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Dengue hemorrágico en el niño · 2006-02-01 · la posible existencia de variantes en la cadena de transmi-sión que conduzcan a un aumento de la patogenicidad para ... cia de aticuerpos

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  • Dengue hemorrgico en el nio

    *Hospital Universitrio Peditricodel Cerro, Havana, Cuba**Policlnico Angel Almejeiras,Havana, Cuba* * * Hospital Peditrico Pedro Bor-ras, Havana, Cuba

    ****Hospital Peditrico WilliamSoler, Havana, Cuba

    * Carlos Dotres Martinez

    **Gladys Fallat Machado

    **Manuel Rojo Concepcin,Miriam Alio Santiago

    ***Eric Martinez Torres

    A thorough revision on hemorragic dengue fever ispresented. Dengue, an acute mosquito-borne infectiousdisease has occurred in epidemic form in Cuba 1981,causing death of 158 persons. The disease in its classicalform was first reported in 1823 but in 1953 a newpresentation characterized by hemorrhagic manifestations,shock and a high mortality was observed in Manila,Phillipines. This form was called Hemorrhagic Dengue Feverand Dengue Shock Syndrome (HDF/DSS). Its pathogenesiscan be explained by two different theories: it could bea primary infection or a hipersensibility reaction dependingon a previous infection.

    "DENGUE HEMORRGICA NA CRIANA"

    Foi realizada uma reviso completa da DengueHemorrgica, doena infecciosa viral aguda epotencialmente, grave, transmitida por mosquito, que, em1981, causou a morte de 158 pessoas durante uma epidemiaem Cuba, sendo 101 menores de 15 anos.

    A Dengue, em sua forma clssica (benigna), foiprimeiramente referida em 1823, porm,no ano de 1953,em Manila, Filipinas, se registrou uma nova apresentaoda doena, caracterizada por manifestaes hemorrgicas,choque e alta mortalidade que se denominou FebreHemorrgica Dengue e Sndrome de Choque por Dengue(FHD/SSD). Sua patogenia apresentada, discutindo-setambm a possibilidade de repetio do fenmeno nasAmricas.

    CONCEPTO

    Es una enfermedad aguda, infecciosa y grave, trans-mitida por mosquitos y producida por virus, la cual afecta

  • principalmente a los nios y se presenta fundamentalmenteen reas urbanas de las zonas tropicales aunque tambin seaprecia en el campo y en las selvas, que se caracteriza porpermeabilidad vascular anormal, hipovolemia, hemoconcen-tracin y ditesis hemorrgica; siendo parte intrnseca de laenfermedad, fenmenos que toman un curso ms grave enalgunos enfermos condicionando la aparicin del llamado Sn-drome de Shock el que puede o no ser reversible constituyen-do el estado ms critico de la evolucin natural de la entidad,cuya patogenia an no es bien conocida.1,25,28,29,37,41,58

    HISTORIA

    El origen del dengue se remonta al ao 1823, dondeesclavos procedentes de frica Occidental introdujerou enAmrica los trminos dinga o dyenga53 con la que se nom-br una epidemia de la enfermedad producida en su tierranatal5,53 y que posteriormente fue transformada a la ex-presin espaola originando el sustantivo "dengue", asegu-rndose adems el origen Swahili "Ki-denga-pepo" (ataquerepentino parecido a un calambre o estremecimiento pro-vocado por un espritu malo), con precedentes en epide-mias en Jakarta en 1779 y fiebre quebrantahuesos de Fila-delfia en 1790.25

    Este hecho histrico demuestra que la existencia delos virus dengue, datan de varios siglos; sin embargo no eshasta 1953 en Manila, Filipinas que se reconoce una nuevaenfermedad que afecta fundamentalmente a los nios, ca-racterizada por manifestaciones hemorrgicas, shock y altamortalidad, denominndose Fiebre Hemorrgica Filipina,con el objetivo de diferenciarla de otras enfermedades he-morrgicas que estaban ocurriendo en Corea,32 con el an-tecedente de reportes en Taiwan de manifestaciones hemor-rgicas y shock en pacientes portadores de dengue.10,26

    Despus de la epidemia Filipina de 1954, subsecuentementese producen epidemias en Tailandia (1958) y Singapur(1960).40

    En Bangkok corriendo el ao 1958, comienzan apresentarse casos con la sintomatologia de dengue hemor-rgico, producindose la explosin de una epidemia. El Reyde Tailandia, pide ayuda y plantea que parece tratarse de unbrote de la enfermedad ocurrida en Filipinas. El aislamientodel virus dengue fue efectuado, confirmndose lo que habasido supuesto.32

    Como puede apreciarse esta terrible enfermedad sepropag gradualmente a varios pases de las regiones de Asia

  • Sudoriental y del Pacfico Occidental, donde ha producidograndes estragos en trminos de morbilidad y mortalidad.La importancia de los efectos se puede apreciar teniendo encuenta que durante el perodo de 1956-1979 hubo en esaRegin del mundo ms de 250,000 hospitalizados y casi12,000 fallecidos fundamentalmente nios.40,48 La histo-ria ha demostrado que la enfermedad se ha propagado deun pas a otro en trmino de 3 a 5 aos.

    En el ao 1981 surge en Cuba un cuadro caracteri-zado por fiebre, hemorragias, hemoconcentracin y shockel cual afecta a cerca de 110,000 personas producindose158 fallecidos, tratndose de la primera epidemia de Den-gue hemorrgico de las Amricas en este siglo; epidemiacausada por el virus tipo II del dengue que penetr en elPas de forma extraa y con caractersticas de ser muy viru-lento; la epidemia cubana es la primera que se elimina en3 meses aproximadamente ya que el Dengue Hemorrgicopermanece endmico en todos los pases del mundo que lohan padecido.40

    No se ha reportado en Cuba ningn otro caso de Den-gue Hemorrgico despus de 1981.7,8,18 Esta epidemia cu-bana ha constituido una gran preocupacin para los Orga-nismos Internacionales de Salud, ante la posibilidad de quela enfermedad se propague a otras zonas de la Amrica don-de existan condiciones favorables para su aparicin.48

    ETIOLOGIA

    Existen cuatro tipos de virus dengue descritos en laactualidad, son pequeos virus RNA con propiedades an-tignicas diferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del vi-rus dengue, produce un dengue clsico, pero esta primo in-feccin segn se plantea,2 8 , 2 9 , 5 6 crea las condiciones inmu-nolgicas para que una infection subsecuente produzca unDengue hemorrgico; por otra parte algunos plantean quela primo infeccin por dengue se capaz de producir Den-gue Hemorrgico.10,17,32,34,54

    Los virus causantes del dengue pertenecen a los ar-bovirus, tambin conocidos como virus arbo, o virus trans-mitidos por artrpodos.35

    En 1945 se aislaron los dos primeros serotipos6 y en1956 los tipos 3 y 4.6,32 Dentro de cada serotipo, existencepas diferentes.25,52 El virus tipo 2 es el ms inmunogni-co de los conocidos.28

  • EPIDEMIOLOGIA

    La infeccin por virus dengue, se transmite al hombrea travs de la picada de varias especies de mosquitos Aedesdentro de las cuales es su fundamental vector el mosquitoAedes aegypti el cual tiene un habitat domstico, que se en-cuentra distribudo mundialmente.11 ,21 ,58 ,59 Es de tamaomediano y color oscuro, con franjas en el trax,en formade lira y anillos blancos en las patas, lo que los diferenciade otras especies de ades. Es un mosquito esencialmentedomstico, los machos se alimentan de jugos vegetales,siendo la hembra la que pica, ya que necesita de la sangre paratintos autores. En la epidemia cubana, la mayor incidencia dela enfermedad se produjo en las edades de 5 a 10 aos, paraaproximadamente un 50% de los casos.1 ,39 ,48 ,50 ,51 Sobreel sexo, se ha planteado que no existe predominancia deuno sobre el otro.39,51 Sin embargo el anlisis de casos fa-tales y de shock definidos etiolgica y fisiologicamentemuestran aumento en dependencia de la edad en el numerode nias por el Sndrome de Shock por dengue (SSD).17,25

    En relacin a la raza, se ha descrito durante la epidemia cu-bana um franco predominio de pacientes consideradoscomo blancos.39,48,50,51 Segn evidencias de cada pasen los que se ha informado la FHD endmica, hay fuerteasociacin entre el estado nutricional bueno en los niosy un riesgo mayor de desarrollo de SSD;25 en Cuba se evi-denci que la mayor gravedad de la enfermedad se desar-roll en nios con buen estado nutricional.1,39 ,40 ,50 ,51

    PATOGENIA

    En general los autores se han colocado en una de dostendencias fundamentales: un grupo ha abogado por la fie-bre hemorrgica dengue como expresin de la infeccinpr imar ia 1 0 , 1 7 , 3 2 , 3 4 , 5 4 mientras que el otro defiende yargumenta la existencia de sensibilizacin previa.28 ,29 ,56

    Se han planteado hiptesis en relacin a la posibilidadde mutaciones o inestabilidad gentica de los virus dengueque hayan propiciado el surgimiento de una cepa hemor-rgica, cambios en la patogenicidad de los virus32 as comola posible existencia de variantes en la cadena de transmi-sin que conduzcan a un aumento de la patogenicidad parael hombre.20,28

    Se sealan as mismo probables cambios en poblacio-nes de mosquitos que conlleven al aumento de la virulenciadel virus.2

  • Existem hiptesis que se refieren a la circulacin simul-tnea de diferentes ser otipos del virus dengue en la produc-cin de la FHD al existir la possibilidad de que un mosquitose infectara con dos virus diferentes, inoculando al hombrescon ambos a la vez32 sin embargo, se ha demostrado lasupresin de la multiplicacin viral al producirse la infec-cin en las circunstancias sealadas31 habindose reportadola transmisin simultnea de virus 1,2 y 4 sin que se produ-jera FHD.14

    Halstead propuso en 1967 la teora de la dobleinfeccin que se fundament en la existencia de dos infec-ciones secuenciales provocando fiebre hemorrgica pordengue y sndrome de shock.28 Una primera infeccinsensibilizara y una segunda por un sertipo diferente enun lapso mnimo de 3 a 6 semanas y mximo de 5 aosdesencadenara la fiebre hemorrgica por dengue.28,45

    Estudios posteriores efectuados por el autor, en losque confirm fiebre hemorrgica por dengue ne lactantesque sufran infeccin primaria, pero que eran hijos demujeres con inmunidad al dengue, lo hicieron modificarel nombre de su teora. Aceptando que los anticuerpostambin podan adquirirse por va transplacentaria, la nom-br . Teora inmunopatolgica.28 Esta se basa en la existen-cia de aticuerpos dengue del tipo IGG en cantidades sub-neutralizadoras, en el momento en que se produce lainoculacin en el organismo de un virus dengue diferentedel que estimul la formacin de esos anticuerpos.28 Aestos anticuerpos se atribuyen dos funciones fundamen-tales14 que por su inters patognico y fisiopatolgicosern reseadas individualmente.

    Nos referiremos primero a la formacin de inmuno-complejos. Algunos autores, aunque consideran de valorla segunda funcin de los inmunocomplejos que posterior-mente detallaremos, atribuyen su significacin notableen los mecanismos de produccin de la enfermedad a lacapacidad que estos tienen de activar el complemento y lacoagulacin sangunea.56 Al activarse el sistema del comple-mento (por la va clsica) fragmentos biologicamente acti-vos, de ste, como son el C3a y C5a (anafilotoxinas) provo-caran un aumento en la permeabilidad vascular49,55,56

    que permitira el escape de lquidos, electrolitos, protenasy en algunos casos hemates, favoreciendo la hipovolemia,la hemoconcentracin y el consiguiente estado de shock;la activacin del sistema de la quinina (discutida por algu-nos),25 pudiera sumarse como factor que incrementara estaanormal permeabilidad de los vasos.49 Edelman en sus estu-

  • dios no pudo demostrar que este sistema estuviese involu-crado.15

    El hecho de que no se hayan demostrado lesionesdestructivas del endotelio vascular hace sospechar que elaumento de la permeabilidad vascular es el resultado de laaccin de sustancias farmacologicamente activas.45

    La coagulacin sangunea se activara por la capaci-dad que pose en los inmunocomplejos de favorecer la agre-gacin plaquetaria y de actuar sobre el factor XII.49 Laactivacin del factor Hageman conducira a un consumo deplaquetas por coagulacin intravascular diseminada.56

    Los dos ltimos fenmenos seran responsables de latrombocitopenia observada en el curso de la enfermedady determinaran la existencia de fenmenos hemorrgicos.Se ha sealado tambin un trastorno en las funciones pla-quetarias. El dao heptico asociado propiciara la deple-cin de los factores II, IX, X y XI, y contribuira al cuadrohemorrgico, que a su vez puede llevar al shock oligoh-mico.56

    Una segunda funcin de los anticuerpos sera la deunirse al antgeno viral formando inmunocomplejos quepueden desempear las funciones ya reseadas, pero quefundamentalmente serviran como facilitadores de la in-ternalizacin de los virus dengue en los fagocitos mono-nucleares.28

    Se plantea que en la superficie de estas clulas, exis-tente un receptor FC para esos inmunocomplejos, en au-sencia del anticuerpo los virus dengue no lograran unaefectiva infeccin del monocito.25

    Estas conclusiones se han basado en la demostra-cin de que las clulas de la estirpe fagocitaria son los sitiosprincipales de replicacin del virus dengue en el hombre yque sta es favorecida por los hechos anteriormente ex-puestos.28

    Estudios experimentales con monos Rhesus utilizan-do dos mtodos diferentes han argumentado la hiptesispropuesta.25,28

    A un grupo de monos se les ha inyectado sueros quecontienen anticuerpos dengue y posteriormente se les hainoculado un serotipo dengue para el que el anticuerpo noes especfico. A otro se le ha expuesto a dos infecciones

  • secuenciales heterotpicas, y se ha tomado un grupo controlal que solamente se inocul un serotipo viral. El resultadode las experimentaciones ha corroborado la amplificacinnotable de la replicacin viral en los dos primeros grupos,respecto al grupo control.25,28

    Estudios in vitro han arrojado idnticos resultados.28

    El virus utilizado en estas pruebas ha sido el tipo 2,28 al quese atribuye una mayor afinidad por los anticuerpos heter-logos,32 una mayor capacidad inmunognica y una msrpida y fcil replicacin.28 Ello explicara su ms frecuenteasociacin con fiebre hemorrgica por dengue y sndromede shock.28

    Partiendo de los conocimientos hasta aqu expuestosestamos en condiciones de profundizar en ciertos aspectosde la inmunopatogenesis de la enfermedad que pretendemosconocer.

    Una mayor replicacin en los fagocitos mononuclea-res conducira al aumento de la viremia y migracin de losantgenos virales a otros tejidos por los que tienen afinidad,como son la mdula sea, el hgado, el bazo, los ganglioslingticos y los histiocitos (especialmente de la piel). Enellos a su vez se replicariam incrementndose an ms lacantidad de virus circulantes y el nmero de clulas infec-tadas. Es lgico suponer que estos acontecimientos ejer-cern un efecto nocivo sobre el husped.28

    Otro aspecto fundamental de esta hiptesis es la acti-vacin del monocito infectado, la cual se ha pretendidoexplicar por diferentes vas.25 As se ha considerado elsistema de la quinina, al complemento, a los inmunocom-plejos circulantes y a la respuesta de eliminacin inmunedirigida contra las clulas hospederas del antgeno vi-ral.25,28

    Se sabe que la capacidad inmunolgica es regida porfactores genticos y nutricionales, ello explicara que lafiebre hemorrgica por dengue y el sndrome de shocksean ms frecuentes en el sexo femenino y en individuosbien nutridos.25

    Sea cual fuere el o los mecanismos que desencadenamla activacin de los fagocitos mononucleares, uma vezocurrida se produce la liberacin por parte de estas clulasde sustancias vasoactivas, tromboplsticas y de enzimasactivadoras del sistema del complemento, por la va al-terna.28,55

  • Las primeras provocaran aumento de la permeabili-dad vascular con las consecuencias que ya fueron explica-das al tratar este aspecto en consideraciones anteriores.Se produciran igualmente hipovolemia, hemoconcentra-cin y shock e seguir progresando el cuadro.25,28 Enzimasliberadas por los monocitos actuaran sobre la fraccinC3 del complemento fragmentndola en C3a y C3b. El C3asabemos que tiene actividad citoltica, El C3b es capazde activar el monocito, este fragmento adems, se une alfactor B formando una enzima que acta sobre C3, el quepor esta va tambin es fragmentado. Vemos que C3b seautogenera, las sustancias tromboplsticas de los monoci-tos convierten el fibringeno en fibrina y favoreceu la coa-gulacin intravascular diseminada que termina en la apari-cin de fenmenos hemorrgicos.25,28

    Trabajos muy recientes reconsideran y profundizanen esta teora.

    Se plantea que el curso de la infeccin por virusdengue en el hombre puede estar condicionado por fen-menos de amplificacin o de neutralizacin, determinadospor la actividad de los anticuerpos.29

    Considerando que existan entre las cepas de virusdengue determinantes antignicas especficas por grupos ypor tipos se comprende que anticuerpos dirigidos contradeterminantes por tipo, neutralizaran, en tanto que aquel-los que se dirigen a las determinantes por grupos amplifi-caran.

    Por tanto si hay suficiente anticuerpos para lograrneutralizacin, sta se produce, no ocurriendo la amplifi-cacin.29

    Halstead propone aadir a las ya conocidas reaccionesalrgicas una que involucra a anticuerpos IgG, fagocitosmononucleares y un organismo que pueda parasitar a esteltimo. Resalta que para que se produzca la fiebre hemor-rgica por dengue el ant icuerpo debe unirse al virus, pero nodestruir lo, lo cual es perfectamente posible siempre queexistan cepas de virus estrechamente relacionadas o cuandolos anticuerpos aumentan "para virus quimicamente altera-dos"29

    La impor tancia de los es tudios moleculares en la com-prensin de los fenmenos que t ienen lugar en infeccionesvirales, debe ser altamente valorizada.

  • El tema de la patogenia de la fiebre hemorrgica pordengue y el sndrome de shock, an no se ha concluido.Queda a la sagacidad y empeo de los cientficos contempo-rneos permitir la definicin exacta de los mecanismos queoriginan esta afeccin.

    CUADRO CLNICO

    El cuadro clnico de esta enfermedad yla presentacin de las diversas manifestaciones y compli-caciones, vara en ocasiones de un enfermo a otro. Lasexperiencias clnicas en la FHD y el SSD se han funda-mentado en lo reportado en epidemias del sudeste de Asia40

    y ms recientemente en la experiencia de la epidemia cuba-na de 1981. 1 3 , 3 9 , 5 0 , 5 1

    Por lo general, despus de un perodo de incubacinde entre cinco y ocho das y el antecedente de una afeccinanterior por virus dengue en un perodo no mayor de 3 a 5aos, se presenta un cuadro clnico inicialmente indistingui-ble al dengue clssico caracterizado por fiebre que sepresenta en el 100% de los enfermos,40 mientras en laepidemia cubana ofrecen porcientos de alrededor del99% de enfermos.13, 39 ,51En los pacientes donde la fiebreno se constat, pude sta haberse presentado antes del ingre-so de los enfermos. La fiebre suele ser al ta1 4 pero no bifsi-ca como clasicamente se observa en las infecciones de den-gue clsico2 4 , 2 7 , 3 8 , mantenindose por un perodo de3 a 7 das2 4 , 2 7 pos de pacientes estudiados durante la epi-demia cubana, la hipetermia muestra variaciones en su pre-sentacin, siendo muy frecuente un cuadro febri l de 5das con cada de la temperatura y la apricin al trmino dela hipertermia de hipotensin ar ter ial , manifestaciones he-morrgicas que varan de ligeras a severas, hemorragias di-gestivas, hemoconcentracin que antecede a las manifesta-ciones hemorrgicas, trombocitopenia y hepatomegalia.El perodo febril es acompaado de manifestaciones genera-les, as como rash poco intenso y fugaz 1 3 , 2 2 , 2 3 , 3 6 , 3 9 , 5 0 va-riado en las diversas epidemias que han tendio lugar en elmundo; se ha reportado la presencia entre el 42 y 55% delos pacientes de una erupcin macular , maculopapularo rubeoliforme, raramente pruriginosa y de pocos das deduracin,3 9 , 5 0 presentndose en el 83% de los pacientesque lotuvieron del primero alcuarto da de la enferme-dad.39 Otras manifestaciones que acompaan al pe r iodofebril, han sido vmitos en ms de un 70% de los enfermos,astenia en el 49%, cefalea en el 43% y dolor abdominal en el43%50,51 siendo estos sntomas los que se consideran msfrecuentes en la literatura mdica. 1 9 , 2 5 , 5 0 , 5 1 , 5 3

  • Las manifestaciones hemorrgicas varan en cuanta,localization y cronologa.14,42,53 Los fenmenos hemorr-gicos se presentan en cualquier momento de la enfermedad,coincidiendo en algunos casos con el debut mientras que enotros aparece ms tardiamente, no obstante la mayor partede los pacientes exhiben algn tipo de sangramiento entre eltercer o quinto das.14,37 En algunas oportunidades se evi-dencia el trastorno exclusivamente al practicar la pruebadel torniquete.37,40

    Las manifestaciones hemorrgicas pueden aparecer enel perodo febril o despus de ste.14,25

    Durante la epidemia cubana, fluctuaron las manifes-taciones hemorrgicas en grupos de nios estudiados. Enpacientes del Hospital William Soler, se present en el57% de los pacientes de los cuales el 16% fueron sangra-mientos digestivos,39 en el Hospital Pedro Borras se presen-t sangramiento en el 61,4% siendo la mayora leves, ygraves el 8,8% dados por hematemesis y enterorragias.50,51

    En el grupo estudiado de la Ciudad de los Pioneros JosMart donde fueron tratados con Interfern, no se regis-traron casos con hemorragias moderadas o severas.13 Entodas las muestras el 100% de la prueba del lazo fue positiva.

    En general en la FHD, las hemorragias pueden afectarparcial o totalmente un rgano o sistema, siendo las formasde presentacin las vbices, equmosis, petquias, sangra-mientos en lugares de punciones, hematemesis, melenas,epistaxis, gingivorragias, metrorragias y menos frecuentespero ms graves son las hemoptisis y hemorragias cerebra-les.14 Algunos autores reportaron la existencia de hematu-rias. Las prdidas sanguneas considerables pueden conduciral shock hipovolmico y a la muerte.25 ,53

    Poco despus de la lisis febril2 5 , 2 8 , 4 2 y particularmen-te entre el segundo y cuarto da,9 ,37 ,53 un nmero de pa-cientes presentan un cuadro de fallo circulatorio que nodepende de la cuanta de los sangramientos,14,24,37,54

    dado por las caractersticas clnicas de hipotensin arte-rial con presin arterial estrecha y signos de shock, acompa-ado de apagamiento del tono de los ruidos cardacos, po-lipnea, agobio respiratorio y alteraciones del sensorio quevan desde la inquietud, la ansiedad y el letargo hasta elcoma profundo.1 4 , 2 5 , 2 4 , 2 7 , 2 8

    Este cortejo sintomtico puede no ser reversible yevolucionar hasta la muerte en un perodo de alrededor de6 horas;14,25 es el Sndrome del Shock por Dengue (SSD),

  • el cual puede presentarse entre un 48 y 65% de los casossegn la experiencia cubana39 ,50 ,51 , el shock puede durarentre 12 y 36 h o r a s 2 4 , 2 7 , 2 8 , 3 7 , 5 3 y puede recurrir de 1 a2 das, plantendose asimismo que este precede a las graveshemorragias gastrointestinales,25 aunque no necesariamenteest relacionado con los sangramientos.40

    Se presenta hepatomegalia en ms del 90% de los pa-cientes portadores de FHD con o sin shock, siendo variablesegn las epidemias . 2 , 3 , 1 4 , 1 7 , 4 1 , 5 7 Fue constante en Filipi-nas, en Cuba algunos reportan el 22% de los enfermoshasta el 48% en otros grupos estudiados,39,50,51 la propor-cin de la hepatomegalia, no guarda relacin con la grave-dad de la enfermedad, quedando enmarcada su duracinentre dos y siete das como promedio.37

    En muchas ocasiones, la salida de lquido del espaciovascular, acompaado de protenas y electrolitos, producecolecciones de lquido en diversos sitios de la economa,pudindose encontrar presencia de infiltracin edematosadel tejido celular subcutneo53 y de ascitis.37 La efusinde lquidos en la cavidad pleural se ha presentado y varadesde el 10 al 50% de casos.13,39,43

    La Mortal idad, por lo general es alta en esta enferme-dad, fluctuando entre el 10 y el 50%58 aunque en Cuba fuemenor que el 1%18 En la convalescencia de los enfermos,pueden aparecer lipotimias, trastornos del ritmo cardacoy otras manifestaciones;24 ,27 lo habi tual en los casosque no fallecen es la recuperacin rpida, no secuelar.1 9 , 2 8

    Segn la severidad de la enfermedad, la cual dependede las caractersticas clnicas, la FHD/SSD se clasifica encuatro grados atendiendo a la sugerencia del grupo de ex-pertos de la OMS.58

    GRADO I: Fiebre acompaada por manifestacionesgenerales no especficas con la nica manifestacin hemor-rgica de una prueba de lazo positiva.

    GRADO II: Al cuadro anteior (grado I) se le aadenhemorragias espontneas en la piel y otras (epistaxis, gingi-vorragias) .

    GRADO I I I : Colapso circulatorio manifestado porpulso rpido y dbil , con estrechamiento de la presin delpulso o diferencial (20 mm. Hg o menos) o hipotensin conpiel fra y pegagosa e intranquil idad.

  • GRADO IV: Shook intenso con presin arterial au-sente y pulso imperceptible.

    La presencia de trombocitopenia con hemoconcen-tracin, suele diferenciar el Grado I y II de la FHD deldengue clsico el cual en ocasiones puede presentarse conmanifestaciones hemorrgicas pero sin hemoconcentracinni trombocitopenia.

    Los grados III y IV de la FHD son los que determi-nan el SSD (Sndrome de Shock por Dengue).

    La presencia de trombocitopenia unida a hemocon-centracin, diferencian a la FHD/SSD de otras enfermeda-des.58

    EXAMEN DE LABORATORIO 1 ,33 ,39 ,40 ,50 ,51

    No son frecuentemente encontradas alteraciones enla serie leucocitaria, sin embargo puede aparecer leucopeniay en ocasiones leucocitosis con linfocitosis relativa funda-mentalmente al final del perodo febril. La trombocitopeniay la hemoconcentracin son alteraciones constantes, apa-reciendo un conteo de plaquetas por debajo de 100,000entre el tercer y octavo da de evolucin de la enfermedad.La hemoconcentracin es consecuencia de la salida delplasma del espacio vascular, apareciendo una elevacin en-cima del 45% del hematrocrito habitualmente junto con lacada de la fiebre y las plaquetas. La valoracin del hema-tocrito es un elemento de gran valor teraputico y prons-tico.

    En casos severos pueden encontrarse alteraciones enla coagulacin.

    Otras alteraciones pueden ser: hipoproteinemia, hi-ponatremia, elevacin de la transaminasa y de la urea. Laacidosis metablica puede presentarse en casos de shockprolongado.

    Se han reportado cambios electrocardiogrficos39,40

    dados fundamentalmente por baja voltaje y cambios ines-pecficos de las Ondas T y Segmento ST.

    DIAGNSTICO

    Para hacer el diagnstico positivo de FHD/SSD. Seprecisan criterios clnicos y de Laboratorio segn lo expues-

  • to por el grupo de expertos de la OMS y utilizado en lasdistintas epidemias.13,39,40,50,51,58

    CRITRIOS CLNICOS

    1 - Fiebre alta, continua y de aparicin brusca conuna duracin de 2 a 7 das.

    2 - Manifestaciones hemorrgicas incluyendo unTest del lazo positivo, seguido o no da petequias, equimo-sis, epistaxis, hematuria, melena y otros sangramientos.

    3 - Hepatomegalia

    4 - Shock

    CRITERIOS DE LABORATORIO:

    1 - Trombocitopenia: Conteo de plaquetas menor de100,000xmm3

    2 - Hemoconcentracin: Hto. elevado en 20% o msde la cifra norma. (Por encima de 45%, de gran valor tera-putico y pronstico)

    Para el diagnstico positivo de la FHD se requierencomo signos obligados los dos primeros clnicos y los dosde Laboratorio.40,58

    Es indispensable un diagnstico temprano para preve-nir las severas complicaciones y la muerte.

    ANATOMIA PATOLGICA

    En general no se encuentran lesiones macroscpicas omicroscpicas que expliquen la muerte, la cual puede estarrelacionada con hemorragias masivas, fundamentalmentegastrointestinales e intracraneales.40,57 Se encuentran lesio-nes petequiales y hemorragias en casi todos los tejidosincluyendo hemorragias subendocrdicas; las efusiones enlas serosas y el hgado aumentado de tamao son hallazgosanatomo-patolgicos.40

    Se describen asimismo otras alteraciones anatomopa-tolgicas frecuentes: La hepatonecrosis, miocarditis y he-morragia pulmonar, as como edema pulmonar, hgadograso e hipercelularidad glomerular ligera.39

    Se han descrito lesiones retculo endoteliales tales

  • como proliferacin de clulas esplnicas y de ganglioslinfticos, as como proliferacin de linfocitos jvenesy clulas plasmticas.40

    COMPLICACIONES1,39,40,58

    Las ms serias son las grandes hemorragias y el shockirreversible que aunque son parte de la enfermedad, podranser hasta cierto punto prevenidas con un diagnstico y hos-pitalizacin as como un tratamiento oportuno.

    PRONSTICO1,13,39,40,50,51,58

    En los pases donde la enfermedad es endmica se hanreportado altas cifras de mortalidad, aunque el mejor cono-cimiento de la fisiopatogenia y la experiencia en el manejoteraputico han mejorado el pronstico. Se han reportadocifras de mortalidad de entre el 10 y el 50% de los enfermosen grandes epidemias. Como es sabido, la Mortalidad porFHE/SSD, est determinada en gran parte por la accinclnica y el tratamiento. El diagnstico precoz de la enfer-medad y la pronta adaptacin de medidas teraputicasadecuadas son imprescindibles para reducir el nmero devctimas.48

    En Cuba durante la epidemia de 1981, se logr la msbaja mortalidad reportada mundialmente por esta enferme-dad7,8,18 gracias a las medidas organizativas desarrolladaspara hacer frente a esta terrible epidemia, las cuales conta-ron con la participacin yapoyo del Gobierno y de todo elpueblo, se bas fundamentalmente en la lucha contra elvector, el diagnstico precoz, la hospitalizacin de todos losenfermos y el tratamiento oportuno.48

    TRATAMIENTO

    PREVENCIN:

    Para el control de brotes de FHD/SSD, se hace indis-pensable el control del agente transmissor del dengue, elmosquito Aedes aegypti a travs de programas destinadosa su control y erradicacin en los pases con riesgo de serafectados.33,40,41,47,58

    En relacin a la prevencin individual, se ha plantea-do el uso de medidas individuales para la proteccin contrala picadura del mosquito, erradicando criaderos domicilia-rios, as como la utilizacin de mallas milimetradas, mos-quiteros, repelentes y otros.41,58

  • Aunque es factible el desarrollo de una vacuna viva,mediante alineacin viral, existe el peligro del desarrollo dela FHD/SSD en caso que se utilice una vacuna tetravalenteya que al inmunizar una persona con un serotipo viral pue-de ocurrir que esta sufra una segunda infeccin por un sero-tipo diferente.33

    En la reunin del Grupo tcnico sobre Aedes aegypti,dengue y fiebre amarilla auspiciada por la O.P.S. en Mrida,Yucatn, Mxico en 1982, se expres entonces que todavase necesitaban de cinco a ocho aos para lograr vacunas efi-caces contra el dengue.48

    TRATAMIENTO CURATIVO:

    El xito de la teraputica una vez que se ha presenta-do la FHD/SSD est relacionado con la precocidad del diag-nstico as como los recursos al alcance del personal mdicoy paramdico y la capacidad de ste ante los casos presen-tados y la rapidez del proceso en muchos de ellos, no exis-tiendo tratamiento especfico para esta enfermedad, slomedidas sintomticas y la teraputica con coloides, lquidosy sangre segn las necesidades de los pacientes.40,47

    Durante la epidemia cubana de Dengue Hemorrgicoen 1981, Do tres y colaboradores, utilizaron el interfern enun grupo de 166 pacientes portadores de dengue, de loscuales 45 presentaron FHD, en el Hospital de la Ciudad delos Pioneros Jos Mar t en Ciudad de La Habana. El inter-fern cubano fue utilizado a la dosis de 30,000 a 50,000Uds. x Kg. de peso en el momento del diagnstico (primer osegundo da de f iebre) repit iendo segn las necesidades doso tres dosis. El interfern acta interf i r iendo la replicacinviral dentro de la clula, determinando la detencin de lamultiplicacin del virus y por ende la supresin del aumen-to de la viremia y migracin de los antgenos virales a otrostejidos por los que t ienen afinidad as como la reduccin dela posibilidad de la unin de los anticuerpos con los ant -genos virales y como consecuencia la reduccin en laformacin de inmunocomplejos los cuales a travs de laaccin directa y de la activacin del complemento actuaranen las paredes vasculares aumentando su permeabilidad ydesencadenando la cascada sintomtica ya descrita.1 , 1 3 , 2 5 , 2 8

    En la muestra es tudiada , no se presentaron fallecidos nipacientes con sndrome de shock por Dengue; todos los en-fermos tratados en las primeras 18 horas de la fiebre con in-terfern, slo presentaron los grados I y II de la FHD.13

    Dentro de las medidas sintomticas, generales y espe-

  • cficas en el manejo de pacientes portadores de FHD/SSD,tenemos las siguientes:13,39,40,50,51,48

    - Hospitalizacin inmediata del enfermo diagnostica-do con FHD/SSD

    - La fiebre alta deber ser tratada pero nunca consalicilatos por su accin anticoagulante, as como lostrastornos que ocasionan en el equilibrio cido bsico.Se recomienda medidas antipirticas fsicas as comoel uso de acetaminofen o dipirona.

    - Los vmitos que son otro sntoma muy frecuenteen la enfermedad y que muchas veces son la antesala de lahemoconcentracin, deben ser tratados precozmente;se recomienda la hidratacin oral con jugos de frutas fraso las sales de rehidratacin oral utilizadas para el tratamien-to de las enfermedades diarreicas. La supresin de la vaoral con hidratacin parenteral estara indicada en caso devmitos incontrolables. El d i fenhidr inato , el meti lbromurode homatropina y el hidrxido de aluminio son medica-mentos que suelen utilizarse como antiemticos y ante lapresencia de gastr i t is frecuentes en la enfermedad.

    - La hemoconcentracin suele presentarse entre elte rce r y qu in to da de evolucin de la enfermedad, general-mente precedida por vmitos, deve ser t ra tada con h i d r a t a -cin pa ren te ra l de solucin salina fisiolgica, inicialmente a400 cc m 2 en 1-2 horas para despus c o n t i n u a r con mante-n imiento de sol salina al 1/2 a 2000 cc m2 durante por 4-6horas ms; si a las 8 horas cont ina la hemoconcentracin,se recomienda a lbmina humana al 10% a razn de 6 c.c.Kg. Si unido por a la hemoconcentracin hubiese anemia, serecomienda sangre fresca a 10 c.c. Kg. Si manifestacionesde sangramiento con trombocito por penia infer ior a30000 plaquetas, plasma rico en plaquetas 10 cc. por Kg.

    Ante manifestaciones de pre-shock, se recomiendauna observacin e s t r i c t a del paciente, con toma sistemticade la T.A. y las mismas medidas teraput icas p l an teadas enla hemoconcentracin segn las va r i an t e s .

    A n t e las efusiones pleurales , recomendamos el usode plasma o a lbmina con vis tas al aumento de la presinonct ica, unido al uso de furosemida para e v i t a r la sobre-carga l quida del espacio vascular y por ende las manifes-taciones de sobreh id ra tac in e insu f i c i enc ia cardaca , estau l t ima medida siempre que no exis ta hemoconcentracin.

  • - Si se presenta shock, se recomienda el tratamientodel mismo en una unidad de terapia aunque no debe remiti-roe ningn enfermo en este estado. "Las medidas debendesarrollarne donde el shock se presente". Inicialmentese recomienda hidratacin com Sol. Salina a 400 por c.c.m2 sup corp. en 1 hora, continuando con 2000 cc. m2 lasprximas 4 horas; si no sale del shock dentro de la pri-mera hora, se recomienda el uso de Dextrn de peso me-dio 10-20 cc. Kg por deber tenerse en cuenta corregirla acidosis metablica y mantener control electroltico.No deber utilizarse albmina en el shock y la sangre yplasma se valorarn segn Hb. y coagulacin.

    - Ante los sangramientos, se recomienda una tera-putica similar a la del pre-shock; teniendo en cuenta lahb., si sta es menos de 7 gr%, se recomienda uso de sangrefresca y si coagulopata plasma fresco con o sin plaquetasen relacin a la trombocitopenia.

    - En caso de CIV, se recomienda su tatamiento ade-cuado.

    - Ojo con la sobrehidratacin e hiperelectrolitemia

    Ojo con el shock reversible

    ORGANIZACIN DE LA ATENCIN MEDICA ANTE

    UNA EPIDEMIA DE FHD/SSD

    Todos los pases donde se haya demostrado la activi-dad del dengue o exista el A. aegypti, son susceptibles deser afectados por la FHD/SSD.47 Particularmente los pa-ses de Amrica Central y el Caribe estn expuestos, te-niendo en cuenta los antecedentes histricos de lo ocurri-do en el Sudeste de Asia donde la enfermedade fue apare-ciendo de pas en pas40,48 y la epidemia cubana ocurridaen 1981 con una afeccin del virus tipo II y antecedentesde una epidemia em 1977-78 a dengue tipo I.7,8 ,18 ,48 Lacasi nula experiencia de los mdicos en Amrica en losaspectos clnicos y teraputicos de la enfermedad confierea la O.P.S. el cometido vital de proporcionar a los PasesMembros expuestos, los conocimientos, el apoyo y losrecursos necesarios para prevenir la Mortalidad por FHD/SSD, en caso de que se produzcan nuevos brotes en el he-misferio.48 Esta ausencia en la experiencia para el manejode cientros y miles de casos con graves manifestaciones dehemoconcentracin, shock y sangramientos es uno de losprincipales escollos en el manejo de una epidemia de

  • FHD/SSD.

    La coordinacin de las medidas de control de emer-gencia para la FHD/SSD, puede implantarse mejor a travsdel estabelecimiento de un Comit que incluya: Administra-dores, epidemilogos, clnicos, entomlogos y represen-tantes de los laboratorios virolgicos.4,11,21,58

    Debe sospecharse un brote de FHD, cuando:

    - Varios nios son afectados de una enfermedadfebril caracterizada por fiebre de dos o ms das de dura-cin, sin respuesta al tratamiento contra la malaria.

    - Muertes inexplicables que se produzcan con hemor-ragia o sin ella.

    - Pacientes con petequias, epistaxis o gingivorragia,hematemesis o melena, que precedida o junto a hemocon-centracin se presentaran fundamentalmente en la pobla-cin infantil.

    - Cuando aparece um cuadro de shock al caer latemperatura.

    Ante esta sospecha o la presencia segura de casos conFHD/SSD, deben como estrategia fundamental, llevarse acabo simultaneamente medidas para obtener el control delvector, el diagnstico de pacientes afectados y el tratamien-to de los pacientes hospitalizados.33 Logicamente el xitode un plan de medidas est directamente relacionado con elapoyo de los gobiernos, autoridades de salud y dems orga-nizaciones as como el papel que juegue la poblacin delpas afectado. Por todo ello es fundamental ante toda sos-pecha o seguridad de una epidemia de FHD/SSD tener encuenta los siguientes aspectos.

    - Los antecedentes histricos del dengue ne el Pasdonde se desarrolle, as como el ndice de infectacin porAedes aegypti del mismo, y algo importante, la secuenciade las epidemias de dengue y el tiempo que ha mediadoentre ellas, resultando lo ms peligroso la secuencia de unaepidemia por dengue II entre 3 meses a 5 aos despus unaepidemia por dengue I.

    - En aquellos pases donde no hay experiencia conFHD/SSD, y existen las condiciones sealadas para la posi-ble aparicin, deber tenerse en cuenta la incansable luchacontra el vector tanto de ndole masiva a travs de los

  • medios de difusin como de ndole individual o comu-nitaria, regidas ambas por um programa de erradicacin ycontrol, cuya responsabilidad caer en el Ministerio deSalud.

    - Se hace necesario en aquellos pases que carecen deexperiencia clnica y diagnstica y que son susceptibles aepidemias, tener en cuenta dada la extrema gravedad de lasituacin que se tornar a en una alarma nacional, prepararal personal mdico y paramdico y realizar programas deemergencia que incluyan recursos materiales, humanos yde medicamentos para una enrgica accin ante la epi-demia, incluhendo la hospitalizacin de la casi totalidadde enfermos portadores de FHD/SSD que puede fluctuarentre el 20% y el 40% de los enfermos. Debe tenerse presen-te que al inicio de toda epidemia el desconocimiento parael manejo de los enfermos, produce altas cifras de mortali-dad, que podran llegar hasta el 50% de los afectados.

    - Son fundamentales, pues, los siguientes aspectospara el manejo de los pacientes:

    - Control del vector.

    - Conocimiento de la enfermedad.

    Diagnstico preos fundamentalmente a travs delhematocrito y las caractersticas clnicas.

    - Condiciones de hospitalizacin para proporcionarun t ra tamiento oportuno, adecuado, dinmico y fisiolgico.

    - Paralelamente a las medidas mdias, debe desarrol-larse dinamicamente un plan para la disminucin rpida yefectiva del Aedes aegypti, ut i l izando incluso la fumigacinarea y todas las vas reportadas para combatir el vector deesta terr ible enfermedad.

    Para implementar las medidas teraputicas seleccio-nadas se habi l i taron como hospitales los intenados escolaresde las provincias del Pais, se estableci una red de transpor-tes para el traslado de los enfermos, se redis tr ibuy elpersonal mdico y se mantuvo estrecha supervision delas act ividades hacindose los ajustes organizativos y opera-tivos necesarios segn el curso de la epidemia y la disponibi-lidad de camas y otros recursos. Se hospitaliz un total de116,143 pacientes y se logr que la tasa de Mor ta l idadresultara notablemente ms baja que la registrada en epi-demias semejantes al Asia Sudoriental y del Pacfico Oc-

  • cidental.

    Con relacin a la prevencin de la Mortalidad, en lareunin del Grupo Tcnico sobre Aedes aegypti, dengue yfiebre amarilla celebrada en Yucatn, Mxico en Juniode 1982, el Dr. Francisco Pinheiro, Asesor Regional de en-fermedades vricas de la O. P. S., seal que el rol de estaOrganizacin ante la ocurrencia de una epidemia podr serel de fortalecer el sistema de vigilancia en los pases suscep-tibles, mediante medidas que incluyen el fortalecimiento delas cadernas de laboratorios nacionales para el diagnsticodel dengue y la diseminacin de informacin sobre diag-nstico clnico y tratamiento de la enfermedad. Adems, sepodrn identificar consultores y preparar listas de medica-mentos que pueden ser tiles en caso de un brote. De ocur-rir dicho borte, la OPS podra disponer de un equipo deexpertos en manejo clnico y tratamiento de los pacientes,y prestar ayuda en medicamentos y otros recursos necesa-rios.48

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