Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe

Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers

LA DEMARCHE APPLIQUEESéminaire n°3

Version 01-2011

Responsable Philippe BINDER

avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT

1

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)2

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

Résultats de consultation

3

LES 10 PREMIERS RESULTATS DE CONSULTATION en médecine générale(sur 180 000 cs en 2007)Source : drefc - Sfmg

5

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

Triangulationsystémique

d’après les travaux de Louis LEVY 6

SYSTEME définition:Ensemble :

• Collection d’éléments= 11 joueurs

Système :

• Interaction d’éléments= 1 équipe

7

SYSTEME définition:Niveaux logiques différents

Conséquences de complexité croissante

Caractéristiques:• des éléments • des limites • des inter relations

8

« Bio » « Psycho»

« Social»

*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

Maladie

APPROCHE SYSTEMIQUE

9


« Social»

Maladie

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

=un inventaire

10

Maladie

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL


« Social»

= des interactions

Maladie

11

Maladie



« Social»

Maladie

= des interactions

? X

Génogramme familial

12


Maladie

= des interactions

13


= une histoire

14


15

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL

Plainte, symptôme.Maladie

VécusAptitudes

HumainMatérielÉconomiqueinstitutionnel

Organe

Personne

Environnement

-Patient -Médecin -Entourage

Quel organe souffre ? ?

comment le vit la personne ? ?

Quel est le contexte ? ?

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FONCTIONNELFONCTIONNELTriangulation systémique

STRUCTUREL

Interactions relationnelles

Fonctions et finalités

Objectif etprojets

Organe

Personne

Environnement

Qui demande quoi et pour

qui ? Qui provoque quoi ?

A qui ça sert ? ?

Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

17

Triangulation systémiqueDYNAMIQUE

Historique

Prospectif

les crisesles stratégies

Les cibles d’actionLes propositions

FONCTIONNELSTRUCTUREL



Objectif etprojets

Organe

Personne

Environnement

DYNAMIQUEComment en

est-on arrivé là ? ?

Quels sont les éléments

susceptibles de modification? ?

Quelles sont les

croyances ? ?

18

Triangulation systémiqueDYNAMIQUE

Historique

Prospectif

FONCTIONNELSTRUCTUREL



Objectif etprojets

Organe

Personne

EnvironnementQuel est le contexte ? ?

comment le vit la personne ? ?

Quel organe souffre ? ?

Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

A qui ça sert ? ?

Qui demande quoi et pour

qui ?

Quels sont les éléments

susceptibles de

modification? ?

Quelles sont les

croyances ? ?

Comment en est-on arrivé là

? ?

19

« Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu »

Roger Caillois

Temps 2

S’ACCORDER



EBM

expérience et habitudes du praticien

préférences du patient

données récentes de la science

Problèmes éthiques

Besoin de négociation

Problème de compétence

Temps 2

S’ACCORDER

Représentationsde la maladie

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 23

Modèles élémentaires de la maladie

• Modèles étiologiques:– Ontologique et fonctionnel– Exogène et endogène– Additif et soustractif– Maléfique et bénéfique

• Modèles thérapeutiques– Allopathique et Homéopathique– Additif et soustractif– Excitatif et Sédatif– Exorcistique et adorcistique 24

Modèle ETIOLOGIQUE :

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ONTOLOGIQUE

• Centré sur LA maladie• Classe par spécialité

selon la cause ou la localisation

• Maladie: altération d’organe, isolable

• Approche objective • Étude expérimentale

FONCTIONNEL

• Centré sur LE malade• Classe par paradigme

expliquant l’ensemble des processus

• Maladie: dérèglement par excès ou défaut

• Approche subjective• Etude empirique

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EXOGENE• Cause externe : réelle

ou symbolique liée à :• Microbe/Nourriture• Climat / Planète

• Emprise de la société ou culture. Sorciers

• Resp=environnement

ENDOGENE•interne: désordre intérieur au sujet selon•Hérédité immunité•Tempérament-Terrain-Constitution

•Liberté individuelle culpabilité

•Responsable: le sujet


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• ADDITIF

• Mal = une chose en plus, en trop, invasive

• « J’ai …»• Douleur /Fièvre • Tumeur• Burn-out• Sortilège

• Handicap en plus

SOUSTRACTIF

•Mal = carence une chose en moins

•« je suis …sans »•Essoufflé/ Fatigué•Sans défense•Dépressif•Perd la raison

•Amputé de


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MALEFIQUEexorcistique

• Maladie nocive, • Non sens • Scandale• Altère, dévalue• Guéri = homéostasie

• Eviter • Combat• Honte• Diminue

BENEFIQUEadorcistique

• Expérience positive• Un sens • Occasion de Salut• Endurcit, fait grandir • Guéri = allostasie

• Vivre avec =exploit• Comprend /compose• Attire l’attention• Gratifie (bénéfices sec.)


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Modèle THERAPEUTIQUE :

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ALLOPATHIQUE

• Détruire la cause• Juguler symptômes• Preuves Scientifiques

• Thérapies frontales• Chimio• Antiallergiques• Effets secondaires

sont inévitable

• TCC: thér.cogn.comp

HOMEOPATHIQUE

• Renforcer l’interne• Aider la nature• Témoignages

• T.d’accompagnement• Vacciner • Désensibiliser• Effets secondaires

sont le problème

• Psychanalyse


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ADDITIF

• Apporter

• Médicaments• Nourriture• Fortifiants-Vitamines

• Greffes

SOUSTRACTIF

• Éliminer

• Saignée• Diète - vomir• Pets rots

• Ablations


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EXCITATIF

• Fortifiants• Toniques/ antiasth• Antidépresseurs• Désensibilisation

• Bio-énergie/Cri primal

• Rééducation• Langage des signes

SEDATIF

• Freinateurs• Calmants• Sédatifs• Anti-allergiques

• Cure de repos

• Chirurgie• Prothèse auditive


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‘EXORCISTIQUE’

• Combat• Ordonne• « Traite »• Des réponses ciblées• Extrait le mal

• Explique, conseille• Programme précis• Fait le meilleur choix

‘ADORCISTIQUE’

• Assiste• Propose• « Soigne »• Une réponse globale• Aide à intégrer le pb

• Projet de santé• Education thérapeutiq.• Augmente les choix

possibles


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« Ta manière de penser s’orientera

d’après la nature des objets

que tu représentes le plus souvent

car c’est des représentations

que l’âme prends sa couleur »

Marc Aurèle

Temps 3

INTERVENIR



Temps 3

INTERVENIR

Niveaux de négociation

d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maisonanimation Ph Binder 37

Les Niveaux de négociation.

passivité

contrôle expertise partenariat facilitation

dépendance coopération autonomie

LE PATIENT :

LE MEDECIN

38

passivité

contrôle expertise partenariat facilitation

dépendance coopération autonomie

LE PATIENT :

LE MEDECIN

Les Niveaux de négociation.

39

Passivité-contrôle = Relation centrée sur le médecin :

• Situations critiques• Altération mentale

40

passivité

contrôle

Dépendance-expertise = Relation centrée sur la maladie:

• traditionnel• le plus fréquent• patho.organiques ponctuelles

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expertise

dépendance

Coopération-partenariat = Partage du contrôle et la responsabilité

• Soins à long terme• Maladies chroniques

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partenariat

coopération

Autonomie-facilitation = Relation centrée sur le patient :

• Réponses aux questions• Pour choix et orientations

43

passivité

contrôlefacilitation

autonomie

Temps 4

SUIVRE

MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE


Temps 4

SUIVRE

Occasion, momentTemps et durée

Philippe Binder 45

« En médecine de famille,

c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de.

On n’a pas le temps, mais on a la durée »

L’OCCASION : « voilà l’occasion de »

•L’objectif : prévenir, revenir sur

•Le moyen: utiliser les éléments triviaux

•Le risque : interprétations erronées

•La nécessité : être attentif et réactif

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•Ce qui vient du patient :– La carte vitale ………– La carnet de santé. – Les résultats ……….

– Qui paye……………..– Présence de tiers..– Sa documentation– Un cadeau………….

être attentif à :

= composition de la famille = qualité du suivi= son opinion préalable

= relations familiales= nature des liens= ses représentations= sa représentation du Dr

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•Ce qui vient du médecin :– l’ordonnance …………..– l’arrêt de travail………..– le courrier ……………….– RDV avec spécialiste…– le certificat scolaire….– la date du RDV…….……– le dépliant remis……….– L’interrupt° téléphone.

être attentif à

= sa compréhension= le secret / le vécu= la confiance (non cacheté= la responsabilité= le niveau de responsabilité= fait exister l’intervalle= l’intérêt aux info= faire un point récapitulatif

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LE MOMENT : « c’est le moment de »

•L’objectif : pertinence relationnelle

•Le moyen :saisir une opportunité

•Le risque : être ressenti intrusif

•La nécessité : être ouvert et réactif

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• Vaccinations…………. • Certificats …………….• Gardasil ……………….

• choix médecin ttt…. • Il a juste 50 ans…..…• début et fin de cons°

LE MOMENT : « c’est le moment de »

=ambiance éducative= bilans annuels= aborder la sexualité

= étape d’autonomisation, = faire un bilan= moments émotionnels

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LE TEMPS : « je n’ai pas le temps …» = l’acte

•L’objectif : ‘rentabiliser’ l’entretien

•Le moyen: être vite synchrone

•Le risque : rester au symptôme, à l’organe

•La nécessité : reformulation centrifuge

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LA DUREE : « …mais j’ai la durée» : = la continuité

•L’objectif : assurer la continuité des soins

•Le moyen: répartir, différer

•Le risque : perdre le lien,

•La nécessité : trier tracer séquencer

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•C’est le moment de, l’occasion de …

• Si je n’ai pas le temps… (minutes)

• Il me reste la durée… (années)

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«La durée est essentiellement

une continuation de ce qui n’est plus

dans ce qui est »

Henri Bergson

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LA DEMARCHE APPLIQUEE

FINResponsable Philippe BINDER

avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT

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