Dentalna radiologija

Studij stomatologije /III/ Autor: prof.dr.sc. Damir Miletić Kolegij: Dentalna radiologija

Dentalna radiologija

Wilhelm Conrad Röntgen, njemački fizičar, otkrio je novu vrstu

zračenja u Würzburgu 1895. On je zapazio flurescenciju kristala u blizini

katodne cijevi i zaključio da se radi o dotad nepoznatim zrakama, koje je

nazvao Xzrakama. Nastavljajući eksperimente u svom laboratoriju, ubrzo je

utvrdio glavna fizikalna svojstva novih zraka, kao i mogućnost snimanja

sjena unutrašnjosti ljudskog tijela. Tako je pomoću Xzraka učinio prvi

radiogram ruke svoje žene. Rendgenske su zrake dio elektromagnetskog

spektra, karakteristične valne duljine od 10 6 do 10 9(10) m koja im omogućuje

prodornost kroz materiju. Prenose se pravocrtno kroz prostor, odnosno

materiju brzinom svjetlosti. Xzrake se ne mogu detektirati ljudskim

osjetilima, što ih čini posebno opasnima. Nastaju u rendgenskoj cijevi naglim

kočenjem snopa ubrzanih elektrona. Ubrzani elektroni u sudaru sa zaprekom

predaju kinetičku energiju atomima materije u koju udaraju izbijajući

elektrone iz njihova omotača. Popunjavanjem praznih mjesta iz energetski

viših orbitala dolazi do emisije energije u obliku elektromagnetskih valova

rendgenskog spektra. Veći dio kinetičke energije se ipak pretvara u toplinu

(cca 99%).

Napon kojim se ubrzavaju elektroni u dijagnostičkih rendgenskih cijevi

iznosi 25150 kV. Njime se regulira kvaliteta, odnosno energija (prodornost) rendgenskog zračenja. Uporabom većeg napona postižemo veće ubrzanje

elektrona, veću kinetičku energiju kojom izbijaju elektrone materijala anode

iz dubljih elektronskih orbitala. Tako nastaju rendgenske zrake manje valne

duljine, odnosno veće prodornosti. Prodornost dijagnostičkog rendgenskog

SVEUČILIŠTE U RIJECI – MEDICINSKI FAKULTET Katedra za radiologiju

Pročelnik: Prof.dr.sc. Damir Miletić, dr.med. Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86 Email: radiologija@kbcrijeka.hr SVEUČILIŠTE U RIJECI – MEDICINSKI FAKULTET


Pročelnik: Prof.dr.sc. Damir Miletić, dr.med. Tel. 051/65 88 62 Fax: 051/65 83 86 Email: radiologija@kbcrijeka.hr

Studij stomatologije /III/ Autor: prof.dr.sc. Damir Miletić Kolegij: Radiologija

2

spektra prilagođavamo snimanom objektu. Količinu rendgenskog zračenja

koja odgovara broju rendgenskih zraka na određenoj površini presjeka

određuje broj elektrona koje ubrzavamo u rendgenskoj cijevi. Naime, veći broj

elektrona zakočenih na anodi rendgenske cijevi stvorit će više rendgenskih

zraka.

Rendgenska cijev je vakuumska staklena cijev kod koje je izvor slobodnih

elektrona katoda, a mjesto nastanka rendgenskih zraka anoda. Elektroni se

oslobađaju iz katodne spiralne niti termoionizacijom koju postižemo

niskonaponskom strujom grijanja katode. Podešavanjem jakosti struje zagrijavanja

katode mjerene u mA možemo po volji regulirati broj oslobođenih elektrona,

odnosno količinu rendgenskih zraka. Visokonaponski strujni krug ubrzava

elektrone oslobođene na katodi prema rotirajućoj anodi (oblik tanjurića ili diska).

Visoko talište materijala anode, rotacija brzinom od 1015 tisuća okretaja u

minuti, te sustavi hlađenja preveniraju rastapanje anode s obzirom da 99%

kinetičke energije elektrona prelazi u toplinu. Da bi rendgenska slika nekog

objekta bila što oštrija, žarište rendgenske cijevi mora biti što manje površine

(idealno bi bilo točkasto). Takvo bi žarište bilo izloženo ogromnoj količini topline i

vrlo brzo uništeno. Stoga su anode rendgenskih cijevi posebno konstruirane,

iskošene, tako da je optičko žarište bitno manje površine od stvarnog, a rotacija

anode omogućava da snop elektrona svaki put udara na drugo mjesto oboda

anode. Različitu veličinu žarišta rabimo u različite dijagnostičke svrhe (često na

istoj cijevi imamo 2 žarišta različite površine). Naime, kad nam je bitna oštrina

snimke (koštana struktura, dojke) koristimo malo žarište, čime istovremeno

skraćujemo vijek trajanja rendgenske cijevi, dok primjerice kod snimanja trbuha ili

zdjelice koristimo veće žarište. Veće žariše zadovoljava kod snimaka kod kojih

oštrina nije presudna, a istovremeno manje opterećuje materijal anode (štedi

rendgensku cijev). Rendgensko zračenje nastalo na anodi uz određeni napon

rendgenske cijevi nije sasvim homogeno, nego se dobije spektar u kojem su

najbrojnije zrake čija je energija sukladna odabranom naponu, ali uz njih nastaju

manje prodorne zrake koje izazivaju nepovoljni biološki efekt, ne pridonoseći




3

kvaliteti slike. Upravo se taj slabo prodorni dio spektra treba zaustaviti na otvoru

rendgenske cijevi posebnim filtrima (aluminij, bakar, olovo).

Rendgenski uređaj čine generatori istosmjerne struje visokog i niskog

napona, povezani s upravljačkom konzolom i rendgenskom cijevi. Rendgenska je

cijev smještena u metalnom kućištu zbog zaštite od mehaničkog oštećenja, dok sloj

olova djelomično štiti bolesnika i osoblje od parazitskog zračenja. Kroz otvor na

oklopu rendgenske cijevi propušta se korisni rendgenski snop koji se posebnim

zaslonom od olovnih pločica sužava. Za snop rendgenskih zraka je karakteristična

divergencija (snop se širi udaljavanjem od žarišta rendgenske cijevi), zbog čega je

veličina sjene snimanog objekta uvijek nešto veća od njegove stvarne veličine.

Deformacija sjene nastaje po zakonu centralne projekcije, što znači da rendgenske

zrake na periferiji snopa uzrokuju veću deformaciju od središnjih zraka. Zbog

divergencije rendgenskog snopa, količina zračenja na zadanu površinu opada s

kvadratom udaljenosti objekta od žarišta rendgenske cijevi .

Rendgenska slika nastaje nejednakim slabljenjem rendgenskog snopa

prilikom prolaska kroz organizam. Atenuacija zračenja ovisi o kvaliteti

rendgenskog zračenja (prodornosti, valnoj duljini) s jedne strane, te o svojstvima

objekta kroz koji prolazi s druge. Atenuacija je linearno proporcionalna debljini i

gustoći materije kroz koju zračenje prolazi, te eksponencijalno proporcionalna

atomskom rednom broju elemenata koji je grade. Prema tome, kemijski sastav

(elektronska gustoća materije) ponajviše utječe na atenuaciju rendgenskog snopa.

Primjerice, 1 mm olova apsorbira jednaku količinu zračenja kao 15 m jelovog drva.

Stoga olovo s rednim brojem 82 služi zaštiti od zračenja. Veći broj elektrona znači i

veću vjerojatnost sudara čiji ishod može biti apsorpcija (potpuna predaja kinetičke

energije i prijelaz u toplinu) ili otklon (rasap). Otklon bez gubitka energije nazivamo

klasičnim rasapom, dok Comptonov rasap uključuje istovremenu predaju dijela

energije i promjenu valne dužine po principu sudara biljarskih kugli. Rendgenske

zrake će najmanje apsorbirati tkiva koja sadrže zrak, primjerice pluća. Ona će dati

i najmanju gustoću rendgenske sjene. Slijedi masno tkivo. Najzastupljenija u

organizmu je sjena gustoće mekih tkiva koju daju svi parenhimski organi, mišićno




4

i vezivno tkivo, tjelesne tekućine. Zahvaljujući masnoj kapsuli, na radiogramu je

moguće odrediti konture bubrega, lateralnu konturu psoasa. Također je moguće

razlučiti kutis od supkutanog masnog tkiva. Veliku gustoću rendgenske sjene tzv.

sjenu gustoće vapna daju kosti i ovapnjele hrskavice. Zubna tkiva imaju najveću

gustoću zbog najvećeg postotka suhe tvari.

Prolaskom kroz materiju i nejednakim slabljenjem rendgenski snop sadrži

virtualnu sliku objekta kroz kojeg je prošao. Tu sliku je potrebno učiniti vidljivom.

To je moguće učiniti na dva načina; izlaganjem rendgenskog filma ili obasjavanjem

fluorescentnog ekrana. Objekti koji jače apsorbiraju rendgensko zračenje stvaraju

sjenu koja na negativu rendgenskog filma daje manje zacrnjenje, odnosno bijelo

područje, dok na ekranu daju slabiju fluorescenciju i stoga crno područje (sjenu).

Primjerice, sjena srca je na snimci grudnih organa bijela, dok su pluća crna. Na

fluorescentnom ekranu sjena srca je uistinu tamna, dok je transparencija pluća

svijetla. Nazivlje se stoga temelji na rendgenskoj slici kakvu vidimo na

fluorescentnom ekranu. Kod rendgenskog snimanja, radiografije, sliku bilježimo

na rendgenskom filmu. Rendgensko zračenje izaziva kemijske promjene na

fotonanosu rendgenskog filma koje procesom razvijanja učinimo vidljivima

(taloženje srebra), a fiksiranjem nastalu sliku učinimo trajnom. Budući da je

osjetljiv i na vidljivi dio spektra, rendgenski film mora biti uskladišten u omotima

od crnog papira, a kod snimanja zatvoren u kazeti koja ne propušta svijetlo. Film

se zamjenjuje novim u tamnoj komori. Sliku na flurescentnom ekranu rabimo kod

dijaskopije, odnosno promatranja u stvarnom vremenu, kada možemo pratiti

pokrete pojedinih organa i procjenjivati njihovu motoriku. Tijekom dijaskopije

možemo učiniti ciljane snimke u odabranoj projekciji.

Rendgenska slika predstavlja sumaciju sjena različitih organa na koje nailazi

snop rendgenskih zraka. Na mjestima gdje se pojedini organi međusobno

prekrivaju nastat će nova sjena veće gustoće. Govorimo o sumaciji rendgenskih

sjena. Šupljina ispunjena zrakom unutar mekotkivne sjene dovest će do smanjenja

gustoće, oduzimanja rendgenske sjene, što nazivamo suptrakcijom. Kod snimaka

cjevastih organa dolazi do tangencijalnog efekta, odnosno povećanja gustoće sjene




5

na rubovima. Radi se o artefaktu koji je dijagnostički koristan, a nastaje stoga što

rendgenske zrake koje prolaze rubom kosti nailaze na deblji sloj koštane strukture

u odnosu na one koje prolaze sredinom gdje se nalazi šupljina koštane srži.

Sumaciju, suptrakciju i tangencijalni efekt treba imati na umu kod interpretacije

rendgenske snimke, da ih ne bismo zamijenili sa sjenom nekog nepostojećeg

objekta.

Kontrast rendgenske snimke predstavlja zamjetnu razliku gustoće sjena.

Neki organi su jako kontrastni prema okolini pa se dobro uočavaju na rendgenskoj

snimci. Primjerice, sjena kardiovaskularnog masiva je mekotkivna i na

standardnom radiogramu toraksa se razlikuje od zrakom ispunjenih pluća. Sjena

koštanih gredica je različita od mekotkivne sjene koštane srži, dok se kompakta

(kortikalis) jasno diferencira prema okolnom mišićnom i vezivnom tkivu. Za takve

organe i tkiva obično kažemo da imaju «prirodni» rendgenski kontrast. Ipak, većina

organa daje sjenu gustoće mekih tkiva, tako da se na standardnom radiogramu ne

mogu međusobno razlikovati. Da bismo ih razlikovali moramo uvesti neke

kemijske supstancije koje će povećati ili smanjiti gustoću sjene nekog organa

prema svojoj okolini. To su kontrastna sredstva. U dentalnoj radiografiji

kontrastna sredstva nisu potrebna jer su kontrasti zubnih tkiva i čeljusti izvrsni.

Međutim primjena kontrasta je neophodna kod CT i MR pretraga, primjerice usne

šupljine, jezika, ždrijela, grkljana i sl. Pozitivna kontrastna sredstva povećavaju

gustoću rendgenske sjene zahvaljujući atomima s visokim rednim brojem u svom

kemijskom sastavu (jod 53, barij 56), dok negativna smanjuju gustoću rendgenske

sjene, primjerice zrak ili ugljični dioksid.

Patološke promjene pojedinih organa ili tkiva mogu, ali ne moraju

promijeniti gustoću njihove rendgenske sjene. U parenhimskim organima, na

vratu, u mekim tkivima ekstremiteta na radiogramu će se prikazati samo one

patološke promjene koje dovode do ovapnjenja ili stvaranja plina. Patološke

promjene kostiju mogu dovesti do razaranja koštanih gredica čija sjena bude

zamijenjena mekotkivnom (primjerice osteoliza) ili do stvaranja patološke koštane

strukture (osteoplastične metastaze, hiperostoza). Radiološki vidljive promjene




6

koštane strukture u pravilu kasne u odnosu na akutni nastup bolesti, primjerice

kod upala (osteomijelitis). Naime, stanični infiltrat i gnoj ne mijenjaju rendgensku

gustoću sjene koštane srži ili periosta dok su koštane gradice intaktne i prvim

danima, čak i tjednima.

Radiologija koštanozglobnog sustava Normalni radiogram kosti uključuje vapnenu sjenu koštanih gredica

(trabekula) između kojih se nalazi prostor ispunjen mekotkivnom sjenom

koštane srži. Na rubovima kosti se prikaže kortikalis (metaepifize, kratke i

pločaste kosti), odnosno kompakta (dijafize dugih kostiju). Takav obrazac

radiograma kostiju predstavlja normalan nalaz, dok patološke promjene

dovode do smanjenja ili povećanja koštane mase, difuzno ili lokalno. Češća je

pojava redukcije koštane strukture. Lokalni nestanak kosti koju zamjenjuje

mekotkivna sjena (upala, tumor) se naziva osteoliza, dok difuzne promjene

uključuju osteopeniju i osteoporozu. Povećanje koštane mase prati neke

sistemske i metaboličke bolesti, no javlja se i kod osteoplastičnih

metastatskih depozita, odnosno sklerotičnih tumora. Stoga na radiogramu

kosti najprije treba procijeniti postoji li trabekularna struktura i kortikalis.

Iako kompaktna koštana lamina oblaže kost jednakomjernom debljinom u

čitavoj cirkumferenciji, njena sjena na rubovima kosti je pojačana zbog ranije

opisanog tangencijalnog efekta (rendgenska zraka rubno prolazi debljim

slojem kompakte nego kroz prednju i stražnju stijenku, zbog čega je više

oslabljena).

Koštane displazije

Koštane displazije predstavljaju relativno veliku i heterogenu skupinu

koštanih bolesti. Ovdje ćemo spomenuti samo one entitete koji se

manifesitraju promjenama čeljusti i zuba.




7

Osteogenesis imperfecta

(sinonim: fragilitas ossium). U podlozi bolesti je abnormalan kolagen. Tipične

su plave sklere, kosti su lomljive. Karakteristična je osteopenia sa savijanjem

gracilnih kostiju i stanjenjem kortikalisa. U djece je nerijetko struktura

kostiju poput sapunice, kosti mogu biti napuhnute nakon sanacije

višestrukih prijeloma. Benigna se forma ne mora manifestirati do odrasle

dobi, kada se pojave frakture tijekom nekoliko godina. Kalus je nerijetko

opsežan.

Osteopetrosis (sinonim: mramorne kosti). Također postoji benigna i fatalna

forma. Radi se o nedostatnoj resorpciji primitivne fetalne spongioze. Ta

primitivna kost ima visoki sadržaj kalcija, zbog čega na radiogramu daje vrlo

gustu sjenu. Kost je krta, lako puca, cijeljenje je normalno. Normalna se kost

stvara diskontinuirano, tako da se raspoznaju zone normalne i guste kosti.

Na radiogramu je patognomonična «kost unutar kosti» upravo zbog cikličnog

tipa rasta.

Fibrozna displazija

Bolest nepoznate etiologije. Postoji monostotska i poliostotska forma.

Medularna koštana struktura je zamijenjena fibroznim tkivom koje sadrži

ciste ispunjene krvlju i seroznom tekućinom. Fibrozno tkivo kasnije podliježe

abnormalnoj osifikaciji. Na radiogramu kost je napuhnuta, korteks je valovit i

stanjen, ali neprekinut. Lezije su multilokularne i šire se dalje uzduž

spongioze. Najčešće su zahvaćeni zdjelica, femur i rebra, a od kostiju glave

frontalna i sfenoidna kost, maksila i mandibula. Hiperostoza sa sklerozom

sfenoidne kosti nalikuje meningeomu, zahvaćanjem orbite dolazi do

protruzije bulbusa. Paranazalni sinusi obliteriraju. Vrlo je rijetka

sarkomatozna alteracija.

M. Paget (sinonim: osteitis deformans). Etiologija ove bolesti je nepoznata,

hipotetski «slow» virus. Javlja se u starijih, tipično na lumbalnoj kralježnici i

sakrumu, slijede kosti lubanje, zdjelica i femur. U inicijalnoj fazi pojačana




8

osteoklastična aktivnost rezultira koštanom resorpcijom. Slijedi miješana

faza spužvaste koštane strukture sa zadebljanjem preformiranih nepravilnih

trabekula, što koštanoj strukturi daje izgled mozaika. Gubi se granica

između korteksa i medule. U sklerotičnoj fazi osteoblastična aktivnost

nadilazi osteolitičku, zbog čega se stvara dezorganizirana gusta koštana

struktura amorfnog izgleda. Duge kosti zadebljaju, primjerice femur i tibija,

nešto se i produže. Često je suženje koksofemoralne zglobne pukotine i

protruzija acetabula. Kralješci su zdepasti, prošireni, nerijetko sa

zadebljanim kortikalisom koji poput «okvira slike» okružuje cističnu

spongiozu. Često se nadovezuje kolaps kralješka. Proces na kostima kalvarije

započinje destrukcijom tabule eksterne, zatim interna zadebljava, sklerozira

da bi na koncu došlo do reparacije sa zadebljanjem diploične strukture i

eksterne, što daje karakterističan izgled vunene kape.

Komplikacije Pagetove bolesti obuhvaćaju patološke frakture, slabosti

kranijalnih živaca zbog obliteracije foramina te sarkomatoznu malignu

alteraciju (najčešće osteoSA).

Osteoartritis (osteoarthrosis, degenerativni artritis)

Degenerativne su promjene posljedica ponavljanih mikrotrauma na zglobovima koji nose

težinu tijela. Suženje zglobne pukotine ovdje nastaje zbog destrukcije hrskavice. Slijedi

gubitak koštane strukture na mjestima najvećeg opterećenja uz istovremeno stvaranje novih

koštanih formacija na neopterećenim dijelovima zglobnih tijela, zbog čega se poremeti njihova

kongruencija. Na mjestu hrskavične destrukcije dolazi do sklerozacije kosti izazvane izravnim

kontaktom zglobnih tijela i trabekularnih mikrofraktura, što sve povećava gustoću koštane

sjene. Osteofitična nova kost na rubovima zglobnih tijela povećava kontaktnu površinu te

sprječava daljnju nestabilnost i prevenira luksaciju.

Periostalna reakcija (stvaranje nove koštane strukture).

Periost može biti mehanički eleviran tumorom, krvarenjem ili upalnim

eksudatom i tako podražen. Također neke vaskularne, virusne i autoimune




9

bolesti mogu stimulirati periostalno deponiranje nove koštane strukture.

Periostalno stvaranje nove kosti može biti lokalno oko žarišta bolesti, ili

generalizirano.

Tumorska periostalna reakcija. Ako tumor raste sporo, periostalna

novostvorena kost ostaje intaktna, odnosno preuzima ulogu korteksa tako da

prema okolnim mekim tkivima dominira osteoplastični, a prema meduli

osteolitički proces. Postupno dolazi do nadimanja kosti. Raste li tumor

ciklično, primjerice Ewingov sarkom, održani slojevi novostvorene kosti daju

lamelaran izgled (koštane lamele su održane u zonama usporenog rasta dok

se u zonama ubrzanog rasta ne uspije deponirati kalcij unutar tumorskog

tkiva. Fina lamelarna struktura se također nađe kod hipertrofične

osteoartropatije. Ako pak tumor raste brzo, periostalna novostvorena kost je

dezorganizirana. Održana je samo na rubovima tumora, gdje ostaje koštani

trn, takozvani Codmanov trokut. Stoga je taj znak karakterističan za

brzorastuće procese, poglavito maligne tumore. U aneurizmatske koštane

ciste Codmanov trokut također ukazuje na brzinu rasta, makar se ne radi o

malignomu. U osteogenog sarkoma i sekundarnih depozita periostalna

reakcija je grublja. Mogu se vidjeti koštana spikula poput sunčevih zraka

koja se od žarišta tumora pružaju ka okolnom mekom tkivu. MR je inferioran

u procjeni koštane periostalne reakcije u odnosu na CT. Periostalna reakcija

je vidljiva i kod vaskularnih poremećaja, primjerice kod venske staze (dijafize

potkoljeničnih kostiju) ili u sklopu polyarteritis nodosa (grublji floridni

depoziti).

Osteomijelitis

Nastaje direktnom invazijom s inficirane rane ili hematogenim putem (obično

kožne infekcije). U djece je češći uzročnik streptokok, u odraslih stafilokok.

Subperiostalno nakupljanje gnoja dovodi do lokalnog prekida perfuzije i

nekroze kosti koju granulacijsko tkivo postupno razgrađuje. Neresorbirani

devitalizirani dijelovi kosti čine sekvestra čija je gustoća sjene veća od okolne




10

vitalne kosti koja je pak demineralizirana zbog hiperemije i imobilizacije.

Ispod eleviranog vitalnog periosta se stvara koštani oklop – involucrum koji

pomaže sanaciju. Na mjestima nekrotiziranog periosta javljaju se defekti u

involukrumu kroz koje se prazne sekvestri i gnoj, tzv. kloake. Prvi

radiografski znak je ostoporoza koja je uočljiva tek nakon 2 tjedna od pojave

kliničkih simptoma bolesti. U djece su zahvaćene poglavito metafize.

Involucrum se prikaže nakon 3 tjedna, obično je opsežniji u djece nego u

odraslih. Radionuklidno skeniranje će potvrditi dijagnozu već nakon 48 sati

od pojave simptoma, ali je nalaz ipak nespecifičan. MRI je gotovo jednako

osjetljiv kao scintigrafija i predstavlja metodu izbora u dijagnostici

muskuloskeletne infekcije. Posebne forme osteomijelitisa su sklerozirajući tip gdje dominira osteoskleroza nad destrukcijom, te Brodijev apsces kao

dobro ograničen areal koštane destrukcije okružen debljom zonom reaktivne

skleroze tipično lokaliziran na okrajku duge kosti.

Tuberkuloza kostiju i zglobova

Nastaje hematogenom diseminacijom iz pluća. Za razliku od piogenog

osteomijelitisa, ovdje nema sekvestracije, niti periostitisa. Tuberkuloza

zahvaća metafize s brzim prodorom kroz epifiznu ploču. Nema okolne

skleroze, sekvestri su sitni poput piljevine, granulacijsko tkivo ih resorbira.

Veliki trohanter femura je češće zahvaćen tbcom. Tuberkuloza kralježnice

tipično zahvaća prednje dijelove korpusa, zbog čega se pojavljuje lokalizirani

gibus ili kifoza. Rano se stvara paravertebralni apsces koji se u toraksu dobro

diferencira prema plućima, može kalcificirati. U piogene infekcije diskusi su

ranije destruirani nego u tbc infekcije. Razlikovanje na radiogramu nije

pouzdano. Tuberkulozni artritis zahvaća velike zglobove kao što su kuk i

koljeno. Kortikalis se stanji, a koštane lamele postaju nejasne. Nastanu

lokalne marginalne ili centralne erozije.




11

Tumori i tumorima slične patološke promjene kostiju Primarni koštani tumori su relativno rijetki te ih prosječni radiolog vidi

relativno malo u svojoj profesionalnoj karijeri. Stoga se javljaju dijagnostičke

poteškoće čak i u referalnim centrima. Potrebno je odgovoriti na 3 pitanja:

(1) je li lezija upalna ili neoplastična?

(2) je li benigna ili maligna?

(3) radi li se o primarnoj ili sekundarnoj neoplazmi?

Aksijalni skelet i proksimalni okrajci dugih kostiju su mjesta perzistirajuće

hematopoeze i češće sijelo metastaza ili limfoma. U procjeni multipliciteta

skeletnih lezija velika je važnost scintigrafije. Važan je radiološki prikaz

rubova koštanog tumora i procijena širine tranzicijske zone prema normalnoj

koštanoj strukturi. Široka prijelazna zona označuje brzi rast lezije, primjerice

agresivni tumor ili infekciju. Tanka sklerotična zona je tipična za

neosificirajući fibrom, nešto deblja za oseoidosteom, a obje ukazuju na spori

rast lezije. Ima i izuzetaka.

Klastičnu tomografiju u dijagnostici koštanih tumora je zamijenila

kompjutorska tomografija, angiografija u preoperativnoj procjeni

zahvaćenosti velikih krvnih žila i detekciji hranidbene arterije, scintigrafija te

MRI. Magnetska rezonancija je kao sveobuhvatna metoda u dijagnostici

koštanih tumora, izvrsna u procjeni ekstenzivnosti lezije i prodora ka

mekotkivnim ekstraosalnim strukturama.

Tumori koštanog tkiva

Insula compacta (enostosis) je solitarna ili multipla lezija smještena u

spongiozi, građena od kompaktne koštane strukture, ovalna ili okrugla, s

karakterističnim spikulama prema okolini i uskom prijelaznom zonom.

Osteoma je benigni spororastući tumor zrele koštane strukture koji češće

zahvaća kosti lubanje, mandibulu i sinuse. Osteoma spongiosum ima

spužvastu trabekularnu strukturu s kortikalnim pokrovom dok je osteoma




12

eburneum građen isključivo od kompaktne kosti (poput slonovače). Obično

asimptomatski tumor.

Osteoid osteoma

Najčešće se javlja u mladih muškaraca i adolescenata. Tipična je povremena, lokalizirana,

koštana bol kraćeg vremenskog trajanja koja se intenzivira noću uz izvrstan terapijski odgovor

na primjenu acetilsalicilne kiseline. Lokalizacija: dijafize dugih kostiju, obično femur i tibija,

na kralježnici u pravilu zahvaća arkus kralješka. Na radiogramu okrugla ili ovalna

transparencija sklerotičnih rubova. Obično se u sredini nidusa (transparentni dio) pojavljuje i

sklerotično žarište tako da lezija izgleda poput mete. Lezija je najčešće smještena u blizini

kortikalisa kosti gdje izaziva sklerotičnu reakciju okoline koja može biti vrlo opsežna. Nakon

kirurške ekscizije bol prestaje, a defekt se vrlo brzo popuni novom koštanom strukturom.

Osteosarcoma

To je najčešći primarni malignom kostiju karakteriziran sposobnošću

stvaranja osteoidnog tkiva koje kasnije u različitoj mjeri kalcificira. Tipično se

javlja u adolescenata i mladih ljudi. Zahvaća metadijafize, posebice u blizini

koljena. Obično započinje ekscentrično u medularnom kanalu, raste

permeativnom destrukcijom kroz kortikalis prema mekim tkivima. Elevacija

periosta izaziva stvaranje nove kosti na rubu, tzv. Codmanovog trokuta.

Epifiza je u pravilu očuvana. Mekotkivna tumorska masa kalcificira u formi

spikula ili amorfnih ovapnjenja. Obično je istovremeno vidljiva kombinacija

osteolize i osteoskleroze, vrlo rijetko samo osteoliza. Dif.dg. drugi malignomi

ili čak upale. Sarkom može biti induciran iradijacijom kosti s intervalom

latencije od 7 do 10 godina. M. Paget također može maligno alterirati.

Parostalni osteosarkom proizlazi iz periosta ili susjednih tkiva, okružuje kost

od koje ga dijeli transparentna zona. Tumor je hiperdenzan zbog ovapnjenja.

Tumor gigantocellularis (osteoclastoma) Gigantocelularni tumor je lokalno agresivan, ponekad maligan. Obično se

pojavljuje u dobi od 2040 godina, za razliku od aneurizmatske koštane ciste

koja se javlja prije zatvaranja epifiznih hrskavica. Tipično je ekscentrično

osteolitičko žarište u epifizi, neposredno ispod artikularne plohe. Ponekad se

prikaže trabekularna struktura poput sapunice. Rubovi nisu sklerotični, a




13

kod agresivnijih varijanti proširuje se zona tranzicije. Tumor je angiografski

bogato vaskulariziran. Najčešća lokalizacija su zglobna tijela koljenog i

ručnog zgloba.

Aneurizmatska koštana cista

Naziv se temelji na makroskopskom izgledu lezije: ekspanzivna spužvasta

formacija ispunjena krvlju, bogata gigantskim stanicama. Pojavnost u dječjoj

dobi i adolescenciji. Na radiogramu žarište osteolize s ekspanzijom kosti,

korteks je izrazito stanjen. CT i MR prikažu razine tekućine (aerolikvidni

nivoi) u vaskularnim prostorima.

Metastatski tumori kostiju

Relativno su česti, bilo koji primarni tumor može metastazirati u kosti.

Dominira karcinom dojke u žena, karcinom prostate u muškaraca, slijede

karcinom pluća i bubrega. Najčešće su zahvaćeni kralježnica, rebra i zdjelica,

zatim proksimalni okrajci femura i humerusa, rjeđe kalvarija. S obzirom da je

tipičan hematogeni put diseminacije, logična je infiltracija koštane srži na

mjestima perzistirajuće hematopoeze. Metastaze distalno od laktova ili

koljena su rijetkost. U multiplih metastaza kostiju povećana je alkalna

fosfataza u serumu. Kod opsežne osteolize obično je povećana razina kalcija.

U karcinoma prostate elevirana je serumska kisela fosfataza i prostatic

specific antigen (PSA).

Na radiogramu, metastaze su većinom osteolitičke. Tipično polaze iz medule i

šire se u svim smjerovima razarajući korteks, obično bez veće periostalne

reakcije. Osteoplastične metastaze su rjeđe, javljaju se kod karcinoma

prostate, želuca i kod karcinoida. To su obično dobro ograničeni areali veće

gustoće sjene. Dijagnozu metastaza olakšava multiplicitet, dok solitarne

metastaze mogu biti problem. Karcinom dojke ima afinitet za kost, obično su

to osteolitička multipla žarišta, ponekad gruba trabekularna struktura ili

miješane metastaze. Uspješna radioterapija dovodi do skleroze osteolitičkih

lezija. Metastaze karcinoma prostate su u pravilu osteoplastične. Direktna invazija u kost iz okoline je češća kod karcinoma cerviksa i mokraćnog




14

mjehura te paranazalnih sinusa. Pancoast tumor dovodi do osteolize gornjih

rebara.

Solitarna koštana cista je benigna lezija koja vjerojatno ne spada u prave

neoplazme. Ove se lezije javljaju još u djetinjstvu, otkriju se obično kasnije,

nerijetko zbog nastanka patološke frakture. Ciste su tipično smještene

centralno u metafizi, rastu ka dijafizi ne probijajući epifiznu hrskavičnu

ploču. Rastom kosti ciste se relativno pomiču ka dijafizi. Na radiogramu se

vidi transparentna lezija pravilnih rubova, moguća je manja ekspanzija kosti

bez značajnije periostalne reakcije. Sklerotična reakcija na rubovima je

prisutna, ali često vrlo diskretna.

Radiografija čeljusti i zuba

Radiogrami koji se koriste u stomatološkoj praksi se mogu podijeliti u dvije glavne skupine: intraoralne i ekstraoralne snimke zuba (i čeljusti). Podjela se temelji na položaju filma pri rendgenskom snimanju. Kod intraoralnih (enoralnih) snimanja film se nalazi u ustima bolesnika, a kod ekstraoralnih izvan usne šupljine.

Sistematski radiografski pregledi imaju za cilj prepoznati patološke

promjene čeljusti i zuba što je ranije moguće da bi se pravovremeno započelo

liječenje, primjerice razvojnih anomalija. Budući da niti jedan radiografski

survey (pregled, mapa) kombinacijom pojedinačnih filmova ne osigurava

potpun pregled mastikatornog aparata, panoramski radiogram postaje sve

značajniji zbog povoljnog «costbenefit» odnosa i zaštite bolesnika od

nepotrebnog zračenja. Važno je kod inicijalnog radiografskog pregleda

prikazati osim zuba i čeljusti, uključujući anguluse mandibule i

temporomandibularne zglobove. Pojedinačni zubni radiogrami su postali

nadopuna panoramskim, primjerice za dijagnostiku i praćenje terapije




15

periodontalnih bolesti. Smatraju se specijalnim, dopunskim snimkama

(ranije su nazivane standardnim). Toga posebice moraju biti svjesni

stomatolozi u svojim privatnim praksama, jer su oni jedini kvalificirani za

sveobuhvatno praćenje oralnog zdravlja populacije.

Ekstraoralni radiogrami

Panoramska radiografija čeljusti U novijim dijagnostičkim strategijama u stomatologiji panoramska snimka

dobiva sve veću važnost (u odnosu na pojedinačne snimke) zbog svoje

ekonomičnosti, zaštite bolesnika od nepotrebnog zračenja i sistematičnosti

gdje jednom snimkom dobivamo uvid u cjelokupan mastikatorni aparat.

Nerijetko se primjenjuje panoramska radiografija kao izvor bazičnih

informacija.

Strategije pregleda (algoritmi) su nezaobilazni u suvremenoj radiologiji.

Pojam se odnosi na racionalni odabir radiografskih metoda prema određenim

indikacijama da bismo izbjegli nekvalitetne radiograme i nepotrebno izlaganje

bolesnika zračenju.

Indikacije za panoramsku radiografiju:

• Inicijalna pretraga novih bolesnika svih dobnih skupina (uključujući

ortodontske i periodontalne slučajeve).

• Rana dijagnostika razvojnih anomalija dentalnog aparata (preporučuje

se u 10., 15., 20. godini života)

• Razjašnjavanje razloga nedostatka zuba

• Sumnja na odontogeni uzrok sinusitisa

• Bolesti TMJ uzrokovane malokluzijom

• Asimetrija lica i čeljusti

• Otekline; asimptomatske, bolne ili bolne na pritisak

• Loše cijeljenje ekstrakcijskih rana i sumnja na osteomijelitis




16

• Pretrage zbog suspektnih neodontogenih ili odontogenih cista, tumora i

tumorima sličnih formacija

• Sumnja na intraosalni ili invazivni tumorski rast, suspektne metastaze

• Pregledi kod sistemskih bolesti i sindroma

• Parestezija mandibularnog živca

• Maksilofacijalne frakture

• Predoperacijska i postoperacijska procjena

Samo po sebi je razumljivo da stomatolog mora zatražiti uvid u prethodne

snimke kada indicira panoramsku radiografiju u novog bolesnika (primjerice

kod svog kolege koji je prethodno liječio istog).

Panoramski radiogram kao bazični se treba analizirati kroz 4 dijagnostičke

regije: dentoalveolarna, maksilarna, mandibularna i temporomandibularni

zglob(ovi).

Temeljni principi panoramske radiografije su:

• izvor zračenja i držač filma se gibaju sinkrono u smjeru kazaljke na

satu oko dentalnih lukova koji su otprilike eliptičnog oblika.

• debljina tomografiranog sloja te eliminacija tkiva ispred i iza njega

određeni su brzinom rotacije kazete s filmom i izvora zračenja

• određivanje sloja koji je u fokusu, odnosno kojeg želimo prikazati se

podešava pomicanjem osovine rotacije koja je kod panoramske snimke

promjenjiva

• vertikalni procjep na izlazu rendgenskog snopa gotovo eliminira

njegovo raspršenje

Prednost je sveobuhvatnost prikaza čeljusti, odnosno mastikatornog sustava

uključujući temporomandibularni zglob i maksilarne sinuse. Panoramskim

radiogramom dokumentiramo status zubala koji se koristi za planiranje

liječenja i praćenje rezultata. U radiografskom praćenju pacijenta tijekom

života ova pretraga smanjuje ukupno izlaganje bolesnika ionizirajućem




17

zračenju. Nedostaci su slabiji prikaz gornjih zuba zbog superpozicije,

neujednačenost odnosa udaljenosti fokusobjekt i fokusfilm kod različitih

zuba što rezultira nejednakomjernim uvećanjem, nemogućnost preciznih

mjerenja. Posebnu pažnju treba obratiti na razdvajanje zuba (sjekutića)

gornje i donje čeljusti da ne dođe do međusobnog preklapanja njihovih sjena.

Pacijent u pravilu zagrize plastični držač na uređaju za ortopantomografiju

koji to osigurava. Kod miješane denticije pozicionirati prema zamecima zuba.

Važno je adekvatno prikazati alveolarni graben, što je moguće samo ako je

okluzalna ravnina horizontalna. Jezik mora široko prileći na prednji dio

tvrdog nepca vrhom savijen prema gore i natrag da bi se postigao tzv. efekt

filtra. Pacijenti instinktivno potiskuju vrh jezika na krune sjekutića čime se

stvara zračni prostor između jezika i nepca pa su korijeni maksilarnih

sjekutića preeksponirani i ne vide se na radiogramu.

Kod promjene stomatologa, novoizabrani liječnik mora dobiti stare snimke da

ne bi nepotrebno ponavljao radiograme.

Nedostaci metode (panoramske radiografije):

• nemogućnost optimalnog istovremenog prikaza prednjih maksilarnih i

mandibularnih segmenata koji nisu u istoj vertikalnoj ravnini

• odnos udaljenosti fokusfilm i objektfilm nije u svim segmentima

ujednačen, zbog čega je i faktor uvećanja varijabilan za različite regije

čeljusti

• nisu moguća precizna mjerenja

• problem superpozicije nije potpuno otklonjen

Pacijent treba skinuti naočale, kontaktne leće, nakit i (ponekad) dentalne

proteze. Ispravnost položaja kolimatora na koži provjeravamo svjetlošću i

ogledalom. Posebnu pažnju obratiti na ispravno pozicioniranje okluzalne

ravnine i postavljanje mediosagitalne ravnine na ogledalu. Postavlja se i

srednja fokusna ravnina u prednjem segmentu zubala. Redoslijed radnji:




18

oprati ruke, obući rukavice i masku pred bolesnikom, objasniti bolesniku sve

i staviti kasetu s filmom, postaviti bolesnika u aparat. Okluzalna ravnina

mora biti lagano elevirana prema dorzalno. Zatražiti od bolesnika da jezikom

pritisne gornje nepce i da diše plitko i polagano. Eksponirati film.

Obratiti pažnju treba na izbjegavanje tipičnih grješaka koje ćemo

razmotriti.

Pacijenti uvijek moraju biti namješteni prema Frankfurtskoj horizontali koja

je u pravilu shematski prikazana na uređaju. Preveliki nagib glave prema

naprijed će uzrokovati lučni prikaz zagrizne linije, deformacije i superpozicije

pojedinih zuba, a prema natrag će uzrokovati gubitak prikaza korjena gornjih

zuba. Ukoliko su prednji zubi smješteni iza idealne zone tomografiranja, bit

će uvećani zbog veće udaljenosti objekta od filma, et vice versa (ako su ispred

ravnine tomografiranog sloja bit će smanjeni). Postavljanje prednjih zuba u

zagrizni blok povećava vjerojatnost vjernog prikaza prednjih zuba bez

deformacije na slici. Ako ne potisnemo jezik na nepce, gubimo mekotkivni

filter koji omogućuje prikaz detalja korijena prednjih gornjih zuba (inače su

preeksponirani). Jezik treba biti vrhom usmjeren prema gore i presavijen

prema natrag. Ako ga vrhom usmjerimo između gornjih i donjih zuba, zrak

iznad jezika daje efekt suptrakcije prema korjenima maksilarnih sjekutića.

Posebno paziti na mediosagitalnu ravninu glave, jer svaka rotacija dovodi do

asimetričnog prikaza. U stadiju miješane denticije (djeca) treba učiniti veću

inklinaciju da bi se bolje vidjeli zameci zuba, dok temporomandibularni zglob

ovdje nije važan. Problem prikaza alveolarnih nastavaka kod insuficijentnog

zubala. Tu može pomoći stavljanje proteze kod snimanja da bismo postigli

ujednačenu sjenu, a usput provjeravamo položaj mandibularnih kondila u

fosama kad bolesnik nosi protezu.

Postoji i zonografija za TMJ, ali danas sve više CT i MRI. Uređaj za

zonografiju je skup i specijalne je namjene za tomografiranje kostiju

viscerokranija u ležećeg bolesnika.




19

Radiografska anatomija kod panoramske snimke čeljusti: Za njeno razumijevanje potrebno je poznavati anatomiju te regije i razumjeti

radiografske principe. Primjer tangencijalnog efekta zbog kojeg tanka lamela

paralelna sa smjerom rendgenskog snopa izgleda kao deblja sklerotična

formacija. S druge strane, deblje ploče okomito usmjerene na rendgenski

snop izgledaju transparentno na radiogramu. Sumacijski efekt dovodi do

prikaza veće gustoće koštane strukture na mjestu interpozicije mekotkivnog

objekta, ali i smanjenja kod interpozicije zraka. Prvi efekt se naziv pribrajanje

(dodavanje, sumacija), a drugi oduzimanje (subtrakcija) sjene. Niti jedan od

efekata nema nikakve veze sa stvarnim promjenama koštane strukture

(sklerozacijom ili resorpcijom kosti). Kod panoramske radiografije, zbog

tomografskog principa, objekti u snimanom sloju bi trebali biti najoštrije

prikazani s najmanjom deformacijom, dok bi oni izvan te zone bili zamućene

sjene i povećani ili smanjeni, ovisno o položaju u odnosu na zonu

tomografiranja. Ipak, debljina tomografiranog sloja je u pravilu veća od 5

mm, zbog čega se javljaju navedeni artefakti.

Na panoramskom radiogramu se u pravilu prikažu maksilarni sinusi, nosna šupljina,

orbite i epifariks (obostrano!) koji dovode do suptrakcije rendgenske sjene. Primjerice, donja

se nosna školjka nalazi u ravnini skeniranja, dok je gornja smještena posteriornije i ne prikaže

se na snimci. Važna je superpozicija kralježnice u mediosagitalnoj ravnini koja može ometati

prikaz sjekutića obje čeljusti.

Velike su varijacije veličine i forme maksilarnih sinusa. Obratiti pažnju na recesuse

koji mogu stvarati dojam cista. Retromaksilarni prostor je relativno kompliciran, tu se susreću

zigomatična kost te pterigoidni nastavak sfenoidne kosti i nepčana kost. Regija

temporomandibularnog zgloba i vanjskog uha: u pravilu se vanjski slušni otvor superponira s

kondilom mandibule imitirajući rarifikaciju. Kod procjene temporomandibularnog zgloba na

panoramskom radiogramu treba obratiti pažnju na činjenicu da usta nisu zatvorena (gornji i

donji zubi su blago razmaknuti).

Područje mentuma je na panoramskom radiogramu posebice

problematično zbog superpozicije kralježnice i hioidne kosti. Fovea mentalis

je nalik osteolizi (slabo demarkirana transparencija) ponekad može




20

predstavljati diferencijalno dijagnostički problem kod čega simetrija promjene

u odnosu na medijanu ravninu ide u prilog normalnoj varijaciji. Ovdje su

inače česte ciste koje imaju jasan sklerotični rub, dok su malignomi vrlo

rijetki. Rubno se prikažu mentalni tuberkuli s obje strane mentalne

protuberancije koja je u sredini. I.v. diskusi vratne kralježnice mogu stvarati

poprečne transparencije zbog mekotkivne sjene (suptrakcija), posebice u

čeljusti bez zuba. Mandibularni kanal (kanal nervus alveolaris inferiora) se

ne mora uvijek dobro vidjeti. Razlog je često slaba mineralizacija okolne

spongioze, a kada se vidi obično je to samo dno kanala. Milohioidna linija se

često superponira preko mandibularnog kanala. Mandibularni se foramen

obično teško prikazuje na panoramskoj snimci zbog prevelike superpozicije.

Mandibularni se kanal u mladih obično prati do sekundarnih molara. Ako se

vidi, kanal je fina radioopakna linija. Mentalni se foramen također teško

prikaže. Tuberkul na vrhu angulusa mandibule je česta varijacija, no to je i

sijelo perifernog osteoma (diferencijalna dg.)

Os hyoideum se gubi tijekom ekspozicije jer bolesnik guta i prikaže se

kao zamućena struktura u superpoziciji s korpusom mandibule. Stilohioidni

ligament može djelomično ili potpuno ovapniti poput lanca. Treba znati da je

stilohioidni ligament često lediran i kod naoko minornih trzajnih povrjeda

vrata. Međutim, lezija će na rendgenskoj snimci biti vidljiva kao prekid

kontinuiteta samo ako je stilohioidni lanac potpuno ovapnio.

Ostale radiološke tehnike ekstraoralnog snimanja čeljusti i zuba

Standardni kraniogram i CT donose informaciju o trećoj dimenziji u odnosu

na panoramsku ili periapikalnu snimku. Kraniogram obuhvaća dvije

projekcije kostiju glave kod čega je primarni cilj prikazati kosti neurokranija,

no na zadanom formatu filma bi trebalo obuhvatiti i viscerokranij u cjelini.

Standardne projekcije su posteroanteriorna (PA) i profilna. Kod PA projekcije

glava je prislonjena na stativ ili stol za snimanje tako da su čelo i nos u

kontaktu s podlogom. Cefalometrijski radiogram odgovara profilnoj




21

projekciji učinjenoj uz uporabu specijalnih aluminijskih filtra tako da osim

kostiju lubanje i zuba prikazujemo i meka tkiva lica. Dodatno možemo

obilježiti površinu kože tako da je premažemo suspenzijom barijeva sulfata.

Nekad su cefalometrijsku radiografiju koristili isključivo ortodonti i oralni

kirurzi, danas se sve češće rabi u dentalnoj praksi. Zahvaljujući

cefalometrijskim projekcijama (LL + PA) stomatolog dobiva trodimenzionalni

položaj pojedinog objekta. Također postoje specijalni uređaji koji istovremeno

čine rendgensku i fotografsku snimku te ih međusobno preklapaju. Danas se

umjesto aksijalnog radiograma radije primjenjuje CT. Rabe se i kose snimke mandibule (trupa i ramusa) koje je moguće izvesti zubnim uređajem tako da

pacijent sam drži film suprotnom rukom, a centralna se zraka ukosi prema

kranijalno.

Mandibularni PA radiogram glave (tzv. obrnuti Towne) je jedna od

najvažnijih ekstraoralnih snimaka u stomatologiji. Radi se sa maksimalno

otvorenim ustima, privučenom bradom i položajem čelonos na vertikalnom

stativu. Ova snimka istovremeno prikazuje kondile mandibule, ramus i

korpus, mentum (čitavu donju čeljust), te osa palatina i maksilu, dodajući

standardnim snimkama treću dimenziju. Prikažu se obje čeljusti na jednom

filmu kao dva paralelna luka. Donja čeljust je uvećana jer je udaljena od

filma i na snimci postavljena s vanjske strane u odnosu na donju.

Watersova projekcija: maksimalno otvorena usta (između čeljusti se stavi

umetak), vrh brade uz stativ, vrh nosa odmaknut tako da se prikažu

maksilarni sinusi bez superpozicije sa piramidom. Koristi se poglavito za

prikaz poglavito maksilarnih sinusa, ali i etmoida te frontalnih sinusa. U

stomatologiji služi kod sumnje na dentogeni sinusitis. Centralna zraka je

okomita, prolazi iznad piramida. Za patologiju maksilarnih sinusa se

ponekad koriste koronalni standardni tomogrami ili CT.

Snimke temporomandibularnih zglobova s otvorenim i zatvorenim ustima

kao modificirani Schüller. Posebice je važna savršena projekcija kod

disgnatije, malokluzije, sveobuhvatne dentalne rekonstrukcije. Kod dviju




22

projekcija sve mora ostati na mjestu osim mandibule, da bi one bile

usporedive. Vertikalna angulacija 25 o , horizontalna 10 o . Dobar tomogram je

teško postići, ali je snimka vrlo vrijedna.

Kompjutorska tomografija (CT): na dosadašnjim uređajima se javljao

problem skeniranja samo u transverzalnoj ravnini, danas su to riješili CT

uređaji sa više redova detektora koji standardno skeniraju slojem debljine 0.5

do 1.5 mm, tako da se slika može rekonstruirati u bilo kojoj ravnini bez

gubitka kvalitete, odnosno deformacije. Postoje i vrlo kvalitetni dentalni

softverski programi za CT.

Magnetska rezonancija (MRI) za čeljusni zglob zahtijeva specijalne zavojnice i

veću snagu magnetskog polja ukoliko želimo postići odgovarajuću kvalitetu,

jer se radi o malom objektu. Glavna prednost magnetske rezonancije je

kontrastno razlučivanje mekih tkiva, dok se kod zuba zahtijeva izvrsna

prostorna rezolucija koja je još uvijek najbolja kod standardne radiografije.

Intraoralni radiogrami

Bitewing radiogram (snimka ugrizom u krilce, retrokoronarna snimka,

Raperova snimka) je komparabilna s panoramskom snimkom glede količine

klinički važnih informacija koju daje. Tom snimkom prikazujemo krune i

vratove zuba gornje i donje čeljusti istovremeno, dok se apeksi ne prikazuju.

Film je umotan u plastičnu traku čiji se krajevi sastaju na sredini snimane

plohe i zagrizu zubima obje čeljusti. Tako se zagrizom u izdanak plastičnog

omota (krilce) film fiksira u retrokoronarnom položaju. Centralna zraka je u

vertikalnoj ravnini ukošena za oko 10 stupnjeva kraniokaudalno. Kliničko

iskustvo govori da radiografski pregled pomaže tek u kasnijim stadijima

fisuralnog karijesa, dok bukalne, lingvalne (palatalne) lezije rijetko otkriva.

Stoga snimka ugrizom u traku služi ranoj dijagnostici proksimalnog karijesa

i kamenaca. S obzirom na fizikalnu osnovu nastanka rdg slike, jasno je da će

se prikazati oni procesi koji su pogođeni tangencijalno i koji nisu




23

superponirani debljim slojem zdravog tkiva. Kod fisuralnog karijesa zdravo

tkivo krune prekriva pukotinu no ponekad se radiografski u dubini krune

prikažu veći defekti zbog karijesa, dok je fisura jedva uočljiva. Osim rane

dijagnoze proksimalnog karijesa, snimka ugrizom u traku daje još neke važne

informacije: prikaz načina marginalnog prilijeganja ispuna ili kruna u

proksimalnom području, rezultat endodontalnih zahvata u posteriornom

segmentu, prikaz kalkuloze u proksimalnim regijama stražnjih zuba,

postojanje malokluzije u posteriornoj regiji zbog nedostatka zuba, nadostatka

antagonista ili prebliskog kontakta pojedinih zuba.

Snimka ugrizom u traku također ima povoljan odnos količine dobivenih

informacija i rdg zračenja. Film je obično duži od pojedinačnog (5.5 x 2.5 cm)

i obuhvaća nekoliko zuba obje čeljusti istovremeno. Pacijent zagrize krilce

koje se nastavlja na košuljicu filma tako da zagizom imobilizira film u

položaju za snimanje.

Apikalni i periodontalni radiogram su izvrsni pojedinačni radiogrami s

najmanjom deformacijom stvarne morfologije snimanog zuba. Služe za

dijagnostiku periapikalnog područja i endodontalnih procesa. Razlika je što

kod prvih centralna zraka cilja na apeks, a kod drugih na vrh alveolarnog

nastavka. Odabir ovisi o kliničkom pitanju. Za sve intraoralne snimke vrijedi

početni položaj bolesnika kod kojeg su glava, vrat i tijelo postavljeni u jednu

okomitu mediosagitalnu ravninu. Tek kada smo postigli takav početni položaj

glave može se govoriti o namještanju kuta centralne zrake u odnosu na

pojedini zub, odnosno čeljust. Potrebno je koristiti kvalitetan držač filma da

bi se dobila optimalna snimka. Moguće je pretražiti čitavo zubalo

periodontalnom tehnikom, kod čega je potrebno ukupno 14 filmova. Za

prednju maksilarnu regiju se koriste filmovi 2x3 ili 3x4, za premolare 2.5x4

po širini, za molare 3x4 cm. Za prednju mandibularnu regiju 2x3 ili 3x4 cm

(indikacija, dob), za kanine 2x3 vertikalno.




24

Ortoradialna projekcija. Zakon ortoprojekcije kaže da angulaciju u

horizontalnoj ravnini postavljamo tako da centralnu zraku usmjerimo

okomito na spojnicu bukalnih ploha između snimanih zuba. Cilj je izbjeći

preklapanje kruna susjednih zuba, odnosno što je moguće bolje prikazati

interdentalni prostor. Kutovi ortoprojekcije su različiti za različite zube i

čeljusti jer je dentalni luk gornje čeljusti oblika slova U (incizivi 0º, kanini 45

50º, premolari 60º, molari 8090º), a donje kao V (incizivi 0º, kanini 4550º,

premolari 55º, molari 75º). Radi se o kutovima koji vrijede za prosječnu

populaciju, no treba ih prilagoditi prema zubalu svakog bolesnika ponaosob.

Položaj filma pri apikalnim i periodontalnim pojedinačnim snimakama zuba

ovisi o odabiru jedne od dviju projekcija, a to su paralelna i bisekcijska tehnika.

Kod paralelne tehnike držač usmjerava film paralelno s ravninom zuba od

kojeg je malo udaljen, a centralna zraka je okomita na film. Najveća je

udaljenost filma u odnosu na krunu zuba kod gornjih sjekutića. Da bismo

kompenzirali efekt uvećanja sjene koji je tipičan za ovu tehniku moramo

povećati udaljenost između fokusa i filma, što pak zahtijeva uređaje dovoljne

snage da bi postigli potrebnu količinu zračenja (količina zračenja opada s

kvadratom udaljenosti, što znači da za dvostruko povećanje odaljenosti

fokusa i filma moramo količinu zračenja koja nastaje u rendgenskoj cijevi

povećati za 4 puta).

Kod bisekcijske tehnike pacijent pridržava film prstom i prislanja ga na

lingvalnu stranu zuba. Zbog debljine alveolarnog nastavka čeljusti film je pri

intraoralnom snimanju uvijek koso postavljen u odnosu na uzdužnu osovinu

odgovarajućeg zuba. U tom slučaju centralna zraka usmjerena okomito na

zub će na koso postavljenom filmu dati uvećanje rendgenske sjene. Obrnuto,

centralna zraka okomita na film koji priliježe uz alveolarni nastavak, a kosa u

odnosu na osovinu zuba će dovesti do skraćenja njegove sjene. Bisekcijska

tehnika nastoji suprotstaviti ta dva efekta tako da je centralna zraka

usmjerena na ravninu koja raspolavlja osovinu zuba i filma, što jamči




25

nastanak izometrične snimke koja bi vjerno odražavala veličinu i oblik

snimanog objeka. To je zakon izometrije, a kutovi u vertikalnoj ravnini su

različiti za različite zube. Vertikalna angulacija za zube gornje čeljusti

(ukošenje od kranijalno prema kaudalno) iznosi za sjekutiće 40º, za očnjake

45º, za pretkutnjake 35º, za kutnjake 25º. Isti su kutovi za zube donje

čeljusti s negativnim predznakom jer je centralna zraka usmjerena od

kaudalno prema kranijalno, kako slijedi: incizivi 10º, kanini 15º, premolari

10º, molari 5º. Možemo uočiti da su kutovi angulacije u vertikalnoj ravnini

veći za zube gornje čeljusti u odnosu na zube donje čeljusti, jer su gornji

horizontalnije položeni, posebice sjekutići. Za vertikalnu angulaciju navedeni

kutovi također vrijede kao orijentacijski, odnosno moraju se prilagoditi

stvarnom nagibu zuba kojeg procjenjujemo temeljem kliničkog pregleda. Kod

krezubih osoba alveolarni je nastavak skraćen, tako da nagibe centralne

zrake u vertikalnoj ravnini treba povećati otprilike za 5 do 10 stupnjeva.

Modifikacija je također potrebna kod snimanja djece kod kojih je nepce pliće,

alveolarni nastavak je kraći, što zahtijeva povećanje angulacije.

Kvalitetan periapikalni zubni radiogram mora obuhvatiti vrat i korijen zuba

te barem l cm periapikalnog područja alveolarnog nastavka čeljusti.

Položaj apeksa određuje ulazno mjesto centralne zrake na licu bolesnika kod

apikalnog radiograma. Apeksi gornjih zuba su smješteni na spojnici donjeg

ruba nosnih krila i tragusa (Chandlerova linija), a kod snimanja grizna

ravnina gornjih zuba mora biti postavljena horizontalno. Apekse donjih zuba

tražimo na liniji koja je 1 cm kranijalnije smještena i paralelna sa donjim

rubom čeljusti dok kod snimanja zuba donje čeljusti u horizontalnu ravninu

postavljamo spojnicu grizne ravnine donjih sjekutića i donjeg ruba ušne

resice.

Periapikalni pregled svih zuba (survey) za odrasle obuhvaća ukupno 14

filmova kod čega se svi sjekutići jedne čeljusti snimaju zajedno na jednom

filmu, a očnjaci, premolari i molari zasebnim projekcijama na svakoj strani =

7 x 2.




26

Intraoralni okluzalni radiogram omogućuje aksijalnu projekciju mandibule

i modificiranu aksijalnu projekciju maksile. Za odrasle obično format filma

7,5 x 5,5 cm, kod male djece 3 x 4 cm, ponekad još 4 x 5 cm. Najčešće su

indikacije tumori i frakture. Za aksijalni radiogram maksile najčešće

koristimo manji nagib tako da centralna zraka prolazi kroz nosne kosti. Ako

želimo baš okomit smjer prema filmu kojeg je pacijent zagrizao, treba

povećati vrijeme ekspozicije. Za okluzalnu snimku mandibule zabaciti glavu i

usmjeriti centralnu zraku okomito prema filmu (kranijalno). Unilateralni

okluzalni radiogram maksile ili mandibule zahtijeva minimalnu angulaciju od

lateralno ka medijalno, prikaže se jedna polovica čeljusti. Okluzalni

radiogrami su nadopuna standardnim, kada želimo odrediti je li neki objekt

(primjerice strano tijelo ili prekobrojni zub smješten lingvalno ili bukalno u

odnosu na zube (čeljust).

Radiografska anatomija kod pojedinačnih snimaka zuba:

Zubna caklina je najgušća od tvrdih struktura zuba (96% anorganskih soli) i prikaže se kao

radioopakni pokrov (zahvaljujući tangencijalnom efektu) koji je deblji preko krune, a stanjuje

se u tanku liniju preko vrata zuba. Dentin je nešto manje gustoće sjene (cca 70% suhe tvari),

zauzima najveći dio volumena tvrde mase zuba. Dio zuba od ruba cakline do ulaza u zubnu

alveolu se često prikaže kao radiolucentna zona u odnosu na krunu i korijen jer nema

superpozicije s alveolarnim nastavkom. Cement pokriva zubni korijen, neznatno je manje

gustoće sjene u odnosu na dentin. Kavum pulpe i kanal korijena su kontinuirani prostori sjene

mekotkivne gustoće sjene. Kavum pulpe zauzima vrat zuba pružajući izdanke ka kruni, a

nastavlja se u uske kanale korijena. Lamina dura je radioopakna linija paralelna s konturom

korijena i nastavlja se do ruba alveolarnog nastavka nazvanog limbus. Između njih je fina

radiolucentna linija koja odgovara periodontalnom prostoru kojeg ispunjava zubni periost =

periodoncij kao sloj dobro vaskulariziranog veziva koje povezuje cement korijena sa zubnom

alveolom.

Radiografska anatomija gornje čeljusti:




27

Prednja maksilarna regija: Brojne su anatomske posebnosti vezane za

maksilu. Razmak između gredica spongioze alveolarnog nastavka je vrlo

varijabilan. On također varira sa stupnjem korištenja (prosječnim dnevnim

opterećenjem) i starošću ispitanika. Kompakta kosti sadrži oko 50%

anorganskih soli. Interdentalni septum se sa starošću skraćuje i zatupljuje

(resorpcija). Septum nosa i nosni orificiji također pridonose efektima

sumacije i suptrakcije. Često se prikaže prednji dio dna nosne šupljine i

sutura mediana. U sredini maksile se ponekad vidi sutura intermaxilaris ili

sutura palatina mediana koja nestaje nakon 40. godine života kada potpuno

srastu dvije polovice gornje čeljusti. U maksilarnoj regiji interdentalni

nutritivni kanali se prikažu kao vertikalne radiolucentne linije koje nisu

stalan nalaz. Prednji palatinalni (incizivni) kanali kojima prolaze

nazopalatinalni živci i žile nisu uvijek vidljivi na radiogramu. To su obično

radioopakne linije koje odgovaraju lateralnim stijenkama kanala a koje se od

nosnih šupljina konvergentno spuštaju ka incizivnom foramenu. Prednji

palatinalni (incizivni) foramen je smješten u medijanoj liniji, ovalne je

pravilne forme, vertikalan. Visina mu je varijabilna, tako da se ponekad

superponira preko korijena prednjih sjekutića. Gornja foramina incizivnog

kanala su okrugle radiolucentne zone u dnu nosnih šupljina, obično se vide

na radiogramima maksilarnih sjekutića i očnjaka.

Maksilarni sinus se svojim recesusom spušta prema apeksima, ponekad i

između njih, prati ga jasna kortikalna lamina. Može biti koštanim

pregradama podijeljen u komorice. Na radiogramima maksilarne regije se vidi

sklerotična sjena tubera maksile iznad drugog i trećeg molara. Ponekad se

vidi muskularni (anatomski je to koronoidni) nastavak mandibule i

pterigoidni nastavak sfenoidne kosti u superpoziciji s maksilarnim

strukturama.

Maksilarna regija kanina: nazopalatinalni kanal i foramen incisivum su

nerijetko superponirani preko centralnog inciziva. Vide se u pravilu sjekutići




28

i premolar. Koriste se i ekscentrične projekcije očnjaka, koje su centrirane na

jedan od sjekutića.

Maksilarna premolarna regija: Velika je varijabilnost oblika i broja korijena

maksilarnih premolara i ruba sinusa. Gotovo je uvijek leterobazalni dio dna

maksilarnog sinusa u superpoziciji s apeksima, čest okomiti septum kroz

maksilarni sinus.

Maksilarna molarna regija: ovdje je tehnički problem mogućnost

superpozicije zigomatične kosti, rjeđe pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti

ili čak koronoidnog nastavka mandibule.

Radiografska anatomija donje čeljusti: Nutritivni kanali: mandibularni kanal se prikaže kao transparencija pravilnih

sklerotičnih rubova i dobro se prati od mandibularnog do mentalnog

foramena paralelno s donjim rubom mandibule. Od njega se ponekad

granaju sklerotične linije ogranaka za zubne korijene. Započinje kao ljevkasta

transparencija na prijelazu okomitog u horizontalni krak mandibule –

foramen mandibule. Foramen mentale je mezijalni otvor mandibularnog

kanala, ujedno izlazište mentalnog živca i žila, radiolucentna zona u

premolarnoj regiji mandibule. Može se projicirati preko apeksa i imitirati

periaplikalnu leziju, ili biti između apeksa. Resorpcijom alveolarnog grebena

u zubala bez zuba foramen postaje sve bliži njegovu gornjem rubu.

Sklerotične linije kroz mandibulu su vanjska kosa linija od ramusa preko

molara uz gornji rub alveolarnog nastavka i milohioidna (unutarnja kosa)

paralelna s njom, deblja je na prednjem rubu ramusa od kojeg se spušta ka

simfizi i stanjuje se, tako da je bolje vidljiva u molarnoj regiji gdje se može

superponirati preko korijena.

Na aksijalnoj snimci mandibule se u središnjoj liniji prikaže lingvalno usmjereno izbočenje – spina mentalis. U visini apeksa premolara i molara se u spongiozi alveolarnog nastavka mandibule prikažu fiziološka razrjeđenja koštane strukture koja se ne smiju zamijeniti sa osteolizom.




29

Prednja mandibularna regija: Na jednom radiogramu obično uspijemo

prikazati sva 4 inciziva. Fovea mentalis je smještena u sredini. Kada je

duboka i široka može nas zavarati u smislu ciste (nema rub). Vaskularni

kanali se prikažu kao okomito usmjerene linearne transparencije.

Mandibularna regija kanina: ponekad se vide dva potpuno razvijena korijena

koje je katkad teško vizualizirati zbog idealnog preklapanja na snimci. Mogu

se vidjeti enostoze uz mentalni foramen.

Mandibularna premolarna regija: Tu su tipično širi prostori medule uz rjeđe

gredice, pa je ukupno veća transparentnost. Dojam mogu pojačati foveje

sublingvalne i submandibularne žlijezde. Mentalni se foramen najčešće

prikaže između ili preko korijena premolara, oprez pri interpretaciji. Uvijek je

očuvan periodontalni ligamentarni prostor.

Mandibularna molarna regija: gotovo se uvijek prikaže dno mandibularnog

kanala dok je krov ponekad slabije kalcificiran. Milohioidna linija često

maskira kanal dovodeći do krive interpretacije. Treba i ovdje uvažiti slabiju

trabekulaciju spongioze korpusa mandibule koji se ne smije interpretirati kao

osteoliza. Nakon ekstrakcije zuba može doći do proliferacije otočića koštane

srži koji se prikažu kao relativno dobro ograničene transparencije u

spongiozi, Ne smiju se zamijeniti s cističnim lezijama.

Okluzalni radiogram: izvrstan za lokalizaciju, ali oprez zbog superpozicije

brojnih anatomskih struktura kao što su sinusi, nosni septum,

nazolakrimalni kanali i sl. Lokalizacija korištenjem različitih tehnika

Koristi se tzv. ekscentrična projekcija kada se standardnom radiogramu

dodaje snimka koja je centrirana na susjedni zub (mezijalni i distalni

ekscentrični radiogram). Opća pravila:

Objekt čija se pozicija želi odrediti mora biti sniman zajedno s očiglednim

referentnim objektom ili karakterističnom anatomskom strukturom. Za točno

pozicioniranje su u pravilu potrebne dvije projekcije s međusobno okomitom

centralnom zrakom. Ako to nije ostvarivo, treba koristiti Clarkovu tehniku

horizontalnog ili vertikalnog odmaka od ortoradijalne projekcije. Najčešće




30

želimo odrediti je li zub impaktiran na bukalnu ili palatinalnu stranu.

Svakako nam mogu pomoći aksijalne projekcije.

Grješke u tehničkoj izvedbi koje umanjuju kvalitetu radiograma

Najčešće pogrešan namještaj snimanog objekta, zatim zaboravljeno skidanje

nakita, krivo postavljanje jezika kod panoramske snimke. Kod periapikalnih

radiograma najčešći problem je netočna angulacija. Ekspozicija na novijim

uređajima ne predstavlja problem jer postoji automatsko podešavanje.

Označavanje intraoralnog rendgenskog filma

Označavanje lijeve i desne strane zubnog filma je dogovorno. Ono se mora

poštovati jer je razvijeni rendgenski film proziran i može se promatrati s obje

strane. Kod ekstraoralnih snimaka stavljamo olovnu oznaku u kut filma

(kasete). Na zubnom rendgenskom filmu to nije moguće zbog njegove veličine.

Stoga originalni film u kutu ima perforaciju, uleknuće ili mu kut nedostaje.

Kod intraoralnih snimaka treba markirani kut staviti u bolesnikova usta tako

da je uvijek usmjeren desno. Na radiogramu stomatolog prema morfologiji

zuba lako određuje što je mezijalno, a što distalno u odnosu na zub kojeg se

želi prikazati. Na gotovoj snimci lijeve polovice čeljusti desna oznaka je uvijek

usmjerena mezijalno, a na snimci desne polovice distalno od snimanih zuba.

Na omotu zubnog filma desna je strana označena kružićem na plohi koja je

ispisana i okreće se suprotno od ulaska centralne zrake. Na strani koju

okrećemo prema cijevi, odnosno lingvalnoj plohi zuba oznaka desne strane

predstavlja diskretno izbočenje. Zaključno, treba pripaziti da glatku stranu

omota zubnog filma okrenemo prema zubu, a označeni kut usmjerimo

udesno.

Označavanje zuba Za označavanje snimanog područja zubala možemo se poslužiti križićem kod

kojeg horizontalna linija dijeli zube na gornje i donje, a vertikalna (u




31

medijanoj ravnini) na lijeve i desne. Ako se snimaju samo neki zubi jedne

strane, dovoljne su dvije crte pod pravim kutom.

Prije svega zbog praktičnih razloga, odnosno unosa podataka u računalo,

danas se uglavnom koriste brojčane oznake za zube kod čega su na

raspolaganju dva sustava: FDI (Federation Dentaire Internationale) i ADA

(American Dental Association).

Kod FDI sustava kvadranti u smjeru kazaljke na satu od gornjeg desnog nose

oznaku 1, 2, 3 i 4 i njima se pridodaje redni broj zuba, primjerice zub 27, 3

2 ili 16. U djece za označavanje mliječnih zuba kvadranti nose brojeve 5, 6,

7 i 8 dok se broj zuba pridodaje, primjerice 75 ili 52.

ADA sustav zubne identifikacije započinje sa zadnjim gornjim molarom desno

i ide u smjeru kazaljke na satu do donjeg umnjaka desno (132). FDI sustav

označavanja zuba pregledniji i češće se koristi.

Zubni randgenski film

Za intraoralne snimke koriste se maleni formati koji mogu stati u usnu

šupljinu. Film ima dva fotografska sloja s obje strane poliesterske plastične

fleksibilne podloge debljine 0.2 mm koja mora biti otporna na toplinu, vlagu i

kemikalije. Na rendgenskoj snimci zacrnjenje odgovara sumi zacrnjenja oba

fotonanosa. Fotoemulzija se nanosi na podlogu preko ahezivnog sloja (ljepila).

Ona je homogena mješavina želatine i kristala srebrnih halida (tipično 90tak

% srebrnog bromida + 10tak % srebrnog jodida). Iznad fotonanosa je tanki

omotač – zaštitni sloj. Stoga rendgenski film na presjeku sadrži ukupno 7

slojeva (protektivni, fotoemulziju i adhezivni sa svake strane te podlogu u

sredini). Rendgenski filmovi mogu biti osjetljivi samo na rendgensko zračenje,

a drugi i na vidljivu svjetlost (folijski filmovi). Formati su različiti, primjerice

2x3, 3x4 ili 4x5 cm. Film je umotan u crni papir zbog zaštite od svjetla, te u

plastični omot koji predstavlja mehaničku i kemijsku (slina) zaštitu. Tanka

olovna ili kositrena pločica je uložena uvijek na strani filma udaljenijoj od

rendgenske cijevi, ima ulogu daljnjeg slabljenja onog dijela rendgenskog




32

zračenja koji je prošao kroz film i zaštite od povratnog raspršenog zračenja

koje bi moglo stvarati artefakte. Pločica se uvijek nalazi na onoj strani gdje se

na plastičnom omotu nalazi tekst, oznaka i sl., pa se standardno suprotna,

glatka strana plastičnog omota nasloni na zub. Kod bisekcijske tehnike

intraoralnog snimanja zubni film se priljubi uz lingvalnu plohu zuba i gingivu

alveolarnog nastavka tako da uvijek 23 mm ruba filma strši izvan grizne

plohe snimanog zuba. Bolesnik ga sam pridržava kažiprstom suprotne ruke

dok su ostali prsti flektirani da ne bi došlo do superpozicije. Izuzetak su

sjekutići kod kojih bolesnik film pridržava palcem. U pravilu se film ne smije

prejako pritiskati da se ne savije kod snimanja, što bi rezultiralo

deformitetom na snimci. Fotokemijska obrada zubnih filmova

Neposredno nakon ekspozicije na rendgenskom filmu nastaje nevidljiva,

«latentna» slika. Eksponirani film vadimo iz omota pri zaštitnoj svjetlosti

tamne komore ili (mali formati) unutar ručne komore za razvijanje kod koje

film uhvatimo štipaljkom za 1 kut i umačemo najprije u razvijač, zatim u

fiksir i vodu. Klasična tamna komora i uređaj za automatsko ravijanje su

značajna investicija koja ima smisla kada se dnevno snima veliki broj

dentalnih radiograma. Dodirivanje filma rukom bi uzrokovalo nastanak

artefakata. Najveće će zacrnjenje na filmu biti na mjestima najjačeg

djelovanja rentgenskog zračenja, a najslabije tamo gdje je tkivo najviše

apsorbiralo zračenje (bijela područja negativa iza zubne cakline). Kemikalije

otopine razvijača reduciraju srebrni bromid na elementarno srebro i brom, a

na mjestima taloženja srebra dolazi do zacrnjenja fotonanosa filma. Taj je

proces značajno brži na mjestima gdje je rendgensko zračenje djelovalo jače

na film. Budući da bi vremenski neograničenim razvijanjem došlo do

taloženja srebra na čitavom fotonanosu, razvijanje je potrebno prekinuti u

pravom trenutku, kada su kontrasti najbolji. Veća koncentracija kemikalija

(svježi razvijač) i viša temperatura ubrzavaju razvijanje. Stoga je za

standardno razvijanje potrebno osigurati standardne uvjete (koristiti metode

provjere). Prekidnom kupelji ispiremo višak razvijača i nastavljamo sa




33

fiksiranjem slike. Fiksiranje ima za cilj isprati nerazložene srebrne soli s filma

da slika postane stabilna. Ono je gotovo kada neosvjetljena mjesta na filmu

postanu potpuno prozirna. Slijedi ispiranje u tekućoj vodi i sušenje na zraku

bez prisustva prašine. Strojevi za razvijanje rendgenskih filmova su preskupi

za mali broj filmova dnevno. Tu nema prekidne kupke, jer valjci istiskuju

višak kemikalija iz fotonanosa. Nakon fotokemijske obrade, rendgensku

snimku je potrebno ocijeniti, a zatim interpretirati. U dnevnoj uporabi su

negativi zubnih filmova, dok se ponekad u knjigama prikazuju pozitivi prema

kojima je i nastala nomenklatura rendgenskih sjena (na pozitivu filma je

zasjenjenje tamno mjesto, a trasparencija svijetlo kao na fluorescentnom

ekranu).

Zaštita od zračenja pri radu sa zubnim rendgenskim uređajem

Rendgenski uređaj za intraoralne snimke zuba mora biti malen, odnosno

lagan zbog lakše manipulacije, što ponekad ide na uštrb zaštite. Primjerice,

potrebno je paziti na ispravnost instalacije i uređaja glede mogućnosti

strujnog udara (visoki napon, cca 60 kV). Ljudska su osjetila nedostatna za

detekciju rendgenskog zračenja. Stoga su mjere zaštite neophodne u svakom

postupku. Za profesionalno osoblje postoji dozimetrijski nadzor i obveza

uporabe zaštitnih pregača i rukavica ekvivalenta 0.5 mm olova, udaljavanja

na minimalno 1.5 m od rendgenske cijevi kod ekspozicije (potreban je

dugački kabel za uključivanje zračenja), usmjeravanja snopa na suprotnu

stranu. Najbolji način je snimanje iz druge prostorije (promatranje kroz

olovno staklo) ili iza zaštitnog paravana. Preduvjet je ispravna rendgenska

cijev čiji oklop ne propušta više od dozvoljenog parazitskog zračenja. Nužna je

kolimacija snopa (tubus, zaslon) prema formatu korištenog filma i uporaba

filtera. Snimana osoba mora imati olovnu pregaču. Poželjno je da sama drži

film u ustima, a ukoliko ne može (dijete) treba zaštiti osobu koja joj pomaže.




34

Razvoj (normalna denticija) i anomalije razvoja zuba i čeljusti

Razvoj zuba

Prva odlaganja mineralnih soli u zamecima zuba javljaju se vrlo rano,

započinju na griznoj plohi cakline kod čega svaka kvržica može zasebno

kalcificirati i naknadno srasti u zajedničku sjenu cakline krune. Kalcifikacija

zubnih zametaka započinje tijekom intrauterinog života ploda krajem četvrtog

fetalnog mjeseca. Najranije mineraliziraju krune mliječnih sjekutića, a potom

mezijalna kvržica prvog mliječnog molara. Ovapnjenje zadnjeg mliječnog

molara se zbiva najkasnije, započinje tek u vrijeme poroda. Na radiogramu

početni kalcifikati imaju srpasti ili polumjesečast oblik, napreduju od krune

prema vratu zuba poprimajući oblik zvona. Zametak zuba je smješten u

zubnoj vrećici koja se na radiogramu prikaže kao okrugla i oštro ograničena

transparencija obrubljena kompaktom u alveolarnom nastavku čeljusti. Taj

se mekotkivni prostor također prikaže oko posve razvijenih neniklih zuba,

odnosno oko retiniranih zuba. Ako se prikaže oko kalcificirane krune, naziva

se perikoronarni prostor koji se kod razvijenog zuba postupno sužava prema

vratu. Ako zametna vrećica nije inficirana, na radiogramu je uvijek oštro

ograničena tankom crtom kompaktne susjedne kosti. Ponekad se iz

perikoronarnog prostora razviju ciste (eruptivne i folikularne) zbog

nagomilavanja veziva i tkivne tekućine.

Pulpna komorica i kanali korijena nezrelog zuba su vrlo široki. Sazrijevanjem

zuba korijeni rastu postupno u dužinu, a njihovi kanali postaju sve uži.

Ljevkasto proširenje kanala korijena zaostaje na nezrelom zubu najduže

vidljivo u području apeksa i može nas navesti na krivi zaključak o

periapikalnom patološkom procesu. Periapikalno zadebljanje periodontalne




35

membrane je vidljivo na radiogramima do 6 mjeseci nakon završetka rasta

korijena.

Sa 7 godina su razvijeni svi mliječni zubi, a završena je i mineralizacija

zametaka kruna svih trajnih zuba (osim 3. molara), tako da panoramski

radiogram čeljusti djeteta te dobi izgleda pretrpan zubima. Dojam pojačava

činjenica da su čeljusti u toj dobi neproporcionalno malene u odnosu na

naurokranij. Ubrzan rast čeljusti već prije nicanja trajnih zuba dovodi do

razmicanja mliječnih zuba, čime se stvara prostor trajnim zubima. Prije

erupcije trajnih zuba dolazi do fiziološke resorpcije korijena mliječnih zuba

što se na radiogramu jasno prikaže. Zakašnjela resorpcija može dovesti do

retencije mliječnih zuba. Budući da fiziološku resorpciju mliječnih korijena

uzrokuje normalni rast zametaka trajnih zuba, u slučaju retencije

mliječnjaka treba posumnjati na ageneziju, distopiju, angulaciju ili impakciju

trajnog zuba.

Radiografski vidljive, vremenski definirane promjene zuba tijekom rasta

omogućuju određivanje dentalne dobi djeteta. Dentalna dob djeteta u pravilu

odgovara kalendarskoj, no moguća su odstupanja, primjerice kod patoloških

procesa, endokrinih poremećaja, a posebice kod poremećaja prehrane. Zbog

velikih fizioloških varijacija, dentalna dob djeteta je manje pouzdan

parametar u odnosu na koštanu dob koju se može vremenski bolje definirati.

Anatomske varijacije su česte glede broja korijena pojedinih zuba. Decidualni

maksilarni molari najčešće imaju po tri, mandibularni dva korijena. Kod

trajnih zuba gornje čeljusti sjekutići i očnjak obično imaju po jedan korijen.

Prvi premolar najčešće ima dva korijena, drugi samo jedan (varijacije su

moguća, ali rijetke). Molari u pravilu imaju po tri korijena kod čega 6. i 7.

mogu imati srasle korijene. Posebice je varijabilan oblik korijena 8. zuba.

Sjekutić i očnjaci trajnih zuba donje čeljusti također najčešće imaju po jedan

korijen.

Dozrijevanje i starenje zuba karakterizira postupno sužavanje kavuma pulpe

i kanala korijena. Radi se o taloženju kalcificiranog (sekundarnog) dentina uz




36

unutarnju stijenku tih prostora. Budući da je taj proces progresivan i

kontinuiran, u dubokoj starosti možemo očekivati potpuni nestanak prostora

pulpe.

Anomalijom smatramo devijaciju u odnosu na normalnu strukturu. Može se

raditi o izoliranim dentalnim lezijama ili anomalijama zuba i čeljusti u sklopu

sistemskih poremećaja. Anomalije zuba se uglavnom odnose na

makroskopske karakteristike kao što su veličina, oblik, broj ili raspored, no

može biti poremećena i histološka struktura zuba. Tipične su anomalije

hiperodoncija, hipodoncija i anodoncija, perzistencija mliječnih zuba,

retencija folikula trajnih zuba i zametaka zuba, prekobrojni zubi kao

mesiodens, prekobrojni mandibularni premolari, prekobrojni maksilarni

molari. Anomalijama zuba također pripadaju displazije zubnih kruna kao što

su dens in dente, dvostruki zubni zameci, podvostručene krune te poremećaji

razvoja zubnih korijena kao taurodoncija i konkrescencija (sraštenje

cementom). Sraštenje maksilarnih molara je nalik kompleksnom odontomu

koji se u toj regiji češće javlja u žena.

Amelogenesis imperfecta ili hereditarna enamelna hipoplazija zauzima

posebno mjesto među razvojnim anomalijama zuba kao i druge enamelne

hipoplazije sa spolno vezanim načinom nasljeđivanja ili inkompletnom

dominacijom kao ektodermalna odontopatija. Radiografska analiza takvih

lezija je više od forenzičkog negoli dijagnostičkog značaja.

S druge strane, dentinoosteogenesis imperfecta je mezodermalna

malformacija sa jednostavnim dominantnim nasljeđivanjem. Karakterizira je

malformacija dentina i skraćenje korjenova uz promjenu njihova oblika.

Anomalije ove vrste mogu biti udružene s drugim malformacijama skeleta.

Brojni su sindromi udruženi sa odontodisplazijama. Pojava zubnih anomalija

na radiogramu mora navesti radiologa da istraži druga sijela. Većina

razvojnih anomalija se može korektno dijagnosticirati pomoću kompletnog

radiografskog pregleda čeljusti i zuba. Za definitivnu dijagnozu preporučuje

se panoramska radiografija dopunjena sa specijalnim projekcijama.




37

Agenezija (kongenitalni nedostatak zuba). Broj zuba u čeljusti može biti

varijabilan poput rebara, kralježaka ili prstiju. Kongenitalni nedostatak zuba

se ponekad ponavlja kroz više generacija jedne obitelji. Nedostajati može bilo

koji zub u čeljusti, no najčešće su to 3. molari. Slijedi relativno često

agenezija drugog premolara, što dovodi do perzistencije drugog decidualnog

molara, naginjanja prvog trajnog molara i drugih molara te inkluzije

decidualnih molara u svojoj originalnoj lokaciji. Nije rijedak nedostatak

lateralnih maksilarnih inciziva. Parcijalna ili potpuna anodoncija (anodontia

totalis) su drastični primjeri, predstavljaju stalan nalaz kod ektodermalne

displazije. Važno je što ranije dijagnosticirati nedostatak zuba zbog

planiranja odgovarajuće terapije. Potpuna anodoncija kod uredne primarne

denticije je neuobičajena. Agenezija mliječnih zuba je vrlo rijetka.

Rana retencija često dovodi do malokluzije i problema sa

temporomandibularnim zglobovima u mlađih ljudi, zbog čega je važna

sveobuhvatna radiografija.

Prekobrojni zubi mogu biti decidualni ili permanentni. Poremaćaj je čest,

javlja se u oko 1% populacije i karakterističan je za sisavce. Tipična formula

zuba sisavaca ukazuje na veći broj zuba u odnosu na čovjeka: 3 sjekutića,

jedan očnjak, 4 pretkutnjaka i 3 kutnjaka. U čovjeka je evolucijom došlo do

smanjenja broja zuba (filogenetska tendencija redukcije broja zuba), no

ponekad se razviju prekobrojni zubi. Češći su prekobrojni zubi gornje čeljusti

(8:1). Neeruptirani prekobrojni zubi su češći od eruptiranih u omjeru cca 5:1,

zbog čega se većina može prikazati isključivo radiografski. Prekobrojni zubi

mogu biti normalne forme, nalik susjednom zubu u regiji, konično

deformirane krune ili sasvim nepravilnog oblika. Općenito su prekobrojni

zubi manji od normalnih, no mandibularni incizivi i premolari su često

normalne veličine. Najčešće komplikacije prekobrojnih zuba su malpozicija i

retencija. Oni predstavljaju potencijalna žarišta kasnijeg razvoja folikularnih




38

cista koje se obično utiskuju u maksilarni sinus (primjerice 4. i 5. maksilarni

molar) i stoga moraju biti odstranjeni. Prekobrojni molari najčešće ne niknu,

nego ometaju erupciju 3. molara, budući da se razvijaju nakon što su već

nikli 1. i 2. molar. Naziv zubi blizanci (gemini) se odnosi na posve razvijene i

niknute prekobrojne zube poput preslike osnovnog zuba, primjerice dva

postranična sjekutića. Treba ih razlikovati od nakaznih oblika zuba koji

nastaju potpunim ili nepotpunim sraštavanjem zametaka (fuzijom).

Prekobrojni centralni inciziv nosi naziv mesiodens zbog svoje relativno česte

pojave. Mesiodens je smješten u maksili uz medijanu liniju, obično

posteriorno u odnosu na normalne incizive. Radi se o razvojnom poremećaju

dentalne osnove u području medijane suture. Najčešće je mesiodens slabo

razvijen (rudimentaran, dentoid), a radiografski se dokazuje posebnom tzv.

Clarkovom tehnikom vertikalnog pomaka, ili okluzalnom snimkom gornje

čeljusti.

Prekobrojni mandibularni incizivi mogu normalno izrasti jedni uz druge (5 ili

čak 6 sjekutića). Retinirani zubi čije se krune resorbiraju nerijetko

predstavljaju nedijagnosticiran problem kroz više godina, sve dok se ne učini

panoramska snimka. Moguće su i vrlo neobične lokalizacije retiniranih zuba.

Prekobrojni mandibularni premolari su obično krunama usmjereni lingvalno.

Ekstremna lokalizacija, primjerice na donjem rubu mandibule u pravilu se

neće otkriti bez panoramske snimke. Prekobrojni zubi često ometaju erupciju

normalnih zuba. U ovom kontekstu treba spomenuti i kleidokranijalnu dizostozu koja je tipično praćena hiperodoncijom, usporenim razvojem

trajnih zuba s perzistencijom mliječnjaka, brojnim anomalijama položaja i

oblika zuba i razvojnim poremećajima skeleta. Radi se o defektima klavikule,

nesrasloj mandibuli u medijanoj liniji (sutura), usporenom razvoju skeleta i

usporenoj denticiji. Čeljusti su hipoplastične, oblika slova V sa strmim

nepcem, pretrpane zubima nepravilnog rasporeda. Zbog hipoplazije cakline

povećana je sklonost nastanka karijesa koji dovodi do preranog gubitka




39

zuba. Kraniofacijalna dizostoza (morbus Crouzon) je vrlo slična, izostaje

hipoplazija klavikule.

Retencija trajnih zuba je često uzrokovana razvojem prekobrojnih zuba ili

retencijom mliječnih zuba, a može se dokazati samo radiogramom. Takvi su

zubi okruženi oštro ocrtanim perikoronarnim prostorom koji postaje neoštar i

nepravilan u slučaju infekcije. Oko takvog zuba se može razviti folikularna

cista. Zubi koji ne mogu niknuti jer ih sprječava drugi zub ostaju u dubini

čeljusti i nazivaju se ukliješteni (impaktirani) zubi. Impakcija najčešće

nastaje zbog anomalnog položaja tog zuba u čeljusti ili prekobrojnih zuba koji

zauzimaju njegovo mjesto. Najčešće je impaktiran donji zadnji kutnjak, zatim

gornji očnjak. Poremećaji nicanja donjih umnjaka su povezani sa njihovim

kasnim razvojem kada je kost već vrlo tvrda, a mjesto za umnjak se naglo

smanjuje razvojem mandibule koja mijenja oblik. Naime, kut ramusa

mandibule se od dječje ka odrasloj dobi se smanjuje do gotovo 90 stupnjeva

kada je krak okomit u odnosu na trup. Na taj način prostor između

razvijenog drugog molara i gotovo okomitog kraka mandibule postaje sve uži,

a tamo nema mliječnog zuba koji bi čuvao mjesto trećem molaru. Položaj

retiniranih zuba u čeljusti može biti vrlo različit, kut angulacije u odnosu na

normalni položaj iznosi obično do 90 stupnjeva, ekstremno do 180 stupnjeva

kada govorimo o inverziji.

U razvojne anomalije možemo ubrojiti koštane izbočine, egozostoze koje

nastaju prekomjernim rastom kosti. Egzostoze na lingvalnim plohama

mandibule u razini foramena mentale se nezivaju torus mandibularis. Torus

palatinus u medijanoj ravnini gornje čeljusti je češća varijacija koja se razvija

tijekom drugog ili trećeg desetljeća života.

Lokalizirani areali zgušnjavanja, sklerozacije spongioze u čeljustima su

enostoze ili otoci kompakte. Te skerozirane zone treba razlikovati od ostataka

korijena ili periodontalnih upala (ostitis condensans).

Zubi ponekad mogu zamijeniti mjesto sa susjednim zubima što se naziva

transpozicijom (najčešće 3. i 4. zub gornje čeljusti) ili se razvijati na sasvim




40

drugom mjestu (muskularni ili zglobni nastavak mandibule) što nazivamo

distopijom. Kod anomalija položaja iznimno je važan odnos prema

mandibularnom kanalu jer prilikom ekstrakcije možemo ozlijediti živac. Stoga

su nam za točnu procjenu položaja potrebne dopunske projekcije, primjerice

okluzalne snimke čeljusti. Naknadna promjena mjesta već izraslog zuba zbog

promjena u njegovoj okolini se naziva migracija.

Ankilozirani zubi su po definiciji u zajedničkoj alveoli, spojenih korijena, sa

zajedničkim periodontalnim prostorom. Za retinirane zube čija je kruna bez

okruženja folikularnom vrećom koristimo naziv ankylodontia jer izgledaju kao

fuzionirani s okolnom kosti. Fuzija zuba je razvojni poremećaj sa sraštenjem

dentina i još nekog od zubnih tkiva. Sraštenje može biti potpuno tako da

nastane abnormalno velik zub ili nepotpuno, primjerice sraštenje kruna ili

korijena. Može se vidjeti zajednička pulpna komorica ili pak zajednički kanal

korijena. Često je sraštenjem zahvaćen prekobrojni zub, tako da se nekad

koristi naziv geminacija. Konkrescencija je sraštenje samo cementa dvaju ili

više zuba, češće su zahvaćeni molari. Budući da jedan ili oba sraštena zuba

ostanu retinirani, anomalija se obično otkriva slučajno na radiogramu. Oprez

je potreban kada se na radiogramu superponiraju rubovi susjednih zuba, što

može imitirati sraštenje. Neprepoznata konkrescencija pak može predstavljati

rizik kod ekstrakcije, posebice kod primjene jače sile.

Dens in dente, dens invaginatus je razvojna anomalija cakline s

invaginacijom ka sredini zuba. Tako nastali kavum održava usku

komunikaciju sa vanjskim svijetom kroz površinu krune. Anomalija je

najčešća na prednjim zubima, posebice lateralnim maksilarnim incizivima.

Na radiogramu se prikaže kavitacija prekrivena pokrovom sličnog denziteta

kao caklina. Ako je invaginacija opsežnija, kruna zahvaćenog zuba je

malformirana. Ako dođe do nakupljanja tekućine i debrisa u invaginatu,

pokrovna caklina postaje vulnerabilna i postupno nestaje. Rezultat je razvoj

infekcije zubne pulpe. Ako nema komplikacija, dens in dente se slučajno




41

otkriva na radiogramu. Zbog čestog razvoja infekcije i gangrene pulpe

preporučuje se preventivna obliteracija defekta ispunom.

Taurodontia je rijetka anomalija oblika (nešto češća u Mongola i Eskima)

karakterizirana skraćenjem korijena i pripadajućih kanala uz izostanak

potpunog rascjepa, dok je kavum pulpe produžen. Uglavnom su zahvaćeni

molari.

U stomatološkoj praksi je kao anomalija oblika važna zakrivljenost korijena

koja može otežavati liječenje, eventulano uzrokovati perforaciju ili frakturu

kod ekstrakcije.

Hipercementoza (cementna hiperplazija) se vidi relativno često na

nevitalnom zubu i predstavlja odgovor organizma na kroničnu infekciju. Ako

se cementna hipertrofija (hipercementoza) događa na vitalnom zubu, dif.dg.

uključuje osteopatiju (primjerice m. Paget u starijih muškaraca). U ove

anomalije se radi o ekscesivnom stvaranju cementa na površini zubnih

korijena, češće u apikalnoj polovici. Najčešće su zahvaćeni premolari, slijede

molari. Hipercementoza se na radiogramu prikaže kao proširenje korijena

poput lukovice kojeg prema okolini jasno ocrtava neprekinuta periodontalna

transparentna linija i normalna lamina dura. Zbog nešto veće gustoće sjene,

cement korijena se jasno ocrtava u superpoziciji s novostvorenim naslagama.

Ako se radi o reaktivnoj hipercementozi kao posljedici kroničnog upalnog

podražaja, periodontalna membrana i lamina dura su u pravilu prekinute, a

nerijetko se prikaže i periapikalna koštana destrukcija. U Pagetove bolesti

(osteitis deformans) nestaju periodontalni prostori, što jasno razlikuje to

stanje od kongenitalne hipercementoze. Nekad se prakticirala ekstrakcija

zuba zahvaćenih hipercementozom zbog navodnog smanjenja simptoma

postojeće sistemske bolesti, no danas se to čini samo ako postoji dentalni

razlog i to s dozom opreza jer ekstrakcija može biti komplicirana.

Caklinske perle (biseri) su inkluzije cakline na cementoenamelnoj granici ili

na površini korijena zuba i smatraju se hamartomima u kategoriji

odontogenih tumora. Na radiogramu se prepoznaju kao okrugle pravilne




42

formacije denziteta cakline. Dif.dg. artefakt kod interpozicije radikularnog

procesa. Dentikli predstavljaju ovalne ili vretenaste formacije u kavumu

pulpe i kanalima korijena. Uglavnom ne čine poteškoće, no katkada

postupnim rastom mogu spriječiti opskrbu pulpe krvlju i dovesti do njene

nekroze.

Microdontia se može odnositi na sve zube u čeljusti ili samo na pojedine

zube, primjerice treće molare ili maksilarne lateralne incizive, rjeđe druge

premolare. Mikrodoncija je česta u imperfektnoj osteogenezi ili kod

hemiatrofije lica s malim čeljustima.

Retardirani razvoj zuba je onaj kod kojeg zaostatak u odnosu na normalnu

denticiju kasni više od jedne godine. Najčešći uzroci su hipopituitarizam i

hipotiroidizam, no može se javiti udružen s drugim anomalijama, primjerice

facijalnom hemiatrofijom.

Transpozicija zuba je najčešća u području kanina i susjednih zuba,

primjerice lateralnih inciziva. Transpozicija obično uključuje eruptirane

normalno razvijene zube.

Amelogenesis imperfecta je nasljedna hipoplazija zubne cakline koja spada

u ektodermalne odontopatije spolnovezanog nasljeđivanja. Klinički je

tipična smeđa boja zubne cakline koja je relativno tanka i glatke površine

(muškarci) ili pak vertikalno izbrazdana (žene). Budući da za definitivnu

dijagnozu nije potrebno rendgensko snimanje, nego klinički pregled, mogući

su samo forenzički razlozi primjene radiografije.

Dentinogenesis imperfecta je rezultat mezodermalne odontopatije sa

poremećenim dentinom, autosomno dominantno se nasljeđuje. Tipični su

kratki, konični korjeni zuba, vrlo tanak sloj cakline prevučen preko inače

sasvim neosjetljivog dentina. Caklina je ovdje mekša od normalne zbog čega

je tipična ubrzana atricija, makar je histološki poremećen zapravo dentin.

Tipično je brzo smanjenje pulpnih komorica koje su u početku normalne

širine, sve do potpune obliteracije. Radi se o kalcificiranoj supstanci koja




43

zamjenjuje tkivo zubne pulpe. Na koncu krune izgledaju prevelike u odnosu

na korijen, djeluju zdepasto.

Dentalna displazija predstavlja rijetku anomaliju karakteriziranu dentinom

koji sadrži brojne okrugle tvorbe koje djelomično ili potpuno oblitetiraju

kavum pulpe. Korijenovi su također malformirani, abnormalno skraćeni,

skloni upalama s destrukcijom, stvaranjem apscesa i cističnih formacija koje

mogu biti u čeljusti brojne.

Odontodisplazija (odontogenesis imperfecta) je karakterizirana značajnom

hipoplazijom i hipokalcifikacijom cakline i dentina. Cement može biti

normalno mineraliziran, no mnogo je tanji od normalnog. Uzrok je nepoznat.

Cheilognatopalatoshisis.

Karijes Zubni karijes (zubotočina) jedna je od najčešćih i najproširenijih bolesti

uopće. Kvarni zub je glavni uzrok gubitka mliječnih i trajnih zuba. Osim toga,

karijes predstavlja prozor mogućeg širenja infekcije u dubinu zuba i dalje

prema organizmu. Na radiogramu se prikaže defekt mineralne supstancije

cakline i dentina koju zamjenjuje mekotkivna transparencija smještena

rubno u području krune ili vrata zuba, nepravilne forme, ali oštrih granica

prema okolini. Ne smije se zamijeniti sa fiziološkom transparencijom u

području zubnog vrata između ruba cakline i zubne alveole. Karijes

stimulira stvaranje sekundarnog dentina prema kavumu pulpe. Radiogram

daje informaciju o opsegu destrukcije i penetraciji upale, odnosno o debljini

sekundarnog dentina koji dijeli dentalnu pulpu od šupljine karijesa i pomaže

stomatologu u odabiru načina liječenja zuba. Snimka je potrebna za prikaz

aproksimalnih ploha koje su skrivene kliničkom pregledu. Najprikladnija za

prikazivanje karijesa je snimka «ugrizom u traku» (po Raperu), koja karijes

otkriva sigurnije od standardnog periapikalnog radiograma. Radiogram ima i

značajnih ograničenja u detekciji pojedinih lokalizacija karijesa, primjerice

okluzalna ploha, labijalna, bukalna i lingvalna površina. Karijes na




44

aproksimalnim plohama i u udubinama (fisurama) griznih ploha kruna se u

pravilu bolje prikaže radiografski negoli kliničkim pregledom. Radiogram će

također otkriti karijes na izloženim korijenima zuba u bolesnika u kojih se

interdentalni septum skratio. Najprikladnija intraoralna snimka za dijagnozu

karijesa je «bitewing» radiogram.

Trauma zuba Udarci, padovi, prometni udesi nerijetko rezultiraju prijelomima čeljusti i

zuba. Frakture su moguće i nakon djelovanja minimalne sile ako je kost

prethodno oslabljena patološkim procesom, primjerice osteomijelitisom,

tumorom, cistom ili unutarnjim granulomom zubnog korijena. Takve

prijelome zovemo spontanim ili patološkim fraktuirama. Podjela fraktura

čeljusti je slična kao kod ostalog skeleta: jednostruki i višestruki prijelomi,

otvorene i zatvorene frakture, komplicirani i nekoplicirani prijelomi. Raspon

intenziteta prijeloma je od jedva zamjetne frakturne pukotine bez pomaka

kosti do smrskane koštane strukture ili zuba. Osim u dijagnostici fraktura,

radiogram je nezaobilazan u kontroli repozicije i procjeni tijeka cijeljenja. Prvi

radiografski znaci ovapnjenja kalusa se mogu primijetiti tek 3 tjedna nakon

frakture. Za dijagnostiku fraktura čeljusti rabimo ekstraoralne projekcije.

Frakture zuba ćemo prikazati intraoralnim snimkama. Zubne frakture mogu

biti poprečne, kose i uzdužne kroz krunu, vrat ili korijen zuba. Može biti

zahvaćen samo rub krune, ali i čitav korijen ili nekoliko korijena. Kod

postavljanja umjetnog zuba na kolčić može nastati kosa ili uzdužna fraktura

korijena. Frakture kruna se mogu utvrditi kliničkim pregledom, za ostale

lokalizacije neophodna je rendgenska snimka. Nakon frakture zub je u

pravilu devitaliziran, iznimno može fraktura zacijeliti, a zub ostati vitalan.

Ako su fragmenti zuba pomični dolazi do periodontalne upale, zbog čega je

takve fragmente potrebno imobilizirati ili ekstrahirati. Kao sekvele traume

često nastaju degenerativne promjene sa smanjenjem veličine kavuma pulpe

i korijenskih kanala zbog taloženja sekundarnog dentina, a nerijetko dolazi




45

do potpune obliteracije istih i nestanka tkiva pulpe. Zub je devitaliziran iako

nije inficiran. Parcijalnu ili potpunu obliteraciju kavuma pulpe mogu

uzrokovati ortodontski zahvati. Pri ekstrakciji zuba kruna se može zdrobiti

tako da fragment cakline ili ispun može zaostati u rani. Takvo strano tijelo ne

mora izazivati nikakve kliničke simptome i otkrije se kao slučajan

radiografski nalaz. Međutim, strano tijelo može uzrokovati upalnu reakciju

susjednih mekih tkiva i kosti ili smetati kod stavljanja proteze. Za kliničku

orijentaciju o položaju stranog tijela i pripremi za eventualnu kiruršku

ekstrakciju potrebno je postaviti metalni marker na gingivi i na radiogramu u

jednoj i više projekcija utvrditi točan položaj stranog tijela u odnosu na

oznaku. Slična orijentacija je bitna kod planiranja brahiterapije na

čeljustima.

Frakturna se pukotina radiografski prikazuje kao oštro ograničena pravocrtna transparencija

gustoće mekih tkiva. Ponekad su potrebne ekscentrične projekcije za bolji prikaz frakturne

pukotine.

Nakon ekstrakcije zuba razlozi usporenog cijeljenja rane mogu biti zaostali

tampon (na radiogramu se vidi ako je natopljen jodom), fragmenti

odlomljenog ruba alveolarnog nastavka ili ostaci zuba. Odlomljeni rub

alveolarnog nastavka može spontano srasti ako nije došlo do većeg pomaka,

odnosno interpozicije mekih tkiva. Nesrasli ulomak može biti spontano

izlučen ili ga treba operativno odstraniti. Ostaci korijena mogu biti inficirani i

predstavljati rezidualna žarišta infekcije. Komplikacija ekstrakcije gornjih

molara može biti utisnuće frakturiranog korijena u maksilarni sinus.

Perforacija dna maksilarnog sinusa može nastati kod ekstrakcije gornjih

molara i to kada su okolni molari mnogo ranije izvađeni, a dno maksilarnog

sinusa posljedično spušteno do ruba alveolarnog nastavka. Nakon perforacije

dna maksilarnog sinusa može se razviti antrooralna fistula kao trajna

komunikacija koja se na radiogramu prikaže kao kanal obrubljen

kortikalisom od ruba maksilarnog sinusa do limbusa alveolarnog nastavka

maksile.




46

Čišćenje kavuma pulpe i kanala korijena može rezultirati perforacijom

korijena ako je isti savijen.

Strana tijela u čeljustima se uočavaju ako su gustoće sjene metala.

Ranjavanje, prikaz metalnih krhotina. Mekotkiva sjena stranog tijela je

nedovoljno kontrastna prema okolini. Čak i sjena vapna se ponekad ne

uočava zbog superpozicije sa gustim sjenama zuba i čeljusti.

Trošenje cakline Fiziološko trošenje griznih ploha se naziva atricija i karakteristično se povećava sa dobi.

Radi se o gubitku zubne supstancije zbog stalnog kontakta sa zubom suprotne čeljusti (nekada

je brašno mljeveno na mlinskom kamenu bilo uzrokom ubrzane atricije). U starije populacije

postupno trošenje cakline dovodi do nestanka zubnih kvržica i ekspozicije dentina.

Posljedično, dolazi do postupne redukcije kanala pulpe stvaranjem sekundarnog dentina u

smislu obrambene reakcije pulpe. Predisponirajući čimbenici kao gubitak zuba, malokluzija ili

navika pušenja lule, odnosno žvakanja duhana mogu dovesti do iznimno brze atricije čiji ritam

sekundarno stvaranje dentina ne može pratiti, zbog čega dolazi do izlaganja pulpe. Atricija se

dijagnosticira klinički i ne zahtijeva radiografiju. Nefiziološko trošenje cakline i dentina u

području zubnog vrata nosi naziv abrazija (erozija) i povezana je s nepravilnim četkanjem

zuba tvrdom četkicom. Tipično su zahvaćene bukalne i labijalne plohe. Na radiogramu su

karakteristični oštro ocrtani, klinasti poprečni defekti na cementoenamelnoj granici, a

intenzitet promjena ovisi o trajanju nepravilnog četkanja zuba. Zbog trošenja cakline na

unutarnjoj stijenci kavuma pulpe se taloži reaktivni, sekundarni dentin koji pulpu izolira od

kemijskih i termičkih podražaja. Isto se događa kod duboko prodirućih karijesa.

Degenerativne promjene pulpe: pulpoliti (kamenci), posttraumatsko

punjenje kavuma dentinom s posljedičnom devitalizacijom zuba. Idiopatska

resorpcija dentina sa širenjem kavuma pulpe za razliku od unutarnjeg

granuloma koji je posljedica infekcije i razaranja susjednog cementa sa

lokalnim proširenjem kavuma pulpe. Unutarnji granulom se može toliko

proširiti i stanjiti susjedne stijenke korijena da nastane patološka fraktura

istog. Nekad takvoj unutarnjoj resprciji prethodi trauma, a ponekad uzrok

uopće ne možemo utvrditi – idiopatska resorpcija kanala korijena.




47

Resorpcija korijena Fiziološka resorpcija zubnog korijena se javlja kod mliječnih zuba prije

njihova ispadanja pod pritiskom zametaka trajnih zuba. Zametak trajnog

zuba se pomiče prema rubu alveolarnog nastavka potiskujući korijen

mliječnog zuba što uzrokuje postupnu resorpciju. Kada ostane samo kruna i

vrat, mlječni se zub rasklima i gotovo bezbolno ispada. Resorpcija mliječnih

molara napreduje prema interradikularnom septumu.

Patološka resorpcija (rizolizarhisolysis) može imati različite uzroke. To

mogu biti kronični upalni procesi periapikalno, rjeđe postranično (parosalna

resorpcija). Idiopatska resorpcija korijena. Resorpcija korijena zbog

mehaničkog preopterećenja (ortodontski zahvati s pojačanom primjenom sile,

zubi koji nose most) ili ekspanzivnih lezija u susjedstvu. Zračenje većim

dozama može dovesti do resorpcije i to obično više korjena. Resorpcija

korijena vitalnih ili devitaliziranih zuba se ne vidi bez radiograma, kao ni

resorpcija kruna retiniranih ili impaktiranih zuba. Proširenje kanala korijena

u odraslih označava kompromitirano stvaranje sekundarnog dentina.

Radioopaciteti u kanalu pulpe obično predstavljaju slobodne dentikle.

Idiopatska resorpcija zuba može biti centralna ili periferna. Centralni je oblik (tzv. unutarnji

granulom) posljedica traume zubne pulpe. Periferni oblik je posljedica lezije periodontalnog

ligamenta, primjerice kod luksacije ili pokušaja reimplantacije. Čak i vitalni zub može biti

zahvaćen zbog forsiranog ortodontskog liječenja.

Ostaci korijena

Nastaju potpunim razaranjem zubne krune i vrata, nakon frakture korijena

zbog traume ili ekstrakcije. Uzrokuju smetnje cijeljenja, podržavaju

rezidualna upalna žarišta, čine mehaničke smetnje pri nošenju proteze.

Ostaci korijena se ponekad mogu spontano resorbirati, ali najčešće se to ne

dogodi, nego ih preraste spongioza alveolarnog nastavka čeljusti. Ako je




48

postojalo periapikalno upalno žarište, ono se dalje razvija uz ostatak korijena

(granulom, cista, apsces).

Ekstrakcija zuba može ponakad dovesti do loma ruba alveolarnog nastavka

čeljusti, što je pogodno tlo za razvoj infekcije, eventualno osteomijelitisa.

Neresorbirani fragmenti zubne alveole ili alveolarni sekvestri će i bez razvoja

infekcije uzrokovati smetnje i bolove, posebice ako se opterete protezom.

Kavum pulpe Radiogram pomaže u procjeni relativne veličine kavuma pulpe i kanala

korijena prije endodontskog zahvata. Kavum može biti vrlo velik tako da

postoji povećan rizik izlaganja pulpe kod restoracije ili značajno smanjen

zbog pretjeranog stvaranja sekundarnog dentina čime terapija kanala

korijena postaje vrlo složenom. Smanjenje veličine kavuma pulpe je tipično za

stariju dob, no neki čimbenici potiču prematurno stvaranje sekundarnog

dentina, primjerice atricija, abrazija, dentalni karijes, restorativni zahvati,

trauma i opterećenje zbog ortodontskih aplikacija. Nedostatak kavuma pulpe

je karaterističan za imperfektnu dentinogenezu koja se pojavljuje sa ili bez

imperfektne osteogeneze. Zub sa reduciranim kavumom pulpe je općenito

manje osjetljiv na vanjske podražaje, posebice ako nema gubitka strukture

(atricija, abrazija).

Kavum pulpe može biti abnormalno velik u usporedbi s drugim zubima ili

normalnim nalazom za dob (u razvojnoj dobi kavum je proporcionalno veći,

sazrijevanjem se postupno sužava). Proširenje kavuma prati degeneraciju

pulpe i ovisi o stadiju razvoja u kojem je degeneracija nastala. Ako je

degeneracija nastala kao posljedica traume, često su udružene periapikalne

lezije. Ekstremno širok kavum prati uznapredovali skorbut.




49

Konkrementi, kalcifikacije, osifikacije

Radioopakni objekti ponekad zbunjuju. Treba uvijek misliti na sumaciju

sjena različitih objekata kod snimke zuba, kod čega je čak i panoramska

snimka «zonografija» (debljina sloja veća od 5 mm), a ne tomografija (<5mm).

Supra i subgingivalni kalkulus (zubni kamenac, vapnenac) je vidljiv na proksimalnim

površinama i ponekad prekriva zubni korijen. Zbog loše higijene ili nedostupnosti pojedinih

ploha taloži se hidroksilapatit iz sline i hrane. Nakupine vapnenca su česte kod

paradentopatije, pogoduju daljnjoj retenciji hrane i nastanku karijesa. Kalcifikati dentalne

pulpe se javljaju u formi dentikla, nodula ili konkremenata. Posljedica su dugotrajne lokalne

iritacije, primjerice zbog karijesa, zatim ispuni, abrazija, erozija, periodontalna bolest.

Međutim, kalcifikacije pulpe se mogu naći i kod potpuno normalnih zuba koji nisu bili

izloženi iritaciji. Ponekad se radi o lokalnoj manifestaciji sistemske bolesti. Kalcifikati su na

radiogramu smješteni unutar mekotkivne sjene pulpe ili kanala korijena, oblikom okrugli ili

ovalni, različite veličine, jasno odvojeni radiolucentnom zonom od stijenke kavuma (ponekad

mogu adherirati na stijenku). Difuzni, nepravilni kalcifikati se teže uočavaju, češće se javljaju

u starijih. Kalcifikati pulpe uglavnom nemaju kliničkog značaja, niti mogu uzrokovati

komplikacije, osim što mogu otežavati liječenje kanala korijena.

Ispun kontrola prije i nakon liječenja

Prije terapijskog zahvata treba radiogramom provjeriti broj, oblik, dužinu

korijena, odnos kavuma pulpe prema patološkom procesu. Ako to ne znamo

unaprijed, možemo izazvati perforaciju ili (češće) nedovoljno ispuniti kanal.

Kao ispune koristiti materijale koji su radioopakni i mogu se radiografski

kontrolirati. Materijali koji daju sjenu mekog tkiva (umjetne smole, akrilati,

silikati, parafin, porculanska punjenja i krune) ne mogu se radiografski

kontrolirati. Takve ispune od karijesa možemo razlikovati samo po pravilnim,

zaglađenim rubovima, a ponekad imaju tanku podlogu od radioopaknog

materijala.

Takozvani «sekundarni karijes» nastaje ispod nepravilno postavljene plombe

ili metalne krunice koja mora biti tijesno priljubljena uz zubni vrat, što se

može dokazati samo radiogramom.




50

Sialoliti submandibularne žlijezde su ovapnjenja koja se superponiraju na

angulus, u molarnoj ili premolarnoj regiji. Sublingvalni sijaloliti su obično

premali da bi se detektirali na radiogramu. Parotidni sijaloliti u izvodnom

kanalu se superponiraju preko molara.

Kalcificirani limfni čvorovi, osificirajući miozitis i osifikacija stilohioidnog ligamenta su

također ovapnjenja koja se mogu ponekad prikazati na ekstraoralnim snimkama, iako ne

pripadaju čeljustima.

Patološke promjene alveolarnog nastavka čeljusti Patološke promjene alveolarnog nastavka, periodoncija i periapikalnog

prostora se mogu dokazati samo rendgenskom snimkom. To su

demineralizacija, atrofija, rarefikacija spongioze, resorpcija, sklerozacija

(kondenzacija), hipercementoza.

Fiziološka resorpcija segmenata alveolarnog nastavka čeljusti nastaje na

mjestu gubitka zuba. Kompakta je jasno prikazana i spongioza uredne

strukture. Fiziološku atrofiju karakteriziraju oštre granice prema okolini,

glatki rubovi kompakte, uredna spongioza. Ako se radi o maksili, obično se

spušta recesus maksilarnog sinusa, ponekad i do samog ruba alveolarnog

nastavka. U krezubih ljudi alveolarni nastavci obje čeljusti gotovo potpuno

atrofiraju, nestaju. Stoga se kod zatvorenih usta čeljusti približe. Nakon

ekstrakcije zuba vidi se prazna alveola s jasno prikazanom laminom durom,

dok kod ozljede dolazi do prekida te linije i pojave sitnih fragmenata. Ponekad

kod ekstrakcije dođe do otrgnuća interdentalnih septa. U tjednima nakon

ekstrakcije napreduju reparacijske promjene sa smanjenjem oštrine i

radiodenziteta lamine dure te njenim isčezavanjem, a iz područja apeksa

napreduje popunjavanje koštanom spongiozom. Potpuno ispunjenje zubne

alveole možemo očekivati otprilike 56 tjedana nakon ekstrakcije, no

nerijetko alveola ostane barem djelomično neispunjena spongiozom. U njoj se

ponekad može vidjeti zaostali dio korijena, ispuna ili krhotine krune.




51

Patološka resorpcija alveolarnog nastavka se javlja na rubu, i to najranije

na vršcima interdentalnih septa. Karakteristični znaci su gubitak oštrine

kortikalisa, demineralizacija spongioze, interdentalna septa se skraćuju, rub

postaje nazubljen. Najčešći uzrok lokalne patološke resorpcije su stršeći

ispuni ili krunice ispod kojih zaostaje hrana. Slijedi lokalni gingivitis, rubni

ostitis, nerijetko sekundarni karijes zubnog vrata. Slične probleme stvaraju i

naslage zubnog kamenca. Na radiogramu se može vidjeti trokutasta

transparencija između korijena zuba i lamine dure, poput alveolarnog džepa

koji predstavlja idealno mjesto nakupljanja hrane, što podržava kroničnu

upalu. Ako je zahvaćeno samo nekoliko susjednih zuba, govorimo o

vertikalnoj atrofiji alveolarnog nastavka, dok se horizontalna atrofija odnosi

na napredovanje procesa od slobodnog ruba čitavog alveolarnog nastavka

prema apeksima. Kada je zahvaćena čitava čeljust, rabimo naziv

paradentopatija ili paradentoza. Tu se radi o atrofiji alveolarnog nastavka

čitave čeljusti praćenoj stvaranjem upalnih džepova. Razlikujemo tri stupnja

atrofije alveolarnog nastavka, što se mjeri prema trećinama visine korijena

zuba. U prvom stupnju ogoljena je jedna trećina korijena, u drugom dvije

trećine, a u trećem stupnju korijeni budu ogoljeni gotovo do apeksa. Česta je

povezanost sa sistemskim bolestima, primjerice šećernom bolesti, koje treba

liječiti da bi lokalna terapija imala smisla.

Proširenje periodontalne membrane Proširenje periodontalne membrane je važan znak patološkog procesa. Ono

može biti posljedica upalnih promjena na zubu ili mehaničkog preopterećenja

zuba. Postranično proširenje – parodontalna lezija nastaje nakon upale,

karakteristično je da zub u pravilu ostaje vitalan. Jače proširenje

periodontalnog prostora s održanom laminom durom može biti znak

sistemske bolesti, primjerice sklerodermije. Tada su zahvaćeni svi zubi obje

čeljusti.




52

Infekcije u čeljustima dentalnog podrijetla mogu biti periapikalna infekcija, rezidualna

infekcija ili perikoronalna infekcija. Tu su još periodontalna bolest i osteomijelitis.

Parodontalne lezije se javljaju postranično u odnosu na korijen zuba, mogu nastati kao rezidua

upala, dok zub obično ostaje vitalan.

Periapikalne lezije

To su najčešće patološke promjene alveolarnog nastavka, ponekad nazvane

periapikalni ostitisi. Lezije su bolji naziv, jer etiologija ne mora biti upalna

(primjerice mehaničko preopterećenje zuba). Kod upale pulpa je inficirana ili

nekrotična, zub je devitaliziran, mrtav. Periapikalno proširenje upale dovodi

do centralne osteolize, nastaju žarišta infekcije koja predstavljaju

potencijalnu opasnost. Najčešći uzroci nastanka pulpitisa su duboki karijes,

trauma i kemijski podražaji. Ako je virulencija uzročnika slaba, a otpornost

periapikalnog tkiva velika, polako se razvija kronična upala, gotovo bez

subjektivnih ili kliničkih simptoma. Promjenu se može detektirati jedino na

radiogramu. Kod slabije otpornosti bolesnika ili velike virulencije

mikroorganizama mogu nastati žestoke upale s oteklinom lica, regionalnim

limfadenitisom, bolovima (pri gutanju npr), groznicom. Rendgenska snimka u

ranoj fazi, pak, može biti negativna. Veliki rendgenski nalaz u tako ranoj fazi

znači da je već ranije postojalo žarište koje se sada aktiviralo. Ovisno o

virulenciji uzročnika i starosti procesa, radiogram periapikalnih lezija može

dati različitu sliku.

Akutne periapikalne lezije se bez rendgenskih znakova u prvih 710 dana.

Akutna upala daje prve radiografske simptome sa zakašnjenjem u odnosu na

kliničku sliku, jer je potrebno vrijeme za nastanak dekalcinacije, kasnije

radiolucentnih zona slabe demarkacije. Subakutna faza daje proširenje

periapikalnog prostora neoštrih granica s nestankom lamine dure. Slijedi

demineralizacija šireg periapikalnog područja. Akutna upala ujedno daje

žestoke kliničke simptome, zahvaćeni zub je izrazito osjetljiv na perkusiju.

Bez kliničkih podataka interpretacija radiologijskih simptoma nije adekvatna,

brojne su dif.dg mogućnosti. Zahvaljujući ranoj antibiotskoj terapiji,




53

prošireni akutni ili sekundarni kronični osteomijelitisi su postali znatno rjeđi.

Danas je češća primarna kronična forma koja dugo vremena može biti

asimptomatska. Kronični apikalni periodontitis. Na radiogramu se prikaže

oštro ograničena transparencija sa reaktivnom sklerozom. Kronični

periapikalni apsces može trajati godinama, posebice ako se formira drenažni

sinus ka površini (najčešće prema usnoj šupljini, iznimno prema koži) kroz

koji se cijedi gnoj i eksudat. Apscesi u pravilu nemaju sasvim oštar rub. U

obzir treba uzeti da radiogram ne daje informaciju o vitalnosti zuba, osim u

slučaju provedene endodontalne terapije, da radiografski simptomi kasne u

odnosu na kliničke i da se periapikalne lezije radiografski smiju interpretirati

samo kao moguća ili vjerojatna žarišta infekcije.

U kroničnoj fazi je nekoliko mogućih rendgenskih slika; granulom, cista,

apsces.

Granulom je manje proširenje periapikalnog prostora, do 5 mm u promjeru

koje poput kape prekriva vrh korijena, ima jasan sklerotični rub, a najčešće

odgovara fibroznom tipu upalnih promjena. Dif.dg. široki apeks i periapikalni

prostor su fiziološki nalaz kod još nezrelog zuba (koji je vitalan i nema

karijesa). Dentalni granulom može biti rezultat reparacijskog procesa koji

slijedi nakon zaliječenja periapikalnog apscesa, no može započeti kao

primarna forma. Obično je okrugle ili ovalne forme, sadrži infektivni ili

sterilni materijal. Granulom može asimptomatski trajati godinama. Ipak,

moguća je egzacerbacija i nastanak apscesa ili proliferacija epitela i

formiranje radikularne ciste. Radiografski granulom i cistu nije lako

razlikovati, no granice granuloma su obično manje oštre, a veličina je

uglavnom do 1 cm. Kod duljeg trajanja granuloma ili ciste može doći do

resorpcije korijena ili cementne hiperplazije. Veća proširenja periodontalne

membrane oko apeksa, transparencije tankih, oštrih i glatkih rubova

promjera preko 5 mm najčešće su periapikalne ciste. Rastu postupno

osmozom, obično podjednako u svim smjerovima. Ako rastom naiđu na

otpornije koštane strukture dolazi do deformacije, odnosno prilagodbe ciste




54

lokalnim anatomskim strukturama (primjerice kanali ograničeni kompaktom,

suture, lamina dura, rub sinusa). Nazivaju se i radikularne ciste, najčešće

su od cističnih lezija u čeljusti. Sadržaj je obično bistra žučkasta tekućina

koja nije inficirana. Koštani apsces na radiogramu ima neoštre granice i

zahvaća veća područja alveolarnog nastavka. Ako potraje duže vrijeme, može

doći do demarkacije i nastanka kroničnog periapikalnog apscesa, eventualne

resorpcije korijena, dok je kruna takvog zuba u pravilu značajno razorena.

Može nastati fistulozni kanal kroz kojeg se apsces drenira prema gingivi ili

koži lica. Kanal može nastati uz korijen zuba prema gingivi ili se gnoj drenira

kroz kanal korijena ako je kruna razorena i otvorena. Kod jako virulentnih

uzročnika i slabije otpornosti organizma infekcija pulpe se može naglo širiti

na okolnu kost i nastaje difuzni rareficirajući ostitis. Na radiogramu se

prikažu neoštro ograničeni, nehomogeni, opsežni radiolucentni areali

alveolarnog nastavka čeljusti.

Osim rareficirajućih ostitisa, može nastati i kronični kondenzirajući (sklerozirajući) ostitis kao zgusnuto područje kosti neoštro ograničeno od

okolne spongioze, nepravilnije i veće od otočića kompakte u spongiozi

alveolarnog nastavka. Čak i nakon ekstrakcije zuba može zaostati

sklerozirano područje alveole koje se vremenom obično smanjuje (resorbira).

Difuzni sklerozirajući osteomijelitis u kroničnom apikalnom ili

marginalnom periodontitisu nastaje kod blažih bakterijskih infekcija

uzrokovanih manje virulentnim mikroorganizimima. Nastaju difuzne zone

skleroze okolne kosti, posebice u mladih s dobrim imunološkim odgovorom.

Takav oblik se ponekad susreće nakon ekstrakcije zuba s odgođenim

cijeljenjem rane. Sklerotična zona može ekstenzivno zahvatiti kost. Zbog

kroničnog kondenzirajućeg ostitisa može doći do potpunog nestanka

periodontalnog prostora nekog zuba uz sklerozaciju susjednih dijelova

alveolarnog nastavka. Takav rezultat nazivamo ankilozom zuba.

Ponekad kod kroničnog nadražaja dolazi do jake reakcije cementoblasta

korijena, nastaje zadebljanje u smislu hipercementoze. Uzrok je slabo




55

virulentna infekcija ili trauma. Zahvaćen je obično jedan zub.

Hipercementoza koja zahvaća veći broj zuba je suspektna na sistemsku

bolest skeleta, primjerice morbus Paget, akromegalija, reumatska upala.

Hipercementoza može biti uzrokom smetnji kod ekstrakcije zbog zadebljanja

vršaka korijena (može doći do frakture korijena).

Rezidualna infekcija može zaostati nakon ekstrakcije zuba i u pravilu je udružena sa zaostalim

korijenom koji je zahvaćen periapikalnom upalom. Većina retiniranih korijena ipak nije

inficirana, a takav korijen može zaostati u čeljusti bez ikakvih kliničkih simptoma. Uloga

radiografije je upravo procjena periapikalnog prostora retiniranog korijena.

Perikoronalna infekcija se javlja kod parcijalne ili izostale erupcije zuba.

Najčešće su zahvaćeni 3. molari, posebice mandibularni. Uzročnici su obično

iz oralne flore. Kronični apsces se može akutizirati i dovesti do flegmone

(celulitisa) lica i vrata. Na radiogramu radiolucentna zona može pratiti dio

krune ili pak čitav zub, a nerijetko infekcija zahvati korijen susjednog zuba

koji također mora biti izvađen.

Osteomijelitis Radi se o nespecifičnoj progresivnoj upali kosti (koštane srži). Promjene vidljive na

radiogramu ovise o stadiju bolesti, otpornosti organizma i virulenciji uzročnika. Najčešći

uzroci su lokalni, primjerice periapikalne ili perikoronalne upale, trauma (posebice sa

frakturom), maksilarni sinusitis, furunkuloza lica. Osteomijelitis može nastati nakon

ekstrakcije zuba, nakon iradijacije i drugih stanja koji oslabljuju otpornost kosti, rijetko

hematogenom diseminacijom iz udaljenog žarišta. Također može biti komplikacija kirurških

intervencija u akutnoj fazi zubnih i periapikalnih infekcija ili nastati naknadnom infekcijom

operacijske rane. U najranijem stadiju radiogram je negativan. Prvi su znaci pojava

lokalizirane osteopenije (demineralizacije) i najasno ocrtane gredice, a tek nakon tjedan dana

destrukcija kosti postane evidentna na radiogramu. Širenjem upale u okolinu često dolazi do

nejednakomjerne destrukcije kod koje zaostanu segmenti očuvane spongioze unutar razorene

kosti. Prekidom opskrbe krvi tim otocima spongioze dolazi do nekroze i sekvestracije.

Sekvestri su patognomonični za ovu bolest, na radiogramu se prikažu kao koštani segmenti

prividno veće gustoće. Naime, vapneni sadržaj sekvestra ostaje nepromijenjen dok okolna




56

vitalna kost gubi vapno zbog hiperemije i posljedično povećane aktivnosti oksteoklasta. Manji

sekvestri se mogu izlučiti kroz fistulozne kanale. Tipičan radiografski uzorak osteomijelitisa

uključuje istovremeno žarišta transparencije i sklerozacije u koštanoj strukturi sa stvaranjem

novih periostalnih koštanih naslaga. Kost na radiogramu izgleda kao da je od moljaca

izjedena. U kasnom kroničnom stadiju prevladavaju sklerotične zone. Primjena antibiotika

može abortirati tijek bolesti i promijeniti radiografske karakteristike. Radiogram kod

izliječenog osteomijelitisa je tipičan: kortikalis kosti je izrazito zadebljan, pojačanog

radiodenziteta kao i gredice, zbog čega je medularni prostor sužen. U aktivnoj fazi

osteomijelitisa ekstrakcija zuba može biti rizična, potrebna je prolongirana antibiotska zaštita.

Posebnu formu predstavlja Garreov ostemijelitis kao kronična sklerozirajuća upala koja

zahvaća veće segmente čeljusti, a između opsežnih zona osteoskleroze se prikažu manja

žarišta razrijeđenja koštane strukture. Karakterisatčna je pojava intermitentnog edema mukoze

iznad upale uz umjerenu bolnost. Ovaj oblik upale je rezistentan na terapiju.

Tuberkuloza i lues u ovom su području vrlo rijetki. Bacil tuberkuloze može

ući izravno kroz ranu nakon ekstrakcije zuba i to iz pluća. Nalaz na

čeljustima je sličan nespecifičnom osteomijelitisu, no okolna koštana i

periostalna reakcija su manje izražene. Lues može stvarati gume na tvrdom

nepcu, nema akutnu fazu upale. Destrukcija kosti, gnojenje i fistulacija.

Aktinomikoza kao koštana upala čeljusti može nastati prodorom infekcije

kroz kariozne zube ili ozlijeđenu sluznicu usta (slamke zaraženih biljaka).

Nastaje gnojna upala uz stvaranje granulacijskog tkiva koje razara koštano

tkivo. Edem tkiva, tvrde otekline čeljusti , slijedi fistuliranje prema koži, gnoj

s primjesom žućkastih zrnaca gljivica.

Kod sklerodermije dolazi do jednoličnog proširenja periodontalne membrane

gotovo svih zuba. Osteopetroza dovodi do povećane gustoće kosti, zadebljanja

gredica, redukcije prostora koštane srži. Posljedice su nastanak anemija,

smanjena otpornost na infekciju, usporen rast i nicanje zuba, pojava ranog

karijesa.

Pagetova bolest je već opisana, može zahvatiti i čeljust. U ranoj fazi mogu se

vidjeti segmenti razorene lamine dure, no kasnije dominira osteoplastična




57

aktivnost uz hipercementozu gotovo svih zuba. Nerijetko zgusnuta područja

u spongiozi podsjećaju na klupka vate.

Kerubizam je rijetka kongenitalna sistemska bolest karakterizirana pojavom

simetričnih cističnih formacija u obje čeljusti koje se proširuju, otekline na

licu bucmasti obrazi sa licem poput anđela.

Cisticerkoza nastaje nakon ingestije trakavice istog naziva, konzumiranjem

svježeg ili nedovoljno termički obrađenog zaraženog mesa. Larve trakavice

dospiju u mišiće tijela, pa tako i čeljusti gdje se razvijaju do određenog

stadija te potom ovapne. Tada se na radiogramu vide karakteristična

duguljasta ovapnjenja u mišićima koja prate smjer mišićnih vlakana,

promjera obično 25 mm. Ovapnjenja koja su posljedica trihinoze su obično

još manja.

Fibrozna displazija je također često lokalizirana učeljusti, karakteristične su

oštro ograničene transparencije u kosti ispunjne fibroznim tkivom uz

područja mrljaste sklerozacije.

Nutritivni i endokrini poremećaji koji se reflektiraju na čeljustima:

Avitaminoze Deficit vitamina C izaziva skorbut za kojeg su tipični krvarenje iz gingive,

smanjena otpornost na infekcije, demineralizacija i resorpcija alveolarnog

nastavka čeljusti praćena ranim ispadanjem zuba.

Deficit vitamina D u djetinjstvu dovodi do rahitisa, u odraslih do

osteomalacije. Rahitis usporava rast zuba i uzrokuje stvaranje tanjeg sloja

cakline s poprečnim prugama. Ako se pojavi nakon 6. godine života, rahitis

ne može uzrokovati hipoplaziju cakline, no dovodi do zastoja u razvoju

korijena tako da zaostaje široki kanal korijena, posebice u području apeksa i

demineralizacije alveolarnog nastavka čeljusti. U težim slučajevima zaostaje

rast čitave čeljusti uz usporenu denticiju. Osteomalacija u odraslih se ne

reflektira na zubima, budući da je rast već završen. Ipak, dolazi do




58

demineralizacije alveolarnog nastavka čeljusti s nestankom lamine dure.

Promjene su vrlo slične hiperparatireoidizmu. Renalni rahitis i renalna

osteoporoza su posljedica renalne insuficijencije, promjene na zubima i

čeljustima su iste kao kod nerenalnih uzroka, ovisne o dobi pojavljivanja.

Senilna osteoporoza u dubokoj starosti je dijelom uzrokovana smanjenim

opterećenjem zubala, dijelom hipovitaminozom. Tipično je smanjenje broja

trabekula spongioze uz zadebljanje preostalih gredica, stanjenje lamine dure,

stvaranje sekundarnog dentina sa postupnim nestankom šupljina zuba.

Hormonski poremećaji Hipoparatireoidizam dovodi do smanjenja razine kalcija u krvi što se na

zubima manifestira hipoplazijom cakline i dentina ako je poremećaj nastao u

vrijeme njihova stvaranja, korijeni zuba su obično kratki, hipoplastični.

Hiperparatireoidizam uzrokuje osteoporozu čeljusti, trabekule su stanjene.

Moguć je i razvoj otočića fibroznog tkiva s proliferacijom gigantskih stanica,

pa i nastanak pravih gigantocelularnih tumora kojima su čeljusti najčešća

lokalizacija. Kortikalis kosti može sasvim nestati, primjerice lamina dura,

rubovi sinusa i sl. Zubi su kod ove bolesti intaktni, no zbog promjena u

čeljustima često olabave i ispadaju.

Hipotireoza usporava rast i razvoj organizma ukoliko sa javi rano, čeljusti su

slabije razvijene, usporena je trajna denticija, mliječni zubi se dulje

zadržavaju.

Hipertireoza ubrzava rast i razvoj čeljusti, uzrokuje rani gubitak mliječnih zuba i ubrzanu

permanentnu denticiju.

Hipopituitarizam dovodi do jednakomjernog zaostajanja rasta svih tkiva, zubi su uredne

morfologije, usporenog razvoja.

Hiperpituitarizam rezultira prekomjernim rastom. Ovisno o dobi pojavljivanja

može nastati gigantizam ili akromegalija. Tipična je prognatija zbog uvećanja

donje čeljusti, zubi su razmaknuti, hipercementoza dovodi do zadebljanja

korijena. U odraslih akromegalija s makroglosijom koja uvjetuje potisnuće

zuba prema van.




59

U bolesnika s Addisonovom bolešću povećana je sklonost nastanka karijesa.

Cushingov sindrom dovodi do osteoporoze čeljusti uz nestanak lamine dure.

Diabetes mellitus uzrokuje destrukciju rubova alveolarnog nastavka čeljusti i

proširenja periodontalne membrane. Promjene su nalik uznapredovaloj formi

paradentopatije.

Hipergonadizam dovodi do ubrzanog sazrijevanja kostura, pa tako i zubala.

Osteoradionekroza Osteoradionekroza je posljedica velikih terapijskih doza ionizirajućeg zračenja

u liječenju malignih tumora područja čeljusti ili prevelikog unosa

radioaktivnih tvari u tijelo. Radiografski je osteoradionekroza vrlo slična

sekundarnom kroničnom osteomijelitisu, također pokazuje tendenciju

stvaranja sekvestara. Periostalna reakcija je tipičan radiografski znak, no kod

prevelike iradijacije periost više nije sposoban stvarati novu kost, prije svega

zbog vaskularnog oštećenja. Dolazi do opsežne destrukcije. Maligni tumori

nastaju na podlozi tog oštećenja, primjerice osteogeni sarkomi.

Ciste i pseudociste Patološke kavitacije se klasificiraju kao prave ciste ukoliko posjeduju epitelni

sloj, odnosno kao pseudociste ako ga nemaju. Radiografski, neinflamirane

ciste i pseudociste imaju oštar rub koji kod upale nastaje. Ispunjene su

tekućim ili semisolidnim sadržajem. Rastu polagano i potiskuju okolne

strukture. Tekućina u šupljini ciste se stvara epitelnom sekrecijom,

pseudociste pak rastu zahvaljujući osmozi kojom nakupljaju tekućinu. U

pravilu su okruglog oblika zbog tendencije ravnomjernog rasta u svim

smjerovima, osim kad naiđu na tvrdu prepreku kojoj se prilagode, odnosno

prema njoj deformiraju.

Odontogene ciste (s epitelnim slojem) se dijele na

• Periodontalne (radikularne) ciste: apikalne i lateralne




60

• Folikularne ciste: prije nastanka tvrde zubne tvari nastaju

primordijalne ciste i keratociste, a nakon toga erupcijske, koronalne,

lateralne i ciste s rudimentarnim zubom.

• Rezidualne ciste svih vrsta

Neodontogene ciste

• Nazopalatinalne ciste

• Medijane (fisuralne) ciste: medijane alveolarne ciste, medijane

palatinalne ciste

• Lateralne (fisuralne) ciste: nazoalveolarne ciste, globulomaksilarne

ciste

• Medijane mandibularne ciste

• Rezidualne ciste svih vrsta

Pseudociste (bez epitelnog pokrova)

• Solitarna koštana cista

• Aneurizmatska koštana cista

• Latentna koštana kavitacija (Stafne)

Radikularne ciste se razvijaju oko apeksa bolesnog zuba ili oko akcesornog

kanala pulpe (lateralna), tako da je korijen zuba u kavitetu. Nastaju iz

ostataka epitela periodontalne membrane, a najvjerojatniji je uzrok

proliferacije upalni podražaj. Nastanku ciste uvijek prethodi degeneracija

pulpe ishodišnog zuba. Cista je asimptomatska okrugla transparencija sa

sklerotičnim rubom, sadrži zubni korijen i razmiče okolne strukture. Upalom

granice gube oštrinu, okolina postaje slabije vidljiva, a periodontalni

ligamentarni prostor se proširi. Transparencija oštrih kontura oko vrha

korijena devitaliziranog zuba nedvojbeno ukazuje na radikularnu cistu.

Ameloblastoma zaslužuje posebnu pažnju jer se može razviti godinama

nakon ekstrakcije zuba i krivo interpretirati kao rezidualna cista.

Radikularne ciste u maksili imaju više prostora, rado se šire ka sinusu i

mogu postići mnogo veće dimenzije, a da pri tom bolesnik nema nikakvih




61

subjektivnih simptoma. Retinirani zubni korijeni se mogu resorbirati i postati

radiografski nevidljivi, ali često zaostanu epitelni elementi u interdentalnim

septima kao podloga razvoja ciste.

Folikularne ciste (dentogene ciste) su u vezi s epitelnom vrećom koja se

razvija iz enamelnog organa uz krunu zuba. Mogu nastati prije odlaganja

vapna uslijed poremećaja dentalnog primordija i tada se nazivaju

primordijalne (iznimno su rijetke). Česta je lokalizacija angulus mandibule.

Aktivni epitel ima sposobnost stvaranja keratina i razvoja keratociste koja

pak može razvijati satelitske lezije. Nakon formiranja dentalnih tvrdih tkiva

nastanu ciste koje sadrže zub ili dijelove zuba. Mogu se razlikovati različite

varijante: koronalne ciste okružuju krunu neniknutog zuba prijanjajući

obično na cementoenamelnoj granici. Tipično je proširenje perikoronalnog

prostora preko 2.5 mm. Ekspanzivnim djelovanjem razmiču okolne

strukture, primjerice korijene zuba. Srećom, eruptivne sile najčešće

nadvladavaju tlak u cisti i kad cista dosegne površinu bude destruirana

(ispražnjena), a takve se ciste nazivaju erupcijske ciste. Kada se kod 3.

molara predvidi da nema potencijalnog prostora za erupciju treba odmah

kirurški intervenirati (odstraniti zub) jer cista će dalje rasti poprimajući

značajne dimenzije. Tempo rasta folikularnih cisti je vrlo varijabilan, a

dijelom ovisi o otporu kojeg pružaju okolne strukture.

Odontogene su ciste rijetko multilokularne, najčešće više njih rastom dolaze

u bliski kontakt.

Rezidualne su ciste najčešće periodontalnog podrijetla. Spontana degeneracija takve ciste je

tako rijetka da ne smije odgađati kiruršku eradikaciju.

Neodontogene ciste nastaju iz epitelnih ostataka nazopalatinalnog

(incizivnog) kanala, facijalnih fisura i embrionske Hochstetteove stijenke.

Nazopalatinalna cista je smještena u incizivnom kanalu između centralnih

sjekutića. Poprima oblik srca zbog pritiska nazalnog septuma.

Globulomaksilarna cista se nalazi između korijena vitalnih zuba. Tipično je

smještena između lateralnog inciziva i kanina. Mogući uzroci transparencija




62

u maksili u predjelu očnjaka su apikalna radikularna cista, periodontalna

cista, globulomaksilarna cista, keratocista, adenomatoidni odontogeni tumor,

osteoblastom, ameloblastom.

Pseudociste Radiografski se ne mogu razlikovati od cista koje posjeduju epitel. Prema

anamnezi i sadržaju moguće ih je podijeliti na solitarne koštane ciste koje

nastaju kao posljedica traume ili hemoragije drugog uzroka a sadrže krv,

sangvinolentni sadržaj, debris krvnih ugrušaka ili solidni materijal i

aneurizmatske ciste koje nisu šuplje kao solitarne, nego sadrže osteoid i

endotelom obložene šupljine. Tipična dob pojavljivanja je 1015 godina,

omiljena lokalizacija korpus mandibule. U pseudociste obično ubrajamo i tzv.

latentne koštane kavitacije. Granice obično nisu tako oštre ni glatke kao

kod pravih cista.

Odontogeni tumori i pseudotumori Razvijaju se iz dentalne lamine, obično su benigni. Nekolicina ima tendenciju maligne

transformacije, no to se rijetko događa. Budući da rastu polagano i asimptomatski (pritajeno),

dijagnosticiraju se slučajno (primjerice panoramska snimka) ili u kasnoj uznapredovaloj fazi

kada deformacija i asimetrija čeljusti postanu očigledne. Ameloblastom voli rasti infiltrativno,

zbog čega rado recidivira nakon kirurške resekcije, dok se odontom uspješno odstranjuje.

Lezije koje stvaraju veću količinu cementa obično ne diramo, samo pratimo.

Ameloblastom je jedan od najčešćih tumora čeljusti, javlja se obično nakon

40te (tada se, naime, manifestira), maligno alterira u svega 2%. Cistični

oblici su benignog tijeka, solidni mogu infiltrativno rasti. Oko 80%

ameloblastoma se nalazi u mandibuli, od toga većina u molarnoj regiji i uz

angulus. Dugo rastu asimptomatski. Metode rendgenskog prikaza:

panoramski radiogram, obrnuti Towne, periapikalni radiogrami za ciljanje

ranih lezija, lateralna snimka mandibule, za kasnije stadije CT. Na




63

radiogramu je ameloblastom unilokularan, lobularan ili multilokularan poput

sapunice (tanka septa) ili saća (deblje pregrade, dif.dg.centralni hemangiom).

Tumorsko je tkivo više radioopakno od sadržaja ciste, ali ta razlika nije

uočljiva na standardnom radiogramu. Može nadimati kost i stanjiti korteks

kojeg u pravilu ne probija. Zub može biti inkorporiran u tumor.

Ameloblastom potiskuje i resorbira korijen više od bilo koje druge

periapikalne lezije. U mlađih je ishodište primordijalna ili folikularna cista, u

starijih su to epitelni ostaci nakon ekstrakcije zuba. Dif.dg. odontogeni

miksom, centralni gigantocelularni granulom, kasni stadij folikularne ciste,

ameloblastični fibrom.

Ameloblastični fibrom je često sasvim nalik folikularnoj cisti, kao kapica

preko okluzalne plohe neniknutog zuba.

Odontogeni miksom je benigni odontogeni mezenhimski tumor sa slabom

tendencijom rekurencije, lokalizacijom i radiografskom slikom nalik

ameloblastomu, dif.dg. ista. Razlika je pojavnost u ranijoj dobi (2. i 3.

dekada).

Cementom je naziv koji obuhvaća sve lezije koje stvaraju cement, makar su

samo neke odontogene, dok su druge reaktivne ili mezenhimske. Jedna od

njih je periapikalna cementna displazija obično u žena srednje dobi u

prednjoj mandibularnoj regiji. Tehnike pregleda: panoramska snimka,

pojedinačne snimke zuba. Cementom tipično nastaje proliferacijom vezivnog

tkiva periodontalne membrane. Razvoj cementoma: 1. stadij fibroze

periapikalna transparencija nalik granulomu (test vitalnosti), 2. stadij

inicijalne kalcifikacije sa mrljastim ovapnjenjima, 3. terminalni stadij gustih

kalcifikata. Dif.dg. kronični apikalni periodontitis (testirati vitalnost, jer ako

je zub vitalan i nema promjene boje, ne radi se o granulomu),

hiperparatireoidizam, koštani infarkt, morbus Paget.

Cementoblastoma u 2. i 3. dekadi, gotovo isključivo u premolarnoj i

molarnoj regiji mandibule. Na radiogramu slabo vidljiva homogena ili




64

oblačasta opacifikacija. Fibrom koji stvara cement je nalik prethodnom,

dif.dg. osteomijelitis.

Odontoma se smatra više razvojnom anomalijom nego pravim tumorom.

Varira od amorfne mase zubnih tkiva do potpuno diferenciranih zuba. Prva

varijanta se prikaže kao gusti konglomerat zrelih zubnih elemenata (caklina,

dentin, cement i vezivo) bizarno i nasumce poredanih, naziva se kompleksni (amorfni) odontom. Okružen je vezivnom kapsulom koja se prikaže kao

transparentni halo, rijetko sklerotični nepravilniji rub (tranzicijski oblik). Ako

je građen od nekoliko rudimentarnih ili potpuno formiranih zuba naziva se

složeni odontom (compound odontoma). Zubi su najčešće konični, s jednim

korijenom. Odontom nije u svezi s nekim zubom, ne erodira korijen. Najčešće

je smješten u regiji kanina. Tehnike pregleda: panoramska snimka,

periapikalne snimke, CT mandibularnog kuta ili maksile. Na radiogramu

kompleksni odontom pokazuje oštro ocrtanu amorfnu sjenu okruženu

radiolucentnim prstenom, rijetko sjenu veće gustoće i neoštrih granica zbog

više nakupljanja cakline na periferiji. Složeni odontom sadrži formirane zube

također okružene transparentnim prstenom.

Neodontogeni tumori i pseudotumori Benigni neodontogeni tumori

Potrebno je veliko iskustvo u radiološkoj interpretaciji, makar niti to ne

dovodi uvijek do histološke dijagnoze. Obratiti pažnju na dob i spol

bolesnika. Centralni reparacijski gigantocelularni granulom

Raste ekspanzivno, obično u mandibuli žena mlađih od 25 godina, češće u

premolarnoj regiji. Na radiogramu izolirana ili multilokularna transparencija

lobularnih kontura, tek u kasnim stadijima ekspandira kost i stanjuje

kortikalis. Dif.dg. prema ameloblastomu je vrlo teška, još u obzir dolaze

eozinofilni granulom, odontogena cista i aneurizmatska, odnosno solitarna

koštana cista. Periferni reparacijski gigantocelularni granulom raste na




65

gingivi, može erodirati kost tako da proširuje periodontalni prostor, nalik

marginalnom periodontitisu. Histocitoza

Tri entiteta s proliferacijom histiocita i nakupljanjem lipida. U početku

transparencija unutar interradikularnih septa koja progradira do osteolize u

kojoj «lebde»» zubi. Hondrom

Čest u skeletu, rijedak u čeljusti. Prednji dio maksile, može mandibula

uključujući temporomandibularni zglob. Na radiogramu oštro ocrtana

transparencija u čeljusti, obično prožeta kalcifikatima veličine glavice

pučenke. Osteohondrom

Neki ga svrstavaju u kartilaginozne egzostoze. Karakteriziraju ga segmenti

izražene trabekulacije. Rastu obično u pubertetu. U starijih kontinurani rast

ukazuje na malignu transformaciju. Smještaj: Temporomandibularni zglob u

blizini kondila mandibule. Rtg oštro ocrtana transparencija sa ili bez areala

ovapnjenja koji su nekad dominantni. Neodontogeni (dezmoplastični) fibrom

Inkapsulirani vezivni tumor skeleta bez ovapnjenja. Češći u starijoj dobi,

molarna regija mandibule. Na radiogramu se prikaže unilokularna, ponekad

multilokularna transparencija oštrih granica, bez ovapnjenja. U kasnijim

stadijima može nadimati kost. Dif.dg. centralni reparacijski gigantocelularni

granulom, keratocista, rezidualna cista. Osificirajući fibrom

Djeca i adolescenti su zahvaćeni, nije isključen kod odraslih. Jedan od češćih

tumora čeljusti, preferira maksilu. Kod tumora maksile koristiti osim klasike

i CT. Areal mliječnostaklene sjene s različitim stupnjem kalcifikacija i

osifikacija. Dif.dg. fibrozna displazija, osteoblastom, osteom. Fibrozna displazija

Pojavljuje se već u ranoj dobi, posljedica je poremećaja diferencijacije tijekom

formiranja kosti tako da na pojedinim mjestima nastaje fibrozna osnova koja

kasnije okoštava. Maksila češće zahvaćena, dolazi do uvećanja i nadimanja




66

kosti, nastaje facijalna asimetrija. Koštana struktura je saćasta, vidljive su

sklerotične zone i razrjeđenja mekotkivne gustoće sjene. Kerubizam je

bizarna varijanta ove bolesti s bilateralnim policističnim promjenama čeljusti. Osteoid osteoma, osteoblastoma

Karakterističan je opakni nukleus unutar ovalne transparencije, poznat kao

«nidus». Okolna kost je obično reaktivno sklerotična na širem arealu.

Osteoblastom također stvara osteoid pa je kao nezreli tumor transparentan, a

kasnije progresivno sklerozira.

Maligni neodontogeni tumori

U ovoj se grupi nalaze primarni tumori iz usne šupljine ili čeljusti, odnosno

metastatski tumori.Najčešći su karcinomi i sarkomi. Karcinom

Maligni tumor epitelnog podrijetla. Najčešći oblik u oralnoj šupljini je

planocelularni. Može nastati bilo gdje u ustima, primjerice na nepcu, jeziku,

gingivi, dnu usne šupljine, bukalnoj površini. Najčešće u kost prodire izvana

tako da destruira alveolarni nastavak, tipične su neoštre granice i izostanak

sklerotičnog ruba. Matastatski karcinom invadira najprije koštanu srž,

klinički nalaz može biti normalan. Destrukcija koštane strukture.

Diferencijalna dijagnoza prema osteomijelitisu koji može rezultirati sličnom

rendgenografskom slikom. Sarkom

Maligni tumor mezodermalnog podrijetla. Može nastati iz veziva, hrskavice,

kosti, mišića, masnog tkiva. Za razliku od primarnog karcinoma, sarkom u

pravilu destruira kost već u ranom stadiju, zbog čega je radiogram vrlo bitan.

Tipična je osteoliza nepravilnih rubova, široke tranzicijske zone, bez jasne

demarkacijske linije prema zdravoj kosti. Osteogeni sarkom može stvarati

novu, amorfnu koštanu strukturu. Multilpli mijelom

Nastaje iz plazmocita u koštanoj srži. U pravilu se radi o multiplim žarištima,

često su zahvaćena rebra, sternum, kalvarija i kralježnica. Lezije u




67

mandibuli, češće posteriorno, se tipično prezentiraju kao oštro ograničene

brojne radiolucentne zone.

Maksilarni sinusi Gornja čeljust ili maksila je djelomično pneumatizirana kost viscerokranija.

Maksilarni sinus je vrlo varijabilnog volumena, između 2 i 20 ccm. U pravilu

zauzima cijeli korpus maksile, oblika je tetraedra. Pneumatizacija često

zahvaća i nastavke čineći recesuse maksilarnog sinusa (frontalni,

zigomatični, palatinalni, alveolarni recesusi). Pneumatizacija maksile

započinje u 2. godini života kada maksilarni sinusi postanu vidljivi. Ponekad

se unutar sinusa razviju koštana septa, rijetko potpuna (važno ih je razlučiti

od cista). Drenažni otvor maksilarnog sinusa prema nosnoj šupljini smješten

je na medijalnoj stijenci sasvim kranijalno, što je za drenažu sinusa

nepovoljno. Svod maksilarnog sinusa predstavlja ujedno dno orbite. Dno

maksilarnog sinusa je neposredno iznad apeksa, posebice prvog i drugog

molara. Tijekom života dno maksilarnog sinusa se spušta između korijena

molara i premolara tako da se pri dnu sinusa pojave izbočenja. U takvim

anatomskim odnosima se pri ekstrakciji zuba može otvoriti sinus, eventualno

ugurati korijen u sinus. Posljedica je odontogeni sinusitis. Na radiogramu je

kod jako spuštenog dna sinusa ponekad teško uočiti laminu duru izbočenih

zubnih alveola, no to je važno jer dokazuje da je zub zdrav.

Princip radiografije sinusa je snimanje horizontalnom centralnom

rendgenskog zrakom. Stoga bolesnik stoji ili sjedi pored stativa za snimanje

ako mu to kliničko stanje dopušta. Za prikaz maksilarnog sinusa nagib glave

je potrebno podesiti tako da se guste sjene piramida temporalnih kostiju

projiciraju ispod donjeg ruba sinusa. Osim PA projekcije (standardna sa

položajem bradanos i otvorenim ustima, Watersova sa odmaknućem vrha

nosa od stativa) ponekad se rabe profilna i tomografska snimka. Danas je

klasična tomografija gotovo napuštena budući da kompjutorska tomografija




68

(CT) daje daleko više dijagnostičkih podataka. Na radiogramu maksilarni

sinusi moraju biti transparentni, a njihove koštane stijenke oštro ocrtane.

Ukoliko se na snimci pojavi areolikvidni nivo unutar šupljine sinusa to je

siguran znak nakupljanja tekućine u sinusu. Nastanak razine tekućine

uvjetuje gravitacijska sila i zrak iznad nje u istom zatvorenom prostoru. Ako

centralna zraka rendgenskog snopa nije horizontalnog smjera, razinu ne

možemo vidjeti. Budući da tekućina uvijek daje mekotkivnu sjenu, nije

primjerice moguće razlučiti upalni eksudat od krvi kod frakture maksile.

Najčešće bolesti sinusa su upale koje karakterizira rubno zadebljanje stijenke

sinusa. Razina tekućine će se vidjeti samo ako eksudat nepotpuno ispunjava

šupljinu sinusa. Polipozno zadebljanje sluznice maksilarnog sinusa koje se

obično vidi kao kraniokonveksna mekotkivna protruzija iz dna sinusa je

obično posljedica kronične upale, nerijetko se javlja s alergijama. Osim

polipoznih zadebljanja sluznice sinusa, slične se formacije prikažu kod

mukokela. To su preformirane šupljine ispunjene sa sluzi koje se mogu

ponašati kao ekspanzivne formacije. U slučaju polipoznog zadebljanja koje

polazi s dna maksilarnog sinusa, opravdana je sumnja na dentogeno

podrijetlo. Radikularne ili folikularne zubne ciste ponekad narastu toliko da

protrudiraju u sinus, prošire njegov volumen i stanje njegove stijenke.

Ukoliko je sjena veće gustoće, treba misliti na druge diferencijalne

dijagnostičke mogućnosti kao što su strano tijelo, ostatak korijena ili

retinirani zub.

Osteom gornje čeljusti je relativno čest, tipični benignom, ponekad ga je

teško razlikovati od zadebljane i sklerotične stijenke kod Pagetove bolesti. Od

malignih tumora ove regije najčešći su karcinomi sluznice maksilarnog

sinusa koji zasjenjuju zračni prostor i dovode do gnojne upale, nakon čega

slijedi destrukcija stijenke (demineralizacija pa osteoliza) i prodor u okolinu.

Sarkomi su nešto rjeđi. Na radiogramu nema razlike prema karcinomima.

Vidljivo je zasjenjenje sinusa i destrukcija stijenke. Izuzetak je osteogeni

sarkom koji stvara nove koštane formacije, često amorfne ili poput spikula.




69

Od stranih tijela su najčešći utisuti zubni korijeni. Strana tijela u pravilu

izazivaju gnojenje, zbog čega ih treba odstraniti.

Temporomandibularni (čeljusni) zglob Zbog vrlo velikih individualnih razlika, uvijek je potrebno snimati oba

čeljusna zgloba da bismo ispravno mogli tumačiti uočene promjene. Pri

otvaranju usta kapitulum zglobnog nastavka mandibule putuje prema

naprijed i dolje i postavlja se na zglobnu kvržicu koja se nalazi neposredno

ispred zglobne čašice temporalne kosti. Između zglobne čašice i glavice

mandibule je umetnut vezivnohrskavični disk koji kompenzira

nekongruentnost zglobnih tijela. Opseg pokreta pri otvaranju i zatvaranju

usta ovisi o vrsti zagriza, obliku čeljusti i položaju zuba. Čeljusni se zglob

postupno remodelira tijekom života zbog prilagodbe gubitku zuba i novim

protezama. Glavica mandibule može biti zaobljena (na snimci konveksna) ili

spljoštena. Važno je usporediti čeljusni zglob na obje strane i to u položaju

zatvorenih i maksimalno otvorenih usta tako da se standardno učine 4

projekcije.

Stražnju stijenku zglobne čašice čini tanka koštana lamela (timpanični zid)

koja razdvaja čeljusni zglob od vanjskog uha. Stoga frakture u tom području

mogu rezultirati krvarenjem iz uha. Trauma čeljusnog zgloba može dovesti do

frakture zglobnog nastavka mandibule ili luksacije u zglobu. Subluksacije i

luksacije čeljusnog zgloba mogu biti jednostrane ili obostrane. Ponekad su

posljedica jakog zijevanja. Prednje luksacije mogu nastati pri ekstrakcijama

stražnjih kutnjaka i kod intubacije, no najčešće su posljedica udarca u bradu

pri otvorenim ustima. Stražnje luksacije su rjeđe. Fibrozne promjene zglobne

kapsule i ligamenata zbog ponavljanih trauma i krvarenja dovode do

redukcije opsega pokreta, što nazivamo fibroznom ankilozom. Koštano

sraštenje – koštana ankiloza čeljusnog zgloba je rjeđa, treba je razlikovati od

trizmusa zbog grča mastikatorne muskulature. Akutni piogeni artritis može

nastati širenjem infekcije iz srednjeg uha, kao posljeica traume ili




70

osteomijelitisa čeljusti. Kod nakupljanja eksudata dolazi do proširenja

zglobne pukotine, u kroničnom stadiju suženje zbog destrukcije hrskavice,

kasnije nastaju uzure zglobnih ploha. Osteoartritis čeljusnog zgloba

ubrzavaju naprezanja pri žvakanju, posebice nakon gubitka stražnjih zuba i

kod loših proteza s prekratkim zubima. Na radiogramu se uočava suženje

zglobne pukotine i deformacija zglobnih tijela (spljoštena glavica). Klinički se

osteoartritis čeljusnog zgloba manifestira škljocanjem u zglobu, bolovima u

tjemenu, zatiljku i uhu, gluhoćom, pečenjem jezika i grla. Reumatoidni

artritis čeljusnog zgloba u ranom stadiju dovodi do proširenja zglobne

pukotine zbog upalnog infiltrata sa zadebljanjem sinovije i eksudacijom u

zglobni prostor. Kasnije se prati suženje zglobne pukotine zbog destrukcije

hrskavice, diska i zglobnih tijela. Tipična je dob od 20 do 40 godina, češće

žene. Konvencionalna tomografija i artrografija čeljusnog zgloba se danas

rabe vrlo rijetko. Suvremeni CT i MR skeneri osiguravaju važne informacije o

statusu čeljusnog zgloba, kod čega CT izvrsno ocrtava koštanu strukturu, a

samo MR prikazuje meka tkiva, uključujući zglobni disk i hrskavice.

Žlijezde slinovnice i patološke kalcifikacije Konkrementi u izvodnim kanalima žlijezda slinovnica nastaju taloženjem

kalcija oko ostataka nekrotičnih stanica. Tako mogu nastati sijaloliti koji se

kasnije spontano uvećavaju, mogu biti slojevite strukture. Obično nastanu u

srednjoj životnoj dobi, češći su u izvodnom kanalu submandibularne žlijezde

nego u parotindnom kanalu. Sijaloliti mogu postojati godinama bez

simptoma. Klinički znaci se javljaju tek kad počnu ometati protok sline.

Opstrukcijom kanala dolazi do intermitentnog otoka žlijezde slinovnice i to

kod uzimanja hrane, što može biti popraćeno sa boli. Ukoliko dođe do

infekcije zastojnog sekreta, nastupa akutna upala slinovnice praćena

crvenilom, a u daljnjem tijeku može nastati pravi apsces. Sijaloliti su

različitog broja, veličine i forme te različitog omjera mineralnih soli i




71

organskog matriksa. Upravo o udjelu vapna ovisi gustoća njihove rendgenske

sjene i uočljivost u odnosu na okolno meko tkivo.

Za pretragu sublingvalne i submandibularne žlijezde potrebno je učiniti

radiogram dna usne šupljine, odnosno aksijalnu snimku donje čeljusti. Kod

sumnje na parotidnu sijalolitijazu treba učiniti kosu ili okcipitalnu snimku

čeljusti. Kad sijaloliti nisu vidljivi na radiogramu te u nekim drugim

indikacijama, potrebno je snimanje s injekcijom jodnog kontrasta u izvodni

kanal – sijalografija. Kontrast se uvodi iglom tupa vrška ili kateterom pod

slabim tlakom. Konkrementi, bez obzira na intenzitet ovapnjenja stvarat će

prepreku protjecanju kontrasta. Sijalografijom želimo prikazati raspored,

širinu lumena i konture pojedinih ogranaka. Intraluminalni konkrementi se

prikažu kao «defekti punjenja» kontrasta, odnosno mjesta unutar kontrastom

ispunjenog lumena gdje se kontrast ne nakuplja. Akutne ili subakutne upale

će uglavnom proširivati lumen, dok će kronične zbog sklerozacije najčešće

rezultirati suženjima lumena. Tumori koji rastu pretežno ekspanzivno će

potiskivati tkivo, pa tako i ogranke duktusa, dok će tumori infiltrativnog

rasta destruirati duktuse.

Sijalolite treba razlikovati od drugih sličnih kalcifikacija u mekim tkivima tog područja,

primjerice od flebolita u hemangiomima, kalcificiranih limfnih čvorova, kalcificiranih larvi

cisticerka, trihineloze, ovapnjenja stijenki arterija kod ateroskleroze, osifikacija kod

osificirajućeg miozitisa.

Od kontrastnih metoda u stomatologiji vrlo rijetko se radi fistulografija kod

koje se kontrast uvodi kroz otvor na površini (primjerice na licu ili bradi) s

ciljem prikazivanja ishodišta gnojenja (infekcije zubne pulpe, ostemijelitisi

čeljusti, empijemi maksilarnog sinusa, periapikalne upale).

Djelovanje ionizirajućeg zračenja na čeljust i zube Velike doze ionizirajućeg zračenja koje se primjenjuju u liječenju malignih

tumora viscerokranija i vrata u djece dovode do smetnji u rastu i razvoju.




72

Kod manje djece zastoj rasta čeljusti i zametaka trajnih zuba rezultira

hipoplazijom čeljusti s asimetrijom lica, aplazijama i drugim anomalijama

zuba. U odraslih je tipičan dentalni karijes s odmakom od nekoliko mjeseci u

odnosu na terapijsku primjenu radijacije. Nakon iradijacije caklina ostaje

nepromijenjena, no dentin postaje krt i raspada se poput krede. Karijes

započinje u blizini metalnih ispuna ili krunica, brzo progredira zahvaćajući

vrat zuba i napreduje do pulpne komorice i korijenskog kanala. Mogu nastati

spontane (patološke) frakture zuba. Infekcijom pulpe upala se brzo širi na

periapikalni prostor jer iradijacija uzrokuje cirkulacijske smetnje i smanjenu

otpornost okolnih zdravih tkiva.

Postiradijacijske osteonekroze čeljusti se razviju s vremenskim odmakom

od nekoliko mjeseci (obično 4). U akutnom je stadiju vodeći simptom jaka

čeljusna bol. Može nastati patološka fraktura čeljusti koja je znak razvoja

radionekroze. Radionekroza češće zahvaća mandibulu zbog slabije opskrbe

krvlju u odnosu na maksilu. Prvi radiološki simptomi obično nastanu s

odgodom od gotovo 6 mjeseci u odnosu na vrijeme ozračivanja. U početku je

vidljiva difuzna osteoporoza čeljusti, slijede areali lokalne destrukcije koštane

strukture. Kasnije se mogu izdvojiti manji sekvestri tako da radiološka slika

podsjeća na osteomijelitis. Budući da je ozračeno područje slabo

perfundirano krvlju, otpornost tkiva je smanjena čemu pridonosi i

hipofunkcija žlijezda slonovnica. Stoga treba izbjegavati moguće traume jer

postoji opasnost infekcije i nastanka osteomijelitisa.

Documents

Dentalna radiologija