DERMATITE DE CONTATO

Profa Dra.Alice de Oliveira de Avelar Alchorne

Dermatologista, Profa. Orientadora do Programa de Ps-graduao (Mestrado e Doutorado) da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Coordenadora do Departamento de Alergia e Dermatologia Ocupacional da Sociedade Brasileira de Dermatologia Coordenadora do Captulo de Alergia e Dermatologia Profissional do CILAD

CONCEITOA dermatite de contato (DC) uma dermatose inflamatria frequente, pruriginosa, causada por agentes externos em contato com a pele1.

EPIDEMIOLOGIAA DC representa cerca de 4 a 7% das consultas dermatolgicas, sendo uma das principais doenas ocupacionais. A dermatite de contato irritativa (DCI) mais comum que a dermatite de contato alrgica (DCA)2. A DC acomete ambos os sexos e todas as faixas etrias, sendo menos comum nas crianas e rara nos lactentes. A pele negra tem menor incidncia de DCI. Tem sido estimado que existem mais de 11 milhes de substncias qumicas. A presena de outra dermatose favorece a penetrao de substncias irritantes e sensibilizantes, seja por alterao da barreira cutnea, como pela inflamao, a qual pela vasodilatao favorece a absoro percutnea. Assim a prpria DCI favorece a DCA e vice versa3.

FISIOPATOLOGIAA DC tem etiologia exgena, desencadeada pelo contato de substncias com a pele. Existem quatro tipos bsicos de DC: irritativa, alrgica, fototxica efotoalrgica. Embora os mecanismos sejam diferentes, os eventos inflamatrios, aps o contato com irritantes ou alergenos, so semelhantes. Ambos ativam os queratinocitos (QT), com liberao de citocinas preformadas, sntese e liberao de citocinas: IL1, TNF, Il6, IL8, Fator estimulante de colnias de granulcitos e macrfagos (GM CSF), TGF (fator de transformao de crescimento), aumento de expresso de HLA DR (Molculas de Histocompatibilidade Classe II- MHC Classe II), aumento de expresso de molculas de adeso (ICAM-1) e aumento de mitoses (causam hiperqueratose). As clulas dendrticas apresentadoras de antgeno (AG) como por exemplo as clulas de Langerhans (CL) que processam e apresentam o AG aos linfocitos

TCD8 positivos (LT CD8+) somente so ativadas pelos alergenos 1.

DERMATITE DE CONTATO IRRITATIVAIrritantes (custicos lcalis, cidos, solventes) danificam a pele por mecanismos txicos (no imunolgicos). Causam: desnaturao proteica, alterao da barreira cutnea, desorganizao lipdica, aumentoda hidratao, citotoxicidade e queratlise.

CLASSIFICAODCI absoluta ou aguda: causada por custicos potentes (fortes ou concentrados), tem aspecto de queimadura, com bolhas ou necrose. Ex: cidos e lcalis concentrados. Figura 1.

Figura 1. . DCI absoluta tipo queimadurapor substncia de inseto (pot) em bilogo

DCI absoluto de efeito retardado: aguda mas com incio aps 8 a 24 horas, com eritema, edema e eventualmente bolhas. Ex: podofilina, antralina, cimento molhado, hipoclorito de sdio. Figura 2.

Figura 2. DCI absoluta tardia com ulceraes por cimento molhado na bota em pedreiro

DCI relativo: irritantes fracos de uso frequente fazem com que a pele no consiga se recuperar dando pele o aspecto de desgaste. Ex: gua mais produtos domsticos, urina, fezes. Figuras3 e 4.

Figura 3. DCI relativo por detergente em dona de casa

Figura 4. DCI relativo por urina

DCI tipo reao irritante: desencadeada por irritantes fracos em indivduos expostos continuadamente umidade. Melhora com o tempo pela adaptao da pele, a qual se torna hiperqueratsica (hardening). DCI tipo pustulosa ou acneiforme. Ex. leos, metais. DCI tipo reao subjetiva (pele sensvel): so sensaes(pinicao, ardor, prurido), geralmente na face. Em 50% h inflamao. Ex: cosmticos, suor. DCI traumtica: por frico repetitiva. Ex: tecidos em costureiras. Figura 5.

Figura 5. DCA por txtiltergal em costureira

DCI tipo xerose: perda do manto lipdico e consequente perda de gua transepidrmica em idosos e atpicos, com banhos quentes e frequentes, com uso de bucha e sem uso de cremes hidratantes.

DERMATITE DE CONTATO ALRGICAA DCA ocorre porque h ruptura da tolerncia aos haptenos do meio ambiente. A tolerncia dada pelos linfocitos T produzem I L 10a qual inibe os linfocitos L T CD 8+ efetores da reao inflamatria. A DCA tem como principal mecanismo imunolgico a reao de CD 4 positivos (L T CD 4 +) reguladores, que

hipersensibilidade tardia, tipo IV de Gell e Coombs4,5 com sensibilizao de linfcitos T (LT). Nas leses urticarianas de contato ocorre reao do tipo I (imediata), com participao de IgE dos mastcitos. Em estudos em camundongos,h tambm formao de anticorpos (AC) IgM pelos linfcitos B (LB). H trs fases na DCA: 6,7, 8

A- Induo ou Imunizao ou Sensibilizao ou Fase Aferente: o processodura cerca de duas a trs semanas no ser humano. O hapteno, substncia de baixo peso molecular, com boa reatividade qumica e alta lipossolubilidade,penetra o estrato crneo e une-se a uma protena, formando o AG. H quatrotipos de haptenos: clssicos, prohaptenos que sofrem alguma

modificao enzimtica para se tornarem reativos (urushiol, drogas), prehaptenos que sofrem transformao ambiental (luz, calor, oxignio) e metais de transio (cromo, cobalto e nquel). Amaioria dos haptenos so alergenos fracos, necessitando de vrias exposies para sensibilizao. necessrio que o hapteno permanea na pele de 18 a 24 horas para sensibilizar. O AG penetra na CL (da camada suprabasal da epiderme),na qual processado e liga-se glicoprotena molculas MHC Classe I ou Classe II (carrier protico do AG) da membrana plasmtica da CL.As CL produzem IL1 que estimulam osQT, os quais produzem IL1, TNF e GM CSF. A maioria dos haptenos (clssicos)ligam-se s protenas da epiderme atravs de ligaes covalentes devido ao no pareamento de eltrons na ltima camada dessas proteinas. Os metais de transio(Cr, Ni, Co) formam ligaes inicas com as protenas da epiderme e estas ligaes so mais fracas que as covalentes. As CL migram pelos vasos linfticos aferentes e apresentam o AGpara os L T CD8+ da regio paracortical do gnglio regional, com a participao de IL 12 e de inmeras molculas estimuladoras (IL80 e IL86), o que leva formao de clones de clulas T CD8+ efetoras e especficas de memria, que se dirigem a todo o corpo,

principalmente para a pele, pois os LT sensibilizados expressam Lynphocyte Antigen(CLA).

o Cutaneous

Osmetais de transio (Cr, Ni, Co) tambm podem ativar LT sem o processamento do AG pelas CL, por aproximao do receptor do LT com a molcula MHC das CL. A penetrao do AG na pele tambm determina a liberao de glicolpides endgenos que so apresentados pelas clulas dendrticas para os LTNK. Estes liberam IL4 que estimula os LB tipo I a produzirem IgM. Com um novo contato, a interao de IgM com o AG leva ativao do complemento que induz a liberao de fatores quimiotticos e inflamatrios dos mastcitos e clulas endoteliais. Flare-up: aparecimento de leses de DC, sete a dez dias aps o contato, sem nova exposio, devido a permanncia do AG na pele (geralmente AG fortes como o DNCB). Na DCA a maioria dos AG so lipoflicos,so apresentados por molculas MHC Classe I e ativam clones de LT CD8+. Os AG hidroflicos so apresentados por molculas MHC Classe II e ativam clones de LT CD4+.

B- Elicitao ou Desencadeamento ou Fase Eferente (clnica da DCA): dura de 24 a 48 horas. Ocorre pela persistncia ou reintroduo do AG na pele do indivduo previamente sensibilizado. O AG se liga a CL, a qual libera citocinas e apresenta o antgeno ao LT CD8+ de memria previamente sensibilizado,especfico, que o reconhece e libera inmeras citocinas inflamatrias (IL1, IL2, IFN e TNF), as quais ativam os QT e outros LT que tambm liberam citocinas inflamatrias. So atradas inicialmente clulas T CD4+ inespecficas que no conseguem inibir a reao imunolgica contra o AGe, posteriormente, macrfagos ativados que liberam TNF o qual leva a apoptose de QT,

alm de outras clulas como polimorfonucleares e participao de outros mediadores de inflamao. DCA sistmica:a fase de sensibilizao se d pela via cutnea e a de desencadeamento pelas vias sistmicas. DCA endgena: a sensibilizao e desencadeamento ocorrem por disseminao hematognica do AG, tanto pela absoro percutnea como por administrao sistmica. Para alguns autoresa DCA sistmica e endgena so sinnimos. Figura 6

.

Figura 6. . DC fotoalrgica com absoro cutnea de p de sulfa na lcera de pernacom leses em reas expostas (DC endgena)

C- Resoluo ou Supresso: trmino da reao inflamatria e ocorre aps cerca de 48 horas aps o estmulo antignico. Nessa fase ocorre inibio da reao imunolgica pelas interleucinas IL-10, IFN ,TNF , fator transformador de crescimento beta (TGF ), protaglandina, mastcitos, basfilos e clulas reguladoras. A IL 10 reguladora responsvel por tolerncia aos AG. H trs tipos de clulas reguladoras:Treg T CD4+ CD 25+, T reguladora 1 (Tr 1) e LTh 3, que trabalham em sistema de cooperao na supresso.

H tambm enzimtica.

mecanismosinespecficos, como descamao e degradao

Ocorre aindaapoptose de clulas apresentadoras de AG nos linfonodos. Os imunopeptdios do sistema nervoso e enzimaconversora de angiotensina (ECA) aumentam a substncia P e a bradicinina, as quais tambm inibem a DCA. A prpria IL1 do LT CD8+e QT media o eixo hipotlamo pituitria adrenal, diminuindo a inflamao.

DC FOTOTXICA E FOTOALRGICANa DC fototxica efotoalrgica o mecanismo fisiopatognico o mesmo que na DCI e DCA respectivamente, porm a presena da luz ultravioleta se faz necessria para que a substncia se torne irritante ou sensibilizante.

FATORES FACILITADORES DE DC Frequentemente a DCA e a DCIso vistos ao mesmo tempo, e muitas substncias qumicas podem agir tanto como irritantes quanto como alergenos. A DCI tambm predispe DCA por seu comprometimento na funo de barreira da pele, o que facilita a penetrao de agentes alergizantes. Pacientes com DCI de mos apresentam maior predisposio sensibilizao, desencadeada principalmente por substncias utilizadas para o tratamento da dermatite, como os medicamentos tpicos e por componentes das luvas de borracha9,10. O irritante tambm aumenta IL 1, IL 6 e diminui IL 10 e assim favorece a maturao das CL e a DCA.

Vrios fatores interferem na sensibilizao pelo AG como: poder alergizante, lipofilia, concentrao, estado fsico, pH, peso molecular, reatividade qumica, atividade proinflamatria, capacidade de induzir a maturao e atividade das CL, integridade da superfcie cutnea, local de exposio ao alergeno, pH da pele, capacidade reacional individual, tempo de exposio, temperatura ambiente, presso, atrito e ocluso 11,12.

QUADRO CLNICOAs DCI eDCA tm quadro clnico semelhante tipo eczematoso1. As leses podem ser de eczema agudo (predominncia de eritema, edema, vesculas, bolhas e exsudato), subagudo (predominncia de exsudato e crostas) ou crnico (predominncia de queratose, liquenificao, descamao e fissuras). Figuras 5, 7, 8, 9, 10,11, 12, 13, 14, 15, 16, 17.

Figura 8. DCA aguda por cromo de cimento empedreiro

Figura 9. DCA liquenide por reveladores fotogrficos

Figura 10. DCA crnica por cromo de cimento em pedreiro

Figura 11. DCA por prmula em florista

Figura 12. DCA por esmalte de unhas

Figura 13. DCA por tintura de cabelos (parafenilenodiamina)

Figura 14. DCApor cloranfenicol otolgico

Figura 15. DCA por neomicina

Figura 16. DCA por sandlia de borracha com infeco secundria

Figura 17. DCA por nquel de relgio

Na DCApodem ser observadas leses no eczematosas ( urticarianas, papulosas, liquenides, purpricas, hipercrmicas, hipocrmicas, ceratticas, tipo eritema multiforme e outras)13

. Na DC fototxica predomina o eritema,descamao e

hipercromia, podendo haver vesculas e bolhas conforme a gravidade. Figura 18.

Figura 18. DC fototxica por limo

Na DC fotoalrgica pode haver leses em reas fotoexpostas por absoro do AG (DCA endgena). Figura 6.

Figura 6. DC fotoalrgica com absoro cutnea de p de sulfa na lcera de pernacom leses em reas expostas (DC endgena)Cerca de 5% dos pacientes com DCA so alrgicos a corticosterides. Os sinais clnicos da alergia aos corticosterides nem sempre so bvios, pela prpria ao antiinflamatria do medicamento. Clinicamente pode ser observada uma cronificao da leso na rea tratada, ou piora do quadro com o tratamento, ou ainda umhalo inflamatrio ao redor da leso. Aps administrao oral de corticosteride, pode ocorrer piora e alastramento da dermatite ou rashes maculopapulares (DCA sistmica).14 A complicao mais comum na DC a infeco secundria.

DIAGNSTICOO diagnstico da DC feito principalmente pela clnica e por uma boa anamnese :histria, antecedentes pessoais e familiares de atopia, cronologia e evoluo da dermatite, AG da profisso, domsticos, de uso pessoal, de hobbies e esportes (Tabela 1).

Tabela 1. Causas comuns de DCde diferentes reas REA Face Nariz Lbios Pavilho auricular Pescoo Axilas Mamas Cintura Punhos Mos Pernas Ps CAUSA Cosmticos Suporte de culos Baton Adornos, medicamentos Cosmticos, adornos Desodorantes Suti Elsticos, metais Adornos Luvas, materiais de uso domstico Plantas, depiladores Calados, medicamentos

EXAME ANATOMOPATOLGICO til no diagnstico diferencial com outras dermatoses mas no diferencia a DCI da DCA. Manifesta-se como quadro eczematoso. Nos quadros agudos observamos na epiderme espongiose, vesiculao, bolhas e exocitose e na derme infiltrado inflamatrio linfohistiocitrio, vasodilatao eedema. Nas formas subgudas observa-se tambm reas de paraqueratose e acantose. Nos eczemas crnicos encontrasehiperqueratose, paraqueratose focal, acantose, discreta espongiose, exocitose e infiltrado inflamatrio linfohistiocitrio na derme.15

TESTES ALRGICOS1. TESTE DE CONTATO (TC) No diagnstico da DCA o padro ouro o TC, tambm chamado Teste Epicutneo ou Patch Test. O TC tenta reproduzir um eczema em miniatura no local da aplicao do AGsuspeito. uma prova biolgica ao vivo.2, 16 Figuras 19 e 20.

Figura 19.Teste de contato positivo por Tiuram

Figura 20. Teste de contato positivo por neomicinaO TC est associado a uma confirmao diagnstica mais rpida, melhora na qualidade de vida dos pacientes com quadros crnicos e recorrentes e reduz o custo da terapia em pacientes com DCA severa. Existem diferentes baterias de testes de contato, padronizadas por vrios grupos de estudo em DC, geralmente contendo cerca de 25 substncias. Os alergenos so geralmente aqueles com uma prevalncia de 1% de positividade nos testes realizados

rotineiramente, nos pacientes com suspeita de DCA17,18. Existem diferenas em relao positividade para algumas substncias conforme a regio geogrfica. No ano 2000,o Brasil padronizou uma bateria padro ou standard pelo Grupo Brasileiro de Estudo em Dermatite de Contato (GBEDC). Essa bateria composta de trinta substncias, sendo que vinte e duas so tambm preconizadas pelo North American Contact Dermatitis Research Group (NACDRG) e oito correspondem a substncias de uso frequente no Brasil, relacionadas principalmente a medicamentos tpicos (Tabela 2). Alm das baterias padroexistem outras especficas para algumas profisses ou grupo de substncias, como por exemplo a de cosmticos, calados, fragrncias, metais.19 Em 2001, o GBEDC padronizou uma bateria especfica de cosmticos (Tabela 3).

Tabela 2. Bateria padro do Grupo Brasileiro de Estudo em Dermatite de Contato (GBEDC)

Substncia 1- Antraquinona 2- Blsamo do Peru 3- PPD- mix (a) 4- Hidroquinona 5- Bicromato de potssio 6- Propilenoglicol 7- Butilfenol para tercirio 8- Neomicina 9- Irgasan 10- Kathon CG 11- Cloreto de cobalto 12- Lanolina 13- Tiuram- mix (b) 14- Etilenodiamina 15- Perfume-mix(c) 16- Mercapto-mix(d) 17- Benzocana 18- Quaternium 15 19- Quinolina- mix (e) 20- Nitrofurazona 21- Parabeno-mix (f) 22- Resina-epxi 23- Timerosol 24- Terebintina 25- Carba-mix (g) 26- Prometazina 27- Sulfato de nquel 28- Colofnia 29- Parafenilenodiamina 30- Formaldedo *

Concentrao (%) 2 25 0,4 1 0,5 10 1 20 1 0,5 1 30 1 1 7 2 5 1 6 1 15 1 0,1 10 3 1 5 20 1 1

Fonte: Manual de Instruo Patchkit Standard *Diludo em gua. As outras substncias so diludas em vaselina Composio dosmix: (a) Difenilguanidina 1%, Dimetilcarbamato de Zinco 1%, Dietilcarbamato de zinco 1%; (b) N-Ciclohexil 2-benzotiazolsulfenamida 0,5%, Morfolinilmercaptobenzotiazol 0,5%, Dibenzotiazol-dissulfito 0,5%, Mercaptobenzotiazol 0,5%; (c) Butil 3%, Etil 3%, Propil 3%, Benzil 3%, Metil 3% Parabenos; (d) Eugenol 1%, Isoeugenol 1%, Geraniol 1%, Aldedo cinmico1%, lcool cinmico 1%, Aldedo alfa amilcinmico 1%, Oak

moss absoluto 1%, Hidroxicitronelal 1%; (e) N-Isopropil-N-fenil-parafenilenodiamina 0,2%, N-difenil-parafenilenodiamina 0,2%; (f) Clioquinol 3%, Clorquinaldol 3%; (g) Tetrametiltiuran monossulfeto 0,5%, Tetrametiltiuran dissulfeto 0,5%. As principais fontes dos alergenos testados na bateria padronizada no Brasilpertencem aos seguintes grupos: antisspticos (irgasan, timerosol), borracha (carba-mix, tiuram-mix, mercapto-mix, PPD-mix, hidroquinona, parafenilenodiamina), conservantes (formaldedo e liberadores de formaldedo - quaternium, Kathon CG), estabilizantes (etilenodiamina), fragrncias (balsmo do Peru, fragrncia-mix), medicamentos (benzocana, prometazina, neomicina, nitrofurazona, quinolinas-mix), metais (bicromato de potssio, cloreto de cobalto e sulfato de nquel), resinas (butilfenol para- tercirio, epxi, terebintina, colofnio), outras (antraquinona, lanolina, propilenoglicol). Tabela 3 . Bateria de Cosmticos do Grupo Brasileiro de Estudo em Dermatite de Contato (GBEDC) Substncia 1- Germal 115 ( Imidazolidiniluria ) 2-BHT (butil hidrxi-tolueno) 3-Resina tonsilamida/formaldedo 4-Trietanolamina 5-Bronopol ( bromo-2-nitropropano-1,3-diol 2 ) 6- Cloracetamida 7-cido srbico 8-tioglicolato de amnio 9-Amerchol 101* 10-Clorhexidine** % 2 2 10 2,5 0,5 0,2 2 2,5 100 0,5

*no diludo **diludo em gua e os demais em vaselina slida As substncias so colocadas em contensores de diversos tipos e colocados na pele com adesivohipoalergnico, preferencialmente no dorso. Pede-se ao paciente para no molhar o local dos testes, no realizar movimentos bruscos para no descolar os adesivos e se houver uma sintomatologia mais grave (prurido comum), retirar o teste responsvel e se houver algum sintoma sistmico, o que muito raro, retirar todos os testes eprocurar auxlio mdico imediatamente. . A primeira leitura feita aps 48 horas da colocao dos testes (30 minutos depois da retirada dos contensores) e a segunda, aps 96 horas. A leitura de 96 horas a mais importante para o resultado do teste, pois as reaes irritativas j se atenuaram e a reao maioria dos alergenos tambm j ocorreu. Reaesno local do teste que se mantm ou aumentam na leitura de 96 horas, sugestivo de sensibilizao e que esmaecem aps 24 horas da remoo do TC devido possivelmente ao irritante da substncia testada.21 20

Os critrios de leitura estabelecidos pelo Internacional Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) so: - negativo (-): sem reao - duvidoso (+?): eritema leve mal definido - positivo fraco (+): eritema definido, infiltrao e ppula - positivo forte (++):eritema, infiltrao, ppula, vescula - positivo muito forte (+++): eritema, infiltrao, ppula, vesculas coalescentes formando bolha; - RI: reao irritativa - NT: no testado

Reaes falso-positivas podem ocorrer por vrios fatores como alta concentrao do AG, quantidadeelevada da substncia testada, aplicao em reas prximas dermatite, teste realizado na presena de dermatite aguda, substncia ou veculo irritante, reao fita adesiva, substncias em veculo lquido concentradas pelo tempo e sndrome da pele excitada. A sndrome da pele excitada (Angry Back Syndrome) caracteriza-se pela presena de numerosos testes positivos no relacionados na primeira testagem e que no so reproduzidos quando repetidos.20,21

Deve-se retestar os positivos distantes uns dos

outros; se a positividade for trs cruzes, testar as substncias uma a uma isoladamente. Testes negativos podem ser porque a dermatite no de contato ou a DC no alrgica. Reaes falsonegativas tambm podem ocorrer por: baixa concentrao do alergeno, veculo inadequado, ocluso insuficiente, local da aplicaono reproduz as condies da regio da dermatite (sudorese, macerao, presso, frico), retirada em tempo inferior a 48 horas,a substncia causadora no foi testada, a substncia um fotossensibilizante e fatores imunodepressores como uso de corticosteride tpico ou exposio radiao solar no local do teste, ou uso de corticosteride sistmico dias antes ou durante o teste. Para a interpretao dos resultados obtidos deve-se basear na histria e no quadro clnico do paciente.2 Para testes positivos deve-se estabelecer a relevncia clnica, isto a correlao do teste com o quadro atual do paciente- DCA (relevncia presente ou atual), ou seja se h nexo causal entre a substncia positiva no TC e a DCA atual (dermatite em questo, ou ainda como complicao de outra dermatose ou DC inicial agravada por DCA superajuntada por medicamentos ou equipamentos de proteo individual - EPI).

Quando h relevncia atual, o afastamento do AG conduz melhora significativa ou cura do quadro da dermatite (tabela 4). Tabela 4 Classificao clnica da relevncia do TC 1. IRRELEVANTE (falso positivo ou reao cruzada entre substncias semelhantes) 2. RELEVANTE 2.1 Atual 2.1.1 Possvel: o paciente manipula um material (Ex: luvas) que contm o AG positivo no TC (Ex: vulcanizador de borracha) 2.1.2. Provvel: TC positivo para o AGe para manipula 2.1.3 Definida: idem provvel e h recidiva da DCA aps re-exposio ao o material que o paciente

material de uso do paciente 2.2 Passada: sensibilizao prvia mas o AG no o causador da dermatite atual 2.3 Indeterminada: no h certeza se atual ou passada

Aps seis meses de um TC bem conduzido teremos: 25% de irrelevantes 25% de diagnstico definido do alergeno 50% de diagnstico provvel ou possvel do alergeno

Tabela 5 Efeitos colaterais dos TC 1- reao anafilactide 2- irritao (relativa ou absoluta com bolha ou necrose) 3- sensibilizao pelo TC 4- discromias (hipo ou hiperpigmentao) 5- cicatriz, quelide 6- granuloma 7- infeco 8- descolamento epidrmico (pnfigos) 9- erupo no local da DCA atual ou prvia (absoro do alergeno do TC) 10- Fenmeno de Kobnerpara outras dermatoses 11- Irritao perifrica por aumento da concentrao na periferia do teste 12- Pstulas: irritao por metais, principalmente em atpicos

ORIENTAO APS O TC1- Retornar se aparecerem reaes tardias 2- Acompanhar o paciente por seis meses 3- Dar folhetos explicativos: nomes (e sinnimos),fontes das substncias causadoras, substitutos alternativos, reaes cruzadas com outras substncias (Tabela 6 e Tabela 7).

Tabela 6. Substitutos alternativos. Luvas de borracha -usar vinil ou polietileno Tintura de cabelo com PPD - usar semipermanentes Sapatos de borracha - usar sapatos de plsticos ou de couro Sapatos de couro tingido com cromato -usar plstico ou tingido com tinta vegetal Cobalto e nquel - usar outros metais (ouro, prata, platina) ou plstico, ou madeira, ou ao inoxidvel, ou recobrir com esmalte Benzocana - usar lidocana, bupivacana, prilocana Neomicina - usar mupirocina ou fusidato de sdio Formaldedo e liberadores de formaldedo - usar parabenos Parabenos - usar formaldedo Resinas - usar outro tipo de resina Fragrncias - no usar ou fazer teste aberto com o produto e enxaguar bem produtos removveis, como sabonetes e xampus.

Tabela 7. Reaes cruzadas6 Antraquinona - parafenilenodiamina Blsamo do Peru - colofnio, blsamo de tolu, madeiras, terebintina, prpolis, benjoim, cido benzico, cido cinmico, cumarnicos, eugenol, isoeugenol Benzocana - procainamidas, sulfonamidas, hidroclorotiazida, PABA, corantes (azocorantes e anilina), parafenilenodiamina, sulfas, parabenos, steres em alta concentrao Carba - mix - tiuram-mix Cloreto de cobalto - vitamina B12. 80% dos indivduos tambm so sensveis ao nquel e ao cromo Etilenodiamina -difenildiamida e antihistamnicos ciproeptadina e prometazina Formaldedo -resinas liberadoras de formaldedo, quaternium 15,

imidazolinidil, uria, DMDM hitantoina, resina aril-sulfonamida Lanolina -cosmticos com lcool cetil, cera lanette Neomicina tobramicina, -gentamicina, paromomicina, canamicina, butirozim, estreptomicina, bacitracina, espectinomicina, outros

amicacina,

aminoglicosdios Parafenilenodiamina -sulfas, sulfonil uria (medicamentos antidiabticos), benzocana, fotoprotetores base de PABA, paratoluenodiamina, procana, parabenos, borracha preta Prometazina - etilenodiamina, compostos do grupo para, fenotiazinas, clorpromazinas Quaternium 15 -formaldedo Terebintina - crisntemo, colofnio, blsamo de pinho Timerosol - piroxicam

Testes de contato com pivalato de tixocortol, budesonida e 17 butirato de hidrocortisona parecem detectar a maioria dos casos de alergia a corticosterides. Falsos-negativos podem ocorrer se uma concentrao alta do produto for utilizada e se no for feito uma leitura tardia (stimo dia) pelo prprio efeito anti-inflamatrio do medicamento. Os corticosterides foram divididos em 4 grupos dentro dos quais reaes cruzadas podem ocorrer. A metabolizao do medicamento na pele pode levar a reaes cruzadas entre as classes.

2. TESTE PROVOCATIVO DE USO (Use Test) OU TESTE ABERTO INTERATIVO ouROAT ( Repeated Open Application Test). Aplica-se o produto duas vezes por dia por sete dias no antebrao prximo prega anticubital. A presena de reao confirma que a DCA causada pelo produto (usado para cosmticos e medicamentos tpicos)

3. TESTE ABERTO (Open Test) Utiliza-se para produtos irritantes no TC (fechado). Aplica-se o produto por dois dias em pele normal (Ex: regio retroauricular).

4. FOTOTESTE DE CONTATO (Fotopatch Test) usado quando suspeita-se que h fotosensibilizao. Usa-se a mesma tcnica do TC, porm coloca-se as substncias em duplicata em ambos os ladosdo dorso. Aps a primeira leitura de 48 horas cobre-se um dos lados e irradia-secom ultravioleta apenaso outro lado. L-se novamente aps48 horas e compara-se o resultado dos dois lados.

Quando a substncia fotosensibilizante o teste s positivo no lado irradiado (quando positivo nos dois lados a substncia no fotossensibilizante).

TRATAMENTOMEDIDAS GERAISA orientao mais importante o afastamento da substncia causadora da DC.1, 4 Para a DCI o uso de EPI pode ser til.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSOO tratamento tpico feito conforme a fase evolutiva. Na fase aguda utilizam-se lquidos antisspticos brandos em compressas, para a subaguda lquidos e cremes e para a crnica cremes e pomadas. Aos cremes e pomadas adicionam-se corticosterides. Recentemente os imunossupressores macroldeos (pimecrolimus e tacrolimus) tm sido teis na substituio do corticosterides em reas de pele fina como faceou intertriginosas. O tratamento sistmico feito com corticosterides eesto indicados em casos de acometimento severo, envolvendo mais de 20% da superfcie corporal, formao de bolhas ou comprometimento facial importante.22 Se houver infeco secundria antibiticos sistmicos devem ser utilizados. Antihistamnicossedativos podem ser indicados para aliviar o prurido.4 Outros tratamentos eventualmente utilizados so: fototerapia (PUVA ou UVB banda estreita),imunossupressores sistmicos como azatioprina, metotrexate.1 Para as dermatites crnicas de mos, de difcil controle, pode-se utilizar o retinico alitretinona.23,24,25 ciclosporina e

PROGNSTICOA DCA tem um prognstico pior que a DCI, mesmo que o alergeno seja identificado e evitado. A cronicidade do quadro mais comum nos indivduos alrgicos ao nquel e cromo.2 O prognstico das DCocupacionais geralmente muito ruim.

PREVENOA orientao mais importante na preveno da DC o afastamento da substncia causadora. Em relao DC ocupacional podemos enfatizar como cuidados pessoais o uso de EPI adequados, roupas especiais e conscientizao da higiene pessoal.2

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LEITURAS RECOMENDADASSites recomendados 1. http://www.contactderm.org 2. http://orgs.dermis.net/content/e01escd/e01aims/index_ger.html 3. http://www.blackwell-ynergy.com/servlet/useragent?func=showIssues&code=cod 4. http://www.sbd.org.br