DERMA 5: TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA

Para el tratamiento tópico de las enfermedades cutáneas, se requiere un estudio para llegar al conocimiento de la enfermedad; todo ello, dentro de un sentido común y moderación.

El tratamiento será etiológico o sistomático y a su vez, puede ser sistémico (oral, im, iv) o tópico ya sea, farmacológico (directamente intralesional), físicos o quirúrgicos.

Hay que tratar de buscar el > beneficio, con el menor riesgo, coste y con la máxima comodidad posible

1.-Terapéutica local.En ella son fundamentales:

- el principio activo (70%): sustancia química medicamentosa- el vehículo o excipiente (20-30%) que hace que la sustancia llegue al sitio adecuado,

a una concentración adecuada y en el momento adecuado. Puede ser:*monofásico: polvo, liquido o grasas*difásico (lo más frecuente):soluciones, lociones, pastas, cremas*trifásicos: bases

El uso de uno u otro depende del tipo de dermatitis y de la región a tratar.

1.1.- Monofásicos1.1.a.-Polvos: son secantes (astringentes), antipruriginosos, refrescantes, reducen la fricción y son muy utiles en las regiones intertriginosas. Pueden usarse en forma de polvos los antisépticos y fungicidas siendo los más frecuentes el silicato de magnesio o talco (tambien existe el oxido de zinc con propiedades fotoprotectoras y el almidón).

1.1.b.-Líquidos: su uso es como combinado de agua en el caso de las soluciones o de alcohol si se trata de lociones con otras sustancias.

1.1.c.-Grasas: son de tres tipos:-líquidos o aceites vegetales: emolientes (aceite de oliva) o cosméticos (aceite de almendras)-untuosos: minerales (polietilenglicol o aceite de parafina) o vaselina con propiedades hidrofobas y gran emoliente-sólidos: lanolina (hidrofila), aceites lana, manteca de cacao y parafina

1.2.- Bifásiccos o mezclas1.2.-Polvo + liquido:-soluciones cuando el componente liquido es agua (fomentos o compresas húmedas; baños de avena o almidón)-locciones uando el omponente liquido es alcohol: son secantes, astringentes, refresacntes y no engrasan

1.2.b.- Polvo + grasa: son las pastas y son protectores, muy absorbentes, adherentes y no impiden la transpiración

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1.2.c.- Grasas + liquido:-cremas: son emulsiones donde domina la fase líquida(coiente oil/water bajo); son hidratantes y lavables en agua; se utilizan como cosmeticcos. Cuando es aún mayor la predominancia del agua, se trata de leches.-pomadas: son emulsiones donde predomina la fase aceitosa (cociente oil/water alto); pueden ser hidrofobas o hidrofilas. Se trata de ungüentos cuando la fase acceitosa es aún mayor.

2.- Eleccción del excipienteSe hace en virtud del:

2.1.Grado de inflamación de la dermatosis: crónica o seca: se usan pomadas o ungüentos subaguda(costras-secas): para lo que utilizamos cremas o leches aguda o húmeda (exudativas): se emplean soluciones o lociones2.2.Localización de la dermatosis; así, cuando se localiza en: cuero cabelludo, usaremos lociones o soluciones cara: lociones o cremas pliegues: polvos o pastas palmas o plantas: pomadas o ungüentos zonas pilosas: son tratadas ccon geles o espumas2.3.Grado de absorción, de modo que es: mínima en el caso de los polvos polvos baja en las soluciones o lociones media en las cremas soluciones/lociones pastas alta en pomadas y ungüentos. Liquidos cremas/pomadas grasas

3.- Aplicación y cantidad de excipienteSe ha de tratar lograr la mayor efectividad pero con ahorro medicamentoso; para ello,

se extiende una capa fina en pequeña cantidad y se esparce con un masaje. Hay que tener en cuenta que cuando se aplica después del baño, la penetración es mayor por la vasodilatación que tiene lugar.

La cantidad de excipiente es directamente proporcional a la extensión de la dermatosis, la frecuencia de las aplicaciones y la duración del tratamiento.

4.-Excipiente comercial versus magistralEl excipiente comercial es mejor preparado comercializado porque tiene:

-mayor calidad y uniformidad-rapidez en la dispensación-menor coste económico

La fórmula magistral se usa para el tratamiento de:-las dermatosis extensas-cuando son necesarias grandes cantidades de producto-tratamientos personalizados-efecto placebo-cuando se precisa variar las concentraciones del principio activo.

5.-Formas de presentación

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5.1. Aerosol: es todo sólido o líquido en dispersión coloidal. El aparato que proporciona los aerosoles es un aparato capaz de proyectar liquidos o solidos como una lluvia finisima permaneciendo en el aire un corto espacio de tiempo ( de ahí que no sea util si no se aplica en lugares cerrados).5.2. Gel: forma coloidal, mucilaginosa, viscosa, transparente o no que deja al secarse una pelicula plástica.5.3. Hidratante: sustancia que restituye el contenido acuoso epidermico. Su papel en la hidratacion es activo5.4. Humetante: sustancia que absorbe agua o colabora a retenerla; su papel en la hidratación, es pues, pasivo.

6.- Preparados medicamentosos o sustancias activas

6.1. Queratolíticos: son sustancias que rompen la queratina. Son: acido salicilico (no acido acetil salicilico) cuando está a concentraciones del 5-10%.

Nunca debe usarse cuando las concentraciones sean del 40-60% porque serán causticos

urea con función hidratante a oncentraciones del 10% o como avulsivo de uñas si ésta es del 30%

propilenglicol

6.2. Alquitranes: son reductores participando en el mecanismo de óxido reducción, vegetales-minerales: alquitran hulla a concentraciones del 1-5%: son antiinflamatorios, inhiben la sintesis

del ADN (de ahí su uso en la psoriasis) y fotosensibilizantes (por ello cuando tras su administracion, el individuo se pone al sol aparece una dermatitis de contacto). Tienen mal olor y color oscuro

6.3. Corticoides tópicos:actuan produiendo efectos antinflamatorios, inmunosupresores y vasoconstrictores. Es el tratamiento dermatologicco mas utilizado con un gran espectro de acción. Son de fácil aplicación y no manchan, inodoros, incoloros, de rapida acción pero pueden desencadenar hipersensibilidad. Son compatibles on otros tratamientos y cuando su uso es correcto no existen efectos secundarios.

Se clasifican según su potencia en: muy potentes: V diflucortolona, flucinonido, dipropionato debetametasona,

propionato de lobetalol (> potencia). Están indicados sobre todo en el tratamiento inicial de palmas y plantas y en dermatosis liquenificadas o hiperplásicas (liquen ,psoriasis). No deben usarse en ciclos muy prolongados debido a sus efectos secundarios.

Moderada potencia: valerato de betametasona, furoato de mometasona, accetónido de fluocinolona. Son tambien corticoides halogenados

Baja potencia: hidrocortisona. Están indicados en niños y en localizaciones como cara, pliegues y zonas de piel fina; tambien en la dermatosis extensas y en soluciones de continuidad cutaneas

Corticoides modernos: fluorocortin butil, Ac hidroccortisona, furoato de mometasona, aceponato de la 6 metil prednisolona, budesonida, predicarbato

A la hora de aplicar la corticoterapia tópica hay que considerar:-usar los de menos potencia siempre que exista una respuesta adecuada

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-curas abiertas-curas oclusivas: consiste en aplicar los corticoides y luego poner un plástico porque se consigue mayor efectividad pero tambien existen alteraciones secundarias-taquifilaxia: menor efecto por la saturación de los receptores. Nos obliga a usar otros de mayor potencia o aplicar periodos de descanso-evitar el efecto rebote: cuando dejas de administrar bruscamente el corticoide ocurre un fenomeno de rebote; por eso, se tratará de quitar poco a poco, se usara otro de menor potencia al que posteriormente se ira disminuyendo su dosis-efectos secundarios locales: los corticoides atrofian la piel, producen vello, estrías, cambios del ccolor (discromias), acné cortisónico, rosácea, retardo cicatrización-efectos secundarios sitémicos: retardo del crecimiento, deprivación del eje hipofiso-suprarrenal, Cushing yatrogénico, diabetes, úlcera gástrica

6.4.-Caústicos-citotóxicos: son el acido tricloroacetico, resina de podofilina, podofilotoxina para los condilomas acuminados, fluorouracilo y la mostaza nitrogenada para las micosis fungoides.

6.5.-Antibióticos tópicos: penicilina, neomicina, terramicina, aureomicina, gentamicina, virginiamicina, acido fusídico, mupirocina, clindamicina y eritromicina para el acné juvenil.

6.6.-Antimicóticos: clásicos: macrólidos poliénicos (anfotericina B, nistatina), griseofulvina, imidazoles

(micconazol, clotrimazol, ketoonazol) modernos: triazoles (itraconazol para los dermatofitos y fluconazol para las

cándidas), alilaminas (terbinafina para los dermatofitos) futuros: triazoles (caperconazol, vibunazol)

6.7.-Antiparasitarios: clásicos abandonados: azufre, DDT, balsano del peru clásicos aún empleados: lindane, benzoato de bencilo y crotamiton recientes: piretroides (permetrina que se utiliza para los piojos a concentraciones del

1-1´5% o para la sarna cuando es del 5%), piretrinas (derivan de la flor del crisantemo).

6.8.-Derivados de la vitamina A: acido retinoicco, isotreonin (roacutan para el acné), etretinato (psoriasis), acitretin (psoriasis), arotenoides.

Por vía topica se emplean sobre todo en el tratamiento del acné leve y moderado por su efecto queratolítico y exfoliante. Por vía oral se usan en diversas dermatosis, en especial en el acné y en la psoriasis. Actúan regulando el proceso de queratinización y ayudan a la diferenciación del queratinocito; por ello, se consideran protectores de los epitelios y podrían utilizarse, al menos en principio, en todas aquella dermatosis cuya patogenia implica una alteración en la queratinización (ictiosis, Darier, eritematoescamosas), y tambien en las precancerosis y los cánceres cutáneos, incluida la micosis fungoide.

Entre los efectos secundarios cabe destacar la xerosis cutánea (descamación, fragilidad, conjuntivitis) y la queilitis descamativa por ser los más frecuentes. Su efecto adverso más grave es la teratogénesis, ya que estos medicamentos pueden producir malformaciones craneofaciales, neurologicas, cardíacas y tímicas. El riesgo de

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teratogenia en el caso de la isotretinoína perdura hasta dos meses despues de ingerir el fármaco y en el caso del accetrino hasta dos años despues.

Otros efectos secundarios son el aumento del colesterol y los trigliceridos, hepatotixicidad, calcificaciones osteoligamentosas, cefaleas, hiperuricemia. Por todo esto están contraindicadas en la infancia.

6.9.-Derivados de la vitamina C: calcitriol, 1 OH vit B3, calcipotriol, tacalcitol

6.10.-Depigmentantes: hidroquinonas, acido azelaicco (antiseborreico y antiacné), hidroxiacida (para el cloasma y el melasma), acido cogiko (mas potente)

6.11.-Antisudorales: cloruro de aluminio hexahidratado a concentraciones del 15-20%.

6.12.-Filtros solares: fotoprotectores físicos: son impermeables a las radiaciones, actúan por reflexión,

evitan el eritema y el bronceado, de incómoda aplicación, precisan una capa de aplicación gruesa; generalmente no son aceptados porque no son cosméticos. Son el óxido de zinc y el óxido de titanio.

Fotoprotectores quimicos: actúan por absorción sobre los rayos UVA o UVB, son resistentes a los agentes externos, inodoros, insipidos, buena tolerancia cutánea; aunque son de menor efectividad son más aceptados por su uso cosmetico. Así:-contra UVB: PABA (padimatos A y O), cinamatos-contra UVA: benzofenonas, dihidroxiacetona (son los bronceadores sin sol y que no protegen frente a éste), dibenzoilmetonas (abobenzonas)

6.13.-Técnicas quirúrgicas: Láser: es una luz coherente con una longitud de onda determinada para cada fuente

láser. Se emplean en dermatología para el tratamiento de lesiones vasculares (láser de colorantes), cirugía dermatológica y tratamiento de algunas lesiones epidermicas (láser CO2)

Cirugía de Mohs: microcirugia de lesiones tumorales en las que se pretende extirpar la mínima cantidad de tejido sano posible. Para ello, se realizan biopsias intraoperatorias hasta comprobar la existencia de márgenes quirurgicos libres de tumor. Está indicada en tumores poco agresivos (epitelioma basocelular) y en zonas donde sea importante preservar el máximo tejido sano

Otros: electrocirugía, criocirugia, curetaje o raspado, quimiocirugia, dermoabrasión.

6.14.-Otras técnicas físicas: Fototerapia: se realiza con radiaciones ultravioletas A y B, y con la ingesta previa de

psoralenos que interfieren en la sintesis de ADN. En general tienen efectos inmunosupresores, y disminuyen el número de las células de Langerhans. Se emplean en multiples patologias, con buenos resultados en la psoriasis, el eccema atópico, el prúrigo urémico, en los primeros estadios de la micosis fungoide...

Radioterapia: indicada en basocelulares de difícil abordaje quirúrgico (excepto la variedad esclerodermiforme). Muy útil también en el sarcoma de Kaposi y micosis fungoide en fase tumoral.

Fotoquimioterapia Fotoféresis

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