Der knifflige Shunt - Nephrologisches Seminar · 2018-11-01 · Der knifflige Shunt Nephrologie im Zentrum Rindermarkt 17, 89331 München Klinikum Barmherzige Brüder München Jörg

DerkniffligeShunt

NephrologieimZentrumRindermarkt17,89331München

KlinikumBarmherzigeBrüderMünchen

JörgFrankeKatjaHager

40.SeminarfürNieren- undHochdruckkrankheitenHeidelberg10-12.März2016

WielangehälteinShunt?

• PrimärePatency– ZeitbiszurerstenShunt-erhaltendenbzw.Shunt-wiederherstellendenIntervention

• SekundärePatency– ZeitbiszurAufgabedesZuganges(Shunt-erhaltendeInterventionennichtmehrmöglich)

Patency ofautogenous andPTFEupper extremityarteriovenous hemodialysis access:Asystematic review

HuberJVasc Surg 2003;38:1005ff

2003: Nach2Jahrenlaufennoch(sekundärepatency):

-ca 75%derNativshunts

- ca 50%derGrafts

Cumulative Patency of ContemporaryFistulas versusGrafts(2000-2010)

LokCJASNJan31,2013doi:102215/CJN.00730112

Fisteln

Grafts

2013:



Fisteln

Grafts

Hier: Alle „Primärversagen“ in den ersten 6 Mo nach Anlage ausgeschlossen

2013:



Kurven ab Shuntanlage ( einschl.Primärversagen !)

Fisteln

Grafts

Medianecumulative patency 8,3Monate



Kurven ab Shuntanlage ( einschl.Primärversagen !)

Fisteln

Grafts

Grafts benötigten aber mehrals doppelt so viele Interventionen

Medianecumulative patency 8,3Monate

• Primärversagen insgesamt 23%

– Unterarmfisteln 28%– Oberarmfisteln 20%

– „elderly“ 37%– „nonelderly“ 27%

Nach1Jahrwaren40%derFistelnnichtfunktionsfähigoderhattenmindestens1Folgeeingriffbenötigt

• SekundärePatency (mitEinbeziehungderPrimärversagen)– Nach1Jahr 71%– Nach2Jahren 64%

AJKD2014;63(3):464ff

Dialyse- Katheter

• 3-4fach mehrinfektiöseKomplikationengegenFistelnu/o.Grafts

• 7fach mehrbeiVerwendungalspermanenterGefäßzugang

• Zugangs-bezogeneInfektionenbeiKathetern7fach erhöhtimVergleichzuFisteln(0,9%)undGrafts(0,9%)

• USRDS:SterblichkeitdurchSepsisindenersten3DialysemonatenbeiKatheteralsZugang4,3fachhöheralsbeiFisteln.

vgl.auchLokCJASN2013;8:1213-19

OSGrafthaltenlängerundbleibenlängerInfekt-freialsVorhofkatheter OngCJASN2013;8:804-9(209OS-Graftsvs 472getunnelteKath)

1JahresAccessSurvival VH-kath 31%Oberschenkelgrafts 62%

• Zugangs-bezogeneBakteriämien imerstenJahr– VH-kath: 79% OS-Grafts: 21%

Thrombosierte V. jug. Int. mit Shaldon

TimetoSymptomatic Vascular StenosisinPatients with AV.Grafts (n=309)

Bozof SemDial 2008;21(3):285-88

Intimahyperplasieen anStellenmitgestörtemFluss

Cannulation technique influencesarteriovenous fistula and graftsurvival

Parisotto KI2014;86:790-7

• 16– G(undauch17-G)Nadelnhatteneinsign höheresRisikodesShuntversagens als15GNadeln!!!HR1,21

– MöglicheErklärung:Intimaschädendurchstärkerenvenösen„jet“(Bspbei350ml/minBF17-G:8,79m/s;15G:5,8m/s)

unsereFlüssesindniedrigeralsdieDurchschnittsflüssederArbeit(350-400ml/min)– allerdingsfandensichbeiAnalysederlandestyp.GepflogenheitenkeineHinweiseaufgegenläufigeEffekte

„BiasbyIndikation“istnichtauszuschließen

Entwicklung102grenzwertigwirksamerStenoseninGraftsTuka NDT2009;24:3193

• Duplexsonographische Kriterien:

Lumenreduktion auf<50%+Flussbeschleunigung>2fach+Restdiameter<2mm

oderFlussreduktionum>25%oderShuntfluss <600ml/min

Keineklinischapparente Symptomatik


– 1Shuntthrombose (1%)

– 8PTAsausklinischerIndikation (7,8%)

– 38imDuplex nachgewieseneProgressionen (37,3%)

– 55stabileBefunde (54%)• BeiPTA-naivenPat.sogar65,6%ohneProgression)

Beobachtungszeit11+/- 6Wochen


– 1Shuntthrombose (1%)– 8PTAsausklinischer Indikation (7,8%)– 38imDuplexnachgewieseneProgressionen (37,3%)– 55stabileBefunde (54%)

• BeiPTA-naivenPat.sogar65,6%ohneProgression)

DieAngioplastie perseinduziertzelluläreProliferation undneointimale Hyperplasie

Chang AJKD2004;43:74-84

PrimäreStenose

Restenose nachPTA

Mediadefekt nachPTA

DasShuntfluss- undFlussreduktionsabhängigeThromboserisikovariiertmitdemAlterderGrafts(n=176über6Jahre)

RamAJKD2008:52:930ff

RRSchwankungenwährendderHDführenzuerheblichenVariationendesShuntflusses !

aus:Paulson Vascular access surveillance:anongoing controversy KI2012;81:132ff

• Eine„präemptive“InterventionamShunt isti.d.R.nurgerechtfertigt

– beiklinischerSymptomatik– eindeutigprogressivenStenosen– jungenShunts mitkritischniedrigenFlüssen

Der knifflige Shunt(langstreckige aneurysmat Dilatation)

• Handlungsbedarf:

• Kardioprotektion• KosmetischeAspekte• Steal Syndrom(hiflow)• zunehmendeDilatationderArterie

• Nachblutungen• StenosenimAusflusstrakt(bis78%) Rajput JVasc Acc 2013;14(2):126ff

StenosenimAusflusstrakt-Interventionsindikation?

Entwicklungasymptomatischer ZentralvenenstenosenbeiHD-Patienten

LevitRadiology2006;238(3):1051ff

• 86VenogrammevonPat.mitzufälligbeiShuntinterventionendargestelltenZentralvenenstenosen>50%wurdenretrospektiverfasst– 24(28%)wurdennichttherapiert

• Keine dernicht therapiertenStenosenwarprogredient

• NachPTAwardiemittlereProgressiondesStenosegrades0,21%proTag

Comparative outcomes of treated symptomatic versusnontreated asymptomatichigh-gradestenosis of the outflowof predominatly dialysis fistulas

RenaudNDT2012;27:1631-38

• Stenosegrad imMittel>80%

• Nur40%derunbehandeltenStenosenwurdenin4Jahrenschwersymptomatisch

• SekundärePatency ZugängebeiderunbehandeltenStenosennach24Monaten100%

StenosenimCephalikabogen

– WiederholungseingriffenachPTAeinerStenoseimCephalikabogen sindüblich(n=25)

DukkipatiSeminDial 2015;28(1):E7-10

MedianerAbstandzurnä PTA:91,5Tage

StenosenimAusflusstrakt-Interventionsindikation?

Shuntfluss ?

Nachblutungen?

Aneurysmenentwicklung?

BeeinträchtigungdesPatienten

funktionell(Ödeme)kosmetisch

(Ischämie)

H C 4/15 (48kg)

1

2

3

HochgradigeCephalikabogenstenose• Shunt19Jahrealt(Stand2/16)• MehrfachPTAsbis2007• TrotzNachweiseinerCephalikabogenstenoseStop derInterventionenab2008

• Shuntflüsse– 3/08 1700ml/min– 3/09 1800ml/min– 10/10 1650ml/min– 2/12 1200ml/min– ...........– 2/16 1600ml/min

WarumistderShuntfluss wichtig?

Herzinsuffizienz -Prävalenz

• VerlaufalsMarkerfürStenoseprogredienz

• AbschätzungdesThromboseriskos

• KardialeBelastung

• (BeiIschämienzurBeurteilungvonInterventionsoptionen)

• ........................

EffekteinerShuntflussreduktion(Banding)aufdieRekurrenzvonsymptomatischenCephalikabogenstenosen

MillerJVascAccess2010,Oct-Dec,11(4):281-7

• n=33• Shuntsmit>=2PTAsinnerhalbvon3Monate• Follow up14,5Monate(4,8-32)

EinBanding reduziertedieZahldernotwendigenInterventionen

von3,34auf0,9proShuntjahrP<0,001

DieunterschiedlichenMorphologienamCephalicabogen

WelcheFaktorenbewirkendieMündungsstenose?

FasziendurchtrittVenefixiertunterClaviculaOA-Cephalica- Segmentdavor

beweglich

Mündungsklappe(Bernoullieffekt?)

Fibrosierung,->Stenose

ElongationderV.cephalicaDoppelungenund

Seitenäste wirkenalsZügel

à Knickbildung

AneurysmabildungTurbulente

Strömung?PrästenotischeDilatation

Pathomorphologische Veränderungen,diesichanderOA-Shuntvene entwickeln

ChirurgischeTherapieoptionenbeiStenosen andercephalico-subclavialenMündung

Axilläre Transposition derV.cephalicaautolog odermitInterponat

OrthotopeRe-ImplantationnachResektionderStenoseoderdesKlappensegmentes

autolog oder alloplastisches Interponat

Cephalico-jugulärerBypass

ShuntflussreduzierendeMaßnahmenz.B.Banding

prox Cephalikastenose

à PTA

prox Cephalikastenose

à PTA!!+Subklaviastenose

UnassistedPatencyvonStenosendesCephalikabogensvorundnachTranspositionderShuntvene(n=13)

KianSemDial2008;21(1):93

3,5PTAs/Jahr 1PTA/Jahr

UnassistedPatencyvonStenosendesCephalikabogensvorundnachTranspositionderShuntvene(n=13)

KianSemDial2008;21(1):93

ErgebnissenachPTAinRajanJVascIntRadiol2003(50PTAs/3Stents)

Fazit:Cephalikabogenstenosen• DasRezidivrisikonachPTAistsehrhoch

– ZweikurzfristigaufgetreteneRezidivesprechenfürOP

• DasRisikoderProzedurPTAisthöheralsbeidistalenInterventionen

• Stentversorgungen dürfen– späterechir.Maßnahnen nichtbehindern– KeineanderenVenen(V.subklavia)obstruieren– DieStentsmüssendengesamtenCephalikabogen füllen– GecoverteStentssindunbedingtvorzuziehen

– DiePTAohneStentistvorläufigweiterGoldstandard(KassemetalAdv ChronKidney Dis2015;22(6):453-8undDukkipati Sem inDial 2015;28(1):E7-10

• Auchnachchir.RevisionsindweiterePTAszuerwarten(Frequenz reduziert)

• Shuntflussreduktion reduziertdiePTAFrequenz

• u.U.primäroperativeRevision,wenndieAnatomieeinePTAnichtsinnvollerscheinenlässt(Duplex/Angio)

Angioplasty with stent graftversusbarestent for recurrentcephlicarch stenosis - Aprospective randomized clinical trial n=25

Shemesh D.etal.,JVascular Surg 2008;48:1524-31

•PrimäreOffenheitsratenach12Monate

• gecovert32%• bare0%

•MittlereAnzahlvonFolgeeingriffen/Jahr

• gecovert 0,9%• bare 1,9%

ZentraleVenenstenosenmitPM/ICT/CRTSystemen

• CVSistbeiPatmitSMSystemensehrhäufig– 64%nach6Monaten (DaCostaPACE2002;25(9)1301ff n=229)


PrimärePatency nachPTA:nach6Monaten 18%nach12Monaten: 9%

SekundärePatency nachPTA(s):nach6Monaten 95%nach12Monaten 86%nach24Monaten 73%

AsifSemin Dial 2009;22(6):671 n=28• 2,1FolgeeingriffeproPatientenjahr

Stenting einerCVSbeiliegendemSM-Kabel

AusSaadJVasc Acc 2010;11(4):293 ff:


SaadJVasc Acc 2010;11(4):293ff

• PrimPatency nachnachStenting (n=14)

• nach6Monaten: 45,5% (zumVgl.nurPTA18%)

• nach12Monaten 9% (zumVgl.nurPTA9%)

–• SekPatency nach12Mo90% (zumVgl.nurPTA86%)

2,1FolgeeingriffeproPatientenjahr


• Fazit:

– ObwohldieErgebnissenachStenting kurzfristigbessererscheinenalsnachPTAsinddiesek. Patency Ratennach12MonatenunddieZahldererforderlichenFolgeeingriffegleich

– InderStudievonSaad(n=14)gabeszwarkeineelektrischenKomplikationen,dieHeartRythm SocietyempfiehltderzeiteineKabelentfernungvoreinerStenteinlage.(HeartRythm 2009)

– StandardInterventionbei indizierterzentralerVenenstenosebeiSMo-äKabelnbleibtvorläufigdiePTA

– Epikardiale SystemesindbeifortgeschrittenerCKDzuerwägen

Primärprevention !!ICDs

AneurysmenamShunt• Prävalenz

– bis60%beiFisteln(JankovicNephronClin Pract 2013;124:94ff)• HäufigerbeiADPKD/Hiflux HDmithohemBF,- seltenerbeiDiabetikern

– 2-10%(Pseudoaneurysmen)beiGraftsYasim Transpl Proc 2006;38:2816-8

• VerschiedeneDefinitionen:– >3xGefäßdiameter(min2cm) Pasklinsky

– VerdoppelungdesGefäßdurchmessers Rajput

– >18mm Balaz

– Scores (SummeausLängeundDiameterincm) Jankovic

– KlassifikationenTyp1-4 Valenti/Balaz

Aneurysmaspurium (Graft)PatientT.M.

Stenose anderarteriellenGraft-anastomose

Stenose anderarteriellenGraft-anastomose

KleinesAneurysmaspuriumPatientH.Y.

Shuntaneurysmen

Handlungsbedarf?????

Shuntaneurysmen

Handlungsbedarf?????

• K/DOQI:keineIntervention beiasymptomatischenAneurysmen

keinePunktioninaneurysmatische Areale

LokalisierteShuntaneurysmen

• Handlungsbedarfbei:

– RaschemGrößenwachstum– Schmerz(Nervenkompression)– Infektzeichen–Ausdünnung/MazerationderdeckendenHautschicht (Blutungsrisiko)

– KosmetischeAspekte

Aneurysmen

• PositiveBerichteüberAneurysmaausschaltung inGraftsdurchStentsz.B.:

– VeselyJVasc Interv Radiol 2005;16(10) :1301 n =11

– Najibi JSurg Res2002;106(1):15-9 n=10

KomplikationennachStenting

• Stent– Migration

• VenöseObstruktion

• Stent-fraktur

• StentInfektion

vgl.KassemetalAdv ChronKidney Dis2015;22(6):453-8

AneurysmeninGraftssolltennichtmitStenttherapiertwerden,solangeeinechirurgischeVersorgungmöglichist

• RetrospektiveAnalysevon235Stents(bei164Patienten)beiPat.mitGraft-Shunts(39mitPseudoaneurysmen)KimJVasc Interv Radiol 2012;23:69-74

• Infektionen:– nachintragraftStent26,9%– NachStentanderven.AnastomoseoderimAusflusstrakt 6,9% (p<0,01)

• InfektnachintragraftStent:– wegenPseudoaneurysma42,1%– AusandererIndikationnur18,2% (p=0,11)

FazitzuGraftPseudoaneurysmen

• PseudoaneurysmeninGraftssollten–wennInterventionunvermeidlich– primäroperiertwerden

• WenneineVersorgungmitgecovertemStentunvermeidlichist:– Perioperative Antibiose– AuspressendesAneurysmasvorStentexpansion

• Alternative:keineIntervention/strikteVermeidungvonPunktionenimbetroffenenAreal

Earlysurgical thrombectomy improvessalvage of thrombosed vascular access

Sadaghianloo JVasc Surg 2014;59:1377

• Ergebnissevon114chir.Thrombektomien (Fistelnu.Grafts>30Tagealt)

• VerglichenwirddasErgebnisnachZeitraumvonderDiagnosebiszumEintreffenimOP

<6h(3,6+/-1,2h) >6h(10,3+/-5,4h)

ErfolgreicheThrombektomie 86% 69% p=0,04

PrimärePatency (12Mo) 55% 33% p=0,13

Sek.Patency (12Mo) 67% 50% p=0,05

DerkniffligeShunt

NephrologieimZentrumRindermarkt17,89331München

KlinikumBarmherzigeBrüderMünchen

JörgFrankeKatjaHager

VielenDankfürIhreAufmerksamkeit

StentsimCephalikabogen

• Patency nachStenting istwahrscheinlichbesseralsnachPTAallein(inderVergleichgruppe n=20,retrospektiv,verschiedeneStents)

DukkipatiSeminDial 2015;28(1):E7-10

MedianerAbstandzurnä PTAnachStenting:152TagebeiPTAohneStent 91,5Tage

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