Der chronische Beckenschmerz

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  • schmerz

    Der chronische Beckenschmerz

    Eine peritoneale Falte als Zentrum der typischen Schmerzlokalisation

    S. Forgcs1, M. Peschka2, M. L. Pretterklieber2

    Die paarigen Plicae recto-uterinae, die auch wegen ihrer konstanten, durch das Paraproktium hergestellten Verbindung zum Ossacrum als Plicae sacro-uterinae bezeichnet werden knnen, sind un-scheinbare peritoneale Falten in der seit-lichen Wand des weiblichen kleinen Be-ckens. Analoge Strukturen existieren beim Mann in den noch zarteren Plicae recto-vesicales. Aufbauend auf der teil-weise historischen Literatur zu diesem Thema, sowie klinischen und anatomi-schen Befunden, die an ber 1.200 Patien-tinnen und fnf anatomischen Prpara-ten erhoben worden sind, soll der Aufbau und die Funktion dieser peritonealen Fal-ten untersucht werden. Es wird auf den klinisch nachgewiesenen Zusammen-hang zwischen kolikartigen Kontraktio-nen der darin vorhandenen glatten Mus-kulatur und dem Zustandsbild des chronischen Beckenschmerzes ebenso eingegangen, wie auf ein vom Erstautor neu entwickeltes Therapiekonzept. Ver-mittels der lokalen Therapie mit einem In-frarot-Laser konnte in ber 80 Prozent seiner Patientinnen entweder eine deutli-che Schmerzlinderung oder sogar die Heilung von einem meist lange Zeit beste-henden Beschwerdebild erreicht werden. Der interessante Aspekt der wahrschein-lich sympathischen Innervation der Mus-kulatur innerhalb der Plicae recto-uteri-nae bedarf noch der Klrung und wird eine unserer spannendsten Aufgaben in der nahen Zukunft sein.

    Geschichtlicher und klinischer Hintergrund

    Den ersten Humananatomen, wie z. B. Andreas Vesal (1) war die bei der Frau als Plica recto-uterina, beim Mann als Plica recto-vesicalis ausgebildete, doch eher zarte Struktur noch unbekannt. Sie waren aber auch noch damit beschftigt, ber-haupt eine realistische Darstellung der

    inneren Strukturen des Menschen zu ver-fassen und von der traditionellen, auf Tierbefunden aufbauenden Anatomie wegzukommen.

    Eine der frhesten, noch etwas drfti-gen anatomischen Beschreibungen der Plica recto- oder sacro-uterina findet sich dafr bereits im ersten deutschsprachi-gen Anatomielehrbuch von Philip Ver-heyn aus 1708 (2). Er schreibt unter dem Stichwort Uteri connexio (in teilweiser Beibehaltung der originalen Orthogra-phie): Der Hals der Gebrmutter ist gleich unten an die Scheide geheftet, hin-ten an den Mastdarm, vorne an die Harn-blase. Die Seiten werden berdies an den anderen Teilen festegemacht durch ge-wisse Bnde. Der Grund ist fast ganz frei, dass er nach Gelegenheit sowohl ausge-dehnet als eingezogen werden knne. Verheyn gibt, der Zeit entsprechend, noch keine genaue Abbildung an, wurde aber von anderen, teilweise noch heute wohl-bekannten Forschern seiner Zeit, wie Al-bert von Haller (3, 4) und Giovanni Bat-tista Morgagni (5) bereits zitiert. Etwa

    eineinhalb Jahrhun-derte spter przisiert der berhmte Wiener Anatom Josef Hyrtl diese Aussage: Nebst den breiten und run-den Mutternbndern tragen die faltenartigen bergangsstellen des Bauchfells von der Blase zum Uterus (Ligg. vesico-uterina), und vom Rectum zum Ute-rus (Ligg. recto-ute-rina) zur Sicherung der Lage der Gebrmutter bei, und werden dies umso leichter tun, da sie wirkliche Bandfa-sern von bedeutender Strke einschlieen, welche der Fascia hy-pogastrica angehren. (6). Hyrtl ist somit einer der ersten, der sich auch mit der Binnen-struktur auseinander-

    setzt, diese aber generell als Bindegewebe definiert.

    Eine noch genauere und auch bereits bildliche Darstellung (Abb.1) gibt am Be-ginn des 20. Jahrhunderts Symington im Eingeweideband von Quains Elements of Anatomy (7). Hier findet sich zum ersten Mal auch der Hinweis auf Muskelgewebe innerhalb der utero-sacral ligaments (wie sie hier genannt werden), sowie auf die topographische Beziehung zum Plexus pelvicus, auf die spter noch nher einge-gangen wird. Kurze Zeit spter verffent-licht Blaisdell (8) in einer umfangreichen Arbeit den makroskopischen und auch lichtmikroskopischen Aufbau dieser Struktur. In seinem Artikel stellt er fest, dass sie nicht nur ein menschliches Merk-mal ist, sondern auch bei diversen Tier-spezies vorkommt. Darber hinaus kann er auch anhand von anatomischen Prpa-raten aus unterschiedlichen Lebensaltern Aussagen zur Entwicklung und zur Varia-bilitt treffen. Seinen Befunden nach bil-den glatte Muskelzellen einen integralen Bestandteil der Plicae sacro-uterinae; eine

    1 Dr. med. Sndor Forgcs, Gynkologisch- geburtshilfliche Praxis, Ebreichsdorf, N..

    2 Dr. med. Michael Peschka und Ass.-Prof. Dr. med. Michael L. Pretterklieber, Zent-rum fr Anatomie und Zellbiologie, Abteilung fr an-gewandte Anatomie, Medizinische Universitt Wien

    Abb. 1:Historische anatomische Darstellung der Plica recto-uterina im perspektivischen Querschnitt. Fig. 250 aus dem Band Splanch-nology von Quains Elements of Anatomy (7).

    Psoas muscleUreter

    Common iliac artery

    SacrumPeritoneum on iliac vessels

    Ureter

    Pelvic mesocolon

    Pelvic colon

    Lig. teres uteriTuba uterina

    Ovary

    Crus clitoridis

    UreterUterine plexus of veins

    Uterine arteryRectum

    Utero-sacral ligamentCoccygeus muscle

    RectumGluteus maximus

    Plica transversalis vesicLigamentum latum uteriBladderPubo-analis muscleVaginal plexus of veinsPubic bone

    1/2012 wiener klinisches magazin38 Springer-Verlag

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    Tatsache, die interessanterweise von einer viel spter publizierten Studie (9) wieder relativiert wird. Whrend Blaisdell in sei-ner Arbeit noch von durchgehenden Mus-culi recto-uterini spricht (und dabei die Begriffe Plica recto-uterina und Plica sa-cro-uterina synonym verwendet), findet Campbell Strnge glatter Muskelzellen nur im ventralen und mittleren Drittel der Plica recto-uterina und verneint damit in-direkt eine Haltefunktion dieser peritone-alen Bnder fr den Uterus. Nach seiner Untersuchung gibt es im dorsalen Anteil der Ligamenta sacro-uterina nur lockeres Bindegewebe, Gefe und Nerven.

    In einer erst krzlich erschienenen Ar-beit haben Umek und Mitarbeiter (10) die Plicae sacro-uterinae mittels Magnetreso-nanztomographie quantitativ untersucht und festgestellt, dass sie nicht nur unter-schiedliche dorsale Befestigungsstellen, sondern auch eine seitendifferente Aus-prgung aufweisen knnen.

    Trotz all dieser schon lange whrenden Aufmerksamkeit, die den Plicae sacro-ute-rinae seitens der Anatomie, aber auch der Klinik gewidmet wird, fhrt diese Struktur in den Anatomielehrbchern immer noch ein Schattendasein. Als Beispiel mgen aus dem deutschsprachigen Raum die Be-schreibung von Fritsch im Benninghoff (11) sowie von Bannister und Dyson aus Grays Anatomy dienen (12). In beiden Werken wird die Struktur zunchst nur als kraniale Abgrenzung des Douglasschen Raumes erwhnt; Fritsch beschrnkt den Inhalt auf das Ligamentum recto-uteri-num, erwhnt aber zumindest auch die Existenz einer analogen Struktur beim Mann, einer Plica recto-vesicalis. In der Tiefe beider Strukturen verluft ihrer Be-schreibung nach der Plexus pelvicus. Ban-nister und Dyson hingegen weisen erneut auf das Vorkommen auch von glatten Muskelzellen innerhalb der Plicae recto-uterinae hin.

    Warum schenkt man einer offensicht-lich eher zarten, um nicht zu sagen un-scheinbaren peritonealen Falte wie der Plica recto-uterina seine Aufmerksamkeit? Diese erklrt sich aus einem sehr heteroge-nen Krankheitsbild, nmlich dem chroni-schen Beckenschmerz (im englischen Sprachraum als CPPS = Chronic Pelvic Pain Syndrome bekannt). Differential-diagnostisch werden fr die langdauern-den und qulenden Beschwerden man-nigfaltigste, als bekannt vorausgesetzte Pathologien genannt. Eine frhere Publi-kation (13), wie auch unsere klinischen Befunde, die vom Erstautor an ber 1.200 Patientinnen erhoben worden sind, deu-

    ten auf eine Mitbeteiligung der Plica recto-uterina beim chronischen, wie auch aku-ten Unterbauchschmerz hin. Auf Grund der an den Patientinnen beobachteten Verspannungszustnde und der Tatsache, dass in der Plica recto-uterina in unter-schiedlicher Weise Zge glatter Muskula-tur beschrieben worden sind (812) ergibt sich unsere Arbeitshypothese, dass sich diese Muskelstrnge analog der Muskula-tur eines Hohlorgans bei einer Kolik ver-spannen und somit viszerale Schmerzzu-stnde im Bereich des kleinen Beckens auslsen knnen (14). Zweck unserer der-zeit laufenden Studie ist daher einerseits, die wie gerade gezeigt teilweise kontro-versen Angaben aus frheren Publikatio-nen kritisch zu hinterfragen und mit einer Serie von anatomisch-histologischen Pr-paraten den Aufbau der Plica recto-ute-rina der Frau sowie der Plica recto-vesica-lis des Mannes nachzuuntersuchen. Dabei soll ein Hauptaugenmerk einerseits auf das Vorkommen und Verteilungsmuster der glatten Muskulatur, andererseits aber auch auf deren Innervation gelegt werden, der bislang noch wenig Bedeutung zuge-messen worden ist.

    Anatomische Grundlagen

    Im Rahmen unserer Pilotstudie wurden zunchst vier in Formalin fixierte anato-mische Prparate von weiblichen und ei-nem mnnlichen Becken einer genauen stratigraphischen Prparation unterzo-gen. Diese Prparate stammen von Spen-dern, die zu Lebzeiten ihre Krper dem

    Zentrum fr Anatomie und Zellbiologie der Medizinischen Universitt Wien fr Lehr- und Forschungszwecke vermacht haben und wurden zuvor im Rahmen der Lehrveranstaltung Organmorphologie durch Studierende der Medizin betreut. Von allen Spendern wurde mit ihrer letzt-willigen Verfgung zur Krperspende auch eine individuelle Zustimmung dafr erteilt. Nach Inspektion und photographi-scher Dokumentation des Peritonealsitus im kleinen Becken mit Darstellung des Verlaufs der Plica recto-uterina (Abb. 2) wurde das Peritonaeum parietale ausge-hend von der Linea terminalis behutsam vom darunterliegenden Beckenbindege-webe abgelst. Dabei wurde zuerst begin-nend vom Plexus hypogastricus superior die sagittal eingestellte Plat