DengueManifestaciones

clínicas y epidemiología

Virus del Dengue

El dengue es la principal enfermedad infecciosa emergente y endémica de países tropicales y subtropicales.

Es un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae, causantes de la Fiebre Amarilla, la Encefalitis de St. Louis, la Fiebre del Nilo Occidental y la Encefalitis Japonesa.

Virus del dengue

Causa dengue y dengue hemorrágico (DH)

Es un arbovirus Compuesto de ARN (ácido

ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Virus del Dengue

El ser humano es el principal reservorio Transmitido por mosquito del género

Aedes, especies aegypti, albopictus y polynesiensis

Razones para su incremento:• Crecimiento incontrolado de la población

• Urbanismo no planificado

• Inadecuado manejo del agua

• Pérdida de control del vector

• Genotipos virales más virulentos

Dengue

Anualmente ocurren 100 millones de casos de fiebre por dengue y 500.000 casos de dengue hemorrágico con una mortalidad de 25.000 por año.

Mortalidad de 0.5 a 4 % (Asia) 90% de los casos de DH se dan en

menores de 15 años.

Evolución epidemiológica 1997-78, primera epidemia de dengue en

Cuba causada por D1. 1981, epidemia de DH en Cuba (D-2).

• (infección secundaria en un 98% de los casos) 1989, epidemia de DH en Venezuela 1997, Epidemia de DH en Cuba (D-2), no

afectó a niños. (16 años después)

2002, 30 países de Latinoamérica reportan casos de Dengue, > 1 millón.

DH en 20 países, 17mil casos, 225 muertes.

Evolución epidemiológica

En Asia hay epidemias de DH cada 3 a 4 años. Con aumento en el número de casos en cada episodio.

En África están los cuatro virus y el vector pero no hay epidemias de DH

En Haití el Dengue es epidémico, pero no se reportan epidemias de DH.

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Hay variación genética dentro de los serotipos, que confieren mas virulencia y mayor potencial epidémico.

Distribución mundial del dengue

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Reinfestación por Aedes aegypti

1930s 1970 2000

Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre.6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivales.

7. El virus se replica en las glándulas salivales.

6

7

5

Mosquito Aedes aegypti

Aedes aegypti

El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado.

Se alimenta principalmente durante el día.

Vive cerca de las viviendas humanas. Pone los huevos y produce larvas

preferentemente en recipientes artificiales.

Síndromes clínicos del dengue

Asintomático Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue (con o sin

manifestaciones de hemorragia) Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciada

Es tal vez la manifestación más común del dengue

Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de lafiebre de dengue

Período de incubación de 4-7 (3-14) Fiebre de inicio repentino >39° Dolor de cabeza retro-ocular Mialgias y artralgias que pueden ser muy

severos Náuseas ó vómitos y anorexia Erupciones cutáneas: máculo-papular,

petequial o eritematoso. Flushing en cara, cuello y tórax Manifestaciones hemorrágicas

Manifestaciones hemorrágicas del dengue

Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis

Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal Hematuria Aumento del flujo menstrual

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico

4 criterios necesarios:• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda

• Manifestaciones hemorrágicas

• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)

• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:

• hematocrito elevado (20% o más sobre el basal)

• baja albúmina

• derrame pleural u otras efusiones

Dengue hemorrágico Dentro de las manifestaciones clínicas

• Disconfort epigástrico.• Dolor abdominal.• Hepatomegalia dolorosa.• La fiebre dura de 2-7días y evoluciona a una caída de

temperatura o hipotermia que puede progresar a un aumento de la permeabilidad capilar.

• En la fase de recuperación el paciente experimenta retorno del apetito, bradicardia y muchos experimentan prurito importante en palmas y plantas.

Cuatro grados del dengue hemorrágico

Grado 1 • Fiebre y síntomas constitucionales no específicos • La prueba del torniquete positiva es la única manifestación

hemorrágica Grado 2

• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3

• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4 • Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Señales de alerta para el Shock del Dengue

Definición de caso clínico para el Síndrome de Shock del Dengue

4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria

manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: • Aceleración y debilitamiento del pulso

• Estrechamiento de la presión de pulso (< 20 mm Hg) o hipotensión para la edad

• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El shock franco es evidencia directa de

insuficiencia circulatoria

Sìndrome de Shock por Dengue

Alta mortalidad 9,3-47%. El shock profundo se asocia a acidosis

metabólica que puede llevar a CID con consumo del fibrinógeno y prolongación de los tiempos de coagulación.

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa

Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa

Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaasociados con una infección de dengue

Reportada en 0.5% de los pacientes con DFH con un 22% de mortalidad

Puede estar presente por disfunción hepática, THE, edema cerebral citotóxico por hipoperfusión y por extravasación, encefalitis por dengue

Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma, convulsiones, rigidez en la nuca, hemiplejia.

Falla hepática

Los hepatocitos y las células de Kupffer juegan un papel importante en la replicación viral

Hay aumento de transaminasas Serotipos involucrados pp/ DEN3-4 Puede haber falla hepática aguda por

hepatitis o necrosis focal, que puede llevar a encefalopatía y muerte.

Miocarditis

Generalmente es reversible Anormalidades en el segmento ST y

onda T con disminución en la FE e hipoquinesia global

La IC puede contribuir a la hipotensión y agravar el shock por dengue.

Pruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clínico • Hemograma completo

• Leucopenia con linfocitosis relativa y linfocitos atípicos• Trombocitopenia • Hemoconcentración

• Albúmina ↓• Enzimas hepáticas alteradas• Orina-verifique si hay hematuria microscópica• Tiempos de coagulación y fibrinógeno• Anormalidades en electrolitos y ácido base

Pruebas específicas para dengue • Aislamiento del virus • Serología

Diagnóstico Aislamiento del virus

• Hay que recoger muestras antes del 5 d• Son caras y duran más de 2 semanas

Serología ELISA por IgM – IgG• Son baratos, rápidos y fáciles de realizar• Sensibilidad de 83,9 - 98.4% con especificidad

100%• Pueden ser detectables hasta por 30-60d• Muestra en el día >6• Técnica moleculares

• PCR

Diagnóstico diferencial del dengue

Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

Petequias

Prueba de torniquete positiva

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IEP = A/B x 100

Indice de efusión Indice de efusión pleuralpleural

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico

Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente

• infección previa

• anticuerpos maternos en los menores de un año

Genética del huésped Edad, sexo y raza

Incremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas

virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

Evaluación clínica en la fiebre de dengue

Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en

otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la

permeabilidad vascular-efusiones pleurales, ascitis

Normas para pacientes ambulatorios

Tratamiento en el hogar • No hay manifestaciones hemorrágicas

• No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios • Manifestaciones hemorrágicas

• Presión arterial o hidratación precaria

Manejo y Tratamiento para dengue y fase febril de dengue hemorrágico

Manejo sintomático con paracetamol 60mg/kg/día

Dieta liviana con abundantes líquidos y SRO si no se tolera bien la dieta

Antiheméticos para el manejo del vómito Control de PK y hematocrito c/24h

Seguimiento del paciente

Pacientes tratados en el hogar • Instrucciones con respecto a las señales de peligro • Considerar una repetición de la evaluación clínica

Pacientes con manifestaciones de sangrado • Series de hematocritos y plaquetas por lo menos

diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días

Todos los pacientes • Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días

después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30

• Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Criterios de Hospitalización a Unidades de Dengue en Costa Rica

Uno o más de los siguientes hallazgos durante el período de control diario:• Presencia de edemas o ataque al estado general

• Evidencia de sangrado

• Trombocitopenia < 100.000 pks /mm3

• Presión arterial media baja según sexo y edad, asociado a taquicardia

Dengue Hemorrágico

La cantidad recomendada para el reemplazo de líquido en 24h es el volumen requerido de mantenimiento (calculado por la fórmula de Holliday Segar) + reemplazo del 5% del déficit de peso corporal.• < 10kg 100ml/kg

• 10-20kg 1000ml + 50ml por c/kg > de 10 Kgs

• >20kg 1500ml + 20ml por c/kg > de 20 kgs

Dengue Hemorrágico Se debe iniciar con un bolo de 6-7 ml/kg/h e ir

titulando si hay o no mejoría cada 30min vigilando el gasto urinario, presión de pulso, caída del hematocrito y aumento de PA

Se debe chequear los signos vitales cada 1-2h y el hematocrito cada 3-4h

La transfusión de plaquetas debe considerarse solo si hoy una manifestación de sangrado que compromete la inestabilidad del paciente.

Dengue Hemorrágico

Se debe chequear además posibilidad de CID y corregir con pK, PFC y crioprecipitado

Dar tratamiento con O2 Monitoreo cardiaco no invasivo Ingresos y egresos Sedación

Indicaciones para el alta del hospital

Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito

Mejora visible del cuadro clínico Hematocrito estable 3 días después de la recuperación del choque Plaquetas > 50.000/mm3 Sin trastornos respiratorios como

consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Razones para la expansión del dengue en las Américas

Extensiva infestación, con una disminución del control del vector

Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables

Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos

Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en

áreas urbanas

La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista

El problema es mayor que durante la campaña anterior

Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control

de la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo

plazo

Métodos de control del vector:Control químico

Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras

La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos

Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

Métodos de control del vector:Control biológico y ambiental

Control biológico• Es en gran medida experimental

• Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas

Control ambiental• Eliminación de los hábitats larvarios

• El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo

Propósito del control

Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus

Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector

No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

Programas para minimizarel impacto de las epidemias

Educación de la comunidad médica Implantación de un plan de

contingencia en caso de emergenciaEducación de la población general

Participación comunitaria

Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo:

• Dónde pone sus huevos el mosquito

• El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos

• Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

Pautas: Presencia de mosquitos adultos

Idea a promover:• Una persona ve un mosquito adulto

• Se pregunta, “¿De dónde vino?”

• Inmediatamente busca los hábitats larvales

• Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados

Pautas: Escasez del agua y racionamiento

Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua

Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

Pautas: Precipitación

Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales

Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias

Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

Problemas para el futuro

2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo

En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)*

Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo

* Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996