Dénutrition :

Clinique et marqueurs biologiques courants

Anne Kouadio

Pauline Coti Bertrand

Nutrition Clinique

CHUV - Lausanne

Conférence ARL, Lausanne 10.03.09

• La dénutrition est un apport protéino-énergétique insuffisant par rapport aux besoins et entraînant des conséquences fonctionnelles négatives

• Le pronostic de la dénutrition est lié à la diminution des

réserves protéiques. La mort survient avec la baisse de 50% de la masse maigre.

Ingenbleek Y. Annu Rev Nutr 1994

Caractéristiques majeures

prévalence élevée

enfants - adultes

le plus souvent infra-clinique

conséquences médicales sévères

coût très élevé

Degrés de dénutrition pour autant que le poids soit fiable

pas d’œdème, pas d’ascite, …

Dénutrition absente

perte de poids < 10%

Dénutrition modérée

perte de poids 10 - 20%

Dénutrition sévère

perte de poids > 20%

IMC (BMI) < 16 kg/m2

• Obstacle à l’alimentation par la bouche

• Maladie grave

• infection - inflammation (agression)

• maladie de Crohn

• cancer

• insuffisance rénale chronique terminale

• intestin court

• maladie coeliaque

• chimiothérapie

• gastrite alcoolique

• IC à haut débit

• hyperthyroïdisme

• Autre

• anorexie mentale

Pathogénèse

anorexie

syndrome de malabsorption généralisée

vomissements chroniques

hypermétabolisme

100

90

80

70

60

50

% du poids

de forme

temps

Anémie

Hypoalbuminémie Diminution de l’immunité cellulaire Bronchopneumopathie

Faiblesse pour marcher

Infection urinaire

Faiblesse pour s’asseoir

Escarres

Morbidité propre à la dénutrition

Mort

Adapté de Heymsfield et al.

100

90

80

70

60

50

% du poids

de forme

temps

Anémie

Hypoalbuminémie Diminution de l’immunité cellulaire Bronchopneumopathie

Faiblesse pour marcher

Infection urinaire

Faiblesse pour s’asseoir

Escarres

Morbidité propre à la dénutrition

Mort

Infection Cicatrisation

Fatigabilité Dépendance dans AVQ

Baisse de QOL Décès

Adapté de Heymsfield et al.

Infections (%) dénutrition

aucune modérée sévère0

10

20

30

40

50

60

70

aucune modérée sévère

selon Willcutts et al., 1980

Atteinte de la masse maigre viscérale

n=37 ICC avec mesure de masse VG par IRM à T0 et à 15 mois

masse VG lors de cachexie cardiaque

Florea VG. Int J Cardiol 2004.

dénutrition présente

dénutrition absente

Mortalité x 2,5 chez la personne âgée dénutrie

205 PA admises en médecine interne et suivies pendant 9 mois d’âge moyen 75 ans (+/- 1)

Cederholm.Am J Med 1995

Mortalité accrue

p < 0.001

mortalité

(%)

44 -

18 -

9 mois

Observatoire nutritionnel au CHUV DM, DSCA, DNC

n = 773

DM DSCA DNC

BMI moyen kg/m2

22.9 24.4 25.8

Trou calorique moyen Kcal/j

-1214 -1250 -1023

Poids de la population de l’échantillon

0

20

40

60

80

100

120

140

1 26 51 76 101 126 151

70% des patients ont un poids > 60 kg

Nbre

kg

Poids de la population de l’échantillon

0

20

40

60

80

100

120

140

1 26 51 76 101 126 151

70% des patients ont un poids > 60 kg

Nbre

kg

La dénutrition ne se voit pas !

Observatoire nutritionnel au CHUV DM, DSCA, DNC

Dénutrition

Risque nutritionnel

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

MEBH MEDH MIRH MIPH MIFH MIGH MISC MENH CHVH UROH ORLH CCVH NLGH NCHH REHH

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

MEBH MEDH MIRH MIPH MIFH MIGH MISC MENH CHVH UROH ORLH CCVH NLGH NCHH REHH

Dépistage de la dénutrition et du risque nutritionnel Outils disponibles : différentes validations / utilisations

Définit le status nutritionnel

Prédit la réponse au support nutritionnel

Prédit l’outcome

SGA, MUST, PNI, GNRI

MNA, MUST, NRI,NRS,SNAQ

NRS 2002

Dr. M. Van Bokhorst (Netherlands)

un manque de ressources un manque de connaissances de base des pratiques nutritionnelles un manque d’instructions sur la prise en charge un manque de priorisation des soins

La dénutrition hospitalière reste un problème majeur…

n = 750 25 % de patients à risque dépistage dans 60 % des cas 47 % avec prise en charge nutritionnelle 30 % de suivi nutritionnel 25% des patients couvrent leur besoins

Clinical nutrition (2002)

Maladie

Anabolisme - Catabolisme

État métabolique

Masse musculaire

État nutritionnel

THERAPEUTIQUES NUTRITIONNELLES

FRACTIONNEMENT alimentaire

ENRICHISSEMENT alimentaire / SNO

ALIMENTATION ENTERALE

ALIMENTATION PARENTERALE

Quel suivi pour les unités de soins hospitalières ?

Evaluation de l’efficacité de l’intervention nutritionnelle

1 x / semaine

Poids

Ingesta sur 24h

Préalbuminémie

Les ingesta

Un déficit calorique de 1000 Kcal / jour correspond à la perte

d’1 kg sur 1 semaine, majoritairement de la masse maigre

Gravité de la perte de poids :

Rapidité

Importance

Contexte : inflammation, immobilisation

Le poids

< 2/3 des repas servis = patient ne couvre pas ses besoins

Repas de soir

Distribué Consommé

1/2

Préalbumine

Variations selon : • l’état inflammatoire

• l’état d’hydratation

• la fonction hépatique

½ vie intérêt PM

Albumine 21 j dénutrition chronique 66 kDa

> 35 g/l pronostic vital

pronostic fonctionnel

Préalbumine 2 j dénutrition débutante 55 kDa

> 300 mg/l renutrition

Globale anamnèse médicale et alimentaire poids, taille, BMI examen physique dirigé

Outils de l’évaluation nutritionnelle pour le nutritionniste

Capacité fonctionnelle musculaire immunitaire cognitive…

Composition corporelle PCT, CMB bio-impédancemétrie (BIA) absorptiométrie biphotonique (DEXA)

Globale anamnèse médicale et alimentaire poids, taille, BMI examen physique dirigé

Outils de l’évaluation nutritionnelle pour le nutritionniste

Capacité fonctionnelle musculaire immunitaire cognitive…

Composition corporelle PCT, CMB bio-impédancemétrie (BIA) absorptiométrie biphotonique (DEXA)

Marqueurs biologiques

Marqueurs biologiques Etat inflammatoire

CRP, VS, Ferritininémie

Plaquettes

Urée

Résistance à l’insuline

Glycémie à jeûn

Triglycéridémie

Troubles hydro-électrolytiques

Phosphate, potassium, calcium, magnésium

Créatinine

Mesure des plis

Modèle à 2 compartiments Compas d’Harpenden 70% du tissu adipeux en sous-cutané

Mesure des plis

Modèle à 2 compartiments Compas d’Harpenden 70% du tissu adipeux en sous-cutané

CMB = Masse musculaire

PCT = Masse grasse

Simple, rapide, peu couteux, au lit du malade

Coefficient de variation de 10% Inter examinateurs: +++

Evaluation de la capacité fonctionnelle

Force musculaire (préhension, peak flow, VEMS, …)

Test de mobilité (6 min de marche, navette, …)

Cognition, capacité d’apprentissage, mémoire, concentration, attention

Le marqueur de la dénutrition ?

Idéalement doit être simple, peu invasif, peu couteux, sensible, spécifique

Dépendre essentiellement de l’état nutritionnel

Détecter précocément une faible variation

Demi-vie courte

Peu sensible à des facteurs non nutritionnels

Aucun test unique ne permet de

poser un diagnostic de dénutrition