Depresión en Atención Primaria

5/10/2018 Depresión en Atención Primaria - slidepdf.com

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INTRODUCCIÓN

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una de las patologías psiquiátricas másfrecuentemente atendidas en Atención Primaria. Es verdad que los médicos de familiahan mejorado en su capacidad para reconocer y tratar estas enfermedades, aunque sutratamiento sigue siendo un reto para médicos y pacientes.

Inicialmente se veía a la depresión como un disbalance químico en el cerebro, siendoesta la base de investigación para el desarrollo de teorías complejas donde se mezclanlos conceptos de redes neuronales y plasticidad.

TDM como enfermedad progresiva

El TDM se conoce clásicamente como una enfermedad episódica, siendo la recurrencia lanorma general más que la excepción. Podemos afirmar que la aparición de un episodioaumenta la posibilidad de presentar nuevos episodios. A modo práctico diremos que lospacientes que sufren un episodio de TDM tiene un 50% de posibilidades de presentar unsegundo y estos, tienen entre el 80-90% de posibilidades de tener un tercer episodiodepresivo.

La recurrencia parece ser que se relaciona con vulnerabilidad neurobiológica. En elSTAR*D Project encontramos que los pacientes que habían tenido múltiples episodiospresentan más frecuentemente antecedentes familiares de depresión. También se ponede manifiesto que hay más recurrencias cuando el inicio del primer episodio ocurre a edadtemprana. Así, llegamos a predecir futuros eventos depresivos por el número de episodiosprevios [Gráfico 1] más que por el impacto de eventos vitales estresantes.

Gráfico 1. Relación entre episodios depresivos previos y eventos estresantes

!

Nuestra meta terapéutica debe ir encaminada a las recurrencias y cronicidad que seexpresará desde la reducción de síntomas hasta la desaparición de los mismos y larecuperación en los casos donde la remisión se prolongue en el tiempo.



EPIDEMIOLOGÍA

Según la Encuesta Nacional de Salud de 2006, un 14,9% de la población andaluza mayorde 15 años declara haber padecido algún problema de “Depresión, ansiedad u otrostrastornos mentales” en los últimos 12 meses /8,4% hombres y 21,2% mujeres), siendoprácticamente iguales los porcentajes de personas que dicen haber sido diagnosticadas

por personal facultativo (8,8% y 20,7% respectivamente).

En Andalucía, un 20,1% de la población adulta presenta riesgo de padecer algunapatología mental, siendo el porcentaje en hombres de un 14,6% y en mujeres de un25,4%.

Un 58,40% de los pacientes con enfermedad mental atendidos en Atención Primariapadecen trastornos de ansiedad, depresión y/o somatizaciones, un 3,34% presentan untrastorno mental grave y un 0,41% un trastorno de conducta alimentaria.

Según datos de la OMS extraídos de un estudio de 245.404 pacientes, observamos quela depresión es la quinta patología crónica que más empeora la puntuación media desalud. Además, cuando la depresión se asocia al resto de patologías crónicas, lapuntuación de estas disminuye aún más.

Desde el 2000 se entiende a la depresión como una enfermedad crónica, recurrente yprogresiva. El trastorno depresivo mayor es para siempre y cursa en brotes, aunque esposible que sólo se padezca un episodio en la vida. Lo que parece evidente es que cadavez que se tiene un nuevo brote, la intensidad es mayor.

En 2002, la depresión se estimaba como la cuarta patología que causaba mayor

discapacidad en el mundo y se espera que en 2030 sea la segunda, sólo superada por elVIH/SIDA. En contra de lo previsible, es una enfermedad que se asocia poco al niveleconómico, ya que es la primera causa de discapacidad en pacientes con renta per capita(RPC) baja, pero es la segunda en personas con RPC media y tercera si es alta.

DIAGNÓSTICO

Síntomas

Síntomas emocionales Síntomas de ansiedad Síntomas somáticos

TristezaHumor deprimidoFalta de interésSentimientos de culpaIdeas de suicidio

Falta de concentraciónRumiación obsesivaIrritabilidadExcesiva preocupación porla saludAlteraciones psicomotorasAnsiedad o fobias

Falta de energíaMolestiasdigestivasAlteraciones del apetitoAlteraciones del sueñoDolor y algias



Clasificación

A. Trastorno depresivo asociado a enfermedad médica

Pueden aparecer episodios depresivos con un origen orgánico o tóxico y es preciso queesto se tenga en cuenta antes de manejar la enfermedad desde el punto de vista

psicológico. En la siguiente tabla destacamos las enfermedades que con más frecuenciaprovocan trastornos afectivos.

NEUROLÓGICOS

Enfermedades cerebrovascularesDemenciasEpilepsiaEnfermedad de HuntingtonHidrocefalia

InfeccionesMigrañaEsclerosis múltipleNarcolepsiaEnfermedad de ParkinsonParálisis supranuclear progresivaApnea del sueñoTraumatismosEnfermedad de Wilson

ENDOCRINASSuprarrenalPuerperioTrastornos tiroideos y paratiroideos

INFECCIOSAS E INFLAMATORIASSIDA

Síndrome de fatiga crónicaMononucleosisNeumonía vírica y bacterianaArtritis reumatoideSíndrome de SjögrenLupus Eritematoso SistémicoArteritis temporalTuberculosis

MISCELÁNEACáncer, enfermedadescardiorrespiratorias, porfiria, uremia,...

B. Trastorno depresivo mayor

Para el diagnóstico de un TDM deben cumplirse al menos cinco de los siguientessíntomas durante un mínimo de dos semanas, siendo imprescindible que esté presentealguno de los dos primeros:

- Estado de ánimo deprimido- Anhedonia/apatía

- Fatiga o pérdida de energía- Pérdida de peso o ganancia (>5% del peso corporal) o pérdida o aumento del apetito- Insomnio o hipersomnia- Agitación o inhibición/enlentecimiento psicomotriz- Sentimientos de inutilidad o culpa inapropiados- Dificultad para pensar o concentrarse- Ideas recurrentes de muerte o suicidio o tentativa del mismo



C. Distimia

Se caracteriza por un estado de ánimo deprimido que ocupa la mitad del tiempo, con unaduración de más de dos años y que presente al menos tres de los siguientes síntomas:

- Pérdida o aumento del apetito

- Insomnio o hipersomnia- Fátiga o falta de energía- Baja autoestima- Dificultad para concentrarse- Sentimientos de desesperanza

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

Desafortunadamente no existe ninguna prueba analítica para el diagnóstico y evoluciónde los pacientes con depresión. Sin embargo, disponemos de herramientas para evaluarlos cuadros depresivos que muchas veces no son empleadas bien por desconocimiento obien por la falta de tiempo.

Pensamos que merece la pena evaluar la intensidad de la depresión al inicio y ensesiones posteriores para objetivar la progresión de la enfermedad y la respuesta anuestra intervención.

Nos gustaría destacar dos métodos para la evaluación: escalas de depresión y laevaluación multiaxial.

Escalas

Existen muchas escalas de depresión que están validadas y son herramientaspsicométricas eficaces. Destacamos algunas como la escala Hamilton, Goldberg, Zung,DSM-IV, GHQ-28,...

Evaluación multiaxial

Consiste en evaluar al paciente a través de cinco ejes. En el Eje I vamos a contemplar lossíndromes clínicos de patología psiquiátrica y otros trastornos relacionados conadicciones. En el Eje II describiremos si existe constancia de trastorno de la personalidado retraso mental. En el Eje III incluiríamos todas las enfermedades médicas que presente

el paciente. Usamos el Eje IV para exponer los problemas psicosociales y familiares quetengan interés dentro del cuadro del paciente. Por último, en el Eje V evaluamosglobalmente la funcionabilidad usando una escala con una puntuación que oscila entre100 (función superior) y 1 (función muy alterada).

TRATAMIENTO

Consideraciones generales

El tratamiento de la depresión debe ser siempre individualizado y consensuado con el

paciente para conseguir una colaboración activa entre éste y el médico. El abordajeterapéutico de la depresión ha de hacerse desde el punto de vista biopsicosocial quegarantice, en la medida de lo posible, la atención de estas tres áreas implicadas en elproceso salud/enfermedad. Hoy sabemos que la terapia más efectiva consiste en la



asociación de psicoterapia con tratamiento psicofarmacológico ya que se garantiza elempleo de recursos biológicos (farmacológicos y físicos), psicológicos (psicoterapéuticos)y sociales.

1. Hacer notar que la depresión es una enfermedad bastante frecuente y hay tratamientoseficaces para ella. La mayoría de los pacientes se recuperan y curan totalmente de un

episodio depresivo.

2. Comentar que el padecimiento de una depresión no indica pereza o dejadez. No debeinsistirle en que pongan de su parte. Es muy importante desculpabilizar al paciente por laenfermedad.

3. Las ideas de suicidio son habituales en estos cuadros, por lo que puede ser necesarioque los familiares o amigos estén pendientes de garantizar la seguridad vital del paciente.

4. Explicar que la capacidad de disfrutar del sexo suele disminuir o anularse durante unadepresión y que la vivencia de dificultades para amar y sentirse amado o la ambivalenciade sentimientos son características de la enfermedad depresiva. Estas carencias se vanrecuperando según mejora la enfermedad.

5. Evitar que tomen decisiones importantes, intentar no actuar bajo creencias o ideasnegativas. No hacer autocríticas negativas, no ser duro consigo mismo.

6. No forzar al enfermo a animarse o a implicarse en actividades sociales o familiaresantes de que comience a estar mejor de ánimo, no decirle que se vaya de vacacionespara olvidar.

7. Planificar objetivos o actividades gratificantes a corto plazo, intentando recobrar cosasque en el pasado le producían satisfacción y ejercer un estímulo positivo sobre los logros,por pequeños que parezcan.

8. Ayudarle a identificar problemas o conflictos de la vida cotidiana que provoquen estrésy apuntar estrategia de mejora.

9. Si coexisten síntomas somáticos intentar correlacionarlos con estado de ánimo paracombatirlo mejor.

10. Una vez haya comenzado la mejoría hay que seguir apoyando al paciente y vigilando

la aparición de síntomas y signos de empeoramiento o recurrencia y poner en sobre avisode que este tipo de trastornos tienen tendencia a volver a aparecer.

Es recomendable realizar ejercicio físico, disminuir el consumo de alcohol, café y tabaco,mantener una higiene correcta del sueño y alimentación adecuada. Hacer hincapié que sitoma tratamiento farmacológico, lo tomará durante largo tiempo y no podrá abandonarloantes de que el médico lo considere oportuno. Minimizar el estigma social de tener unaenfermedad mental.



Efectos de los tratamientos en los trastornos depresivo

Hasta hace poco se sabía poco sobre lo que pasaba si no se trataba la depresión. Hoy endía se piensa que los episodios depresivos no tratados duran de 6 a 24 meses. Sinembargo, la propia naturaleza de la enfermedad incluye episodios recurrentes y en laactualidad, recordemos que entendemos a la depresión como una enfermedad crónica,

recurrente y progresiva.

Se emplean 3 términos que empiezan por la letra “R” para describir la mejora de unpaciente tras un tratamiento, a saber, respuesta, remisión y recuperación.

El término RESPUESTA significa que el paciente deprimido ha experimentado al menosuna reducción del 50% de los síntomas evaluados mediante una escala psiquiátricaestándar. Se habla de REMISIÓN cuando prácticamente han desaparecido todos lossíntomas. En esta situación, el paciente no sólo está mejor sino que realmente está bien.Si esta situación se mantiene de 6 a 12 meses, se considera que la remisión ya esRECUPERACIÓN.

También se usan dos términos que empiezan por la letra “R” para describir elempeoramiento en un paciente con depresión: recaída y recurrencia. Si un pacienteempeora antes de alcanzar la remisión completa o de la recuperación se hablaría deRECAÍDA. Sin embargo, si el paciente empeora después de la recuperación completa,estaríamos antes una RECURRENCIA.



Las características que predicen la recaída con mayor certeza son: múltiples episodiosprevios, graves, de larga duración, con rasgos bipolares o psicóticos y con recuperaciónincompleta entre dos episodios consecutivos.

Objetivos del tratamiento

- Eliminar los síntomas y signos de la depresión hasta lograr la curación.- Disminuir el riesgo de suicidio.- Minimizar el riesgo de recurrencias y recaídas.- Restablecer el funcionamiento biopsicosocial y laboral adecuado.- Disminuir el impacto económico de la depresión no tratada, que se traduce en mayor

morbimortalidad por múltiples causas.

Riesgos de no alcanzar la remisión

- Mayor riesgo de recaídas que los paciente que remiten.- Menor tiempo de “normalidad” entre episodios.- Más posibilidades de incapacidad laboral, familiar y social.- Mayor dificultad en el manejo de enfermedades médicas crónicas.- Persistencia del riesgo de suicidio.

Tratamiento psicoterapéutico

Admitimos que en la consulta de AP no se llevan a cabo psicoterapias regladas. Sinembargo, el médico de familia debe tener formación en alguna técnica psicoterapéuticasencilla, breve y eficaz.

Es frecuente que, en principio, el paciente de AP prefiera el apoyo psicoterapéutico antesque el uso de fármacos. El MAP hace habitualmente una psicoterapia no sistemática deapoyo individual basada en el sentido común, la escucha activa empática, la explicacióncomprensible de los síntomas y signos de enfermedad y en una actitud suavementedirectiva pero no autoritaria.

Consideramos dos tipos de psicoterapia breve que se han mostrado eficaces en eltratamiento de la depresión: la terapia interpersonal (CIP) y la terapia cognitiva-conductual.

Consejo interpersonal

Se basa en la importancia de la interacción y los vínculos establecidos entre el individuo yel medio social a todo lo largo del ciclo vital. Se considera que la depresión sedesencadena como respuesta a la alteración de estos vínculos. El CIP conceptualiza eltrastorno depresivo como un problema estrictamente orgánico, lo que desculpabiliza alpaciente al considerarlo en la misma categoría de la DM o la HTA.

Los objetivos principales son:

- Reducir los síntomas y el estrés, intentando aumentar la autoestima.

- Ayudar al paciente a encontrar estrategias más eficaces para afrontar los problemas ymejorar la relación con el medio.- Reducir la utilización inadecuada de los servicios sanitarios.



Se lleva a cabo a lo largo de unas seis sesiones de media hora de duración cada una, conuna periodicidad semanal, centrándose en la problemática actual más importante que hadesencadenado el cuadro y en el funcionamiento social.

Terapia cognitivo-conductual

Reconoce que la realidad no existe de forma objetiva sino que es vivida por cada uno,según sus experiencias previas, y que hay una estrechísima interrelación entrepensamiento – sentimiento o afecto – conducta.

Se basa en el supuesto de que la persona deprimida hace una interpretación negativa desí misma y de su entorno al realizar un procedimiento inadecuado y doloroso de lainformación que recibe desde el medio, pues utiliza esquemas cognitivos disfuncionantesy perturbadores que originan errores sistemáticos retroalimentan las interpretacionesnegativas.

Considera que el núcleo de la depresión son las disfunciones cognitivas y que todo elcortejo sintomático es debido a esta distorsión, por lo tanto, predica que el entrenamientoen la consecución de cambios eficaces en el pensamiento y en la conducta redundaría enla mejoría o curación del episodio depresivo.

Los objetivos principales que persigue son tres:- Identificar o contrastar las cogniciones o pensamientos negativos.- Desarrollar esquemas interpretativos alternativos más flexibles.- Aprender mediante repetición de nuevas respuestas cognitivas y conductuales.

Evidencias en el tratamiento psicoterapéutico

Grado de evidencia A

- Debe ofrecerse terapia cognitiva conductual (TCC) asociada a tratamientofarmacológico a los pacientes con depresión resistente al tratamientofarmacológico y/o con múltiples episodios o recurrencias previas

- La combinación de TCC y antidepresivos debe ofrecerse a pacientes condepresión crónica

Grado de evidencia B

- En depresiones leves o moderadas, el tratamiento psicológico breve y específicoen 6-8 sesiones durante 10-12 semanas debe ser considerado

- El tratamiento psicoterapéutico indicado en el tratamiento de la depresiónmoderada, severa o resistente es la TCC

- En el tratamiento psicoterapéutico de las depresiones moderadas y severas sedeben incluir de 16 a 20 sesiones durante al menos 5 meses

- La TCC debe ofrecerse a paciente con depresión moderada o severa querechacen el tratamiento farmacológico

Grado de evidencia C

- En los pacientes más severos, las técnicas conductuales deben tener prioridad



Tratamiento farmacológico

Consideraciones generales

Uno de los problemas más importantes con los que se encuentra el médico al pautarestos medicamentos es la pobre cumplimentación del tratamiento. En España, sólo un

tercio de aquellos que lo inician lo mantienen el tiempo necesario, implicando unincremento en el número de las recaídas y de recurrencias. Esto se debe a varios factoresentre los que destacamos los efectos secundarios, la tardanza en obtener mejoríasintomática, el incorrecto seguimiento por parte del médico, la incomodidad de tomarmedicación y características del propio paciente.

Se deben usar los fármacos que mejor se conozca y que MENOS EFECTOSSECUNDARIOS tenga. El manejo correcto de los efectos secundarios es clave paramejorar la cumplimentación, hay que comentar la posibilidad de que ocurran y hacer notarque con el paso del tiempo desaparecen, ya que al no ser inmediata la mejoríasintomática, la aparición de efectos secundarios puede hacer sentir al paciente que nomerece la pena tomar la medicación. Por otro lado, la aparición de efectos secundarios amedio y largo plazo, también favorecen el abandono. Debe considerarse el tratamientoadyuvante pata prevenirlos como puede ser el empleo de domperidona o fármacosespecíficos para la disfunción eréctil.

Hay que valorar las INTERACCIONES que pueden surgir tener en cuenta que lospacientes polimedicados son peores cumplimentadores en general.

El MANTENIMIENTO del tratamiento debe ser, como mínimo, de 6 meses después de laremisión total de los síntomas. Esto hace que dure al menos unos 9 meses, aunque en

muchos casos hay que mantenerlo más tiempo. En el caso de que estemos ante elsegundo episodios de TDM mantendremos el tratamiento entre 2 y 5 años y si se alcanzael tercer episodio, el tratamiento farmacológico se mantendrá de por vida.

Es importante dedicar tiempo suficiente en la primera consulta de instauración detratamiento para dar toda la información y clarificar dudas. También hay que programar elSEGUIMIENTO. La próxima visita deberá hacerse en los siguientes 7 días y en elladebemos preguntar sobre los efectos secundarios iniciales (náuseas, cefalea,somnolencia,...), asegurar la adherencia y concertar la siguiente visita para dentro de 10días.

Variables asociadas a la prescripción de psicofármacos

El estudio FINDER realizado en varios países europeos nos habla de los modelos deprescripción de antidepresivos. Hubo una considerable variación entre países estandoinfluenciada por variables relacionadas con pacientes y profesionales. La elección delantidepresivo prescrito influyó estrechamente por el uso previo de ISRS (OR 0,64), ISRN(OR 1,49) o una combinación de antidepresivos (OR 2,78). Esto quiere decir que elmanejo de ISRS hacia que en el futuro se empleara en menos ocasiones y que laprescripción de fármacos de acción dual y la combinación de antidepresivos hacia que enel futuro lo usaran mucho más.

Otra manera de elegir el antidepresivo sería siguiendo los criterios de calidad deprescripción, que aconseja el uso de fluoxetina, sertralina y citalopram frente al resto deantidepresivos.



También es una evidencia que vivimos en una sociedad en la que cada vez es másfrecuente la psiquiatrización de la vida cotidiana y se categoriza como enfermedadsituaciones adversas normales. Ante esta situación, aparece el concepto de prevencióncuaternaria. Estaríamos hablando de un conjunto de actividades sanitarias que atenúan oevitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema

sanitario. La prevención cuaternaria intenta atemperar la medicalización de la vida diaria,pues una parte de la dicha medicalización es ajena al acto médico y tiene profundasrazones sociales, culturales y psicológicas. La prevención cuaternaria debe evitar o paliarla parte médica de la medicalización de la vida diaria.

Por último, proponemos un tratamiento sintomático. Consistiría en identificar los síntomasdepresivos, asociarlos a los circuitos neuronales malfuncionantes y emplear fármacos queactúen sobre las monoaminas deficientes.

Algoritmo terapéutico de la depresión en Atención Primaria

ISRS o IRNS ocualquiera no tricíclico

(segunda semana)

Vigilar cumplimientoEvaluar respuesta

(4-6 semanas)

Vigilar cumplimiento y

efectos secundarios

Mantener el tratamientohasta completar las 3fases (9-12 meses)

Vigilar cumplimiento

Cambio a un antidepresivotricíclico

Cambio a otro medicamentode la misma familia ode familia diferente

Asociación de antidepresivos

de familias diferentes



Los 7 pecados de la psicofarmacología

1.- Las 3 D´s

a. Orientación diagnóstica: No toda tristeza es sinónimo de depresión. Muchas vecesestamos tratando con fármacos situaciones de la vida diaria donde los fármacos no son

la solución.

b. Dosis: El tratamiento debe ser personal e individualizado. Es un error común caer en lainercia terapéutica de prescribir un antidepresivo y no evaluar su eficacia. La dosisfarmacológica deberá subir hasta alcanzar la remisión o hasta llegar a la dosis máximaefectiva.

c. Duración: El tratamiento del primer episodio del TDM se mantendrá de 6 a 9 mesesdespués de conseguir la remisión total de los síntomas. Si estamos ante el segundoepisodio, el fármaco debe mantenerse entre 2 y 5 años. En caso de un tercer “brote”, lamedicación se tomará toda la vida.

2.- Polifarmacia

Es posible que el futuro del tratamiento psicofarmacológico de la depresión vaya dirigido ala asociación de fármacos. Sin embargo, es importante conocer cómo funcionan para usarmecanismos de acción complementarios, ya que si usamos medicamentos que actúen almismo nivel conseguiremos tener más efectos secundarios sin tener beneficios.

3.- Desatención de la historia previa y del contexto psicosocial

Todos tratamiento farmacológico debe ir asociado a un tratamiento psicoterapéutico.Muchos de nuestros pacientes nos ven como mecánicos que subimos dosis yaumentamos tratamiento sin prestar toda la atención que ellos solicitan a la psicoterapia.

4.- Sobremedicalización del malestar psicológico

Como hemos comentado en varias ocasiones, estar triste no significa tener unaenfermedad crónica que necesite tratamiento durante un período largo de tiempo. Esimportante saber diferenciar el TDM del malestar psicológico.

5.- Falta de comunicación con Psiquiatría

Cada vez hay más comunicación, pero no es infrecuente la falta de conexión de losequipos de Atención Primaria con las Unidades de Salud Mental. El trabajo en equipo deprofesionales con pacientes en común puede conseguir una sinergia positiva para lasalud de los pacientes con depresión.

6.- Falta de comunicación con cuidadores y familiares

Algunos pacientes con depresión sufren un embotamiento afectivo importante y no soncapaces de describir sus síntomas con la misma claridad que lo puede hacer un

observador externo que puede tener un papel importante en la descripción de los cambiosdel comportamiento.



7.- Falta de actualización/formación en psicofarmacología

El último motivo por el que fallan los fármacos es la falta de actualización en el tratamientode la depresión. Cada vez salen fármacos más novedosos y con mecanismos de accióndiferentes. Su conocimiento por parte del médico de familia repercutirá positivamente ennuestros pacientes.

Evidencias del tratamiento psicofarmacológico

Grado de recomendación A

- Los antidepresivos son el tratamiento de primera línea en depresiones moderadas oseveras

- Los ISRS son fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión- El tratamiento farmacológico debe mantenerse al menos 6 meses después de la

remisión

Grado de recomendación B

- Los tricíclicos son una alternativa si el paciente no tolera los ISRS o si son alérgicos aellos

- En pacientes con episodios previos o presencia de síntomas residuales, el tratamientodebe mantenerse al menos 12 meses después de la remisión

- La dosis del fármaco en la fase de mantenimiento debe ser la misma que en la fasede remisión

Grado de recomendación D

- El uso de fármacos se recomienda en depresiones leves con antecedente de trastornodepresivo moderado o severo

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