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DermatologíaREVISTADOMINICANA DE
VOLUMEN 40 | NÚMERO 1 | ENERO / JUNIO 2013
INTRODUCCIÓNEl eritema indurado de Bazin (EIB) es una paniculitis, es decir, un
proceso inflamatorio afecta el tejido celular subcutáneo, de distribución
lobulillar con vasculitis, que afecta los vasos profundos del panículo.1
Consiste en una dermatosis nodular profunda, crónica y recurrente,
relacionada al bacilo tuberculoso. Es más frecuente en mujeres de
mediana edad. Se caracteriza por nódulos indurados, subcutáneos, en
cara posterior de extremidades inferiores, pueden ulcerarse y curar
con cicatrización.
En la actualidad, existe una tendencia a considerar el eritema indurado
de Bazin y la vasculitis nodular como una sola entidad, por su similitud
clínica e histopatológica, a pesar de que se ha intentado separar ambos
cuadros. En general se utiliza el término de vasculitis nodular si la
causa es desconocida, y si está relacionada con la tuberculosis se
denomina EIB.2
CASO CLÍNICOPaciente masculino de 42 años, soltero, fototipo Fitzpatrick V, procedente
y residente de Santo Domingo, el cual consulta por dermatosis que
afecta cara interna y posterior de extremidades inferiores desde
aproximadamente 13 años, las cuales se presentaban con episodios
recurrentes. Además presenta febrículas desde hace aproximadamente
un año, niega otra sintomatología. Antecedentes mórbidos conocidos
no contributorios en el caso actual.
A la inspección física de la piel se observan nódulos eritematosos, mal
definidos y máculas hiperpigmentadas, bien delimitadas y cicatrices
atróficas hiperpigmentadas en cara interna y posterior de ambas piernas.
Figura 1,2.
4. CASOS CLÍNICOS
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En el reporte de analíticas se evidencia un PPD positivo: eritema einduración de 20 mm, en la baciloscopía de esputo se observan escasosbacilos ácido-alcohol resistentes (+), eritrosedimentación: 20 mm en1 hora. Los demás resultados: biometría hemática completa, glicemia,BUN, pruebas de función hepática, examen de orina, coprológico,prueba de glutaraldehído, anti-VIH, VDRL, estuvieron dentro de losvalores de referencia esperados, negativos y no reactivo,respectivamente. Radiografía de tórax PA: probable tuberculosispulmonar. Figura 3.
Se realiza estudio histopatológico de la lesión, la cual reporta vasculitisgranulomatosa, hallazgos vinculables con eritema indurado.Figuras 4-8.
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Basándonos en todos estos datos se concluye con el diagnóstico de
Eritema indurado de Bazin asociado a Tuberculosis pulmonar; el
paciente es referido a epidemiología para iniciar tratamiento
antituberculoso, siguiendo el esquema TAES (tratamiento acortado
estrictamente supervisado), del cual ya completo la fase intensiva con
rifampicina 600mg, isoniazida 300mg, pirazinamida 1600mg y
etambutol 1100mg; actualmente lleva 2 meses en fase de sostén con
rifampicina 600mg, isoniazida 600mg y etambutol 1600mg, con buena
respuesta al tratamiento, presentando resolución de las lesiones y áreas
de atrofia e hiper-hipopigmentación residual.
DISCUSIÓNActualmente la tuberculosis constituye un problema importante de
salud pública a nivel mundial, no solo en los países subdesarrollados,
sino también en los desarrollados.3 Según estimaciones de la
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la
Salud (OPS/OMS) para República Dominicana en el 2010, las tasas
son superiores a 85 casos por 100,000 habitantes/año, lo que nos ubica
entre las más altas de América Latina.4
La tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica poco
común, causada por el Mycobacterium tuberculosis, variedad hominis
y bovis, y los cuadros clínicos a los que da lugar dependen no sólo de
su patogenicidad, sino de la respuesta inmunológica del huésped.5 El
diagnóstico de sospecha puede ser difícil por la diversidad de formas
clínicas que abarca y porque no siempre se identifica en tinciones o
cultivos el M. tuberculosis. No existe una única forma de clasificación,
según las formas de presentación incluyen: la tuberculosis verdadera,
causada por inoculación directa del bacilo desde una fuente exógena
o endógena, y las tubercúlides, clásicamente consideradas como
fenómenos inmunes secundarios a una infección a distancia.6,7,8,9
Tabla 1.
Darier en 1896 introdujo el término de tubercúlides para designar
aquellas dermatosis que se presentan en individuos con historia de
tuberculosis activa, histopatología similar a la de la tuberculosis,
reacción tuberculínica intensamente positiva, pero en cuyos cultivos
no se logra identificar micobacterias. El foco tuberculoso puede no
ser clínicamente activo y el bacilo tuberculoso raramente se encuentra.
Posteriormente se agrega la característica de buena respuesta del cuadro
clínico al tratamiento antituberculoso.10,11
Bazin en 1861 describe por primera vez el eritema indurado de Bazin
(EIB), denominado también tuberculosis nodular profunda se describe
como una tubercúlide, es decir, es una reacción de hipersensibilidad
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celular, mediada por células T, a los fragmentos antigénicos de los
bacilos que han sido depositados por vía hematógena en la piel desde
focos tuberculosos internos, cuya ubicación muchas veces no se
identifica; cuando este diagnóstico no puede fundamentarse se le
menciona como una vasculitis nodular.12
El EIB es más frecuente en mujeres de mediana edad, clínicamente
se caracteriza por placas y nódulos eritemato-violáceos, subcutáneos,
de tamaño variable entre 1 a 3 cm, mal definidos, localizados en cara
posterior de las piernas, de manera bilateral y simétrica, dolorosos a
la palpación. Es frecuente que los miembros comprometidos también
presenten eritrocianosis, eritema alrededor de los poros foliculares,
pantorrillas pesadas tipo columna y cutis marmorata. Algunos forman
úlceras irregulares, superficiales, de bordes azulados, que al curar
dejan cicatrices atróficas hiperpigmentadas.
Tienen una evolución crónica, por brotes recidivantes, de instalación
brusca y apirética; existe una prevalencia estacional, en invierno y
principios de primavera, mejoran o desaparecen en el verano.
En la histopatología se observa principalmente una paniculitis lobulillar
que comparte muchas características con la vasculitis nodular. En
estadios iniciales se forman colecciones discretas de células inflamatorias
a predominio de neutrófilos, dispersos por los lobulillos adiposos, que
muestran necrosis extensa de los adipocitos en su región central. En
las lesiones completamente desarrolladas se observa un infiltrado
granulomatoso compuesto de histiocitos, células epitelioides, células
gigantes multinucleadas y linfocitos, adyacentes a las áreas de necrosis.
Se observan pequeñas zonas de necrosis caseosa en el centro de algunos
granulomas, que muestran una histopatología de tuberculosis.
El diagnóstico definitivo1,13 viene dado por 3 puntos fundamentales,
que son:
- Características clínicas e histopatológicas compatibles
- Confirmación de la asociación con M. tuberculosis por prueba
de tuberculina (PPD) fuertemente positiva o detección por
PCR. Si no se demuestra la asociación, entonces recibirá el
nombre de vasculitis nodular.
- Buena respuesta a la terapia antituberculosa, lo confirmara
posteriormente.
El diagnóstico diferencial se hace principalmente con el eritema nudoso
y también deben considerarse las vasculitis nodulares, la
lipogranulomatosis subcutánea de Rothmann-Makai, poliarteritis
nodosa, goma de sífilis terciaria, entre otras. En todos los casos el
estudio histológico es muy útil.14
CONCLUSIÓNEl eritema indurado de Bazin es una enfermedad nodular bilateral, de
curso crónico y recurrente, que se asocia a una reacción de
hipersensibilidad al bacilo tuberculoso, más frecuente en mujeres,
típicamente localizada en cara posterior de las piernas, con un patrón
histopatológico de paniculitis lobulillar con vasculitis y presencia de
granuloma tuberculoide.
Nuestro paciente se sale del patrón por ser masculino y presentar
lesiones en cara interna y posterior de ambas piernas, además de placas
hipo-hiperpigmentadas, atróficas, residuales en cara anterior, posterior
y laterales de ambas piernas. El diagnóstico lo pudimos confirmar con
la clínica e histopatología, la PPD positivo, la baciloscopia de esputo,
la radiografía de tórax y la excelente respuesta al tratamiento
antituberculoso.
En países endémicos, como el nuestro, debemos tener en cuenta esto
y ante un cuadro sospechoso siempre debemos realizar una PPD y/o
PCR in situ para M. tuberculosis, baciloscopia de esputo, radiografía
de tórax y biopsia de la lesión para estudio histopatológico.
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