DEPRESSÃO E CANCER Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Cancer” (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

DEPRESSÃO E CANCER

Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Cancer”

(Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Epidemiologia da depressão em pacientes com câncer

• Muitos grupos já pesquisaram depressão em pacientes com câncer ao longo dos anos e as prevalências publicadas variam bastante (depressão maior, 3 a 38%; síndromes do espectro depressivo, 1,5 to 52%).

• Os tipos de câncer altamente associados com depressão incluem: cérebro (41-93%), pâncreas (até 50%), cabeça e pescoço (ate 42%), mama (4,5-37%), ginecológico (23%) e pulmão (11%).

Fonte: Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Problemas metodológicos em estudos epidemiológicos sobre depressão em pacientes

com câncer• A grande variação das prevalências reflete as diferenças entre os

estudos (diferentes definições de depressão, usos de questionários auto-preenchidos ou entrevistas psiquiátricas, tipos de câncer ou estagio, tratamentos para câncer).

• Depressão pode ser difícil de identificar em pacientes com câncer, pois os sintomas depressivos ocorrem num continuum de sentimentos normais de tristeza até um transtorno depressivo maior.

• Fazer o diagnóstico de depressão em paciente com câncer pode ser um desafio, pois os critérios diagnósticos do DSM-IV se sobrepõe com sintomas de câncer ou com efeitos colaterais do tratamento (perda de apetite, perda de peso, distúrbios do sono, fadiga, perda de energia, dificuldade de concentração, retardo psicomotor).

Fonte: Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depressão e desmoralização

Depressão em pacientes com câncer deve ser distinguida de

desmoralização. A pessoa deprimida perde a habilidade de

experimentar prazer em geral, enquanto uma pessoa

desmoralizada pode aproveitar a alegria do momento, se

distraída de seus pensamentos desmoralizantes. A pessoa

desmoralizada sente-se inibida em sua ação por não saber o

que fazer, sentir-se desesperançada e incompetente; a pessoa

depressiva perdeu a motivação e o ânimo e está incapaz de agir

mesmo quando conhece a direção mais apropriada.

Fonte: Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Barreiras para o reconhecimento de depressão em pacientes com câncer

• As visitas do oncologista tendem primariamente a focar no tratamento físico e no manejo dos efeitos colaterais e secundariamente na dor e manejo de sintomas. Sintomas emocionais podem ser negligenciados ou mesmo descreditados como conseqüência esperada de ter câncer.

• Os pacientes podem ficar relutantes em visitar seu médico devido a uma queixa emocional por medo que isso possa distrair o médico de seus esforços curativos ou por medo de uma atitude cultural negativa em relação a depressão.


Avaliação de ferramentas de screening para depressão em pacientes com câncer

Medida N. itensN. estudos

N. participantes Generalização Confiança Validade Julgamento

Distress Thermometer

1 15 4,088 Sim Moderada Moderada Suficiente

PHQ-9 9 2 390 Ainda não Alta - Não claro

BSI-18 18 4 10,749 Sim Alta Alta Bom

CES-D 20 4 1,002 Sim Alta Alta Excelente

EPDS 10 4 470 Cuidados paliativos Alta Moderada Bom

HADS 14 41 10,203 Sim Alta Moderada Bom

ZSDS 20 6 1,459 Sim Alta Moderada Pobre

BDI 21 4 398 Sim Alta Alta Excelente

GHQ-28 28 2 170 Sim Alta Alta Excelente

Dados baseados na meta-analysis por Vodermaier et al. (J. Natl. Cancer Inst. 2009;101:1464-1488).PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; BSI-18, Brief Symptom Inventory-18; CES-D, Center for Epidemiological Studies - Depression Scale; EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; ZSDS, Zung Self-Rating Depression Scale; BDI, Beck Depression Inventory; GHQ-28, General Health Questionnaire-28.


Fatores que afetam a resposta emocional ao câncer

A resposta emocional de uma pessoa ao câncer é

determinada por três fatores: a) visão do diagnóstico (ex:

como um desafio ou como uma ameaça), b) percepção de

controle (algum ou nenhum) e c) visão do prognóstico (bom

ou ruim).

Fonte: Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Estilos de ajustamento ao câncer

De acordo com Moorey and Grey (Psychological therapy for patients with cancer: a new approach. Washington: American Psychiatric Press, 1989).

Fonte: Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Visão da Controle Prognósticodoença

Espírito Desafio Algum controle BomDe luta

Evitação Ameaça Irrelevante BomOu negação Mínima

Fatalismo Ameaça Sem controle Incerto - aceitaçãoMenor com tranqüilidade

Desesperança- Grande ameaça Sem controle InevitavelmenteDesamparo ou perda negativo

Preocupação Ameaça Controle IncertoAnsiosa Maior Incerto

Citocinas e sintomas neurocomportamentais em pacientes com câncer

• Citocinas pró–inflamatórias (incluindo TNF-alfa, IL-1 e IL-6) podem induzir uma síndrome de comportamento doente que possui diversas características que se sobrepõe a depressão maior.

• A síndrome inclui anedonia, disfunção cognitiva, ansiedade/irritabilidade, retardo psicomotor, fadiga, anorexia, alterações de sono e sensibilidade aumentada para dor.

• Citocinas pró–inflamatórias estão elevadas em pacientes com câncer e depressão e seus níveis se correlacionam com os sintomas dessa síndrome.

Fonte: Musselman DL et al. Biology of depression and cytokines in cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

A presença de depressão afeta a sobrevivência de pacientes com câncer

• Um estudo de câncer de mama documentou que, num seguimento de 5 anos, mulheres com níveis mais altos de depressão tinham sua chance de sobrevivência significativamente diminuída (Watson et al., 1999).

• Num estudo populacional com mais de 10.000 participantes, pacientes com câncer e depressão tiveram risco significativamente maior de morte em seguimento de 8 anos do que aqueles que não estavam deprimidos (Onitilo et al., 2006).

• Um mediador da relação entre depressão e sobrevivência ao câncer é a não-aderência ao tratamento, que é maior quando o paciente esta deprimido (DiMatteo et al., 2000).

Fonte: DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Maneiras pelas quais depressão afeta a aderência aos tratamentos anti-câncer

• Inabilidade de integrar o diagnóstico de câncer e as informações de tratamento

• Motivação reduzida para os auto-cuidados; dificuldade para planejamento

• Crenças negativas sobre a saúde e pessimismo sobre o tratamento

• Evitação de comportamentos que promovam a saúde

• Isolamento social e afastamento

• Redução do uso dos recursos da comunidade

• Maior dificuldade em tolerar os efeitos colaterais do tratamento

Fonte: DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

A presença de depressão aumenta o risco de suicídio em pacientes com câncer

• Pacientes com câncer tem pelo menos duas vezes mais chance de cometer suicídio do que a população em geral (Rockett et al., 2007).

• Depressão é um fator conhecido na metade dos suicídios e indivíduos que sofrem de depressão tem um risco 25 vezes maior de suicídio (Breitbart et al., 2006).

• Fatores de risco adicionais para suicídio em pessoas com câncer incluem sentimentos de ser um peso para os outros, perda da autonomia, desejo de controlar a própria morte, sintomas físicos, desesperança, preocupações existenciais, perda de suporte social e medo do futuro (Hudson et al., 2006).

Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Esteja alerta para suas próprias reações

• Atente para como suas respostas influenciam as conversas• Monitore suas atitudes e reações• Demonstre consideração positiva em relação ao paciente• Busque supervisão

Esteja aberto para ouvir preocupações

• Gentilmente questione sobre preocupações emocionais• Atente para sinais verbais e não-verbais de desconforto• Encoraje a expressão de sentimentos• Escute ativamente sem interromper• Converse sobre o desejo pela morte utilizando palavras do paciente• Permita tristeza, silêncio e lágrimas• Expressa empatia, verbalmente e não-verbalmente• Reconheça diferenças nas respostas a doença

Identifique fatores que podem contribuir

• Doença psiquiátrica prévia• Tentativas de suicídio prévias• Historia de abuso de álcool ou substância• Falta de suporte social• Sentimentos de esgotamento• Conflito familiar• Necessidade de assistência adicional• Depressão e ansiedade• Preocupações existenciais, perda do sentido e dignidade• Disfunção cognitiva• Sintomas físicos, especialmente dor grave

Guidelines para a identificacao do risco de suicidio em pacientes com cancer - I

Baseado nos guidelines do National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710).


Responda a questões especificas

• Reconheça medos e preocupações do paciente e familiares• Oriente fatores modificáveis que podem contribuir• Recomende intervenções• Desenvolva um plano para manejar as questões mais complicadas

Conclua a conversa

• Faca um resumo e revise pontos importantes• Clarifique as percepções do paciente• Promova oportunidade para perguntas• Assista na facilitação de conversas com outros• Proporciona encaminhamentos apropriados

Após a conversa• Documente a conversa com o paciente no prontuário• Comunique-se com os membros da equipe de tratamento

Baseado nos guidelines do National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710).


Guidelines para a identificação do risco de suicídio em pacientes com câncer - II

Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Natureza da distorção cognitiva Resposta realista após resignificação

Catastrofização: “O câncer certamente retornará. Minha situação não tem esperança. Eu devo mesmo desistir.”

“Meu oncologista me deu um bom prognóstico. Tenho sorte que meu câncer é curável.”

Amplificação: “Essa dor nas costas é o meu câncer de volta. Estou com problemas.”

“Estive jardinando. Minha dor nas costas passará até amanhã. Comunicarei meu médico semana que vem se persistir.”

Pensamento tudo-ou-nada: “Se não posso ser curado, não há porque fazer nada.”

“Apesar de meu câncer ser incurável, pode ser controlado com o tratamento por vários anos.”

Atenção seletiva: “Tenho medo de que os efeitos colaterais da quimioterapia me deixarão muito mal.”

“Quimioterapia reduz consideravelmente o risco de recorrência. Vale a pena o desgaste dos efeitos colaterais para conseguir esse benefício .”

Pessimismo, predizendo o futuro: “Tenho certeza que perderei meu cabelo e meu companheiro me deixará.”

“Boa aparência, sentir-se bem me faz ter confiança em usar uma peruca. Irei me divertir com meu marido explorando novos estilos.”

Terapia cognitiva para depressão em pacientes com câncer - I


Natureza da distorção cognitiva Resposta realística apos resignificação

Uso de verbos ‘deveria’ ou ‘tenho que’’: “Eu deveria ser capaz de fazer tudo que fazia antes do câncer. Eu tenho que lidar melhor do que estou lidando.”

“Quimioterapia causa um anemia leve que resulta em fadiga. Exercícios leves vão proteger contra a perda muscular.”

Rotulando: “Sou patético. Sou muito covarde.” “Na verdade, radiação causa muita inflamação. Faz sentido utilizar os analgésicos prescritos. Eu vou melhorar.”

Personalização: “Não me surpreende que eu tenha câncer. Deve ser culpa minha.”

“Mudanças aleatórias do DNA causam câncer. Isso afeta todas famílias É um mito antigo que estresse causa câncer.”

Pensamento ilógico: “Se não me sentir feliz logo, nunca vou melhorar deste câncer.”

“Antidepressivos demoram alguns dias para começar a funcionar. Eu preciso de paciência para a medicação ajudar.”

Raciocínio emocional: “Por eu me sentir inadequado, deve estar fazendo um trabalho ruim durante esse tratamento quimioterápico.”

“Estou trabalhando para aumentar minha auto-estima. Contudo, isso não esta ligado a como os outros me vêem. Meus colegas de trabalho me apóiam.”

Terapia cognitiva para depressão em pacientes com câncer - II

Terapia CALM para depressão em paciente com câncer avançado - I

Módulo Objetivo Atividade do Terapeuta Desfechos

Manejo dos sintomas e comunicação com profissionais de saúde

Explorar a experiência dos sintomas e apoiar o engajamento ativo no tratamento e manejo da doença, juntamente com relações colaborativas com provedores de cuidados

Terapeutas trabalham para manter uma perspectiva equilibrada do paciente e para agir como um intermediador entre o paciente e outros cuidadores

Melhor aderência aos regimes de manejo de sintomas; melhor trabalho em equipe; melhor coordenação dos cuidados; acordos mais claros sobre os objetivos dos cuidados

Mudanças pessoas e nas relações com pessoas próximas

Abordar qualquer danos ao senso de individuo e a alterações nas relações sociais e intimas que são impostas por doença avançada

Prover sessões de família ou de casal para abordar as dinâmicas de relacionamento, ajudar com distúrbios no equilíbrio dos relacionamentos e preparar para futuros desafios e tarefas que virão

Melhor entendimento e consenso sobre os objetivos dos cuidados; melhorar a comunicação relacional, coesão e apoio mútuo


Terapia CALM para depressão em pacientes com câncer avançado - II

Módulo Objetivo Atividade do Terapeuta Desfechos

Espiritualidade ou senso de sentido e propósito

Abordar as crenças espirituais do paciente e/ou seu senso de sentido e propósito na vida em face do sofrimento e doença avançada

Terapeutas podem facilitar e apoiar a elaboração do sentido como uma estratégia adaptativa para manejar a situação a qual é geralmente vivenciada como fora do controle da pessoa

Validação e/ou reavaliação de prioridades e objetivos; facilitação de uma abordagem ativa para o final da vida

Pensamento sobre o futuro, esperança e mortalidade

Abordar medos e ansiedades antecipatórias e prover fórum para a discussão do final da vida e atividades de preparação da morte

Normalizar ansiedades em relação a morte e o morrer; apoiar comunicação aberta sobre futuro e planos

Aceitação de objetivos de cuidados acordados; equilíbrio entre as tarefas de vida e de morte


Para paciente cuja ameaça de suicídio é vista como séria

• Provenha observação constante e reavaliações• Objetos perigosos como armas ou intoxicantes devem ser

removidos do quarto ou residência• O risco de comportamento suicida deve ser comunicado aos

membros da família

Para paciente que está agudamente suicida e medicamente estável

• O paciente deve concordar em chamar quando sentir-se sobrecarregado, fazendo um contrato com o medico de falar sobre pensamentos suicidas no futuro ao invés de atuar esses pensamentos

Para paciente Internado

• Buscas dentro do quarto devem ser feitas para se assegurar de que não há meios disponíveis para comportamento auto-destrutivo

• A partir do momento em que pensamento suicidas foram expressados o paciente deve estar sob constante observação

Para pacientes ambulatoriais gravemente suicidas cujos pensamentos suicidas não são agudamente causados por sua condição médica ou medicação

• Internação psiquiátrica está indicada, seja voluntaria ou involuntariamente

• Um psiquiatra pode ajudar a fazer essas combinações. Documente a ação médica e o raciocínio durante a crise

Intervenções para pacientes suicidas

Adaptado de: Holland et al. (eds). Quick reference for oncology clinicians. Charlottsville: IPOS Press, 2006.


Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - I

Classe Ação Efeitos colateraisPossíveis desvantagens

Efeitos colateraisPossíveis vantagens

Uso em pacientes com Câncer

Antidepressivos tricíclicos (Ex: amitriptilina, imipramina, desipramina, clomipramina)

Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina

Antimuscarinica

Antihistaminica

Anti alfa 1

Constipação, boca seca, retenção urinaria, disfunção de memória

Sonolência

Hipotensão postural, tontura, taquicardia reflexa

Hipotensão

Ação em dor

Ação no sono

Geralmente não utilizado pelo risco de efeitos colaterais antimuscarinicos, se necessário, usar com cuidado

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram)

Inibição da recaptação de serotonina

Disfunção sexual (5-HT2A)

Efeitos gastrointestinais (náusea, vomito, diarréia) (5HT3)

Alguns mais sedativos (ex: citalopram) do que outros

Usados regularmente, com exceção da fluvoxamina (alta interação com CYP), Paroxetina interfere com Tamoxifeno

Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - II

Classe AçãoEfeitos colaterais

Possíveis desvantagensEfeitos colaterais

Possíveis vantagensUso em pacientes

com câncer

Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (ex: reboxetina)

Inibição da recaptação de noradrenalina Pouco antimuscarinico

Diminuição da pressão arterial, tontura Possível boca seca e retenção urinaria

Melhora do ânimo e funções cognitivas

Não usado rotineiramente

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ex: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipram)

Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina

Possível risco de hipertensão

Action on pain Usado mais freqüentemente

Inibidores seletivos da recaptação de dopamina e noradrenalina (ex: bupropiona)

Inibição da recaptação de dopamina e noradrenalina

Ansiedade

Ativação psicomotora

Aumenta atenção e concentração

Possível diminuição da fadiga

Alguns dados em pacientes com fadiga ou em estágio avançado. Checar risco de convulsões


Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - III

Classe AçãoEfeitos colaterais

Possíveis desvantagensEfeitos colaterais

Possíveis vantagensUso em pacientes

com Cancer

Antidepressivos noradrenérgicos e específicos serotoninérgicos (ex: mirtazapina)

Aumento da atividade serotoninérgica e noradrenérgica Anti-histaminica

Sonolência

Aumento do apetite e ganho de peso Sonolência (útil em caso de insônia)

Usado mais freqüentemente. Checar possível (rara) neutropenia

Inibidores da recaptação e antagonistas de serotonina (trazodona, nefazodona)

Aumento da atividade serotoninérgica

Ação no sono

Efeitos relatados em dor

Usado no passado. Nefazodona pode causar problemas hepáticos

Estimulantes (dextro-amfetamina, metilfenidato, dexmetilfenidato, modafinil)

Aumento da atividade dopaminérgica

Inquietude, agitação, insônia, pesadelos, psicose, anorexia, arritmia, taquicardia, hipertensãoTolerância, dependência Convulsões

Efeito rápido

Ação em dor

Usado especialmente em pacientes terminais


Guidelines para uso de antidepressivos em pacientes com câncer

• Inicie o tratamento com doses baixas seguindo um período de titulação para atingir uma resposta ótima individual (doses baixas podem ajudar a evitar efeitos colaterais iniciais indesejados, particularmente em pacientes em pobres condições físicas).

• Informe e ressegure os pacientes sobre o período de latência e possíveis efeitos colaterais, a fim de evitar interrupções precoces, especialmente se os pacientes estão recebendo outras medicações.

• Trate o paciente por 4-6 meses a fim de evitar recaídas ou novos episódios de depressão apos a remissão.

• Monitore regularmente as variáveis físicas do paciente e concomitantemente o uso das medicações para o câncer (ex: esteróides, antieméticos, antibióticos, antiestrogênicos e agentes quimioterápicos).

• Suspenda medicações com diminuição da dose em 50% em duas semanas para reduzir o risco de sintomas de retirada que podem ser perturbadores e podem ser confundidos com sintomas de câncer ou de recaída da depressão.

• Ressegurança e educação dos pacientes é extremamente importante em ambientes de oncologia.


Esse resumo faz parte do programa da WPA que objetiva aumentar o

conhecimento sobre a prevalência e implicações prognósticas da

depressão em pessoas com doenças físicas. O apoio ao programa por

parte da Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lily

e Bristol-Myers Squibb é gratamente reconhecido. A WPA agradece ao

Dr. Felipe Picon, Porto Alegre – RS, Brasil por sua ajuda na tradução

deste resumo para o português.

Agradecimentos

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