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EPIDEMIOLOGIA
• RIGUARDA ~ IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE ADULTA
• SPESSO (8-30%) MISTA AD ANSIA
• RIGUARDA ~ IL 50% DEI PAZIENTI CON DISTURBI PSICOLOGICI CHE FREQUENTANO L’AMBULATORIO DEL M.M.G.
LA DEPRESSIONEUN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISIGRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE
NORMALITA’(100/100)
DEPRESSIONE
LIEVE (15/100)
DEPRESSIONE
GRAVE (0.5-1/100)
esperienza di
lutto
+ durata ++ durata
+ intensità
sintomi
++ intensità
sintomi
life events life events (?)
ciclicità
con/senza fasi maniacali
DEPRESSIONE O DEPRESSIONI?
�---------------� ----------------------------------------�Reazione da lutto Depressione minore ansiosa Depressione maggiore
(100%) (7-18%) (1-2%)
importanza fattori psicosociali �---------------------------� importanza fattori biologici
LE DEPRESSIONI
DEPRESSIONE MINORE
ANSIOSA
�la componente psicosociale è molto evidente
�la familiarità è meno frequente
�il ruolo scatenante di life events specifici (eventi di perdita e di separazione) è molto evidente
�eventi traumatici prima infanzia
�la risposta agli antidepressivi è meno marcata
�le psicoterapie ed i trattamenti combinati sono più efficaci
DEPRESSIONE MAGGIORE
MELANCOLICA
�la componente biologica è piùsignificativa
�la familiarità è una costante
�non sempre è rintracciabile un evento scatenante, per lo meno evidente
�grande sensibilità a certi farmaci
�il ruolo degli AD è essenziale, anche se non sempre risolutore
�la risposta alle psicoterapie, se utilizzate senza il supporto farmacologico, è scarsa
CRITERI DSM-IV
DEPRESSIONE MAGGIORE�5 (o +) sintomi per almeno 2 settimane
�Almeno uno costituito da item 1 o 2
1.Umore depresso
2.Marcatadiminuzione interesse o piacere
3.Perdita di peso (o aumento)
4.Insonnia (o iperinsonnia)
5.Agitazione o rallentamento psicomotorio
6.Affaticabilità o mancanza di energia
7.Autosvalutazione, sensi di colpa eccessivi
8.Ridotta capacità di concentrarsi e di decidere
9.Pensieri ricorrenti di morte
DEPRESSIONE MINORE�Almeno 2 (ma meno di 5) dei sintomi per 2 settimane
1. Umore depresso
2.Marcata diminuzione interesse o piacere
3.Perdita di peso (o aumento)
4.Insonnia (o iperinsonnia)
5.Agitazione o rallentamento psicomotorio
6.Affaticabilità o mancanza di energia
7.Sentimenti disistima, sensi di colpa eccessivi
8.Ridotta capacità di concentrarsi e di decidere
9.Pensieri ricorrenti di morte
MALATTIE ORGANICHE FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A DEPRESSIONE
• IPOTIROIDISMO E DISTIROIDISMO• MORBO DI CUSHING• TRAUMA CRANICO, TUMORI CEREBRALI, EPILESSIA • MORBO DI PARKINSON, MALATTIA DI ALZHEIMER,
SCLEROSI MULTIPLA• ANEMIA, ICTUS, INFARTO, ANGINA• INFEZIONI VIRALI SISTEMICHE• LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO• “MALATTIE IMPORTANTI”• DOLORE CRONICO• ……
FARMACI CHE POSSONO INDURRE UN DISTURBO DELL’UMORE
• ANTIIPERTENSIVI
• CORTICOSTEROIDEI
• ANTINEOPLASTICI
• ANTIPSICOTICI
• ANTIPARKINSONIANI
• ß BLOCCANTI
• CONTRACCETTIVI ORALI
• INTERFERONE
• ……….
FATTORI CHE FAVORISCONO IL RICONOSCIMENTO
• Maggiore gravita’ del disturbo
• Maggiore tipicita’ del quadro clinico
• Comorbilita’ ansioso-depressiva
• Scarsa rilevanza dei sintomi somatici
ATTENZIONE!
il paziente depresso, nella Medicina Generale, raramente lamenta direttamente sintomi depressivi. Più facilmente presenta:
1) SINTOMI SOMATICI (affaticabilità, inappetenza, dispepsia);
2) “PROBLEMI” LEGATI ALLA DEPRESSIONE (difficoltàrelazionali, difficoltà a svolgere le proprie mansioni…)
RICERCHE ANAMNESTICHE UTILI PER LA DIAGNOSI
• INDAGARE
- familiarità
- precedenti depressivi ( di calo del tono dell’umore)
• VERIFICARE EVENTI NELL’AREA LUTTO/PERDITA
- eventi luttuosi: morte, separazione, divorzio
- cambiamenti: lavoro, pensionamento, menopausa, matrimonio
- problemi/conflitti: economici, dissapori, partenza figli..
IL COLLOQUIO ATTEGGIAMENTI DEL MEDICO CHE FAVORISCONO
IL RICONOSCIMENTO
• CONTATTO VISIVO CON IL PAZIENTE
• BUON ASCOLTO (limitare interruzioni, empatia, tolleranza alle difficoltà comunicative)
• DOMANDE “APERTE”
• DOMANDE A CONTENUTO PSICOLOGICO E SOCIALE
• ATTENZIONE AI SEGNALI DI COMUNICAZIONE NON-VERBALE
• ATTENZIONE ALLA PARTE FINALE DEL COLLOQUIO
LE DEPRESSIONI “PARTICOLARI”(ATIPICHE, MASCHERATE, SOTTOSOGLIA…)
• Moltissime depressioni sono, entro certi limiti, ATIPICHE: non sono presenti TUTTI i sintomi previsti per fare diagnosi
• ATIPICHE : le D. particolarmente “anomale/incomplete” nella loro presentazione: - la D. con 1 solo sintomo (insonnia)- la D. con aumento appetito e ponderale; marcata reattività agli eventi
• MASCHERATE : i sintomi psichiatrici mascherati da una preponderante sintomatologia somatica. Più frequenti:
- riduzione appetito e calo ponderale- “sindromi gastrointestinali”(difficoltà digestive, nausea, stipsi)- marcata affaticabilità e astenia- sintomatologia dolorosa (rachide, collo, addome, testa, mestruale)
• SOTTOSOGLIA : presenza di alcuni sintomi, ma molto sfumatie che, in quanto tali, non rientrano nei criteri per la diagnosi
L’INTERVENTO (1)
CERCARE DI “ENTRARE IN RAPPORTO”- il paziente si chiude progressivamente in sé stesso- il paziente ci stimola reazioni emotive importanti (controtransfert): fastidio, irritazione, rabbiaNELLA FASE ACUTA
- spiegare che la D. è un disturbo comune, che sono disponibili trattamenti efficaci
- non stimolare il paziente (aumenta i sensi di colpa)- attivare strategie di de-responsabilizzazione- se sono presenti sintomi fisici, discuterne i legami con la D.- se sono presenti idee suicidiarie: conviene parlarne (è dimostrato
l’effetto protettivo)- NON entrare nel merito delle tematiche depressive: ascoltarle,
“comprenderle” ma non criticarle (non c’è da ’’convincere’’il p.!)
L’INTERVENTO (2)
VALUTARE SE E’ NECESSARIO INFORMARE LA FAMIGLIA
- la D. non è pigrizia o svogliatezza, i pazienti soffrono
- la D. è un disturbo che va curato
- il paziente non va sollecitato a “reagire” perché non può farlo
- il paziente per un certo periodo va deresponsabilizzato e accudito
L’INTERVENTO (3)
I FARMACI. Quando e quale
Trattare se: 1. la D. persiste da 2-4 settimane2. sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi:
•stanchezza/perdita di energia •senso di colpa •pensieri suicidiari•agitazione/rallentamento •disturbi del sonno •disturbi appetito •difficoltà a svolgere le normali attività
Scelta del farmaco:- conoscere e utilizzare pochi AD (1 triciclico, 3 SSRI)- nei p. al 1°episodio, iniziare con il farmaco che si maneggia meglio - se il p. ha già avuto episodi depressivi, usare lo stesso farmaco- se sono presenti disturbi del sonno e manifestazioni ansiose:
associare BDZ per 2-3 settimane
L’INTERVENTO (4)
I FARMACI. Protocollo terapeutico
a) Usare un solo farmaco ADb) Iniziare a dosi basse(sottoterapeutiche) e salire con gradualità: si
controllano meglio gli effetti indesiderati (che sono causa di drop out)c) Nei p.anziani o con malattie concomitanti: dosi più bassed) La dose terapeutica è molto variabilee) Informazioni al paziente e alla famiglia
- i farmaci vanno assunti regolarmente- non c’è effetto terapeutico prima di 2-3 settimane- continuare l’AD per almeno 3-5 mesi dopo il miglioramento- non sospendere mai bruscamente e senza consultare il medico
f) Il 25/30% dei pazienti non risponde al farmaco scelto
L’INTERVENTO (5)
NELLA FASE DI MIGLIORAMENTO
- Approfondire le tematiche depressive, le cause che hanno messo in difficoltà il paziente, le sue reazioni soggettive
- Sul piano cognitivo, il paziente dovrebbe “imparare”:• a conoscere meglio le sue aree vulnerabili• ad essere meno severo con sé stesso, più disposto a riconoscere i
suoi bisogni- Affrontare il problema di eventuali ricadute e preparare il paziente a
cogliere eventuali segnali premonitori
IN CASO DI RICADUTA- Usare lo stesso farmaco che ha dato buoni risultati- Usare l’esperienza già fatta insieme
INVIO ALLO SPECIALISTA(per consulenza o trattamento)
• QUANDO LA TERAPIA HA AVUTO INSUCCESSO• QUANDO IL M.M.G. PENSA O “SENTE” DI AVERE BISOGNO• QUANDO IL PAZIENTE NON SI ALLARMA• QUANDO CI SONO BUONI RAPPORTI CON IL D.S.M.
CRITERIFattori specifici del Medico- in caso di dubbio diagnostico o terapeutico- quando il paziente ci provoca una reazione emozionale importante- per valutare la necessità di un ricoveroFattori specifici del Paziente- se la D. persiste e/o è grave- in caso elevato rischio di suicidio (?)- scarsa compliance del paziente/della famiglia
I FARMACI
5 CLASSI DI ANTIDEPRESSIVI:• Inibitori delle MonoAminoOssidasi (IMAO): Parmodalin DIMENTICARE!!
• Antidepressivi TriCiclici (ATC): Amitriptilina
• Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (in inglese Selective Serotonin Reuptake Inhibitors da cui l'acronimo SSRI)6 diversi SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Escitalopram (equivalenti fra di loro); Paroxetina, Citalopram (+ ansiolitici)
• Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina (Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitors SNRI): Venlafaxina, Duloxetina
• Antidepressivi Atipici (una categoria che include diversi principi attivi con struttura chimica ed azione differente).
FARMACI DI PRIMA SCELTA(nel paziente anziano)
SSRI(Principali linee guida per il trattamento della depressione - American Psychiatric Association (APA) practice guideline, 2000 e guideline watch, 2005; National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidance, 2004).
• L'efficacia degli SSRI per la depressione nell'anziano è sovrapponibile a quella delle altre classi farmacologiche (Mottram et al., 2006).
• Diversamente dagli altri prodotti, gli SSRI sono più tollerabili e sicuri(Mottram et al., 2006)e questo li rende facilmente utilizzabili in pazienti in condizioni di salute precarie e che assumono politerapie farmacologiche.
TOLLERABILITA’
Gli SSRI hanno una bassa o nulla affinità recettoriale per altri neurotrasmettitori e di conseguenza nonhanno effetti anticolinergici, antiadrenergici e istaminergici, né effetti sulla conduzione cardiaca.
EFFETTI COLLATERALI : rappresentano quindi un'estensione della loro azione sui sistemi serotoninergici, ed in particolare un incremento del tono serotoninergico a livello del SNC e dell'apparato gastroenterico. Gli anziani sono particolarmente sensibili a queste problematiche, generalmente transitorie, tipiche nei primi giorni di trattamento:
• Disturbi gastrointestinali : nausea(il più frequente, nel 25-40% dei pazienti), vomito,dispepsia, gastralgia, dolore addominale, diarrea.
• Effetti neuropsichiatrici : nervosismo, agitazionee insonnia; nonostante gli SSRI siano molto efficaci nel diminuire la sintomatologia ansiosa associata a depressione, il 10-20% dei pazienti sviluppa un incremento dell’ansia, talvolta già alla prima somministrazione. Il meccanismo risulta ancora poco chiaro.
• Disturbi sessuali(riduzione della libido, ritardo nel raggiungere l’orgasmofino all’anorgasmia). Tali problemi si manifestano da subito ma tendono a continuare durante tutto il trattamento e sono reversibili alla sospensione del farmaco. Ne sono colpiti sino a 1/3 dei pazienti.
EFFETTI COLLATERALI RARI (più frequenti nell’anziano ): • In particolare: disturbi della coagulazionecon aumentato rischio di emorragia (specialmente nei
pazienti in trattamento con antiaggreganti e anticoagulanti), sindrome da inappropriata secrezione di ADH, disturbi extrapiramidali(Goldberg, 1998; Jacob et al., 2006; Turner et al. 2007).
I SENTIMENTI e le trappole
PAZIENTE
• impotenza/passività
• perdita autostima
• dipendenza
• bisogno (contorto) di amore
• inesistenza del tempo
TERAPEUTA
• insofferenza e rabbia
• incoraggiare (minimizzazione)
• bisogno di stimolare
• atteggiamento ricattatorio o punitivo
• fretta (il “nostro” tempo)
..in sintesi
• Cercare di accogliere ed accettare il paziente per come è, NON dobbiamo persuaderlo (chi è depresso, non è convincibile!)
• Gentilezza, duttilità, fermezza: dobbiamo sapere che soffre, MA essere emotivamente un po’ distanti
• Rassicurazione (realistica): la depressione può essere curata, il ruolo dei farmaci, i possibili inconvenienti (eventuali effetti collaterali, la latenza dell’effetto terapeutico...)
• Rispetto del “tempo del p.” : non avere fretta di “entrare” nei problemi del paziente e discuterne le cause. Comunicare che lo si farà a tempo debito
• Relazione di tipo educativo e governata: deresponsabilizzare (assegnare compiti), medicalizzare (“istruire” ed evitare rimproveri)