que toleraban la vía oral o estaban en fase de convalecencia (gráfico 15)
En el 2004, se introduce un cambio en el protocolo de manejo de los pacientes, debido a la
experiencia de los Tailandeses (27), cuyo cambio consistió en la introducción de Sales de
rehidratación Oral al manejo de los pacientes con Dengue Hemorrágico el cual recibió en un 84%
de los casos a un volumen calculado según formula de Holliday-Segar y Únicamente el 16% de los
pacientes con disturbios circulatorios recibió manejo con líquidos endovenosos, siendo el más
utilizados las soluciones cristaloides con un 80% de los casos. En relación al promedio de días
tratados hubo una disminución importante en proporción al año 2003 ya que de 3-4 días de manejo
se redujo a 1-2 días en el 50 % de los casos que recibieron I.V. Un paciente llego a recibir
cristaloides, coloides y aminas por un Síndrome de choque por Dengue grado IV.
El 2005 fue el segundo año del cambio de manejo con SRO, donde el 100% recibió Sales de
Rehidratación Oral en algún momento y los pacientes que recibieron líquidos endovenosos
correspondieron a los casos de dengue hemorrágico grado III y IV encontrados en ese año, aunque
hubo 2 casos que necesito de líquidos I.V por la no tolerancia de la vía oral sin cumplir con los
criterios de gravedad de clasificación en grado III o IV según la Organización Mundial de la Salud.
El promedio de manejo con líquidos de estos pacientes fue entre 1 a 2 días; un 32% de los
pacientes recibió líquidos I.V, esto se debió a que el numero de pacientes en este año fue menor y
hubo más severidad del cuadro clínico (Gráfico 14)
Ensayos controlados aleatorizados sobre el manejo del SD de Schok por dengue en niños
vietnamitas comparo 4 regimenes de líquidos I.V: 2 regimenes de cristaloides (SSN, Hartman) y 2
regimenes de Coloides (Dextran-70), todos los niños se recuperaron y no se encontró diferencias en
la tasa de recuperación de Schok, ni diferencia significativa entre la duración media del Schok (30).
Un estudio realizado en Nicaragua en 1999 determino que el inicio de fluidos en las primeras 24
horas antes de ser visto por un clínico tuvo una asociación estadística al riesgo disminuido para la
47
hospitalización de los pacientes de la fiebre por dengue, resultados similares fueron obtenidos en
niños <15años de edad , adolescentes jóvenes y adultos en análisis independientes. (29,30)
La gran mayoría de los pacientes con dengue hemorrágico hospitalizado fueron manejados en el
servicio de infectología (gráfico 13),donde además de las modificaciones en el manejo de líquidos
hubo otras intervenciones que mejoraron el monitoreo de los signos vitales de estos pacientes, como
fue la asignación de enfermeras entrenadas, vigilancia del Hto. La disminución de traslado a sala de
UTI/UCI durante los años de estudio generó menos costos días hospitalarios a la institución
En relación al costo cama de hospitalización en la sala de Infectología en el 2005 la estancia fue de
4 días promedio con un costo de $ 88 dólares menor que la del 2003 donde tuvo más del 40% de
incremento con un costo de $136.4 dólares. En sala de UTI el comportamiento fue similar con una
reducción de costo en más del 50% relacionado con la disminución del número de días de estancia
hospitalaria. (Gráfico 19)
48
10. CONCLUSIONES
1) En cuanto a las características sociodemográficas de los pacientes se concluyó que el
grupo etáreo que predomino fueron los niños menores de 10 años, sin predominio respecto
al sexo, La procedencia urbana fue la más frecuente, predominando el estado nutricional
Eutrófico en los pacientes estudiados.
2) En los años 2003, 2004 prevaleció la clasificación del dengue hemorrágico grado I a
diferencia del 2005 que predomino el Dengue Grado II; los grados III y IV represento el
20% del total de los pacientes estudiados.
3) En el 2003 el 100% de los pacientes recibió líquidos I.V, la solución cristaloide fue la más
utilizada (sol. 77). Solamente el 16% en 2004 y el 32 % en el 2005 recibió líquidos I.V que
correspondieron a los pacientes con disturbios circulatorios/SCD. y solo 5% de los
pacientes estudiados recibieron coloides En el 2004 y 2005 la mayoría de los pacientes
recibieron S.R.O a su ingreso.
4) En el 2003 más del 50 % de los pacientes recibieron líquidos IV por 3 a 4 días a diferencia
del 2004 y 2005 donde el 50% solo recibió I.V por 1-2 días.
5) El número de estancia intrahospitalaria se redujo de un intervalo de 7-10 días en el 2003 en
la mayoría de los pacientes, al intervalo de4-7 días a más del 50% de los pacientes en el
2004 y 2005.El numero de pacientes trasladados a UTI en los años 2004,2005, se redujo en
un 50% en relación al 2003
6) Las infecciones nosocomiales se redujeron en más del 50% en los años 2004, 2005 en
relación al 2003 y las complicaciones relacionadas con sobrehidratación se disminuyeron
notablemente de un 10% a un 3 % en 2005.
7) En el años 2005 el costo de días cama de hospitalización en el servicio de infectología se
redujo en el 40% y ese mismo año el costo día cama de un paciente en UTI se redujo en
mas del 50%
49
11. RECOMENDACIONES
1) Desarrollar y evaluar protocolos sencillos para el diagnostico, manejo y seguimiento del
paciente con dengue hemorrágico.
2) Estandarizar definiciones clínicas de forma clara y prácticas, de tal forma que todo el
personal de salud pueda entrenarse en el reconocimiento del paciente con datos de
severidad, disturbios circulatorios utilizando las constantes clínicas (s/v, diuresis, HTO, vía
oral,) y puedan ser tratados con medidas tempranas y oportunas.
3) Establecer cuales pueden ser posibles causas de mayor severidad para dengue hemorrágico.
4) Promover el uso de SRO como una alternativa terapéutica eficaz en el paciente con Dengue
Hemorrágico sin disturbios circulatorios y /o SCD, para evitar el uso de la vía I.V disminuir
el numero de días de hospitalización, el número de días de acceso venoso, numero de
infecciones nosocomiales y evitar complicaciones como la sobrehidratación
5) Promover el entrenamiento continuo y difundir las guías de manejo del paciente pediátrico
con dengue a estudiantes de medicina, residentes de pediatría, médicos y personal de
enfermería, para el reconocimiento temprano de las manifestaciones clínicas de severidad y
el abordaje terapéutico adecuado según las necesidades propias de cada paciente para tomar
decisiones rápidas y efectivas.
6) Dotar a las instituciones de salud que atienden pacientes pediátricos con dengue
hemorrágico de las herramientas de trabajo necesarias y apropiadas para monitoreo y
seguimientos de los pacientes tratados (BHC, micro hematocrito, química sanguínea,
ultrasonido, Rayos X).
7) Realizar un estudio de costo directo e indirectos de lo que significa la carga de la atención
de la enfermedad para el sistema de salud
50
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29. Eva Harris, Leonel Pérez, Christina R. Phares, Maria de Los Ángeles, Producto flúido y
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52
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32. Halstead. Fiebre por dengue hemorrágico: un problema de la salud pública y un campo de
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34. Rocha Crisanta, Pérez Maria de los Ángeles, Silva Sheyla, Solano Soraya, Costo de las dos
infecciones Intrahospitalarias mas frecuentes en un Hospital Infantil de tercer nivel de
Managua, Nicaragua.
53
ANEXOS
54
Cuadro 1.
Aspectos Socio-Demograficos de pacientes con Dengue Hemorragico Hospital Infantil ¨La Mascota¨ 2003 a 2005
HIMJR 2003-2005
Aspectos Socio- 2003 2004 2005
Demograficos N=108 N=31 % IC 95% N=49 % IC 95% N=28 % IC 95%
Menor de 1año 15 5 16 23.2-47 7 14.2 37.4-64 3 12 33.2-44-21 - 5 años 31 10 32.2 28.3-52 12 26.5 32.2-51 9 32 41.3-58.2 6 - 10 años 40 9 29.2 14-48 19 38.7 45.6-78-8 12 44 49.5-79.2 11-15 años 22 7 22.6 25.3-49 11 20.6 28.3-37 4 16 24.7-46.8
Masculino 63 22 71 52 - 85.8 25 51 28.8 - 57.8 16 57 37.2 - 75. Femenino 45 9 29 14.2 - 48 24 49 42.2 - 71.2 12 43 24.5 - 62
Urbana 101 29 93.5 78.6 - 99 45 91.8 80.4 - 97.7 27 97 87.7 - 99 Rural 7 2 6.5 0.8 - 21 4 8.2 2.3 - 19.6 1 3 0.7 - 12.3
Eutrofico 98 27 94 70.2 - 96 46 92 75.2 - 95.4 26 91 76.5 - 99 DNPC I 3 1 2 0.1 - 16 1 4 2.3 - 19.6 1 4 0.9 - 12.3 DNPC II 2 0 0 1 2 0.5 - 14 1 3 0.9 - 23-5DNPC III 0 0 0 0 0 0
Sobrepeso 5 3 4 2 - 25.6 1 2 0.5 - 7.3 1 2 0.0 - 12.3 Fuente: ficha de recolección
55
Cuadro No. 2
Caracteristicas Clinicas en pacientes con Dengue Hemorragico Hospital Infantil ¨La Mascota¨
2003 a 2004
Caracteristicas Total % 2003 2004 2005 Clinicas N=108 Acumulado N=31 % N=49 % N=28 %
Clasificación GRADO I 53 49 15 52 30 62 8 29 GRADO II 34 31 10 29 11 23 13 46 GRADO III 16 15 4 13 7 15 5 18 GRADO IV 5 5 2 7 1 2 2 7
Dias de Evolución
1-3 días 49 45 12 38 19 38 18 64 4-7 días 54 50 15 49 29 59 10 36
Mayor de 7 días 5 5 4 13 1 0.3 0 0
Recuento plaquetario Mayor de 100000 5 4 3 10.4 1 2 1 3 50000 - 100000 66 61 15 48.3 33 67.3 18 65 Menor de 50000 37 35 13 41.9 15 30.7 9 32
Singnos de sangrado N=25 % N=39 % N=24 %
Petequias 56 63 15 60 23 58 18 75 Epistaxis 25 28 6 24 13 33 6 25 Melena 9 8 3 12 3 8 2 8
Sangrado de encias 9 8 2 8 4 10 3 12 Hematemesis 5 5 2 8 1 3 2 8
Fuente: ficha de recolección
56
Cuadro No. 3
Hallazgos Radiologicos y de Ultrasonido en pacientes con Dengue Hemorragico Hospital Infantil ¨La Mascota¨
2003-2005
Hallazgos Radiologicos Total % 2003 2004 2005 Ultrasonidos N= 108 Acumulado N=31 % IC 95% N=49 % IC 95% N=28 % IC 95%
Radiografia 57 52% 11 35 28 57 18 64
Derrame Pleural Der. 38 66 8 73 55.5 - 99.7 15 54 61.2 - 95 15 83 74 - 99.9
Derrame Pleural Izq. 6 10 2 18 0.0 - 30.8 2 7 0.1 - 21.9 2 12 0.0 - 17.6
Derrame Pleural Bil. 5 9 1 9 0.3 - 44.5 2 7 2.8 - 33.6 1 5 0.1 - 26
Reforzamiento Pulm. 2 3 0 0 2 7 0 O
Sin Alteraciones 7 12 0 0 7 25 0 0
Ultrasonido 60 56% 8 26 29 59 23 82
Hepatomegalia 49 82 5 63 53.6 - 98.7 21 72 63.6 - 99.6 23 100
85.7 - 99.9
Esplenomegalia 6 10 2 13 0,2 - 29,4 2 7 2 9
Ascitis 21 35 1 13 20,3 - 65.6 8 28 38.4 - 73.5 12 52
35.6 - 83.5
Colescistitis 8 13 1 13 12.3 - 37.5 2 7 5 21
Liquido en Cavidad 14 24 2 24 15.2 - 43.8 8 28 20.5- 64.5 4 18
13.5- 40.7
Fuente: ficha de recolección
57
Cuadro Nº 4
Datos clinicos de Severidad y Alarma más frecuentes en pacientes con Dengue Hemorragico y dias de la enfermedad en que se presentaron
HIMJR 2003-2005
Datos clinicos de Total % 2003 2004 2005 Severidad y Alarma 108 Acumulado N=31 % N=49 % N=28 %
SI 73 68% 20 64 32 66 21 75
NO 35 32% 11 36 17 34 7 25
Signos N=20 % N=32 % N=21 %
Llenado capilar Lento 19 95 20 42 13 61 Frialdad Distal 11 55 16 33 19 90
Escalofrios 10 50 7 13 5 23 Sudoración 8 40 6 12 5 23
Vomitos 7 35 11 22 9 42 Dolor Abdominal 6 30 10 21 16 76
Pinzamiento de P/A 4 15 6 18 5 23 Hipotension 2 10 2 6 2 9
Palidez 1 5 1 2 3 14
Dias de aparicion N=20 % N=32 % N=21 %
0- 48 hrs 3 15 2 6 0 0 49 - 72 horas 1 5 2 6 3 14
4 - 5 días 16 80 28 88 18 86
Fuente: ficha de recolección
58
Cuadro Nº 5
Manejo de líquidos I.V en pacientes con Dengue Hemorragico que presentaron disturbios y/o Choque
HIMJR 2003-2005
2003 N=31 2004 N=49 2005 N=28 Dias de Manejo SRO I.V SRO I.V SRO I.V
N=0 N=31 100% N=41 84% N=8 16% N=28 100% N=9 32%
1-2 días 5 16% 12 29% 4 50 10 43% 5 55%
3-4 días 19 62% 17 42% 3 38 17 54% 3 34%
Mayor de 5 7 22% 12 29% 1 12 1 3% 1 11%
TOTAL 31 100% 41 100% 8 28 100% 9 100%
Fuente: ficha de recolección
59
Cuadro Nº 6
Tipo de Soluciones Usadas en pacientes con Dengue Hemorragico Que recibieron líquidos Endovenosos
HIMJR 2003-2005
2003(N=31) 2004(N=49) 2005(N=28)
SOLUCIONES % % %
I.V N=31 100% N=8 16% N=9 32%
Sol 77 31 100% 7 14% 7 25%
DISTURBIOS CIRCULATORIOS
Cristaloides 8 16% 7 25%
Hartman 3 10% 1 2% 2 7%
Dextran - 40 2 6% 1 2% 1 4%
Total 31 100% 10 100 10 100 Fuente: ficha de recolección
Cuadro Nº 7
Sala de Manejo y dias de Estancia de los Pacientes con Dengue hemorrágico
HIMJR 2003-2005
Total % 2003 2004 2005
SALA N=108 Acumulado Nº=31 % N=49 % N=28 %
INFECTOLOGIA 103 95 28 91 48 98 27 96
UTI/UCI 5 5 3 9 1 2 1 4
Dias Estancia
1-3 días 40 37 10 32 18 37 12 43
4-6 días 47 44 5 16 27 55 15 54
7-10 días 19 17 15 48 3 6 1 3
Mayor de 10 días 2 2 1 4 1 2 0 0
Fuente: ficha de recolección
60
Cuadro Nº 8
Incidencia de Infecciones Nosocomiales y Complicaciones en pacientes
Con Dengue Hemorrágico HIMJR 2003-2005
INFECCION 2003 2004 2005
NOSOCOMIAL Total N=31 % N=49 % N=28 %
N=17 N=7 22 N=6 12 N=2 7%
FLEBITIS 8 4 13 3 6 1 3
NEUMONIA 6 2 9 2 4 1 3
SEPSIS 3 1 3 1 2 1 3
Complicaciones 7 N=3 10% N=3 6% N=1 3%
Sobrehidratación 5 2 6 2 4 1 3 Edema Agudo de
Pulmon 2 1 33 1 2 Insuficiecia Respiratoria 3 1 3 1 2 1 3
Neumotorax 1 1 2
Fuente: ficha de recolección
61
Cuadro Nº 9
Costo dia- cama de Hospitalización de pacientes con Dengue Hemorragico En sala de Infectología y UTI
HIMJR 2003-2005
Infectología N=103 UTI N=5
AÑOS N Dias
Promedio Costo x
dia Doláres N Dias
Promedio Costo x
dia Doláres
2003 N=28 6.2 $ 22 $ 136.4 N=3 15 $ 88.40 $ 1326
2004 N=48 4.9 $ 22 $ 107.8 N=1 13 $ 88.40 $ 1149.2
2005 N=27 3.9 $ 22 $ 85.8 N=1 7 $ 88.40 $ 618.8
Fuente: ficha de recolección
62
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2003 2004 2005
Grafico Nº 1. Caracteristcas Sociodemograficas (Sexo) en pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
Masculino Femenino
51%
79%
21%
49%57%
43%
16
32%29%
22%
14
27%
39%
21%
12
32%
44%
16%
0
10
20
30
40
50
2003 2004 2005
Grafico Nº 2
Caracteristicas Sociodemograficas (Edad) en pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003 a 2005
Menor de 1 año 1-5 años 6-10 años 11-15 años
63
Grafico Nº 3Grados de Dengue Hemorrágico
HIMJR 2003-2005
52%
29%
62%
23%
29%
46%
0
20
40
60
80
2003 2004 2005
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Grafico Nº 4
Promedio de dias de la Enfermedad de pacientes con Dengue Hemorragico al Ingreso en Emergencia
HIMJR 2003-2005
54
3
0
2
4
6
8
10
2003 2004 2005
64
Gráfico Nº 5Promedio de dias en que asistieron paciente
con dengue hemorraigco grado III -IV Emergencia HIMJR 2003-2005
0
2
4
6
8
10
Dia
s
Grado III 3 4 3 4 5 3 4 5 3 4 5 6 3 4 5 5Grado IV 4 3 4 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Grado III = 4.1 día
Grado IV= 3.4 días
Gráfico Nº 6Signos de Sangrado Mas Frecuentes en pacientes
con Dengue Hemorragico HIMJR 2003-2005
58%
75%
60%24%
33%
25%
0 20 40 60 80 100
2003
2004
2005
Petequias Epistaxis Melena Sangrado de encias Hematemesis
65
Promedio de Recuento Plaquetarios de Pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
65%67%
48%
0
50
100
2003 2004 2005
Pla
qu
eta
s
Menor de 50000 50000- 100000
Gráfico Nº 7Uso de Radiografías en pacientes con Dengue
HIMJR 2003-2005
35%
64%
57%
2003 2004 2005
N=28
N=11
N=18
66
Gráfico Nº 8Hallazgos Radiologicos mas frecuentes
en Dengue hemorrágicoHIMJR 2003-2005
83%
54%
73%
0
20
40
60
80
100
2003 2004 2005
por
cen
taje
Derrame Pleural Der. Derrame Pleural Izq. Derrame Pleural Bil. Reforzamiento Pulm.
Gráfico Nº 9Uso de Ultrasonido en pacientes
con Dengue hemorrágicoHIMJR 2003-2005
26%
82%
59%
2003 2004 2005
N=29
N=23
N=8
67
Gráfico Nº 10Hallazgos Ultrasonograficos mas frecuentes
de dengue hemorrágicoHIMJR 2003-2005
100%
72%
63%
52%
27%
13%
0
20
40
60
80
100
2003 2004 2005
Por
cent
aje
HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA ASCITIS COLESCISTITIS LIQ. EN CAVIDAD
Gráficos Nº 11
Datos Clinicos mas frecuentes asociadados a Disturbios Circulatorios
HIMJR 2003-2005
90%
42%
61%55%
33%
90%
76%
21%
30%
0
20
40
60
80
100
2003 2004 2005
por
cen
taje
Llenado capilar Lento Frialdad Distal Escalofrios
Sudoración Vomitos Dolor AbdominalPinzamiento de P/A Hipotension Palidez
68
85 8896
0
25
50
75
100
por
cen
taje
2003 2004 2005
Gráfico Nº 12Tiempo de la enfermedad en que se presentaron
datos de severidad y alarma en pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
0 - 48 hrs
49-72 hrs
Mayor 72 hrs
91%
98%
96%
0 20 40 60 80 100
2003
2004
2005
Gráfico Nº 13
Sala del Manejo de pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
INFECTOLOGIA UTI/UCI
69
Gráfico Nº 14
Manejo de Liquidos en pacientes con Dengue Hemorragico que presentaron disturbios y/o Choque
HIMJR 2003-2005
0
10
20
30
40
50
60
I.V 31 8 9
SRO 0 41 28
2003 2004 2005
84%
100% 100%
32%
16%
Pacientes con Dengue Hemorrágicoque recibieron líquidos Endovenosos
HIMJR 2003-2005
100%
16%
32%
0
20
40
60
80
100
2003 2004 2005
2003 2004 2005
70
100%
88%
78%
0
20
40
60
80
100
2003 2004 2003
Gráfico Nº 15
Soluciones Usadas en los Disturbios circulatorios en paceintes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
Sol 77 Hartman Dextran - 40
13%
9%
3%
6%
4%
2%3 3 3
0
5
10
15
20
2003 2004 2005
Gráfico Nº 16
Incidencia de Infeciones Nosocomiales en pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
Flebitis
Neumonia
Sepsis
71
2 1 1
2 1 1 1
1 1
0 1 2 3 4 5
2003 N=3
2004 N=3
2005 N=1
Gráfico Nº 17
Complicaciones encontradas en pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
Sobrehidratación Edema Agudo de Pulmon Insuficiecia Respiratoria Neumotorax
Gráfico Nº 19
Costo Directo de Hospitalización de pacientes con Dengue Hemorragico en sala de Infectologia
HIMJR 2003-2005
$85
$107
$136
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2003 2004 2005
Doláres
72
$1326$1149
$618
0
500
1000
1500
Doláres
2003 2004 2005
Gráfico Nº 20
Costo Directo de Hospitalización de pacientes con Dengue Hemorragico en sala de UTI
HIMJR 2003-2005
73
