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Seite 1 © 2010 Schön Klinik
6. Symposium Septische Unfallchirurgie
und Orthopädie
Der infizierte diabetische Fuß.
Amputation vorprogrammiert?
HGK Schmidt, N Haustedt, H Hayek, M Diefenbeck
Schön Klinik Hamburg Eilbek
Seite 2 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
relativ häufiges Krankheitsbild
unterschiedlichste Genese
sehr häufig fehleingeschätzt
(bagatellisiert) und falsch
behandelt
sehr häufig bei Diabetes mellitus mit
Polyneuropathie
u/od. peripherer arterieller
Verschlusskrankheit
Seite 3 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
der Diabetiker ist ein
Patient
mit
Infektabwehrschwäche
bis -inkompetenz
Seite 4 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
der häufigste entscheidende Fehler: die primäre
Unterschätzung der Problematik !!!
Diagnostik:
Anamnese
Klinik (Befund, Pulsstatus)
Bakteriologie (Keimart, Resistenz)
Röntgen-Aufnahmen
dann erst evtl. Angiographie, MRT,
CT, 3-Phasen-Szintigraphie
Seite 5 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
bei begrenzter Problematik richtet sich die
Therapie überwiegend nach der zugrunde
liegenden Krankheit
bei umfassender Problematik stellt sich als
erste Frage – Erhalt oder Amputation – was
heute überwiegend anhand der Angiographie
entschieden wird
Seite 6 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
0 1 2 3 4 5
A Prä- oder
postulzerative
Läsion
Oberflächliche
Wunde
Wunde bis
Sehne od.
Kapsel
Wunde bis
Knochen od.
Gelenk
Nekrose
von Fußteilen
Nekrose
gesamter Fuß
B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion
C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie
D mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
Klassifikation des diabet. Fußsyndroms nach Wagner/Armstrong
©Lobmann 2004
Seite 7 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Behandlungsgrundsätze „begrenzte Problematik“
beim Diabetiker und pAVK-Patienten führt jede
kleine Verletzung zur Infektion,
deshalb ist rasche, umfassende, zielgerichtete
Therapie erforderlich,
durch sofortige Antibiose und korrekte offene
Wundbehandlung lässt sich nicht selten Op
vermeiden,
ein mal perforans ist das Leitsymptom für eine
Gelenkinfektion, was meist operativ behandelt
werden muss
Seite 8 © 2010 Schön Klinik
chirurgische Fußinfektionen
Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess
Pat: D.O., ♂, 75 Jahre
Begleiterkrankungen: nicht insulinpflicht.
Diabetes mellit. Typ II, Hypertonie,
Psoriasis
Anamnese: vor 4 Wo Spaltung eines plantaren
Fußsohlenabszesses (keine Antibiose), danach
Ausbildung einer Phlegmone
Seite 9 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess
Diagnostik:
Klinik: Schwellung, Rötung, Überwärmung re
Vorfuß, plantar 3. Strahl: 1,5 x 1,5cm großer
HWT- Defekt mit Schorf
Labor: Leukos 7,2 Gpt/l, CRP 2,24 mg/dl (NW <1)
Rö: keine Osteitis, kein Gelenkempyem
Bakteriologie: betahämolysierende
Streptococcen Grp B, sensibel auf Moxifloxacin
und Cefuroxim
Seite 10 © 2010 Schön Klinik
Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess
Seite 11 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess
Therapie:
Immobilisierung und Kühlung
offene Wundbehandlung mit
Polyhexanidbädern und Lavasept-
Salbenverbänden
systemische Antibiose mit Cefuroxim
Einlagenversorgung
Seite 12 © 2010 Schön Klinik
Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess
10 Tage später
Seite 13 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Paronychie
Pat.: K.D., ♂, 48J.
ND: Diabetes
mellitus
Abszessinzision
adäquate Therapie :
Nagelkeilexzision
nach Emmert
systemische
Antibiose für 3 - 5
Tage
Seite 14 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D)
I.E.,♂, 74 J.
Nebendiagnosen:
pAVK IV Grades re,
Diabet. mellit, Typ II mit
erhebl. Neuropathie,
KHK, Niereninsuff.,
US-Stumpf links
Anamnese:
Großzehamp vor 6 Mon,
Hautdefekt, -infekt seit
1 Woche
Labor: CRP 4,3; Leukos 5,1, Hb 12,2
Bakteriologie: Staph. epidermidis, multires.;
Enterococc. faecalis, multires.;
Staph. aureus, teilres.
Seite 15 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D)
12 Tage später
Seite 16 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4
E.S.,♂, 86 J.
Nebendiagnosen:
Diab. mellit.,
paVK IV Grades re,
Hypertonie, Hyperchol.
Anamnese:
Endgliedamputation
vor 4 Wo, Hautnekrose
Seite 17 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4
Labor: CRP 25,0; Leukos 6,2; Hb 11,2
Bakteriologie: Citrobacter brakii
Seite 18 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4
Seite 19 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3
Pat: O-L. B., ♂, 63 Jahre
Begleiterkrankungen: Diabetes mellit. Typ II, Leberzirrhose bei C2-Abusus, Anämie, Stumpf Grundphalanx 4.Zehe
Anamnese: 3 Jahre zuvor Nageltrittverletzung plantar 4.Strahl; kons. Therapie ohne Rö und Antibiose, keine Komplikationen
- vor 2 Mon: Empyem Grundgelenk 4. Zehe, unter Antibiose mit Amoxicillin zunächst Infektberuhigung, dann Infektexazerbation
Seite 20 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3
Labor: Leukozyten: 4,2 Gpt/l, CRP: 1,81 mg/dl
Bakteriologie: multisensibler Staph. aureus
Seite 21 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3
Weiterbehandlung: Mobilisation im Vorfußentlastungsschuh,
PT, Sporttherapie, Einlagenversorgung
Seite 22 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
Pat: S K, ♂, 30 Jahre
Begleiterkrankung: Diabetes mellitus Typ I
seit 10 Jahren
Anamnese: 2 Wo zuvor akute Schmerzen re
Großzeh mit Rötung und Schwellung,
kein Trauma erinnerlich
Klinik: Großzehgrundgelenk: Schwellung,
Rötung, plantares mal perforans mit
Pusentleerung, Fieber 38,3°C
Seite 23 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
Labor:
CRP: 23,3 mg/dl, Leukozyten: 11,1 Gpt/l
Seite 24 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
1. Op: Debridement,
Miniseptopal
FEHLER!
Bakteriologie: Staph.
aureus, Peptostreptoc.
anaerobius, beide
multisens.
System. Antibiose nach
Antibiogramm
Komplikation: Infektexazerbation
Seite 25 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
Seite 26 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
2.Op
Bakteriologie 2: Bifidobacterium
spezies, sensibel auf Clindamycin
system. Antibiose 2: Clindamycin
Seite 27 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
Weiterbehandlung:
•2 tägiger
Epigardwechsel,
•Mobilisierung im
Vorfußentlastungs-
schuh,
•PT, Sporttherapie
•Einlagenversorgung
Seite 28 © 2010 Schön Klinik
Chirurgische Fußinfektionen
akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
3. OP (nach 5
Monaten):
Septopalentfernung,
Debridement,
Septocoll E 20-
Einlage
Bakteriologie:
Staph. epidermidis,
sensibel auf
Amoxicillin/Clavuls.
Seite 29 © 2010 Schön Klinik
„kleine“ chirurgische Fußinfektionen
Zusammenfassung
die „kleinen“ Infektionen am Fuß werden häufig
erheblich unterschätzt
kleine Verletzungen, oder Wunden erfordern
stets saubere hygienische Bedingungen,
am einfachsten durch Fußbäder und
antiseptische Verbände
Wunden, Nekrosen, Infektionen beim
Diabetiker oder durchblutungsgestörten
Patienten erfordern neben der Beachtung
der Hygiene systemische Antibiose und
exakte Wundbehandlung
Seite 30 © 2010 Schön Klinik
„kleine“ chirurgische Fußinfektionen
Zusammenfassung
bei Operationen am Fuß sollte auch beim
gesunden Patienten stets systemische
Antibiose erfolgen
Nekrosen, Infektionen, Gangrän, die operativ
behandelt werden, erfordern als Diagnostik:
Anamnese, Klinik, Labor, Bakteriologie, Rö,
evtl. weiteres
Operationen sollten umfassend erfolgen mit
lokaler und systemischer Antibiose
immer ist spezielle Weiterbehandlung
erforderlich, mindestens 10 bis 14 tägige
Schonung!
Seite 31 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
wesentliche Entscheidung:
Erhalt oder Amputation
Entscheidungskriterien:
Befund
Diabetesstadium
Begleitbefunde
Compliance
Seite 32 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
Diagnostik
exakte klinische Untersuchung, Labor
Röntgen-Nativ, CT, MRT
Doppler-Sonographie, Angiographie
Bakteriologie
evtl. 3-Phasen-Szintigramm
Neurologische Untersuchung
Internistische Untersuchung
Seite 33 © 2010 Schön Klinik
Pat. 42 J.
Diabetes mellit. Typ I,
Alkoholabhängigkeit,
Psychose
Anamnese:
6 Wo zuvor mehrfach gegen
Zimmerwand getreten, weil
Musik vom Nachbarn zu laut
war
Befund nach
5 wöchiger
auswärtiger offener
Wundbehandlung,
Angiographie:
schwerste
Makroangiopathie
Seite 34 © 2010 Schön Klinik
Therapeutische Empfehlung von uns:
Amputation, von Pat. abgelehnt
Seite 35 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
ErstOperation:
radikale Sequestrektomie
Stabilisation (Ringfixateur)
Septopal®Einlage
Hautdefektverschluss mit Epigard®
systemische Antibiose
Seite 36 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
zwischenzeitliche Therapie:
exakte Diabeteseinstellung
umfassende Rehabilitation:
Krankengymnastik
Hydrotherapie
Ergotherapie
Sporttherapie
evtl. psychologische Mitbetreuung
Seite 37 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
ZweitOperation:
Debridement, Septopal®entfernung
autogene/ autologe Spongiosaplastik mit
Antibiotikumschwamm
evtl. plastischer Defektverschluss oder
Epigard®
systemische Antibiose
Seite 38 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
Behandlung nach Abschluss der
chirurgischen Therapie:
umfassende Hilfsmittelversorgung
intensive Einweisung in den Gebrauch
weitergehende Betreuung
Seite 39 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
G.E., ♂, 54 J.
Diagnose: insulinpflicht. Diabet. mellitus Typ II mit
Angiopathie und Polyneuropathie
Krankheitsverlauf über 5 Monate:
Nov: Fußschwellung, keine Thrombose,
Lymphdrainage
Anf. Jan: Orthopäde: Fußgewölbedestruktion,
orthopäd. Schuhe
März: zunehmende Gangunfähigkeit, lokale eitrige
Infektion
Anf. April: spontane Pusentleerung
Mitte April: Fußrevision, Lascheneinlage, Antibiose
Seite 40 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
Seite 41 © 2010 Schön Klinik
Seite 42 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
6 Monate nach
Sequestrektomie
Seite 43 © 2010 Schön Klinik
Seite 43
2 Jahre
später
Seite 44 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis
Pat: I.K. ♀ 66 Jahre
Diagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. 2b mit Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie
Krankheitsverlauf 10 Monate:
26.08.: Schnittverletzung Fußsohle (Urinflasche)
29.08.: Wundversorg., mehrf. Revisionen (meist amb.) weiter bestehende lokale Infektion
15.05.: phlegmonöse Infektion – stat. Aufnahme (Innere)
19.05.: Inzision, Antibiose, Rivanol (div. Streptokokken)
Fasciitis US/OS, Sepsis
22.05.: Fascieneröffnungen, Intensiv, mehrf. Antibiose, offene Wundbehandlung
Seite 45 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis
Seite 46 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis
Seite 47 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis
Seite 48 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
nach 9 Monaten
Seite 49 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
nach 9 Monaten nach 9 Monaten
Seite 50 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
G.H., ♀, 43J.
Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit
Angiopathie, erheblicher Polyneuropathie,
nephrot. Syndrom, art. Hypertonie,
Infektanämie, Nikotinabusus
Krankheitsverlauf 7 Monate:
März: HW-Defekt Außenknöchel, verheilt?
09.09.: chron. OSG-Empyem
10.09.: und später: mehrfache Revisionen
02.10.: Fixateur externe mit 2maliger Korrektur
Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes
Seite 51 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
4 Wo später
Seite 52 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes
Seite 53 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes
Seite 54 © 2010 Schön Klinik
Seite 55 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
Seite 56 © 2010 Schön Klinik
5 Mon
später
Seite 57 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-
Empyem und Osteitis des Rückfußes
11 Mon
später
Seite 58 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
C.L. ♀ 33J. Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit
Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie
Krankheitsverlauf 4 Jahre:
05.12.: Calcaneusfraktur: kons. beh.
nach 9 Mon.: lokale Infektion, Fieber, Antibiose
nach 13 Mon.: erneute lokale Infektion, Antibiose
nach 12 Mon.: OSG-Arthrodese mit Fixateur
nach ME: Dislokation, Fehlstellung, Schwellung
Therapie: div. orthop. Schuhe, US-Gehapparat
USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur
Seite 59 © 2010 Schön Klinik
Seite 60 © 2010 Schön Klinik
Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur
nach 12 Monaten
Seite 61 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
Zusammenfassung
1. wesentliche Entscheidung: Erhalt oder
Amputation nach Befund (Angiographie)
Diabetesstadium, Begleitbefunden,
Compliance
umfassende Diagnostik muss den Umfang der
individuellen Problematik darstellen und
Behandlungsplan ermöglichen
ErstOperation (radikale Sequestrektomie, Stabilisation im Ringfixateur,
Septopal®einlage, Hautdefektverschluss mit Epigard®, systemische Antibiose)
muss zur Infektionsberuhigung führen
Seite 62 © 2010 Schön Klinik
Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
Zusammenfassung
ZweitOperation (Debridement, Septopal®Entfernung, autogene
Spongiosaplastik, evtl. plastischer Haut-Defektverschluss, systemische Antibiose)
ist erst bei Infektberuhigung möglich!
zwischenzeitlich stets umfassende Reha- und
exakte Wundtherapie
Behandlung nach Abschluss der chirurgischen
Therapie (umfassende Hilfsmittelversorgung, intensive Einweisung in den
Gebrauch, weitergehende Betreuung durch Pflegedienst, Arzt und Podologen)